医院科室安全管理制度

关键词：指标科室医院质量

制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《医院科室安全管理制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第一篇：医院科室安全管理制度

医院对科室质量与安全管理指标

静乐县人民医院医务科

2016-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标

一、医疗质量与安全指标

1、法定传染病报告率100%

2、病床使用率≥85-90%，病床周转次数≥48次/年(每月一个床位周转4次，12个月共周转48次)

3、入出院诊断符合率≥95%，入院病人三日确诊率≥90%

4、手术前、后诊断符合率≥95%，手术与病理诊断符合率≥90%

5、急危重症抢救成功率≥85%，治愈好转率≥90%

6、麻醉死亡率≤0.02%，麻醉意外发生率≤0.5%

7、活产新生儿死亡率≤0.5%，住院产妇死亡率≤0.02%

8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低

9、医疗安全(不良)事件报告率100%，履行对患者各种知情同意的告知率100%

10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100%

11、危急值报告率100%，手术部位的标识识别合格率100%

12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天

13、手术安全核查率100%，清洁手术切口甲级愈合率≥97%

14、完成政府指令性任务比率100%，对口支援任务完成率100%

15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100%，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60%

18、产前检查复诊预约率≥60%

二、护理质量管理指标

1、医疗器械消毒灭菌合格率100%

2、急救物品完好率100%

3、手术安全核对率100%

4、输液不良反应发生率0

5、住院期间患者压疮发生率0

6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0

7、护理文书合格率≥95%

三、医技质量管理指标

共性质量目标(包括其他辅助科室)

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3%

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：

1、X光摄片甲片率≥90%

2、废片率≤0.5%

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95%

4、大型X光机检查阳性率≥60%

5、CT检查阳性率≥60%

6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90% 检验科：

1、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≥80)

2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)

3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%

4、尿沉渣异常复检率达100%

5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90% 病理科：

1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：

1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5%

4、无假冒伪劣、过期药品

5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%

四、药事质量管理指标

1、药品收入占医疗总收入比例≤42%

2、抗菌药物品种≤35种

3、住院患者抗菌药物使用率≤60%

4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下

6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20%

五、院感质量管理指标

1、清洁手术切口感染率≤0.5%

2、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰

4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰

六、输血质量管理指标

1、成份输血率≥95%

2、临床用血审批合格率100%

3、输血适应证合格率≥90%

4、输血不良反应发生率0

5、输血前四项检查率100%

6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血

7、输血室间质评达标合格(省级)

七、病案质量管理指标

1、申请单书写合格率≥95%

2、报告单合格率≥95%

3、处方合格率：≥95%

4、病历归档时间≤7天

5、甲级病历合格率90%，无丙级病历

八、临床路径：

1、40种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率>50%

3、临床路径管理入组完成率>90%

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

第二篇：医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。

2.门诊病历合格率≥90%。 3.门诊处方合格率≥95%。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、具体目标

(一)临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

(二)护理安全

1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品(毒、麻、精、放射性)使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

(三)培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下(含35岁)理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%;35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。

(四)护理服务

1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准

1、《护理质量管理检查评分表》

2、《分级护理质量评价标准》

3、《基础护理评分标准》

4、《健康教育专项检查评分表》

5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》

第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标

一、具体目标

1、有医院感染管理领导小组和管理方案，(各科主任为科室感染管理督导员)有工作计划工作总结，预防措施有检查记录

2、有相关的法律文件

3、预防控制：有各项制度及相关管理制度

4、有医院感染突发事件的预案

5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗

6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。

7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。

8、医疗废物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。

12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

二、相关质控指标

1、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。

2、清洁手术切口感染率≤1.5%。

3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30%(使用≤24小时)。

4、住院患者抗菌药物使用率≤60%。

5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。

6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

7、医院感染现患率≤8%。

8、法定传染病报告率100%。

9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80%，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

第四部分：医务科质量与安全管理目标

一、质控指标：

原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理

1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。

3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。

7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成。

8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。

9、严格执行“三级查房”制度。副主任(科主任)医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。

10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。

11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。

12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。

13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。

16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。

17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理指标

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5(100-500床)。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

4、入、出院诊断符合率≥95%。

5、手术前后诊断符合率≥90%。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50%。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98%。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。

17、手术安全核查表落实并签字率100% 。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT、核磁检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50%。

21、急危重症抢救成功率≥80%。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%。

23、危急值报告率100% 。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90%。

26、麻醉死亡率≤0.02%。

27、产后出血率<5%。

28、围产儿死亡率<15‰

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 30、清洁手术切口感染率≤1.5%。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30%(使用≤24小时)。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60%。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。

38、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

39、处方药品通用名使用率≥95% 。 40、每张处方开具药物≤5品种。

41、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。

43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。

44、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤150)。

45、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

47、院内急会诊到位时间≤10分钟。

48、急救物品完好率100%。

49、急救设备完好率100%

50、甲级病历率≥90%，无丙级病历。

51、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

52、开展成分输血比例≥90%。

53、输血前体检率100%。

54、供、受血者血型复查率100% 。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%(85—90%)。

57、病床周转次数≥20次/年。

第五部分：药剂科质量与安全管理目标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质安全管理考核指标，即管理目标： 1.调剂工作：各项工作均符合要求 (1)门诊处方总数复核率100%. (2)门诊处方合格率≥100%。

(3)住院处方复核率100%，处方双签字率100%。 (4)药品质量严格把关，标签、标识清晰。 (5)发药出门差错率为零。 (6)中药饮品误差±5%。

(7)麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 (8)无伪劣药品和”四无”药品(厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期)。

(9)建立各种管理制度。

(10)抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤20%;， (11)每星期滚动通报促使临床持续性改进。 (12)药品收入占总收入比例≤45%。 2.药库管理指标

(1)主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

(2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

(3)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。

(4)库存药品总金额<1.5月。 (5)年报损率<0.25%。

(6)药品供应满足率>96%，中药院内配合率>90%。 (7)每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。 (8)药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。 (9)月报有效期药品预警。 3.临床药学

(1)协助处理科务工作并做好记录。

(2)做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。

(3)每月编辑一份药讯。 (4)做好药品知识的宣传工作。

(5)收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。 (6)收集药学情报资料做好药学咨询。 (7)做好工作日志，及反馈信息。

(8)做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。 4. 药学工作管理情况考核主要指标

(1)特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐);毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

(2)调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物;不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

(3)药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光;有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施;药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

(4)发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

(5)严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。第六部分：医学装备管理质量与安全目标

一、医学装备质量与安全指标：

1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。

2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系。

4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。

二、临床使用前评估管理。

1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。

2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。

3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家《医疗器械生产许可证》、《医疗器械注册许可证》和供货商的经营资格。纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。

4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行，应保存相关记录。

5、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。

6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。

7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后10年。

8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。

三、临床使用管理。

1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。

2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医疗器械。

4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备科按规定进行检修;经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。

6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

四、临床保障管理

1、制定医疗器械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障制度与技术规范。

2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。

3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。

4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。

5、设置与医疗器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。

6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。

7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。

8、依据《医疗机构校验管理办法(试行)》等有关规定，向卫生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。

五、医学装备科质量与安全指标计量器具检定100%。

急救类;生命支持类设备完好率100%。万元以下的设备完好率95%。万元到五十万元设备完好率95%。五十万元以上设备完好率100%。设备巡视(全院)每月一次。

急救类;生命支持类设备巡视每月至少2次。万元以下的设备保养每季度1次。万元到五十万元设备保养每2个月1次。五十万元以上设备保养每月1次。不良事件上报率100%。

资质认证;验收;安装;建档严格按要求执行，执行率100%。申购;论证;审批;采购按照院务会议、医学装备委员会会议决定进行，执行率100%。

不得超适用范围使用，执行率100%。

急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率100%。植入及高质耗材信息具有可追溯性为100%。

**市人民医院 2015年8月

第三篇：医院科室安全检查报告

安全隐患排查自查报告

新年将至，根据医院安全检查工作的要求，我科室为确保无火灾隐患，全面开展了排查隐患活动，现将排查情况总结如下：

1、思想上端正态度。全科室人员认清形势，吸取教训，牢固树立消防责任主体意识，切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，迅速行动，抓住重点，扎实开展科室安全大检查，不留死角。

2、加强安全意识教育。对科室成员进行了安全意识教育，集中学习医院的突发事件应急预案及处置、医院控烟计划，提高保护自救的能力。

3、开展火灾安全等隐患排查工作。积极配合医院要求进行科室内部安全隐患专项排查工作，查看了办公室内防火防烟设备设置，电源线路的使用及维护情况，烟头等易燃物，目前未发现异常。

4、加强安全使用电源设备。对科室成员进行了安全使用各种用电设施的培训，每天有专人负责检查和巡视，确保办公室和责任包干区无火灾安全隐患存在。并在下班前确保科室电源处在安全关闭状态，目前无异常发现。

第四篇：医院科室管理制度

住院医师岗位职责

1、在院长和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射等检查工作。

3、书写病历。按时完成新入院病员的病历书写。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结

4、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

5、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

6、涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前小结;对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。

7、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

住院护士岗位职责

1、每天上班后清点治疗用品，及时更换消毒及灭菌物品，严格遵守治疗室工作制度。

2、负责注射、供药、输液、治疗工作的准备和配合医师换药及诊疗工作，保持治疗室整洁，物品摆放整齐有序。

3、负责治疗室注射用品、各种消毒包的保管，定期检查无菌用品是否过期并及时更换。负责治疗室、换药室消毒工作。

4、检查抢救药品、物品、器材的性能，是否定位放置，以保证使用。

5 严格执行查对制度。三查：配药前、中、后查对;八对：床号、姓名、药名名称、剂量、浓度、时间、用法、效期。一注意：注意用药后的反应。

6 核对输液卡、瓶签、药物一致后方可配药。

7 急救、危重病人优先配药。抗生素现配现用。时间性药物按时准备。

8 注意配伍禁忌、避光要求等。

9、督促病人遵守作息时间和有关制度，宣传卫生知识，保持病房的清洁、肃静。

10、负责热情接待新入院病人，做好入院宣教、健康教育及出院病人的出院指导，及时完成护理记录。

门诊护士岗位职责

1、在所长领导下开展门诊护理工作，努力完成各项工作任务。

2、门诊护士应提前上班，认真做好交接班工作，清点治疗用品和抢救药品基数，及时做好交接班记录。坚守岗位，不串岗脱岗，上班应穿工作服、戴工作帽，注意仪表整洁。

3、热情接待病员，做到微笑服务，帮助病员解决各种困难。

4、按规定准确及时做好各种护理记录，负责整理保管各种医疗记录报表。

5、认真执行查对制度，按操作规程进行各种治疗工作，保证医疗安全。

6、定时巡视病人，严密观察病情，及时向医生汇报病情变化。了解治疗效果及反应，认真做好基础护理、心理护理和生活护理。进行卫生科普宣教和健康指导。

7、负责注射室、输液室、治疗室各种用品的保管、清洁、消毒工作。保证各种无菌用品的消毒灭菌工作，并负责进行定时更换。

8、负责抢救药品和小药柜的清点、领用、保管工作，及时补充基数，更换过期变质药品。

放射科心电图室辅助科室工作制度

1.工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，保质保量完成检查任务。非工作人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。

2.必须遵守中心各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德，热情优质服务，衣着整齐，语言文明。

3.需做检查的患者，须持有临床医师填写的申请单和缴费发票，对危重患者做到随到随查。

4.检查前注意与患者沟通，消除受检者紧张心理。及时准确的报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

5.认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器进行保养维护、检测校正，并做好登记。

6.尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。 7.保持室内通风、安静、整洁，禁止室内吸烟。 8.本科室仪器一律不得外借。

放射科心电图室辅助科室工作人员岗位

职责

1.配合临床医师，完成本专业诊疗工作。

2.负责本专业范围内检查操作、登记，出具临床诊断报告。 3.积极钻研业务，技术上精益求精，努力提高诊断率。 4.负责开展本专业质量控制工作。

5.搞好本专业医疗器材的维护、保养工作，并做好维护档案登记工作。

6.书写报告文书字迹清晰，内容全面，表述准确。 7.负责科室安全，下班后应关闭电源开关，门窗加锁。

收款室工作制度

1.收费人员必须细心负责，文明服务，态度要热情和蔼，收费要准确无误，耐心解答病人的提问。

2.严格按照有中心确定的各项收费标准收费。 3.坚持日清日结制度，当日收入要及时存入银行;记账、报账及时准确，账目、单据数据字迹清晰。

4.收、找现金，唱收唱付，嘱咐当面点清。上班前应准备好零钱。开出收据留有存根复核和备查，所有收据字迹要清晰。

5.单位专用的各类收据及结账单据，必须妥善保管，登记，以备查用。

6.保持室内整洁卫生，空气流通。

收费人员岗位职责

1.严格执行财务工作制度，杜绝违纪事件发生。

2.所有检查、治疗均需先收费后进行检查、治疗、取药，不得随意为病人减免、拖欠。

3.根据处方、检查、治疗交费通知上的姓名、金额，一事一票，开具一式三联收据，检查项目必须在收据上注明。 4.按时和药房对账，发现长、短款时不能以长补短，应及时查找原因，做好登记，以备存查和按规定处理。

5.增强安全意识，保证现金安全，当日收入现金及时存入银行，严禁挪用公款。

6.坚守工作岗位，不得随意离开，注意现金的保管。 7.不得容留非本科室工作人员在室内闲谈、嬉笑，不得干与上班无关的事，注重窗口科室形象。 8.坚持24小时值班，因脱岗溜岗或不值班造成的盗窃或丢失行为，由当事人如数赔偿，并给予一定的经济处罚。

9.负责本科室水电及防火安全。

药房工作制度

1.药房负责中心的药品验收、保管等工作，为医护和病人提供药品咨询服务，检查并协助科室做好抢救药品的保管和使用工作。非本院处方不得调配。

2.收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌问题时，应与开方医师联系更正。

3.配方时，应认真、仔细，遵守调配技术常规，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。

4.严格遵守配方复核制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对后发出并签名。

5.药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止出现药品过期、失效、霉变。凡是有效期在半年以内的药品应及时向领导及临床大夫反映。

6.麻醉药品、医疗用毒性药品应妥善保管，建立专人负责档案，并严格执行相关部门文件要求。

7.划价准确无误，发药时核对处方信息，防止差错事故发生。 8.工作人员要衣帽整齐、佩带胸卡，保持室内卫生，药品摆放有序，遵守医院管理制度，坚守工作岗位。

9.保持室内卫生清洁，空气流通，警示非工作人员不得随意进入。

药房人员岗位职责

1.坚守工作岗位，执行单位各种规章制度，注重窗口科室形象。 2.负责处方划价及调配，制订购进药品计划，建立药品进出帐目。 3.药剂人员不见处方不得发药，对不符合规定的药方坚决退回。 4.取药时应作到：对姓名、年龄、性别，查药品剂量、效期、签字。

5.提高科学管理水平，强化责任意识，最大限度减少药品报损率。 6.购入药品要严格执行验收、入库、出库、登记制度。杜绝不合格及伪劣药品进入医院。

7.及时做好购药计划，报药品管理小组审批。

8.验收药品要严格把关，保证药品质量，做到无假药、无过期药品、无霉变药品。

9. 对于库存过期失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质等不合格药品不得发出，并按规定及时处理，做好销毁记录。

10.坚持24小时值班，因脱岗溜岗或不值班造成的盗窃或丢失行为，由当事人如数赔偿，并给予一定的经济处罚。

检验室工作制度

1.各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证按序检验，急诊、老人随到随检。

2.收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。

3.严格遵守操作规程，认真采集标本，保证检查结果准确无误。

4.与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。

5.检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告。

6.特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时清理、消毒、毁形，需留存查标本要妥善保存，防止交叉感染。

7.按要求保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

8.加强业务学习，提高业务能力和技术水平。

9.坚守岗位，尽职尽责，优质服务，衣帽整齐，室内清洁。

检验人员岗位职责

l.认真执行各项规章制度和技术操作规程，认真核对检验结果，严防差错事故。

2.负责检验药品、器材的领取、保管、检验试剂的配制，做好相关登记、统计工作。

3.收集标本时应与申请单核对姓名、性别、年龄及检验目的，防止差错发生。

4.爱护设备，建立仪器定期维护和校准档案，保证检验质量。

5.保证仪器运转正常，不断提高检验质量，为临床提供有力佐证。

6.保证室内温度、湿度适当;卫生清洁，空气流通;做到每天消毒，保证工作环境，防止院内感染。

7.与临床大夫多沟通，了解临床需求。

8.负责本科室财产安全，离岗前关闭电源，关好门窗。

会计职责

1.负责会计预算、核算、严格执行各项经费开支标准，控制预算定额和消耗定额。

2.负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。

3.及时正确地编制会计报表，做到帐表相符，认真分析，有情况、有说明，经领导批准，按时上报。

4.经常检查收支情况，提出改进意见，及时向领导反映情况。 5.严格执行财经制度和纪律，及时清理债权债务，并负责会计档案、印章、支票等保管工作。

6.监督有关人员确保各项产物资不受损失，参加财务物资清查工作，核实库存，做到帐物相符。

7.协助领导搞好经济管理，要经常深入科室，检查物资保管情况，防止浪费，监督收费制度的执行，堵塞漏洞。

财务工作制度

1.正确贯彻执行各项财经和物价政策，加强财务监督，严格遵守财经纪律。不准坐支、不准透支、不准挥霍浪费。

2.根据中心发展情况，编制和季度的财务计划，按规定报送会计报表。

3.凡要外采购的一切物品、药品、器械等均应取得合法的原始凭证。一切空白纸条，不能作为凭证报销。出差和因公借支，须经领导批准，完成任务后三日内应办理结账报销手续。

4.会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，控制赊账。 5.每日收入的现金要当日存入银行，库存现金不能超过规定数额。

6.原始凭证、工资表册、账务决算资料按财政部门规定办理，并要妥善保管。

7.积极配合各科室搞好科室核算和经济管理工作，在增加工作数量，提高工作效率和质量的基础上力争年年增收节支，增加积累。中心要定期对固定资产、药品、器械等公共财产进行清产核资的检查并造册，半年进行一次清仓工作，防止浪费和积压物资。

8.监督药房执行金额管理，数量统计，实耗实销的管理制度，督促收费人员按时存入当日收入。

9.行政经费不得借用，特殊情况经主任批准，借支不超过本人月工资，并从本人下月工资中扣除。

10.各种票据统一购买或印制，并由专人管理，领用时由管理人员按号码登记，交领用人签领，使用后要做好核销手续。

门诊医师岗位职责

1、在院长和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射等检查工作。

3、书写门诊病历。按时完成来诊病员的病历书写。

4、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

5、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

6、按门诊、急诊室相关工作制度进行工作。

7、涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完善各项检查，书写门诊手术记录;

8、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

第五篇：医院科室管理

医疗质量与安全管理小组工作计划(2017) 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93% ? 2.平均住院日≤12天 ? 3.病人满意度≥90% ? 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天? 5.入出院诊断符合率≥95%? 6.住院危重病人抢救成功率≥85%? 7.手术前后诊断符合率≥95%? 8.临床与病理诊断符合率≥70%? 9.三基考核合格率100%(80-100分)? 10.门诊病历书写合格率≥90%(90-100分)? 11.甲级病案率≥90%，无丙级病历? 12. 急救仪器、药物完好率100% 13.住院患者抗菌使用率≤?抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例<30%?，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50%?，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80%?。 14.科室收入药占比≤?。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。 2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。 2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3.落实病历检查制度，突出重点。每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。 6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：(1)谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权与病案签名的一致。(2)第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。 9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的

检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。 10月：(1)归档病历的评分。(2)讨论病历的书写。 11月：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。每月质控重点 1月围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月

患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月

院内感染管理 4月

抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查

5月

医疗安全(不良)事件管理，病历质量综合检查 6月围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价(术后并发症专题分析) 7月

院内感染管理专题活动 8月

临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月

“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月

依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月

核心制度执行情况，合理用药管理 12月

年终工作总结，制定下一工作计划备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。 2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。 3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数;非计划再次手术例数、合理用药监测指标等;各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。 2.病房安全制度的落实情况。 3.药品不良反应监测和报告制度的落实。发现的问题：

一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。 2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。 2 热水袋的使用存在一定安全隐患。 3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告

1 科室相关组织不健全，责任不明确。

2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高。 3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。 2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。 3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。效果评价(主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈)： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。参加人员签名处：

02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室主持者：

参加人员：记录者：本次活动内容： 1. 患者十大安全目标的落实。 2. 消防安全检查及演练。发现的问题： 1. 有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。 2. 危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。 3. 主动报告医疗不良事件积极性不高。 4. 部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。 5. 发现部分患者家属于病区内吸烟。 6. 消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。 7. 细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。改进目标和措施：

1. 严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。 2. 与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。 3. 鼓励主动报告医疗(不良)安全事件。 4. 加强医师对应急灾害的防范意识。 5. 加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。 6. 加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。参加人员签名处：

03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：本次活动内容： 1. 检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。 2. 无菌操作。 3. 学习院内感染相关制度。 4. 职业暴露。发现的问题： 1. 有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。 2. 手卫生不到位，执行无菌操作不力。 3. 自身防护不认真。 4. 医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。改进目标和措施： 1. 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。 2. 加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物

品的使用。 3. 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。 4. 严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。 5. 医院感染发生后及时上报院感办。效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。参加人员签名处：

2014年第一季度神经外科质量与安全工作总结与持续改进时间：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。

一、工作量 (1)床位周转率对比(见图1-1) 床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月图 1-1 (2)床位使用率对比(见图

1、图2-2)

床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年图2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

图2-2 (3)出院人数对比(见图3-

1、3-2)

7069686260565451504030201001月2月3月56695420136851622014

图3-1 同期出院人数对比第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2 (4)平均住院日对比(见图4-

1、图4-2)

平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比

对

比第一季度19181720132014 图4-2 (5)同期平均住院费用300002500024774.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62150001000050000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年图5-1 同期平均住院费用对比

第一季度23000220002100020000第一季度1900018000170001600020132014

图5-2 (6)药占比(%)对比(见图6-

1、6-2)

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年图6-1 同期药占比对比第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2 (7)抗生素使用率(%)对比(见图7-

1、7-2)

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率对比

第一季度8060第一季度4020020132014 (8)抗生素使用强度对比(见图8-

1、8-2)

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

图8-1 同期抗生素使用强度对比第一季度150100第一季度5002013201

4图8-2

二、主任及其他医疗质控小组成员分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为

18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。

3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。

4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降;抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。

5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。

6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。

三、本季度存在的问题及持续改进

1、存在问题： (1) 平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天 (2) 病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。 (3) 单病种临床路径开展例数过少。

2、分析原因： (1) 住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高; (2) 脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院; (3) 第三方付费，患者拒绝出院; (4) 脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。 (5) 符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。

3、持续改进措施： (1) 优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病

症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。 (2) 优化诊疗流程、缩短住院时间。 (3) 遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。 (4) 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。 (5) 积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。 (6) 加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。 (7) 针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。 (8) 规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：

(一) 严格执行专科诊疗常规和技术规范;

(二) 坚持三级查房和疑难病例讨论制度;

(三) 合理用药，控制院内感染;

(四) 加强危重病任何围手术期病人管理;

(五) 使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平;

(六) 控制无效住院日。

四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1. 颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。 2. 我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。

3. 术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。 4. 脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。 5. 开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。整改措施 1. 加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3%，目前已达标，需进一步降低。 2. Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30%以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。 3. 在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。 4. 加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。 5. 加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。

五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：

(一)消毒隔离：病房开窗通风不及时;锐器盒太满，处理不及时;血压计袖带清洁不及时。

(二)数学质量：护士培训手册填写不及时;护士对培训内容掌握欠全面2人次。

(三)病房管理：高危药品未及时上锁;病房、休息室有卫生死角。

(四)压疮护理质量：护理措施不到位(床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位);护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。

(五)急救药械：口咽通气道过期;监护仪无性能好标识、线路凌乱;急救药品的药理知识掌握欠缺;口咽通气道操作不熟练。

(六)危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁;外周静脉臵管固定不合要求;护理记录单漏记、涂改。

(七)责任制整体护理：床单位不清洁;患者“六洁四无”不达标;责任护士掌握病情不全面;护理级别调整不及时。

(八)健康教育：入院健康教育内容介绍不详细;住院健康教育内容不合格。

(九)护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。

(十)制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面;药物查对部分环节不合格。

(十一)护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全;部分护士服务规范执行不到位。