医疗、护理、医技缺陷界定

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医疗、护理、医技缺陷界定（通用3篇）

篇1：医疗、护理、医技缺陷界定

医疗、护理、医技缺陷界定

医疗、护理、医技工作缺陷是指医务人员在医疗护理活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷 轻度缺陷：

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）连续三天以上无病程记录；

（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。中度缺陷：

（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；

（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；

（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。

（13）拷贝现象出现3处及以上，或关键点(如:年龄、性别、左右等)拷贝错误者。（14）病历记录缺页造成病历不完整。重度缺陷：

（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；

（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；

（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。

（7）有明显篡改病历痕迹者。（8）缺注册医师书写或签名的入院记录。

2、诊断缺陷 轻度缺陷：

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者； 中度缺陷：

（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；

（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范组织会诊或上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；

（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。重度缺陷：

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。（6）病理标本丢失，影响诊断治疗者。

3、治疗缺陷 轻度缺陷：

（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；

（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。中度缺陷：

（1）用药不当、处臵失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果。（5）应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。

（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。重度缺陷：

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2）处臵失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；

（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。

（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者。

（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。

4、抢救缺陷 轻度缺陷：

（1）抢救病例无上级医师指导；

（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。中度缺陷：

（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。重度缺陷：

（1）抢救不及时导致延误抢救时机；

（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。

5、手术缺陷 轻度缺陷：

（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；

（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；

（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成无严重后果。

中度缺陷：

（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；

（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者。（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；

（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日（特殊病例除外）。

（6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。

重度缺陷：

（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；

（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；

（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；

（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。

6、院内感染控制缺陷 轻度缺陷：

（1）器械、敷料消毒不达标，但尚未引起感染；（2）重点部门（包括手术室、重症监护室、产房、新生儿科、感染性疾病科、口腔科、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室）空气消毒不达标，但尚未引起感染；

（3）住院期间发生医院感染，未及时报告。

（4）检验科、手术室、感染科等污物、污水处臵不符合规范。中度缺陷：

（1）法定传染病患者未进行消毒隔离，但尚未交叉感染；

（2）违反无菌操作原则，致使无菌切口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）因抗感染药物不合理应用引起二重感染；

（4）因漏报医院感染，导致3例以上医院感染暴发。重度缺陷：

（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染3例以上及食物中毒；（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；

（3）因消毒灭菌不当造成同种同源病原体在短期内发生3例以上感染。

（4）因输血、输液、血液透析导致爱滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性传染病感染。

7、麻醉缺陷 轻度缺陷：

（1）因麻醉本身原因，效果不佳，严重影响手术进行。

（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。中度缺陷：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者。

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤； 重度缺陷：

（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者。

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者。

（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者。

（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。（6）麻醉科医生术前未访视患者并签署麻醉术前知情同意书。

8、手术室缺陷 轻度缺陷：

（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者。（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。中度缺陷：

（1）遗失标本，影响诊断治疗。

（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。重度缺陷：

（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品。（2）手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。（3）因未严格查对，术中输错血或用错药。

9、输血科（血库）缺陷 轻度缺陷：

（1）损失配血标本需重新抽血者；

（2）未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200毫升以上者。（3）配血后血样保存不足7天；

（4）用保存期超过3天的受血者配血标本配血者；

（5）配血时未复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并未常规检查患者Rh(D)血型〔急救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外〕；

（6）非医护人员到输血科（血库）取血时发出血液者；（7）储血冰箱存放其他物品。中度缺陷：

（1）交叉配血试验错误已发出报告者，或发错血而未输入患者体内；

（2）收到危重、抢救患者的输血申请单，30分钟内无故未供血而影响抢救者；（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。重度缺陷：

（1）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；

（2）交叉试验错误导致输错血型；或错发血并已输入患者体内，但及时发现处理者。

10、血液净化缺陷 轻度缺陷：

（1）未及时调整治疗方案，而未影响疗效者；（2）滥用不必要的药物或治疗手段；

（3）未执行卫生部标准操作规程，且未引起损害者。中度缺陷：

（1）用药不当或处臵失误而影响疗效，但未造成损害；（2）未及时发现病情变化，但未造成明显损害者；

（3）未及时消毒设备或消毒剂残留，未造成明显不良后果者；（4）未及时调整治疗方案，影响疗效者。（5）未签署知情同意书即给予治疗者。

（6）传染病未按要求分机分区治疗者（是否为重度缺陷？）。重度缺陷：

（1）无治疗指征或治疗方案错误

（2）当出现并发症时处理失误或用药不当加重患者痛苦或损害者；（3）未及时发现病情变化，错过抢救时机造成不良后果者；

（4）无按标准操作规程消毒设备或设备消毒残留，导致患者严重损害和不良后果。（5）因应急方案不完善，并于意外情况处理不及时造成患者损害。

11、口腔科缺陷 轻度缺陷：

注射麻醉药时，未问清病史，而致轻度过敏反应者。中度缺陷：

（1）因操作不当，洞去腐和备洞时造成1至2度龋齿意外穿髓者。（2）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者。

（3）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。重度缺陷：

（1）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者。

（2）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者。（3）基牙预备中磨错牙者。

12、护理缺陷 轻度缺陷：

（1）错服、多服、少服药物，延后或提前两小时给药者，未造成不良后果。（2）错做或漏做各种临床处臵，未引起不良后果者。（3）错发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者。

（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者。

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3CM者（是否为中度缺陷）。

（6）因护理不当,发生Ⅱ度以下褥疮、烫伤（占体表面积<0.25%），经治疗痊愈，未造成不良后果者（是否为中度缺陷）。

（7）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者。中度缺陷：

（1）术前应禁食而未向患者交代，延误手术者。（2）错用、漏用一般静脉药物或疫苗者（后果）。

（3）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者。

（4）对生活不能自理的患者，未采取必要的措施，发生坠床、跌倒、脱管等，经治疗者而无功能障碍者。

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成组织坏死，面积大于3×3CM者（是否为重度缺陷）。

（6）护理工作中,因护理不当，未尽到责任,造成Ⅱ度以上褥疮,或热疗或保暖造成Ⅱ度以上烫伤（占体表面积>0.25%,）,短期治疗难以治愈者（是否为重度缺陷）。

（7）将过期、污染的药物输入体内，未造成严重后果者。

（8）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。（9）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。（10）供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者。

重度缺陷：

（1）漏做药物过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者，而给患者注射相应药物，但未发生严重后果者。

（2）血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。（3）错用、漏用抢救药、剧毒药等关键性药物者。

（4）手术未认真清点纱布或器械，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。

（5）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者。

（6）擅离职守、严重违反护理常规而延误诊断治疗抢救，造成严重后果者。

13、放射科 轻度缺陷：

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。（2）未按操作规程操作，造成胶片报废。

（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。（4）错配显影、定影液未使用者。

（5）因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。中度缺陷：

（1）因登记、投照部位错误或对投照患者张冠李戴，需重新检查者。（2）在规定存档时间内丢失检查资料者。（3）因责任或技术原因导致检查失败者。

（4）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者。（5）诊断报告姓名或左右部位错误，已发出者。（6）配错显影液、定影液造成废片者。重度缺陷：

（1）因投照部位错误或对投照患者张冠李戴，导致诊断、治疗错误，并造成严重不良后果者。

（2）因诊断报告部位错误，导致治疗错误，并造成严重不良后果者。（3）因违反操作常规，造成设备损坏，影响诊疗工作者。（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊者。

14、检验科 轻度缺陷：

（1）普通检查无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范者。

（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者，未造成不良后果。（3）不具备任职资格者单独发报告，或报告无审核发出者。中度缺陷：

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查者。

（2）错查、漏查检验项目、填错检验结果、搞错标本而标本已处理不能复查者。（3）错配或用错试剂，漏查项目，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。（4）使用变质或未经校正的试剂或用错试剂，导致发出错误结果者。重度缺陷：

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗。（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本。

（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成主要部件损坏者。（5）急诊检验危机值无故未按时报告影响诊断治疗。（6）因污染造成假阳性，影响诊断治疗。

（7）值班人员拒查、推诿、无故拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者（8）因责任心不强导致高致病性传染病病原标本泄露，造成不良后果者。

15、病理科 轻度缺陷：

病理诊断报告一般项目错误，已发出报告，但未造成严重后果者； 中度缺陷：

（1）疑难病例长期诊断不明而不组织会诊；

（2）收集标本时未认真履行查对制度，因姓名、标本、部位与实际不符而未及时发现，事后得到更正，但已延误诊断者；

（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。（4）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本者。（5）标本丢失或干腐，影响诊断。或尸检后对尸体外形未很好整理。（6）切片或染色不良造成无法诊断。

（7）病理切片、石蜡块在规定保存期限内，因保管不周，无故损坏或丢失，影响患者后续诊断治疗者。

重度缺陷：

（1）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊疗，但尚能补救者。（2）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者（3）快速冰冻切片术提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗。

（4）病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法作出诊断结论，但对诊断治疗无影响者。

16、药剂科

（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签。（2）未为病人提供信息支持和咨询服务。（3）药品的储存和摆放条件未达到相关要求。

（4）没有定期对储存的药品质量进行检查及进行有效期管理。

中度缺陷：

（1）因未严格执行法定标准，制剂自检率和全检率不合格。

（2）因工作不慎，配错处方、发错药品（包括品种、剂型、剂量），但及时追回而未用于患者。

（3）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期、失效，使报废率达3‰或以上。

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品。（5）急救药品供应不及时而影响临床诊断和治疗。

（6）静脉输液配制中心的人员和设施未能保证静脉输液配制质量。重度缺陷：

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗。

（2）配制大输液含有杂质，致患者使用后有严重输液反应。

（3）医疗用毒性药品、麻醉药品、一类精神药品未严格按照规定管理，导致错发并已用于患者。

（4）因工作不慎，配错处方、发错药品（包括品种、剂型、剂量），且已用于患者造成严重不良反应。

（5）使用未经批准注册、过期、变质、失效药品，或者从未经批准注册的供药渠道购入药品。

（6）对不适宜用药，未告知医生重新开方或确认用药，将药品发放于病人，并已造成严重不良反应。

17、核医学科 轻度缺陷：

（1）无故延误患者的诊疗时间。（2）因设备保养不当而造成停诊。

（3）未按专业资质要求书写并发出检查报告者。中度缺陷：

（1）错报检查结果，姓名，科别，或报告单填写错误，已发出者。（2）丢失标本图像、报告或原始资料者。

（3）用错仪器、配错药液、算错药量而需再次检查者。

（4）对需检查的患者，发错药、打错针，未造成不良后果者。重度缺陷：

（1）错发报告结果，致使延误诊疗者。

（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染短期内难以清除者（3）错查、漏查项目及部位，不能补救者。（4）违反操作规程，造成仪器主要部件损坏者。

18、功能检查诊断科（心功能、电生理、内窥镜、B超等）轻度缺陷：

（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。中度缺陷：

（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告，未造成不良后果者。（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。（3）错发或漏发诊断报告。

（4）未按规定时间发出检查报告，影响患者诊治者。重度缺陷：

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗及抢救。

（2）因工作疏忽，保管、使用不当，损坏主要仪器并影响工作。（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏主要诊断。

（4）未具备相应条件、或未进行患者告知义务，擅自行有创超声介入诊断和治疗。（5）无意外情况抢救方案和相应抢救设施。

19、理疗科 轻度缺陷：

（1）针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者。（2）因运动疗法或推拿按摩治疗，造成软组织挫伤，可自行恢复者。中度缺陷：

（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，伤及患者可自行恢复者

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量者。（3）未遵操作常规进行物理治疗，导致皮肤Ⅱ度烧伤。（4）因查对不严，或错误执行医嘱，但无严重后果者。重度缺陷：

（1）针刺治疗中造成气胸，但自行吸收者。

（2）因运动疗法或推拿按摩治疗，造成韧带撕裂或骨折者。（3）对诊断明确的禁忌患者进行错误治疗，导致禁忌症加重者。

（4）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器、主要部件损坏而不能使用者。（5）因封闭、针灸治疗造成关节中度或重度感染者。20、高压氧科 轻度缺陷：

（1）高压氧治疗方案不合理，导致发生副作用。（2）高压氧治疗无详细记录或资料不全。

（3）高压氧治疗简易病历书写不规范，缺少患者基本信息，简要病史，重要阳性体征及治疗期间的病程记录。

（4）无氧舱及辅助设备运行、维修情况记录。（5）压力表、安全阀未按要求进行年检。

（6）丢失、损坏患者治疗记录、登记资料、设备档案资料。中度缺陷：

（1）对有相对禁忌症的患者选择治疗失误，造成患者病情加重。（2）不遵守医嘱操作及护理过失，导致患者病情加重。（3）高压氧治疗知情同意书上无患者、谈话医生签名。

（4）未配备必要的抢救药品、器械，或抢救药品已过期、器械不能正常使用，影响患者抢救。

（5）未制定应急处理预案。

（6）空气加压舱舱内氧浓度长期＞25％。

（7）氧气加压舱导静电装臵损坏，或氧舱内湿度长期＜60％。（8）因氧舱清洁消毒不严，导致舱内空气培养不合格。重度缺陷：

（1）对诊断明确的绝对禁忌症患者实施错误治疗，导致病情加重或发生严重并发症。（2）因设备维修、保养或使用不当，发生机械故障或安全问题，导致患者损害。（3）无医用氧舱安全管理制度。

（4）未严格执行氧舱消毒隔离制度，导致发生3例以上交叉感染。

篇2：医疗、护理、医技缺陷界定

医疗护理缺陷界定标准

医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷

1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或影响治疗、抢救。

2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。

3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。

4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。

5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。

7、修改已出院患者的病历。

8、未按规定及时完成病历。

9、核查住院病历，查对辅助检查、处臵等收费与实际不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。

2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。

3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。

4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。

5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。

6、专科患者病历无专科情况记录。

7、转科患者无转科及接收记录。

8、会诊单和各种检查单有缺失。

9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项。

10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。

11、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。

12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。

13、丢失辅助检查报告单。

（三）轻度缺陷

1、首页及相关表格填写不全。

2、整份病历无上级医师签名。

3、连续三天以上（慢性病一周）无病程记录。

4、医学术语不当或有明显文字错误。

5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

6、各种申请单填写项目不全，不正确者。

7、各项检查不及时。

8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。

二、诊断缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗。

2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。

3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。

4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。

5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。

6、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。

2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报。

3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者。

4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。

5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切，对治疗有一定影响但无严重后果者。

6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。

7、鉴别诊断内容不充分、不完整。

（三）轻度缺陷

1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者。

2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者。

3、过度使用不必要的辅助检查者。

4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。

5、次要疾病诊断依据不全者。

三、治疗缺陷

（一）重度缺陷

1、治疗原则和关键性治疗措施错误。

2、处臵失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。

3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。

4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。

6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。

7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误，对患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用药不当或处臵失误而影响疗效，但未造成损害。

2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。

3、因常规药品或设备准备不足而延长疗程。

4、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加患者痛苦者。

5、护理级别与病情危重程度不符者。

6、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。

（三）轻度缺陷

1、用药不合理而增加副作用。

2、辅助治疗不当，未影响疗效。

3、滥用不必要的药物或治疗手段。

4、治疗措施正确，但未按规范程序审批。

5、因器械使用不当，对患者有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。

6、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。

四、抢救缺陷

（一）重度缺陷

1、抢救不及时导致延误抢救时机。

2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误。

3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果。

4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果。

5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。

6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

7、推诿患者延误治疗者。

（二）中度缺陷

1、抢救不及时或措施不力。

2、设备运转不佳影响抢救。

3、抢救中相关科室配合不力。

4、抢救操作不当造成组织损伤。

（三）轻度缺陷

1、抢救病例无上级医师指导。

2、抢救记录及医嘱不规范、不完善。

3、抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。

五、手术缺陷

（一）重度缺陷

1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者。

2、手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能。

3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克等严重并发症。

4、手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的。

5、术后体内遗留非治疗性异物。

6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理。

7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。

8、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

9、切口遗留异物而影响愈合者。

（二）中度缺陷

1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症。

2、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合。

4、违反手术分级管理的越级手术。

5、无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。

6、无需术前特殊准备一般患者，术前准备时间超过10天。

（三）轻度缺陷

1、术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

2、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合。

3、器械使用不当造成患者损伤。

六、院内感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒。

2、因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。

3、因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。

4、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

6、因检查处臵无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。

7、住院产妇发生产褥热者。

（二）中度缺陷

1、法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染。

2、无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%。

3、用药不当引起二重感染。

4、因输血、输液导致的血源性感染。

5、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。

6、漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。

（三）轻度缺陷

1、器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染。

2、住院期间发生感染。

3、检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。

4、护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。

七、护理缺陷

（一）重度缺陷

1、护理监控失误、病情观察不周失去抢救时机、查对不严造成错误诊治导致不良后果者。

2、擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。

3、违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。

4、输液（静注）外漏造成组织坏死达3×3cm以上。

5、护理不当发生Ⅲ度褥疮、坠床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果。

7、不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

8、凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。

（二）中度缺陷

1、护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。

2、未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。

3、各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。

4、遗失检查标本影响诊断治疗者。

5、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给患者增加痛苦者。

6、技术操作不熟练，给患者造成痛苦。

7、护理不周，发生Ⅱ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

8、监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

9、监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3cm或以上者。

10、无菌技术操作不合格，患者发生轻度感染者。

11、患者入院无卫生处理，无抢救措施。

（三）轻度缺陷

1、违章操作而增加患者痛苦。

2、各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。

3、标本留臵或术前准备不及时，尚未影响诊治者。

4、无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。

5、病危患者无护理计划者。

6、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。

7、标本留臵不及时，但尚未造成不良影响。

8、执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。

9、诊前准备不好，但未影响诊断者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科医师临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。

2、麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。

3、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。

4、麻醉科医师因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。

3、因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤。

（三）轻度缺陷

1、麻醉不全，严重影响手术进行。

2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。

九、手术室缺陷

（一）重度缺陷

1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品。

2、手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。

（二）中度缺陷

1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。

2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。

（三）轻度缺陷

1、手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者。

2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

十、输血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉试验错误已发出报告者。

2、错发血并已输入患者，但及时发现处理。

（二）中度缺陷

1、发错血而未输入患者体中。

2、收到危重、抢救患者的输血申请单后；30分钟内无故未供血而影响抢救者。

3、因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。

（三）轻度缺陷

1、损失血标本需重新抽血者。

2、因损坏包装造成血液浪费少于100ml者。

3、血瓶（袋）上标签填写错误（如姓名、血型等）或贴错标签，已发出但未使用者。

十一、营养缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

2、核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。

（二）轻度缺陷

治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。

十二、医德缺陷

（一）重度缺陷

一切因医德因素直接对患者造成恶劣影响或严重不良后果者。

（二）中度缺陷

因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。

（三）轻度缺陷

篇3：医疗、护理、医技缺陷界定

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.