低分子肝素和阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效分析

关键词：脑血管急性脑梗死疾病

脑血管疾病是当今威胁人类健康的三大疾病之一, 发病率、死亡率和致残率高, 在我国均列首位。而我国的脑血管疾病约有80%是急性脑梗死, 因此, 对急性脑梗死采取有效的治疗, 是降低脑血管疾病死亡率和致残率的关键。急性脑梗死超早期溶栓治疗, 使梗死区的血流灌注得到及时恢复, 往往能够获得比较满意的效果。然而, 溶栓治疗对时间窗的要求比较严格, 病人在发病后很短的时间 (通常是3h内) 内必须要到达医院。但就我国目前的情况, 绝大多数病人很难做到。因此, 溶栓之外, 我们能做到的针对病灶的治疗就是抗凝和抗血小板治疗了。为此, 我们自2007年至2009年3年之间对358例失去溶栓机会的急性脑梗死的病人分别给予低分子肝素和阿司匹林治疗, 发现使用低分子肝素治疗效果较为满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例:2007年1月至2009年12月, 我院收治的急性脑梗死358例, 均符合全国第四次脑血管病学术会议 (1995) 提出的脑梗死诊断要点。发病48h内入院, 排除出血倾向、近期手术史、妊娠等禁忌证。男性224例, 女性134例;年龄37～89岁, 平均69.7岁。随机分为低分子肝素 (抗凝) 组120例, 阿司匹林 (抗血小板) 组119例, 低分子肝素与阿司匹林联合治疗组119例。所有病例均合并有糖尿病、高血压、颈动脉粥样斑块、冠心病等危险因素中的1或1个以上;3组病例危险因素统计:抗凝组共有143个/120例, 抗血小板组140个/119例, 联合组145个/119例。经统计学检验3组病例的性别、年龄、病情轻重和合并症均无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有病例入院后均予低分子右旋糖酐、冻干血栓通、胞二磷胆碱等治疗, 有脑水肿者予适当脱水, 有高血压者予适当降压;生命体征稳定即行针炙、康复、理疗。抗凝组予低分子肝素 (克赛, 法国赛诺非安万特公司) 4000抗Xa国际单位, 腹壁皮下注射, q12h, 连续14d;阿司匹林组予拜阿司匹林 (德国拜耳公司) 300mg, 口服, qd;7d后改为100mg, 口服, qd, 维持。联合组同时采用上述2种治疗方法。

1.3 疗效评定

在开始治疗前和治疗后30d, 根据全国第四届脑血管病学术会议通过 (1995) 的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[1], 分别对入选患者进行神经功能缺损评分, 并进行临床疗效评价。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%, 病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%, 病残程度为1～3级;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡。

1.4 临床治疗总有效率计算

患者病残程度明显减轻、生活质量得到提高, 临床治疗才算真正的有效。因此, 本文统计临床治疗总有效率按以下公式计算:总有效率= (基本痊愈例数+显著进步例数) /总例数。

1.5 统计学处理

采用χ2检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 最后统计疗效时剔除因消化道出血而中途停药的11例, 实际完成观察347例

3组共计死亡3例, 均为年龄较大, 合并有高血压、糖尿病的病人, 2例为女性患者, 1例为男性患者。3组治疗效果见表1。

抗凝组与抗血小板组疗效比较, χ2=11.97, P<0.01, 差异有显著性;抗凝组与联合治疗组比较, χ2=0.73, P>0.05, 差异无显著性;抗血小板组与联合治疗组比较, χ2=17.58, P<0.01, 差异有显著性。

2.2 不良反应

358例中, 发生不同程度的脑内出血现象11例和消化道出血12例。其中抗凝组脑内出血3例, 均为病灶内的点状出血, 对病情无明显影响;消化道出血1例, 经抗酸、止血对症处理, 病情稳定, 不需停药。抗血小板组脑内出血2例, 亦为点状出血, 对病情无影响。消化道出血有4例, 经停用阿司匹林、给予质子泵抑制剂抗酸和止血等处理, 病情稳定, 后改为氯吡格雷抗血小板治疗, 最后统计剔除该4例数。联合治疗组发生脑内出血6例, 有2例为梗死灶周围的小片状出血, 1例发生颅内血肿, 病情加重, 经加强脱水等抢救治疗病情稳定;3例点状出血对病情无影响;消化道出血7例, 予停用阿司匹林和低分子肝素、加强制酸和止血处理, 病情稳定后改用氯吡格雷抗血小板治疗, 最后统计疗效剔除这7例。

3 讨论

由于脑血管病的高致死率和高致残率, 对人们的健康和社会的危害很大。因此, 国内外专家学者对它的防治非常重视。我国2004年出台了《中国脑血管病防治指南》, 对脑血管病的防治提出了指导意见。《指南》指出, 对脑梗死的治疗不能一概而论, 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案[2]。发病在6h以内的病例, 如果没有禁忌证, 溶栓治疗是首选。但是, 对于我国绝大部分地区来说, 能够在发病6h内赶到医院并实施溶栓治疗的病例少之又少[3]。寻找针对失去溶栓时机的脑梗死有效的治疗手段, 是本研究的主要目的。抗凝治疗和抗血小板治疗的目的是防止缺血性卒中的早期复发、延迟血栓的形成及防止堵塞远端的血管继发血栓形成, 促进侧支循环的建立。低分子肝素具有明显的抗Xa因子活性和最强的免疫调节和抗炎活性, 同兼有抗凝和抗栓活性, 对出血和血小板功能无影响, 皮下注射药物吸收均匀, 作用时间长, 使用方便[4]。

本研究低分子肝素治疗组 (抗凝组) 与拜阿司匹林治疗组 (抗血小板组) 在基本痊愈和显著进步病例数上有显著的差异, 而在包括进步病例数在内的比较中, χ2=1.68, P>0.05, 显示阿司匹林可以使脑梗死患者的病情有一定的改善, 但对患者生活质量的提高不及低分子肝素。可能是阿司匹林通过抑制血小板聚集和释放, 从而发挥预防血栓形成的作用。它对脑梗死的防治偏重于“防”, 主要在预防血栓扩大和再发血栓上, 因而近期效果不及低分子肝素。低分子肝素与阿司匹林联合治疗组, 虽然总有效率略高于单用低分子肝素组, 但经统计学检验, 差异无显著性;而在出血不良反应方面, 联合治疗组发生率较高 (11.6%) , 因而低分子肝素与阿司匹林联合治疗并不比单用低分子肝素得益更多。

结论:低分子肝素皮下注射作为对超过溶栓治疗时间窗的急性脑梗死患者的另一治疗手段, 安全有效。

摘要：目的探讨低分子肝素和阿司匹林对急性脑梗死的疗效。方法随机将358例发病48h内入院的急性脑梗死患者分为3组, 分别给予低分子肝素、阿司匹林和低分子肝素与阿司匹林两者联合进行治疗。治疗30d按照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准评价疗效, 最后统计3组的治疗总有效率。结果 3组的总有效率分别为60.8%、38.3%和66.1%。低分子肝素治疗组效果明显优于阿司匹林治疗组 (P<0.01) , 与联合治疗组疗效相当 (P>0.05) , 但不良反应少于联合治疗组。结论低分子肝素皮下注射作为对超过溶栓治疗时间窗的急性脑梗死患者的另一治疗手段, 安全有效。

关键词：急性脑梗死,低分子肝素,阿司匹林