医保参保与医疗保险论文

关键词： 参保 医疗保险 网络化 系统

医保参保与医疗保险论文 篇1：

论医保的计算机网络化管理

摘要：随着医疗保险体制的不断完善，医保参保人的数量也在不断增加，而且医保项目种类也不断扩展，如果依旧采用传统医保系统的话，将会给医保系统的使用带来庞大的数据量，特别是医保信息录入过程中会增加大量的人力和物力。而在新时期发展中，应积极应用计算机网络化技术实现医保的网络化管理，并将其与医院管理系统建立直接的联系，避免在医保信息录入过程中出现漏录、错录的现象，进而保证医保系统高效运行。

关键词：医保；计算机网络化；管理

前言

在计算机网络技术飞速发展下，医保系统也将广泛应用其技术，实现医保系统的计算机网络化管理，本文笔者主要提出以下几方面内容，具体分析如下。

1医保收费实施计算机网络化管理

在计算机网络技术飞速发展下，医保也逐渐应用到计算机网络技术并在收费方面实现计算机网络化管理，对提高收费效率有着极大的作用。当然，从现阶段医保的实际收费情况分析，已经广泛应用计算机，但从实际情况考虑，由于医保所应用的计算机未实现网络化管理，通常是一台计算机针对一种医保，而且这些医保的信息并不与医院管理系统相连，这在医保收费信息录入操作中将会受到极大的限制，一方面会消耗大量的人力和物力，另一方面在录入信息的过程中很可能会出现漏帐、错账的现象，直接影响到医保收费的准确性。

而计算机网络技术的应用，可以有效改进当前医保的收费弊端，将医保系统与医院管理系统之间建立直接的联系，能够通过医保系统查询到各项医保信息，这样在医保收费的过程中能够有效避免漏帐、错账的现象。另外，医保收费实施计算机网络化管理可以节省大量的人力和物力，对医保结算工作上更为有利，提高医保结算的精確性，规避医保结算的错误发生。

例如，通过建立IC卡就诊系统，并将IC卡与医保绑在一起，这样患者在就诊的过程中，通过刷IC卡可直接显示患者的医保信息，可以实现对患者医保支付的统筹，如果卡中有余额可直接在卡中扣除，从而达到患者就诊医保费用报销的目的，同时也规避了就诊患者重新登记医保信息而出现错误的现象，进一步保证医保收费的准确性。当然，由于每种医保的不同，所使用的医保IC卡读卡器也有所不同，例如，铁路医保、市医保等，将不同类型的IC卡与医院管理系统建立直接的联系，这样不管是使用任何类型的卡都能够上传医保中心，门诊的收款人员也将会根据患者所使用的医保卡扣除相应的就诊费用。这种医保收费方式不仅提高了医保收费的准确性，同时也使得患者的医疗费用达到实报实销的目的。在门诊中患者所使用医保卡消费的记录将其与医保中心进行信息核对，并待报表到医保中心进行返款，最大程度的提高医保收费以及返款的效率。

2医保系统与医院管理系统对接

很多人在考虑医保系统与医院管理系统之间怎么通过网络技术建立连接，而且系统之间也有着很大的差别，如何能够实现两种系统的相连呢。在这里笔者要提到的是，要实现医保的计算机网络化管理，则需要医保系统与医院管理系统之间建立有效的对接，才能保证医保系统运行的可靠性、网络性。以下笔者主要结合医保系统和医院管理系统的运行特点展开以下的分析。

2.1结合软件运行特点实现逻辑对接

通过以上的分析了解到，医保的计算机网络化管理对提高医保工作效率有着极大的帮助，当然，要发挥计算机网络化技术应结合软件的实际运行特点，对其进行逻辑对接进而达到医保计算机网络化管理。从现阶段医保的计算机网络化管理中软件的逻辑对接分析，主要从前台接口和后台服务等两方面所组成，其中前台接口主要是为了实现与后台应用服务器的数据实时交互，才能达到实现IC卡的准确读入，而后台服务则主要从应用服务器和数据库等两方面所组成，其中应用服务器主要是对医保结算的业务进行处理，数据库则是为了数据的结算提供存储和提取等。总的来说软件逻辑对接总体技术架构属于C/S/S三层架构。C/S/S三层架构的使用可以为HIS系统提供标准接口，主要包括数据交互模块、IC卡近代制模块等，将其嵌入至HIS系统中，从而保证医保系统运行的网络化，将其与医院本地数据库有效建立联系，可以存放药品目录、就诊费用明细、诊疗目录等，通过查询参保个人账户课实现对参保人的数据查询，如，在结算支付的过程中，可以通过参保人信息的查询来获取结算支付信息。另外，通过客户端可以将参保人的就诊信息、费用明细作为入参调用前台接口，这样可以通过前台借口将数据传输至医保中心的服务器上，通过运用服务器的业务逻辑层对其展开计算，从而实现对参保人的个人账户支付金额进行统计，再将这些信息作为出参返回前台接口，从而实现在前台接口参保人员数据信息的调用和支付结算等。

2.2完善医保系统实现程序对接

医保系统与医院管理系统的对口不仅要重视软件逻辑对接，更要不断完善医保系统，实现医保程序对接，才能在根本上解决以往医保系统的不足，达到医保的计算机网络化管理目的。如，将医院管理系统中的药品、治疗项目、检查项目、护理项目等目录信息与医保系统建立直接的联系，使得医保系统更加完善，从而有效提高医保系统运行效率。程序的对接有多种类型和大量的对接数据，这要根据医院管理系统的实际发展情况，制定相应的管理系统，并不断系统的程序，如，在通过医保信息查询的过程中，需要保证各项数据都能够从医院数据库调动出来，尤其是在医疗费用结算中，通过这些数据的调用，可以准确的计算出其就诊费用，同时也需要对各类消费支出进行监控，如，患者在就诊支付的过程中是否是医保收费，并将定点医疗机构的相关医疗信息及时准确上传至数据库，这样更便于医保信息系统的使用和对医保信息管理，同时，通过信息的调用更保证了医保信息参保者信息的可靠性，为医保系统的正常使用提供可靠的帮助。当然，为了提高医保的计算机为计算机网路管理效率，通程序的对接，可以为医保信息系统的稳定运行提供可靠的保障，并且，通过前台对口能够准确计算出医保消费信息，更有利于提升医院管理效率，可见，医保计算机网络化管理实施的必要性。

3保证网络安全，确保医保计算机网络化管理的安全性

通过以上多方面的分析了解到，医保的计算机网络化管理至关重要，需通过多方面途径来完成医保的计算机网络化管理，当然，除此之外为了保证医保系统的安全稳定运行，还需要确保计算机网络的安全。首先，应保证计算机硬件系统的安全可靠性，避免在系统运行的过程中出现计算机硬件系统故障、系统崩溃的现象，否则将会造成难以估计的损失。应配备备用系统，一旦主系统崩溃可以启动备用系统。其次，应保证服务器和数据库运行的安全性，这两者作为医保系统运行的核心，应保证不间断供电，并设置备用服务器，以及完善服务器之间的设置，如，在主服务器出现故障的情况下，可以通过快速切块至备用服务器，保证能够在几分钟内回复业务处理等服务功能，从而保证系统运行的安全可靠性。

总结

总的来说，医保实现计算机网络化管理后所实现的功能，是传统医保系统所无法比拟的，当然，计算机网络化管理也是医保系统必然的发展趋势，对提高医保系统运行效率有着极大的帮助。以上本文所提到的几方面是医保计算机网络化管理实现必须考虑的几方面，同时还要综合实际情况更多方面的考虑系统运行的情况，尤其要考虑是否存在其他的影响因素，确保医保计算机网络化管理的有效实施。

参考文献：

郑克惠.浅谈医疗保险存在的问题及建议[J]. 中国外资. 2014（03）

曾庆勇. 定点医院医疗保险执行过程中的弊端与建议[J]. 东方企业文化. 2014（17）

项玉莹. 德国医疗保险的改革及启示[J]. 才智. 2013（10）

作者：谭国晶

医保参保与医疗保险论文 篇2：

12333开通省本级医保参保人员个人数据查询功能等8则

12333开通省本级医保参保人员个人数据查询功能

为方便参保人员及时掌握本人的医疗保险有关信息，2013年7月起，福建省人社厅12333公共服务网开通了省本级医疗保险在线查询服务功能，省本级医保参保人员只要登录网站（网站地址：http：//www.fj12333.gov.cn/）并实名注册后，足不出户就可以查询到本人的医疗保险个人基本信息、账户信息、缴费基数、医疗费用记录等内容。该在线查询模块由省医疗保险管理中心提供数据支持，数据每日更新，信息及时准确，便于参保人及时了解医疗保险有关信息和账户情况。

下一阶段，12333公共服务网还将陆续推出省本级医保参保人员个人权益数据、省本级和全省联网定点服务机构目录、医保药品目录、特殊病种用药目录等信息的查询服务，为参保人员提供更为全面、便捷的查询服务。

（福建省医保中心）

福建省医保中心扎实做好党的群众路线教育

实践活动前期工作

党的十八大明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。开展党的群众路线教育实践活动，对宣传党的方针政策、帮助群众解决困难，切实改进工作作风，具有十分重大而深远的意义。省医保中心深入贯彻上级部署，积极筹备、扎实做好前期各项工作，确保活动有效开展。

一是组织学习，夯实思想基础。中央《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》于今年5月下发以来，中心党支部多次召开支委会及党小组学习会，从抓学习入手，在党员干部中统一思想认识。学习活动中，重点抓好马克思主义群众观点和党的群众路线专题学习讨论，先后组织学习了习近平总书记在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线——重要论述摘编》《厉行节约 反对浪费——重要论述摘编》等学习材料。

二是深入调研，掌握全面情况。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进、解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，省医保中心认真研究，就如何服务好参保单位、服务好参保人员工作多方听取意见建议，收集情况，认真查找“四风”方面存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时中心结合日常工作实际，对群众反映的各类问题进行归纳总结，查找问题的解决方法，研究制定切实有效的便民利民措施。中心已在参保人员信息查询、保障灵活就业人员权益、提高社保保障卡制发效率、推进全省联网高效运转等方面进行改善，着手建立服务群众的长效机制，为活动的开展“预热”。

三是召开专题会议，部署筹备工作。在省厅群众路线教育实践活动动员大会召开的第二天，省医保中心立即组织召开了专题会议，传达学习厅党组钟维平书记的重要讲话，部署省医保中心开展党的群众路线教育实践活动前期筹备事宜。成立了福建省医疗保险管理中心党支部深入开展党的群众路线教育实践活动领导小组及办公室，负责对教育实践活动的组织实施，分环节制定活动计划并推动落实。同时结合中心工作实际，制定了《福建省医疗保险管理中心党的群众路线教育实践活动方案》，明确和细化了教育实践活动工作日程安排。

四是加强宣传，营造活动氛围。中心加大宣传力度，通过网站、宣传栏等形式，公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，提前营造开展教育实践活动的浓厚氛围，切实激发广大党员干部关心活动、参与活动的积极性和主动性。

（福建省医保中心）

《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》8月1日起施行

福州市人民政府2013年第十四次常务会议审议通过的《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（以下简称《办法》）于2013年8月1日起正式施行。

《办法》共21条，分别对定点医疗机构、定点零售药店及参保单位、参保人员的违法违规行为进行了清晰界定，规定了相应的处罚办法，明确了基本医疗保险主管部门、经办机构及其工作人员的法律责任。一是进一步规范基本医疗保险主管部门及经办机构的行政行为。《办法》明确了基本医疗保险经办机构或其工作人员的法律责任及违法本办法规定的处罚办法，有利于推动经办机构依法行政，确保查处相关违规行为有法可依、有章可循。二是进一步明确用人单位的责任和义务。《办法》规定用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，及时为职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费，进一步明确了用人单位的责任和义务，有利于维护职工的合法权益。三是进一步规范参保人员持卡就医行为。《办法》规定参保人员不得将本人社会保障卡出（转）借他人使用；不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等行为。参保人员违反规定的，基本医疗保险经办机构依照《办法》可以改变其基本医疗保险费用结算方式，并处以相应经济处罚，情节严重的将移交司法机关追究刑事责任。四是进一步规范“两定”单位的服务行为。《办法》对定点医疗机构和定点零售药店的服务行为做出了明确规定，违反规定的，将视情节轻重做出相应的处罚，有利于进一步规范“两定”单位的服务行为，为参保人员就医购药营造良好的环境。

《办法》的出台和实施有利于加大对各类违反基本医疗保险制度规定行为的查处力度，规范相关违规行为的查处工作，从而维护医疗保险基金的运行安全，推动医疗保险事业可持续发展。为了确保宣传到位，福州市医保中心加大宣传力度，共印制《办法》宣传册2万册，并将其分发给参保单位、参保人员、定点医疗机构及定点零售药店，推动相关单位和个人学法、知法、守法，自觉遵守基本医疗保险制度规定。

（福州市医保中心）

福建省人大代表莅临龙岩市医保中心调研指导

2013年8月6日下午，福建省社科院党组书记、副院长方彦富，省人大办公厅副主任林蔚芬，龙岩市政协副主任李新春等二十五名省大人代表在龙岩市人大常委会吕庆昌副主任陪同下，莅临龙岩市医保中心调研指导。调研组一行参观了龙岩市医保中心服务大厅，认真听取了龙岩市医保中心郭迪主任关于医保工作情况的汇报，深入了解城镇基本医疗保险有关政策以及医保工作中存在的困难和问题，并对下一阶段的工作提出意见和建议。

（龙岩市医保中心）

漳州医保推动参保人员个人权益记录单发放工作

为了更好地服务广大参保对象，让参保人员能更清楚地了解自己的参保情况，漳州市医保中心将以推送信息与信函邮寄方式，免费为参保人员发放个人权益记录单。为了做好这项工作，漳州市医保中心认真开展了相关信息的采集和核对工作，7月23日，漳州市医保中心下发通知，要求各参保单位、灵活就业人员于7月31日前上报个人联系电话号码及常住通信地址等信息。

为方便各参保单位申报，漳州市医保中心对网上申报软件（E点通）进行了升级改进，使网上申报软件具备通讯信息采集功能。并将参保单位网上申报使用办法发布在E点通上的《通讯信息采集功能说明》。非网上申报单位和灵活就业人员自行到当地医保中心办事窗口办理申报。单位或个人在前期参保时所填报电话号码和地址真实且没有变动的，不必再申报，但可以进行再确认，有变动的必须申报。

（漳州市医保中心）

宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会

为进一步规范定点零售药店医保服务行为，提高定点服务质量，为广大参保人员创造良好的购药环境，8月7日下午，宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会，39家定点零售药店的法人代表及负责人参加了此次会议。会议组织学习了《宁德市医保定点零售药店违规记分考核管理办法》和新修订的《宁德市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，并通报对定点零售药店明察暗访的情况。会上，宁德市医保中心张鸿主任对定点零售药店服务工作提出三点要求：一是要认真领会新修订的《服务协议》，进一步提高自律意识，自觉杜绝违规行为；二是要不断提高管理服务水平，保障群众的购药需求；三是要积极主动与医保经办机构进行沟通，确保工作有效开展。同时，张主任也主动听取定点零售药店参会的意见和建议，要求参会代表大胆“揭短”、“挑刺”，以利于中心及时发现工作中存在的问题和不足并加以整改，从而不断提高医保经办服务水平。

（宁德市医保中心）

漳平医保中心开展“敬老文明号”活动

尊老敬老是我们中华民族的传统美德，为进一步增强敬老意识，弘扬尊老美德，根据上级部门精神，漳平医保中心深入开展为老服务，为老年人办一些看得见，摸得着的好事和实事。在硬件上，设立“老年人休息室”并配有饮水机、老花镜等设施；在软件上，制定“老年人办事优先”等规定。漳平医保中心始终围绕“老有所医”为工作目标，做好老年工作，让老年人感受到医保中心为老服务的热情。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

尤溪县及时调整大额医疗费用补充保险待遇

根据《关于做好城镇职工基本医疗保险大额医疗费补充保险有关工作的通知》精神，从2013年1月1日起，我县调整了城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险起付线：职工基本医疗保险最高支付限额由原来5万元调整到8万元，保额由原15万元调整到22万元。超过最高限额的合规医疗费用在扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后由承保商业保险公司分两段赔付，第一段赔付比例由原来80%调整到85%，实际赔付由原来8万元调整到12万元；第二段赔付比例由原来85%调整到90%，实际赔付由原来7万元调整到10万元。

凡达到补充保险赔付条件的参保人员，可持社会保障卡在统筹区内和全省联网的定点医疗机构即时结算；在省外定点机构发生的费用，可凭发票向承保商业保险公司申请办理赔付。

（尤溪县人社局）

医保参保与医疗保险论文 篇3：

福州市大学生医保参保工作成效显著等4则

福州市大学生医保参保工作成效显著

从2009年起，福州市将在榕大学生纳入城镇居民基本医疗保险，基本实现了住院医疗、普通门诊、门诊特殊病种医疗、大病医疗和意外伤害医疗的全方位保障，在榕大学生参保踊跃。截至2012年底，在榕高校大学生总参保人数达28.96万人，其中新生参保人数突破10万人，参保率达97.5%，均创历年新高，走在全国全省前列。同时，各项待遇逐年提高：结算年度内医保费用6万元以内的，报销比例达到70%以上；6万元以上至14万元以内的，报销比例为30%。普通门诊最高支付限额从600元提高至2000元。将意外伤害纳入医保范围，按95%赔偿，全年最高赔偿额为5000元。为切实解决因病致贫、因病返贫问题，福州市从2013年1月1日起试行大学生大病医保政策，在一个参保年度内，住院及门诊大病医疗费用需个人自付部分超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入部分，5万元（含）以内的，补助60%；5万～15万元（含）的，补助70%；15万～25万元，补助80%。

（福州市医保中心）

龙岩市认真做好H7N9禽流感参保患者医疗保障工作

4月26日上午，根据中国疾病预防控制中心向福建省疾控中心反馈的患者实验室检测结果，综合患者临床表现、流行病学调查结果，龙岩市确诊了福建省首例人感染H7N9禽流感病例。

在接到有关疫情信息后，龙岩市医保中心高度重视、快速反应，立即与收治禽流感患者罗某的龙岩市第二医院相关负责人取得联系，深入了解患者的诊治情况及医疗保险参保情况。经了解，患者罗某于4月23日入院治疗，系龙岩永定县城镇居民医疗保险参保人员。龙岩市医保中心随即联系了患者参保所在地永定县医保中心，就落实人社部和省厅有关文件精神，做好H7N9禽流感患者医疗保障有关工作深入交流了意见。

根据《人力资源社会保障部办公厅关于做好H7N9禽流感患者医疗保障工作的通知》及《福建省人力资源社会保障厅办公室转发人力资源和社会保障部办公厅关于做好H7N9禽流感患者医疗保障工作的通知》文件精神，对于因治疗需要，经基层医疗机构转诊至高级别医院的患者，可执行基层医疗机构支付比例或按地方规定适当提高支付比例。龙岩市和永定县两级医保经办机构依照文件精神，对参保患者罗某在龙岩市第二医院住院产生的医保费用按照一级医院报销比例计算医保待遇。截至到5月5日，罗某住院总费用为57329.17元，按照一级医院计算医保报销费用为44199.44元，切实减轻了参保患者的经济负担，为其解除了后顾之忧。同时，在待遇支付环节，龙岩市医保中心也充分考虑了患者的实际情况。由于龙岩市第二医院实际等级高于一级，如果通过刷卡结算，待遇差额部分势必要由参保人员再向永定县医保中心申请报销，这将给参保人员带来不便。为此，龙岩市医保中心与龙岩市第二院积极协调，本着以人为本、简化环节的角度出发，最终确定患者只需支付其个人自付及自费部分的医疗费用，其他费用由医院与永定县医保中心另行结算，切实把参保群众的利益摆在了第一位。

（龙岩市医保中心）

宁德市医保中心党支部深入挂钩非公企业进行零距离交流座谈

为进一步深化“四下基层、四解四促”活动，5月17日，宁德市医保中心党支部深入挂钩非公企业——福建岳海水产食品有限公司党支部进行零距离交流座谈。在了解了企业党支部的基本情况及职工参保情况后，宁德市医保中心支部与企业负责人就职工办理医保、享受医疗待遇等情况进行了讨论交流，并对企业提出的问题进行现场解答，帮助企业共同探讨和解决社会保险工作中的困难和问题。通过此次交流互动，充分发挥了党员的先锋模范作用和党支部战斗堡垒作用，在服务窗口和服务对象之间搭建起了良好的沟通渠道，进一步推动了机关党建工作的和谐发展。

（宁德市医保中心）

漳平市严格审查申报定点医疗机构、零售药店

根据福建省医保中心决定新增一批全省联网定点医疗机构和零售药店要求，漳平医保定点医疗机构和药店共十余家申请全省联网定点，医保中心组织人员就申请省联网定点医疗机构和定点零售药店分别到卫生、药监、物价部门核查近三年受处罚情况。调查发现新申请定点医疗机构和部分定点零售药店存在受处罚情况，漳平医保为强化定点医疗机构和药店服务水平，维护参保人员的切身利益，取消受处罚的定点医疗机构、定点零售药店申请资格。目前共有三家定点药店符合要求，全省联网定点正向上级部门申报。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）