安徽省护理文书新规范

关键词： 山东省 文书 格式 护理

安徽省护理文书新规范（精选6篇）

篇1：安徽省护理文书新规范

山东省护理质量控制中心

关于山东省护理文书书写基本要求和格式（2018修订稿）的说明

各市护理质控中心、委属委管及有关医院:

护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。邮箱：sdhlzk@163.com 网址：

山东省护理质控中心

二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式

（2018年修订版）

护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。

一、基本要求

（一）护理文书书写要求

1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范

（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。

（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。（5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。

（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（7）护理文书记录应使用规范医学术语。

（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。

（二）护理文书内容要求 1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。

（2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。2.客观、真实

（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。3.完整

（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（2）记录内容应反映护理程序的全程过程，体现护理问题的解决思路和过程。4.以患者为中心

护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。

二、不同护理文书书写要求

（一）体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。1.体温单书写的基本要求

（1）体温单应以表格的形式呈现

（2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（3）在体温单40-42℃间的相应格用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼吸心跳停止于X时X分”的方式表述。

（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨月或跨年度，则应填写月、日或年、月、日。（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。（6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日期作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术即写10（2），1/11,2/12,3/13,4/14，第一次手术写至14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术。则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3）,1/3/13,2/4/14,3/5，4/6，......。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。

（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

9、体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。2.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。

（2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

（4）常规体温每日 15:00 测试 1 次。当日手术患者 7:00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。（5）发热患者(体温≥37.5℃)每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38℃以下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测 3 次，再改常规测试。3.脉搏的记录

（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色中性笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一个红圈，如○× “◎”、“⊙”。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色中性笔画斜线构成图像。

（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。4.呼吸的记录

（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。（2）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R。5.血压的记录

(1)血压应当按医嘱或者护理常规测量。(2)入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少1次。手术前后均应测量血压,记录于体温单相应栏内。持续监测血压,每日记录两次,根据病情需要确定记录的时间。

(3)如为下肢血压应当标注,如:140/80mmHg(下肢）。6.大便的记录

(1)应在每日常规測试体温时询问患者24小日时内大便次数,并用蓝 黑或碳素墨水笔填写。

(2)用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛门。

(3)服用导泻剂或灌肠后大便1次,应在当日大便次数栏内记1/E，大便2次记2/E,无大便记0/E,12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次,依此类推。当大便次数无法或无需记数时,记录为*/E。7.尿量的记录

(1)可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。8.体重的记录(1)体重应当按医嘱或者护理常规测量.(2)入院当天测量体重并记录,住院期间每周至少1次。(3)入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。

9.身高:可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。

10.其他:如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目,可根据病情 需要和医嘱要求进行测量,并记录。(二)医嘱单

医嘱单是医生开写医嘱所用,也是护士执行医嘱的依据。分为长期医 嘱单和临时医嘱单

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页

码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临日时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下,医师不得下达达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,核对无误方可执行。抢救结東后,医师应当即刻据实补记医嘱。

5.医嘱必须经医生签名后方为有效(三)入院护理评估记录

入院护理评估记录是患者入院后,由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式,评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。

1.入院护理评估记录的基本要求

(1)评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况,体现整体 护理理念。

(2)书写内容应基于循证、可靠；对忠者诊治有价值,能作为制定护 理计划和护理措施的基础。

(3)入院护理评估记录应由责任护士当班完成。2.书写内容及要求(1)患者一般情况

应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。(2)现在健康状况及生理功能

按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情況以及伴随症状。(3)日常状況及自理程度

应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动(4)心理社会状况

(5)症状严重程度以及风险评估

①可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。

②症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法,选择的 评估量表应具有较高的信度和效度

③症状严重程度以及风险评估的内容可根据忠者病情及专科特点进行选择,可涉及以下几个方面 a)压疮风险评估: b)跌倒风险评估: c)营养风险评估: d)生理预警(MEWS)系统评估 e)疼痛严重程度评估 f)意识状态评估

g)其他专科评估:如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACH II评分、自杀风险等

(四)护理记录

护理记录是指继入院护理评估记录之后,对患者在整个住院期间的病 情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。1.护理记录基本要求

(1)护理记录应体现整体护理理念,体现护理程序的基本方法,反映护理工作的连续性；

(2)应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。

(3)应根据病情需要决定记录频次,实时反映病情及治疗护理动态(4)每一条护理记录的时间应具体到分钟。

(5)护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。

(6)病危病重患者必须建立护理记录单,一般患者可根据病情需要做相应记录 2.书写内容及要求(1)患者病情评估

应根据患者病情及医嘱,评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况

(2)实施的护理措施

应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间,包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗护理措施不需要记录,如常规使用抗生素、护理常规等。特殊用药及因病情变化而使用的临时用药,需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、用法及用药后的反应等。(3)各种特殊时点的护理记录:包括患者术前术后护理记录录、转科/ 转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等: ①术前护理记录:应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患 者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等

②术后护理记录:应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生

命体征、伤口情況、术后体位、引流情况、术后医医嘱执行情况及护理措施等； ③转科/转院护理记录:应记录转出日期、忠者目前情况及注意事项等 ④出院护理记录:应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等, 应在忠者出院24小时内完成。

⑤死亡护理记录:应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过。(4)出入量记录

①入量:包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。

②出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外必要时还需记录颜色、性质等。

③根据排班情况每班小结出入量,大夜班护士每24小时总结一次,并

记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。(5)护理查房

对危重、大手术、特殊患者进行查房时,应建立护理查房记录单,做 好记录,内容应体现护士长、专科护土或护理组长的意见。(6)护理会诊或讨论

对有疑难护理问题的患者应进行疑难病例讨论或护理会诊,应建立护 理会诊记录单,做好记录,内容应体现相关专科护士的指导意见。(五)手术清点记录单

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。

2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称等。3.物品的清点要求与记录

(1)手术开始前,器械护士和巡回护土须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录

(4)关闭体腔前、关闭体腔后和缝合皮肤后,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应记录清楚,并由医师签名。4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。

篇2：安徽省护理文书新规范

第一章总则

第一条为规范城市管理行政处罚行为，提高城市管理行政处罚文书制作水平，根据《行政处罚法》、《安徽省城市管理领域相对集中行政处罚权办法》、《安徽省行政处罚听证程序规定》等有关规定，结合我省城市管理行政执法工作实际，制定本指导规范。

第二条本指导规范适用于全省城市管理行政执法机关行政处罚文书的制作。

第三条城市管理行政处罚文书的制作必须符合有关法律、法规和规章的规定，做到内容完整、表述准确、用语规范。

第四条城市管理行政处罚文书分为内部文书和外部文书。内部文书是指城市管理行政执法机关在内部使用，记录内部工作流程，规范执法工作运转程序的文书。外部文书是指城市管理行政执法机关对外使用，具有法律效力的文书。

第二章文书制作基本要求

第五条城市管理行政处罚文书应当按照设区的市或县（市）城市管理行政执法机关规定的格式制作。

第六条城市管理行政执法机关制作行政处罚文书时应当按照规定的格式印制后填写。文书填写应当使用蓝黑色或黑色签字笔或钢笔，做到字迹清楚、文面整洁。

有条件的，可以按照规定的格式打印制作。

第七条城市管理行政处罚文书设定的栏目，应当逐项填写，不得遗漏和随意修改。无需填写的，应当用斜线划去。

文书中除编号、价格、数量等必须使用阿拉伯数字的外，应当使用汉字。

第八条 城市管理行政处罚文书应当使用公文语体，语言规范、简明、严谨、平实。

第九条 城市管理行政处罚文书中“案由”填写为“当事人姓名（名称）＋违法行为性质＋案”，例如：ＸＸＸ未经批准进行临时建设案。

在立案和调查取证阶段文书中“案由”应当填写为“当事人姓名（名称）＋涉嫌违法行为性质＋案”。

第十条 当场处罚决定书、行政处罚事先告知书、行政处罚决定书等外部文书应当编注案号。

编号模式为：城市管理行政执法机关简称＋执法种类＋文书类别＋年份＋文书顺序号。例如：合肥市城市管理行政执法局2009年作出的第100号行政处罚决定书可编号为：合城管（规划）罚〔2009〕100号。

第十一条 城市管理行政处罚文书中当事人情况应当按如下要求填写：

根据案件情况确定“个人”或者“法人或者其他组织”，“个人”、“法人或者其他组织”不能同时填写。

当事人为个人的，姓名应填写身份证或户口簿上的姓名；住址应填写常住地址或居住地址；年龄应以身份证或户口簿上的出生年月日为准。

当事人为法人或者其他组织的，填写的单位名称、法定代表人（负责人）、地址等事项应与工商登记注册信息一致。

第十二条 询问笔录、现场检查（勘验）笔录、听证笔录等文书，应当场交当事人核对，并由当事人逐页签字或盖章确认。当事人认为笔录内容无误的，应在笔录上写明“以上笔录无误”字样，并签名注明日期。记录有遗漏或者有差错的，可以补充和修改，但应由当事人在改动处签字、盖章或压指印确认。

当事人拒绝签字盖章或拒不到场的，执法人员应当在笔录中注明，并应当依法邀请在场的其他人员签字。

第十三条 城市管理行政处罚文书首页不够记录时，可以附纸记录，但应当注明页码，由相关人员签名并注明日期。

第十四条 城市管理行政处罚文书中的审核、审批意见应表述明确，没有歧义。第十五条 城市管理行政执法机关向当事人告知和送达的通知书、告知书等外部文书必须以行政处罚机关名义作出，加盖本机关印章。

需要交付当事人的文书中设有签收栏的，由当事人直接签收；也可以由其同住的成年家属或委托代理人签收。

文书中没有设签收栏的，应当使用文书送达回证。

第十六条 城市管理行政处罚文书中注明加盖行政处罚机关印章的地方必须加盖印章，加盖印章应当清晰、端正，要“骑年盖月”。

文书尾部要求签名或注明日期的，应当准确无误，并由执法人员、审核人、审批人等手签姓名，不得机打。

第三章具体文书适用及制作

第十七条 城市管理行政执法机关适用简易程序，当场作出行政处罚决定，应当制作当场处罚决定书。

当场处罚决定书应当写明违法行为发生的时间、地点、违法行为的事实、性质、情节及危害后果等情况；写明作出行政处罚所依据的法律、法规、规章的全称并具体到条、款、项、目；行政处罚内容应当具体、明确、清楚。

第十八条 城市管理行政执法机关在办理一般程序案件中，应当制作行政处罚立案审批表，履行报批立案手续。

行政处罚立案审批表应当写明案件来源，按照检查发现、群众举报、上级交办、有关部门移送、媒体曝光等情况据实填写；应当写明简要案情，包括当事人涉嫌违法的事实、证据等简要情况以及涉嫌违反的相关法律规定。

第十九条 城市管理行政执法机关为查明案件事实，收集证据，向相关人员调查了解有关案件情况，应当制作询问笔录。

询问笔录应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、情形、事实经过、因果关系及后果等。

询问时应当有两名以上执法人员在场，并做到一个被询问人一份笔录，一问一答。询问人提出的问题，如被询问人不回答或者拒绝回答的，应当写明被询问人的态度，如“不回答”或者“沉默”等，并用括号标记。

第二十条 城市管理行政执法机关对与涉嫌违法行为有关的物品、场所等进行检查或者勘验，应当制作现场检查（勘验）笔录。

现场检查（勘验）笔录应当对所检查的物品名称、数量、包装形式、规格或所勘验的现场具体地点、范围、状况等作全面、客观、准确的记录。

对现场绘制的勘验图、拍摄的照片和摄像、录音等资料应当在笔录中注明。

第二十一条 城市管理行政执法机关在查处案件过程中，对可能灭失或者以后难以取得的证据进行登记保存时，应当制作证据登记保存清单。

行政处罚机关可以在证据登记保存的相关物品和场所加贴封条，封条应当标明日期，并加盖行政处罚机关印章。

证据登记保存清单中应当对被保存物品的名称、规格、数量、生产日期、生产单位作清楚记录。

当事人应当签署“上述物品经核对无误”的意见并签名注明日期。当事人不在现场或拒签的，执法人员应当在文书上注明情况。

第二十二条城市管理行政执法机关在规定的期限内对被登记保存的物品作出处理决定并告知当事人，应当制作证据登记保存处理决定书。

证据登记保存处理决定书中当事人姓名（名称）应与证据先行登记保存清单中的当事人一致。

物品具体处理决定意见应当包括：全部或部分退还、送交有关机构检验或鉴定、移送其他机关等。

作出退还决定的，应当有当事人“上述物品已退还”的意见记载、接收时间以及两名以上执法人员的签名。

第二十三条 城市管理行政执法机关在案件调查过程中依照有关法律法规对有关涉嫌违法的物品采取强制措施，应当制作查封（扣押）通知书。

查封（扣押）通知书应当写明当事人姓名（名称）、查封扣押事由及法律依据、查封扣押物品基本情况、执法人员姓名、执法证件编号，并加盖行政处罚机关印章。

查封（扣押）时，应当在相关物品、场所加贴封条，封条应当标明查封（扣押）日期，并加盖行政处罚机关印章。

第二十四条 城市管理行政执法机关经调查核实，依法对查封（扣押）物品解除强制措施并告知当事人，应当制作解除查封（扣押）通知书。

行政处罚机关在作出解除查封（扣押）决定时，应当制作解除查封（扣押）的物品清单。解除查封（扣押）的物品要与查封（扣押）时的物品核对无误。对查封（扣押）物品部分解除时，清单应当写清解除查封（扣押）物品的具体情况。

第二十五条 城市管理行政执法机关执法人员在案件调查结束后，就案件调查经过、证据材料、调查结论及处理意见报请城市管理行政执法机关负责人审批，应当制作案件处理意见书。

案件处理意见书应当注明违法行为发现时间、发现途径、违法行为人、违法行为发生地点、违法行为内容等违法事实、情节和后果，以及开展调查取证的全部过程。

执法人员应当根据案件调查情况和有关法律、法规的规定形成调查结论并提出处理意见。据以立案的违法事实不存在的，应当写明建议终结调查并结案等内容；对依法应给予行政处罚的，应当写明给予行政处罚的种类、幅度及法律依据等。

案件处理意见应当经由行政处罚机关负责法制工作的机构审核，审核意见应由机构负责人签名。

审批意见应当由行政处罚机关负责人写明。对重大、复杂或者争议较大的案件，行政处罚机关负责人应当集体讨论，对案件进行分析和审议。

第二十六条 城市管理行政执法机关依据有关法律、法规的规定，责令违法行为人纠正违法行为，应当制作责令改正通知书。

责令改正通知书应当写明具体的法律依据、违法行为的危害后果和责令改正违法行为的时限。

第二十七条 城市管理行政执法机关在作出行政处罚决定前，应当制作行政处罚事先告知书，告知当事人拟作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法享有的权利。

行政处罚机关应当根据案件是否符合听证条件，决定适用一般案件文书或听证案件文书。

行政处罚事先告知书应当写明当事人的违法事实、违反的法律条款、拟作出行政处罚的种类、幅度及法律依据，并告知当事人享有的陈述和申辩的权利、要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话和行政处罚机关地址等。

对违法事实的描述应当完整、明确、客观。

第二十八条 城市管理行政执法机关决定举行听证会并向当事人告知听证会事项，应当制作行政处罚听证通知书。

行政处罚听证通知书中应当告知当事人举行听证会的时间、地点、方式（公开或不公开），主持人的姓名、工作单位及职务，以及当事人可以申请回避和委托代理人等事项。

第二十九条 城市管理行政执法机关应当制作听证笔录，记录听证过程和内容。听证记录应当写明案件调查人员提出的违法事实、证据和行政处罚意见，当事人陈述、申辩的理由以及是否提供新的证据，证人证言、质证过程等内容。

案件调查人员、当事人或其委托代理人应当在笔录上逐页签名并在尾页注明日期；证人应当在记录其证言之页签名。

第三十条 城市管理行政执法机关依法适用一般程序，对当事人作出行政处罚决定时，应当制作行政处罚决定书。

行政处罚决定书对违法事实的描述应当全面、客观，阐明违法行为的基本事实，即何时、何地、何人、采取何种方式或手段、产生何种行为后果等；列举的证据应当是经行政处罚机关审查有效的证据。

作出行政处罚决定所依据的法律、法规、规章应当写明全称，列明适用的条、款、项、目。

行政处罚内容应当主次分明、具体明确，写明行政处罚种类、数额、期限等；作出罚款的行政处罚，应当写明指定的收款银行名称和帐号。

对当事人陈述申辩意见的采纳情况及理由应当予以说明；对经过听证程序的，文书中应当载明。

有从轻或者减轻情节，依法予以从轻或者减轻行政处罚的，应当写明。

应当告知当事人有申请行政复议、提起行政诉讼的权利、途径和期限；法律、法规规定复议前置的，可以只告知行政复议的途径和期限。

行政处罚决定书必须加盖行政处罚机关印章。

第三十一条城市管理行政执法机关将行政处罚决定书送达当事人，应当制作送达回证。

送达回证中送达机关指行政处罚机关；送达人员指行政处罚机关的执法人员或行政处罚机关委托的有关人员；受送达人指案件当事人； 送达地点应表述准确、规范；送达时间应具体到时、分，由收件人手签；收件人不是当事人时，应当在备注栏中注明其身份和与当事人的关系。

第三十二条 城市管理行政执法机关对罚没物品依法进行处理，应当制作罚没物品处理记录。

罚没物品处理记录应当载明对罚没物品处理的时间、地点、方式，参与处理的执法人员应当在记录上签字。

第三十三条 城市管理行政执法机关向人民法院请求强制执行行政处罚决定，应当制作行政强制执行申请书。

行政强制执行申请书应载明受理强制执行申请的人民法院的全称。受理法院一般为行政机关所在地法院，执行标的为不动产的，受理法院为不动产所在地的法院。

申请书应载明当事人在法定期限内是否提出行政复议申请、提起行政诉讼或写明行政复议决定、行政判决的有关情况。

申请书应载明当事人应当履行的行政处罚内容，包括行政处罚决定书中的行政处罚内容和履行期限、行政复议决定书中确认的行政处罚内容和法院裁决确认的行政处罚内容。

申请书应当附有行政处罚案件的相关案卷资料。

第三十四条 城市管理行政执法机关执法人员在案件终结后，报请城市管理行政执法机关负责人批准结案，应当制作行政处罚结案报告。

行政处罚结案报告应当对案件的办理情况进行总结，对给予行政处罚的，写明行政处罚决定的内容及执行情况；不予行政处罚的写明理由；予以撤销案件的，写明撤销的理由。

第四章文书归档及管理

第三十五条 一般程序案件应当按照一案一卷进行组卷；材料过多的，可一案多卷。简易程序案件可以多案合并归档。

第三十六条 案卷应当制作封面、卷内目录和备考表。

封面题名应当与案由一致。

卷内目录应当包括序号、题名、页号和备注等内容，按卷内文书材料排列顺序逐件填写。

备考表应当填写卷中需要说明的情况，并由立卷人、检查人签名。

第三十七条 案件文书材料应当排列有序，按时间顺序排列，或行政处罚决定书在前、其余文书按时间顺序排列。

不能随文书装订立卷的录音、录像等证据材料应当放入证据袋中，并注明录制内容、数量、时间、地点、制作人等，随卷归档。

第三十八条 当事人申请行政复议和提起行政诉讼或者行政机关申请人民法院强制执行的案卷，可以在案件办结后附入原卷归档。

第三十九条 卷内文件材料应当用阿拉伯数字从“1”开始依次用铅笔编写页号；页号编写在有字迹页面正面的右上角和背面的左上角；大张材料折叠后应当在有字迹页面的右上角编写页号；A4横印材料应当字头朝装订线摆放好再编写页号。

第四十条 办案人员完成立卷后，应当及时向档案室移交，进行归档。

案卷归档，不得私自增加或者抽取案卷材料，不得修改案卷内容。

第四十一条 本指导规范由省人民政府法制办公室负责解释。

篇3：规范文书管理防范护理纠纷

1 护理文书中的纠纷隐患

1.1 医嘱单执行中的纠纷隐患

(1) 医嘱已执行而未签名或已签名而未执行; (2) 临时医嘱执行与医嘱下达相隔时间长; (3) 医嘱单漏填药物过敏试验结果; (4) 先签名, 然后再去执行; (5) 调整输液或微量泵静脉注射速度未在执行卡上签注; (6) 签名字迹不清; (7) 签注时间不准确; (8) 转抄医嘱后忘记签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。记录时不认真填写, 涂改、代写、代签名。

1.2 体温单绘制中的纠纷隐患

(1) 相符性差, 记载的数据与护理记录单或原始记录不一致; (2) 记录不真实, 未测脉搏、呼吸就凭想象绘制;未询问患者大小便次数而直接填写;患者不在病房, 体温单上却有生命体征记录; (3) 漏记, 必要记录的数据未记录。

1.3 护理记录中的纠纷隐患

(1) 与医生记录不一致, 同一时刻患者的意识状态、生命体征数据不一致;入院时间、特殊病情变化的时间不一致;死亡时间不一致; (2) 个别护士工作责任心不强, 在对患者病情进行治疗、护理过程中, 观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的病情变化及治疗护理效果, 内容不连贯; (3) 特殊治疗、检查无记录; (4) 病情记录不详或特殊用药治疗不准确或漏记; (5) 用词不严谨; (6) 护理措施不切实际或与疾病矛盾; (7) 护理措施未落实。

2 应对措施

2.1 以客观记录为依据, 提高护理记录的法律性

2.1.1制定书写质控标准, 确保有法可依:依据《护士条例》 (以下简称《条例》) 的有关要求, 参照我院《护理文书书写规范》, 从文书书写的基本要求、各种护理文书书写的内容作出规定, 如手术患者要描述麻醉方式、手术名称、回病室时间、回病室时的生命体征、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况及注意事项。护理部多次组织了护理文书书写的讲课, 针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 并对发生问题较多的科室进行指导, 让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求, 提高护理记录书写的基本功。引导护士重视病情观察, 对患者的病情变化, 做到客观、如实、随时、即时记录, 使护理文书更具法律性、科学性和有效性。

2.1.2修订有关表格, 改革护理记录的内容和形式, 减少护士记录的重复性, 降低护士工作负荷: (1) 本着遵循法规又便于操作的原则, 对部分护理表格进行整理、修订, 增设专科护理观察表, 便于随时具体记录患者的专科情况; (2) 简化病室交班报告书写内容, 只记录科室患者24 h动态情况; (3) 不再重复书写整体护理病历, 但要求护士仍要将整体护理作为一种理念, 把护理程序理论服务于患者。

2.2 坚持三级监控, 消除纠纷隐患

以护理质量管理委员会护理文书质控组成员为核心, 各病区质控组为主体, 建立健全由责任组组长—护士长—护理部组成严密的护理文书质量三级监控网络, 护理部主任担任护理文书质控组组长, 直接负责全院护理文书质量管理, 重点围绕护理文书潜在的纠纷隐患, 严格实施三级监控。

2.2.1 一级监控

是最基础的环节质控, 规定质控率达到100%. (1) 自我监控。是护士对自己当班内所写的所有记录进行检查, 纠正初级错误。 (2) 组长监控。各护理组组长负责对本组护理文书定期进行检查, 督促护士按规范书写。 (3) 交叉监控。组长之间对各护理组的护理文书定期进行交叉检查, 以取长补短, 共同提高。

2.2.2 二级监控

护理部把护理文书质量监控工作列入护士长每天“五查”的必要内容之一, 规定护士长全面掌控病区动态, 每天按标准对急危重患者的护理记录进行检查, 将纠纷隐患消灭于萌芽状态。同时对每份出院病历进行最后质控, 发现问题及时纠正, 减少护理记录带着问题归档。

2.2.3 三级监控

护理质量管理委员会护理文书质控组每月对全院护理文书质量进行环节和终末监控, 并在护士长例会上进行反馈和质量讲评。 (1) 环节质控。每月1次护士长交叉查房, 由文书质控组随机抽查每病区5份病历。 (2) 终末质控死亡病历和危重病历质控率要求达到100%;每周抽查5份出院病历进行终末质量评价。

2.3 提高认识, 加强法律责任意识教育

(1) 《条例》颁布后, 组织全院护理人员分期分批进行学习, 认真理解《条例》的实质精神, 准确把握《条例》的内涵。 (2) 采取分科室由各科护士长组织学习, 举办讲座、讨论和利用护士长例会通报、讲解、分析医疗护理纠纷的典型案例等多种形式, 反复强化教育, 提高护士整体素质, 强化护士法制观念, 提高护士对护理记录书写重要性的认识。

3 结果

2009年抽查环节病历489份, 终末病历765份, 合格率为99.67%;2008年抽查环节病历507份, 终末病历984份, 合格率为90.48%;2009年较2008年合格率提高了8.83%.不合格病历中涉及单项否决权项目的比率从2008年的47.5%下降到2009年的15.87%.176名临床护士问卷调查显示, 98.70%的护理人员认识到护理文书重要的法律地位, 对护理文书质量检查很重视者占93.60%, 一般重视者占6.40%.

4 讨论

随着社会进步和法律知识的普及, 人们的维权意识明显增强, 患者的维权意识大大提高, 而护理人员的自我保护意识和法律意识却明显滞后。护理文书作为医疗文件的重要组成部分, 已成为处理医疗纠纷的重要依据。因此, 必须规范护理文书的管理, 消除文书中潜在的护理纠纷隐患。

为预防医疗护理纠纷的发生, 护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规, 掌握护理文书书写规范, 从法律的角度及高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 并在工作实践中认真贯彻执行, 使记录在内容、格式、要求和管理上适应举证责任倒置的新形势, 是保证护理记录质量, 防范护理纠纷的关键。

摘要：随着法律制度的健全、完善和普及, 人们的法律观念和维权意识不断增强, 患者对医院护理服务质量提出了更高的要求。为了保障医疗安全, 保护医患双方的合法权益, 强化护理文书法律意识教育, 健全质控网络, 实施三级监控, 有效提高护理文书书写质量, 增强护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度, 可有效防范护理纠纷。

篇4：安徽省护理文书新规范

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0526-02

随着社会的不断进步，人们的法律意识逐步提高，病历书写的法律地位不断得到重视和加强。为适应医疗服务市场新的形势，进一步规范护理病历书写及减少医疗纠纷，对存在的共性问题采取了防范对策。

1 护理文书中存在的问题

1.1护理记录相符性差。（1）医护记录不相符。如在同一时间护士记录为病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，而在医生的记录中则是浅昏迷等。这些情况常见于危重病人。由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符。或是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在短时间内给病人用上的要求。（3）病情变化时间、主诉等内容记载不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。

1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有利武器。而有的仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。

1.3护理记录不及时、不准确、不真实。（1）记录不及时主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际有出入。（2）记录不准确，如食量中等、体温正常、精神差、引流液少许、尿少、呼吸不规则等。体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、压疮面积测量及呼吸机、监护仪上所显示的指标，一律数据化记录；排泄物、引流物、输液量、饮食量等，一律量化记录；调整特殊药物的滴数时有无医嘱，类似敏感的法律责任问题必须准确记录。（3）存在某个人的笔迹完成多人的护理记录，用字不规范，不按规定修改，字迹潦草，简化。随着举证责任倒置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。字迹潦草致签名、药名不易辨认；随意简化，如药名“硝酸甘油”写成“硝甘”、青霉素写成“PG”等；某个人的笔迹完成多人的护理记录，只求记录整洁美观，忽视记录的法律效应。记录缺乏严谨的科学态度，最终导致内容的不真实性。

1.4涂改。卫生部印发的《病历书写基本规范》和《吉林省医疗机构病历书写暂行规定》的有关要求中严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

2 书写规范对策

2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。管理者应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。护理人员应积极主动地应用法律手段来维护护患双方的合法权益和维护医院的正当权利。

2.2规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，其内容包括病人的姓名、年龄、性别；主要的住院原因；医疗处理要点；入院时的生理、心理、社会文化方面的护理评估及评估时存在的护理问题；观察到的病情变化；拟采取的护理措施和效果评价，入院宣教、疾病健康指导、护理级别及饮食。记录从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性，避免凭主观判断记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容有液体出入量、生命体征等，在因抢救急危患者而未能及时记录时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

2.3加强医护交流，避免记录不符。护理病历应与医疗病历记载一致，医生应认识到护理记录也病案的一部分，是护士为医生提供诊断治疗方案的重要信息来源途径。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免护理措施与医疗限制相冲突。

2.4加强护理文书质量管理。护士长要每天检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益、科室分数挂钩。

2.5妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单，或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。我院根据《规范》规定，护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名。

3 护理不安全隐患的防范对策

3.1 加強敬业精神的教育，培养严谨的工作，教育护理人员本着对病人生命高度负责的精神，认真护理，严格执行操作规程，确保医疗安全和医护质量。从单纯被动受检变主动参与检查管理，使护理人员认识到“病人在心中，质量在手中”，提高其提出问题，解决问题的时效性。

3.2 加强责任心。护理人员责任心不强，工作不细是发生护理法律纠纷的主要原因之一。护理工作面对着“人”这一特殊的对象，护理差错事故直接导致人的痛苦。

3.3 加强护理人员的职业道德培养：提倡“慎独”精神，尤其是夜间单独当班时，更多应深入病房，做到脑勤、口勤、手勤、脚勤。及时发现问题，及时与医生联系，严格执行医嘱，认真完成护理措施。并真实完整及时地将观察到的病情变化，采取的相应措施记录下来，良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理法律纠纷十分必要。

3.4 严格执行各项操作规程，遵守各项规章制度：严格执行规章制度和操作规程是预防和判定差错事故的重要因素。

3.5 防止习惯思维造成的差错。习惯性差错发生存在着严重的知觉定势心理，护士应加强心理学理论学习，培养良好的心理素质，锻炼个人的有意注意的稳定性和注意的分配性，克服知觉定势心理，运用心理学知识进行自我心理调节和护理。

3.6 防止情绪因素所致的差错。正确处理好感情与工作、个人与集体的关系，以稳定的情绪面对病员，仔细认真对待每一项护理工作。

4 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷

4.1 医护应明确分级护理的内容。医护双方共同明确分级护理的内容，才能使医生所想与护士所做保持一致，护理等级没有落实到位而成为引起医疗纠纷的原因之一。

4.2 医嘱开具时间与护士执行时间一致。护士应认真核对医嘱开出的具体时间，并认真三查七对，对可疑医嘱要问清后方可执行。长期医嘱签字时一定要注意签字时间与开具时间一致，避免因此引起的医疗纠纷。

参考文献：

篇5：护理文书书写规范

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于

在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）

文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病

重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－

日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书

写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签

名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理

文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或

病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：

2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次，连续四天均正常后改为：一级护理每日测量2次，二级及三级护理每日测量1次。当体温大于等于37.5度小于38.5度时每日测量体温、脉搏、呼吸4次，当体温大于等于38.5度则每日测量体温、脉搏、呼吸6次，直至体温降至正常范围连续三天后再根据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸次。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”或“请假”。，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内上下交错记录。

②使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。

4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压

①单位: 毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：毫升（ml）。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。

（3）尿量

①单位：毫升（ml）或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。

（4）大便

①单位：克（g）或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔

24小时填写1次。

③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。

（6）体重

①单位：公斤（kg）。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

（7）身高

①单位：厘米（cm）。

②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

（8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱

内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（二）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

（二）项目内容：

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

篇6：中医护理文书书写规范

根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义

护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；

病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；

在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。医疗事故处理条例

客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。

医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。

存放在住院大病历内的护理文书： 体温单

医嘱单（医护）危重患者护理记录单 手术清点记录单

护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）体 温 单：项目填写

（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。

40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”

转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。

体温单：患者外出的处理

（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。

患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、„„14／13／13／13.（三体温单：体温测量频次

（四）常规体温每日15：00测试一次。

新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00），手术3天后体温正常者改常规测试。

发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。

体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”

物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。

体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”

体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用®上下错开填写

血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。

总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。

（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“ ●”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。

大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录—书写的使用蓝黑笔记录。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重护理记录单—修改方法Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法：

如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者护理记录单—修改方法Ⅲ

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

危重患者护理记录单—内容要求患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等

记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。

患者护理记录单—记危重录要求

根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结；

每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。

各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300 生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。

病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。

签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。

清点记录单—记录要手术求用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项

术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。术中所用器械、敷料的清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：

手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。