农村大病保险标准

关键词： 大病 合规 费用 医疗

农村大病保险标准（通用8篇）

篇1：农村大病保险标准

昨日从市社保中心获悉，目前，烟台居民医疗保险启动的大病保险结报制度，更多个人自付医疗费用将被纳入报销范围。上半年，烟台全市居民基本医疗保险为居民报销37130万元，大病保险为居民报销了10614万元。据悉，从去年8月15日起，我市居民大病保险即时结报，居民无需再为报销多跑腿。

居民大病保险待遇如何支付?

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。

，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。20居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。20度大病保险年最高支付限额标准为30万元。“这意味着，居民在一个年度内最高可报销47万元。”市社保中心的一位工作人员如是说。

居民可在医院享受即时结报

记者在采访中了解到，8月15日以后发生的符合大病保险补偿政策的费用将在定点医疗机构与居民基本医疗保险一并即时结报，患者只需支付个人自负部分。

201月1日至年8月14日(住院按出院时间)在定点医疗机构就医后发生符合大病保险补偿政策医疗费用的参保居民，需持相关证件和资料，到参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。

相关证件和资料包括：1.参保居民本人办理。需携带居民基本医疗保险报销结算单、本人身份证原件和银行卡(中国银行、农业银行、建设银行、工商银行、邮政储蓄银行、农村信用社。持有社保卡的，到社保卡开户银行激活确认后，也可用来转账);2.由他人代办。需额外提供代办人的身份证;3.参保居民系未成年人。需提供未成年人监护人的身份证原件、银行卡和居民户口簿;4.参保居民死亡的。需提供死亡证明、法定继承人的身份证明、关系证明。

目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保险补偿政策的居民中，仍有1400余人未前往参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。

哪些人可以享受居民大病保险待遇?

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。按规定办理了居民基本医疗保险参保手续的新生儿，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

那么，什么样的医疗费可以报居民大病保险呢?市社保中心有关工作人员告诉记者，居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

合规费用都包括哪些?

所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策。

根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(版)》的基本医疗保险药品，住院(含居民医疗保险门诊慢性病)个人首先自付的药品费用。

《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自负的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自负的费用等。

居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、门诊慢性病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人负担费用、最高支付限额以上个人负担费用。

转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。

篇2：农村大病保险标准

合规医疗费用指医保政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院(含家庭病床)和一类门诊特殊病种治疗，符合医保“三个目录”范围除自费费用(含超标的服务设施)以外的个人承担的医疗费用。职工大病补充保险合规医疗费用按费用高低分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准暂定为1.5万元，不设最高支付限额。

具体为：1.5万元—6万元(含6万元)报销55%，6万元—10万元(含10万元)报销60%，10万元—15万元(含15万元)报销65%，15万元以上报销70%。

恶性肿瘤、血透、血友病、肝肾器官移植等患者15万元以上合规医疗费用，经审核同意后报销70%。需转外治疗的，经批准办理转外手续，报销比例统一为50%。

城镇居民医保大病保险起付线为1万元，新农合大病保险起付线为6000元。大病保险的目标是避免居民发生家庭灾难性医疗支出，因此，实行的是分段报销，医疗费用越高，支付比例越高。起付线在0~2万元(含2万元)的，报销比例为50%，2~4万元(含4万元)的，报销比例为60%，4~6万元(含6万元)的，报销比例为70%，6万元以上的，报销比例达80%。

据悉，全市城镇居民医保、新农合一个内的大病保险实际支付比例均不低于53%，具体的筹资标准、起付线、分段报销范围及比例等具体指标，将根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

此外，需要转到区外治疗的，按转外就医管理办法，经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

大病保险缴费标准

城镇居民大病保险筹资标准每人30元，新农合大病保险筹资标准每人24.57元，但这不需要参保人另行办理参保和缴费，而是从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担，因此，大病保险的资金全部来源于基本医保基金，既不增加政府投入，也不增加个人负担，又能提高医疗保障水平。

大病保险二次报销办理流程

参合患者先办理新农合报销，如住院费用在新农合报补后自付费用超过起付线再办理大病保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

按照必要与简便原则，办理大病保险报销的参保人员需提供以下材料： 1.参合居民身份证或户口簿原件;2.参合证(卡)原件;3.新农合补偿结算单;4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件;5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件;6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历;7.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件;8.患者本人或能够提供与患者有关系证明的关系人银行汇款帐号。

新增参保人怎样领取社会保障卡? 新增参保人需要到市社保服务大厅办理填表、缴费、采集指纹信息。采集完信息2个月后，即可领取社会保障卡。

目前，我市社会保险信息管理系统正在积极与省级社会保险信息管理系统联网对接，对接成功后，将实现省域异地就医即时报销的愿望。此外，系统对接成功后，参保居民内累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的，结算时，只需与定点医疗机构结算应由个人负担的医疗费用即可，其他由大病保险资金支付的医疗费用由商业保险机构与定点医疗机构结算。

新农合二次报销和大病救助不一样。

新农合二次报销又称新农合大病保险补偿：参合农民不需要再交一分钱，当年按照每人每年15元标准从新农合资金结余中划拨大病保险基金。农民一旦犯了大病，将在享受新农合报销基础上，对自付费用1万元以上的合规费用还可享受不低于50%的二次报销。

新农合大病保险补偿标准为：起付线1万元，共分5个费用段。其中，起付线以上~2万元（含2万元）按50%报销；2万元以上~5万元（含5万元）按60%报销；5万元以上~10万元（含10万元）按70%报销；10万元以上~20万元（含20万元）按75%报销；20万元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销；转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销；转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。报销费用没有封顶线。

大病医疗救助：是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。

救助对象：

（一）农村五保对象；

（二）城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇“三无人员”）；

（三）城乡居民最低生活保障对象；

（四）享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工；

（五）享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；

（六）总工会核定的特困职工；

（七）城乡低收入家庭成员。

业的问题，咨询专业的社保电话12333，或去社保大厅咨询。

次报销”就是城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。

新农合二次报销流程:

申请材料申请报销住院医药费用的参合农民应当提交下列材料：

1、参合住院病人身份证或者户口簿;

2、参合住院病人合作医疗证;

3、出院证明;

4、医药费收据;

5、住院费用详细清单;

6、县市区合作医疗管理经办机构规定需要提交的其它材料。

新农合二次报销金额：

“分段计算、累加支付”。在基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。

大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内这个人看病总费用进行报销，费用超过一定额度，不管参保人患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。

参加了新农合医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一全市城镇居民年人均可支配收入(简称起付金额)，超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万以内，由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。

篇3：农村大病保险标准

前不久, 全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在提案中表示:“大病保险筹资标准过低影响财务的可持续性;统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控;诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。”

据不完全统计, 在全国28个已经开展大病保险试点的省级行政单位具体方案中, 目前各地规定的大病保险人均筹资标准多为15-40元/人/年, 最高不超过人均50元/人/年, 约为城镇居民基本医保、新农合人均筹资总额的5%, 最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准10%。

(中国经济周刊)

篇4：农村大病保险标准

关键词：农村居民；大病保险；经济补偿能力；经济补偿效果

中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）05-0015-07

一、研究背景

近年来由于全国许多地区医疗费用居高不下，加之基本医保补偿水平较低等原因，导致部分重大疾病患者经济负担过重，因病致贫和因病返贫现象时有发生。在此背景下，2012年8月国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，要求试点实施城乡居民大病保险。2015年7月国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》为全面实施大病保险提出了规划和要求。2016年政府工作报告中又强调今年要尽快实现大病保险全覆盖的目标。

经济补偿是农村居民大病保险的基本职能，着重表现在对减轻农村大病患者经济负担方面发挥作用。大病保险经济补偿能力反映的是大病保险在履行经济补偿职能时具备的现实和潜在的水平，大病保险经济补偿效果则是反映大病保险在履行经济补偿职能后实现预定目标的程度。稳定可持续的经济补偿能力是确保大病保险达到预期补偿效果的前提和基础，而补偿效果则是检验大病保险经济补偿能力高低的重要标准，二者相互作用，共同影响着大病保险的健康可持续发展。

本研究采取分层随机抽样方法，在江苏省选取苏南的溧阳市、丹徒区，苏中的高邮市、泰兴市以及苏北的大丰市等5个县（市）作为样本地区，课题研究组成员于2015年6-8月到样本地区进行现场调研，收集到各地大病保险的相关数据，并对样本地区新农合管理人员、商保公司管理人员进行深度访谈。在此基础上，对大病保险的经济补偿能力及补偿效果进行深入分析。由于抽样选取的苏南、苏中和苏北地区与我国的东部、中部和西部地区有许多相似之处，以期提出的结论和观点对提升全国大病保险的经济补偿能力和补偿效果等方面具有一定的借鉴作用。

二、经济补偿能力分析

通过实地调研了解到，在5个抽样地区中，高邮市于2013年7月开始委托商保公司承办大病保险，此后，溧阳市、丹徒区、泰兴市、大丰市等4个地区于2014年1月起也相继实施了农村居民大病保险。农村居民大病保险的主要功能在于其对农村大病患者的经济补偿，良好的经济补偿能力是抵御高额医疗费用风险的重要保证。结合实地调研情况，拟从横向和纵向两个维度综合衡量抽样地区大病保险经济补偿能力的现状及可持续性，探索不同经济发展水平地区大病保险抵抗疾病经济风险的能力。

（一）横向维度评估

横向维度评估是指在某一具体时间点上比较分析各样本地区大病保险的经济补偿能力，通常用绝对经济补偿能力和相对经济补偿能力两个指标来分析大病保险的经济补偿能力。

1.绝对经济补偿能力。绝对经济补偿能力通常以大病保险人均经济补偿额的绝对值来反映，即当农民人均经济补偿额越高，大病保险的绝对经济补偿能力也越强。本次调研结果发现，各样本地区大病保险的绝对经济补偿能力存在较大差距，2014年溧阳市人均经济补偿额为0.61万元，绝对经济补偿能力明显高于其他地区，而泰兴市和大丰市2014年人均经济补偿额分别为0.30万元和0.39万元，绝对经济补偿能力相对较低（见表1）。

2.相对经济补偿能力。不同经济发展水平的地区，大病患者发生的医疗费用往往存在差异，对大病保险经济补偿能力也会产生不同程度的影响。因此，单纯的利用绝对经济补偿能力指标来衡量大病保险的补偿能力尚不全面，而相对经济补偿能力考虑了大病患者的人均医疗费用对大病保险经济补偿能力的影响，恰好弥补了绝对经济补偿能力的不足。大病保险的相对经济补偿能力有效体现了不同经济发展水平下大病保险的经济补偿程度[1]，其表达公式为：

大病保险相对经济补偿能力=大病保险人均经济补偿额大病患者人均医疗费用×100%（1）

利用（1）式计算得到各个抽样地区大病保险的相对经济补偿能力（见表1）。由表1可以发现，各地区大病保险的相对经济补偿能力差异悬殊，最高的为31.21%，最低的仅为4.44%。另外，经济发展水平较高的苏南地区，大病保险的绝对经济补偿能力相对较高，但是相对经济补偿能力反而较低，进一步分析发现人均医疗费用是影响二者差异的主要原因。

（二）纵向维度评估

纵向维度评估是指对某一样本地区大病保险在不同时期的经济补偿能力进行的测度，着重反映该地区大病保险经济补偿能力的可持续性。

根据文献查阅发现，目前国内外已有部分学者对医疗保险经济补偿能力的可持续性进行了研究。王晓燕运用人均医疗费用、职工工资增长率、人口负担比等指标衡量城镇职工医疗保险经济补偿的可持续性[2]；Felder和Werblow研究指出医疗费用过快增长以及人口老龄化等因素给医疗保险基金的平稳运行造成较大压力[3]；董曙辉认为大病保险的筹资渠道和筹资标准是影响大病保险可持续性的重要因素[4]。参考借鉴上述学者的研究成果，结合实际情况，选取大病保险的主体行为、筹资要素、医疗费用等3个维度作为考量要素，综合评估抽样地区大病保险经济补偿能力的可持续性。

1.农村居民大病保险实施中的主体行为要素。委托商保公司经办大病保险在我国是一个创新性的举措，其目的主要是借助商保公司的专业化优势以提升大病保险经办运行效率[5]。然而，由于商保公司营利性与社保机构非营利性的根本矛盾，使得大病保险由商保公司专业化承办这一创新举措，当前并没有得到所有社保机构的一致认同。本次调研访谈了解到，在5个样本地区中，有2个地区的社保机构明确提出质疑，认为商保公司承办大病保险发挥的效用不大；还有1个地区对此保持中立态度，虽然认同商保承办，但对于商保的优势作用如何发挥出来表示担忧；另外2个地区完全认同支持商保承办，并且在其他业务上已与商保公司建立了长期的良好合作关系，认为商保承办优势明显。思想认识上存在分歧，导致各地商保公司在承办大病保险时所承担的经济补偿责任和利益分享差异较大，使得部分地区商保公司的效能未能充分发挥出来。在大病保险的实施过程中，社保机构和商保公司都是行为主体，二者只有相互信任，密切配合，才能使大病保险的经济补偿能力得以持续提升。

2.农村居民大病保险实施中的筹资要素。筹资要素直接影响到大病保险的经济补偿能力，主要包括筹资渠道、筹资标准等核心内容。（1）从筹资渠道来看，多元负担的筹资渠道可有效减轻各个缴费者的负担，如果筹资渠道过少，缴费负担必然集中落在少数缴费者的身上，久之将会造成这些缴费者的负担过重，甚至不堪重负。在本次调研的5个地区中，除高邮市有2条渠道（新农合基金划拨+个人缴费）之外，其他4个地区只有新农合基金划拨1条渠道。而从各地新农合基金运行情况来看，各年基金结余起伏波动较大，不稳定性因素较多，甚至出现了不同程度的亏损，如丹徒区近5年来新农合基金呈现出持续亏损的状态（见表2）。在此情况之下，仅仅依靠单一的筹资渠道不仅会加重新农合基金的运行负担，更会影响大病保险资金来源的稳定性，进而使其经济补偿能力长效可持续性受到限制。（2）从筹资标准来看，2014年溧阳市和高邮市农村居民大病保险的筹资标准为人均每年20元，其余地区的筹资标准保持在人均每年15元，仅相当于省政策文件规定的最低筹资标准，过低的筹资标准在很大程度上影响到大病保险的经济补偿能力。

3.农村居民大病保险实施中的医疗费用要素。医疗费用支出是大病保险基金支出的主要途径，不断增长的医疗费用将会对大病保险的收支平衡造成严重影响。通常情况下，可用大病保险基金的收支结余状况来衡量其经济补偿能力的可持续性，如果收支不能保持平衡，则大病保险经济补偿能力将不可持续，反之，意味着大病保险具有较好的经济补偿能力。而影响大病保险基金收入的主要因素包括参保人数和筹资标准两个变量，影响基金支出的主要因素包括医疗费用、综合管理费、实际补偿比等变量。在大病保险实施过程中，有一些变量相对保持稳定，如综合管理费是根据合同规定每3年修订一次，变动幅度较小。因此，本研究拟以2014年大病保险相关数据为基期，假定在今后几年大病保险的筹资标准、实际补偿比等一系列政策因素保持不变的前提下，根据医疗费用的变动情况，预测判定大病保险经济补偿能力的可持续性，具体步骤如下。

第一步，大病保险基金收入测算。由于大病保险实行的是按人头定额筹资，因此，大病保险基金收入=筹资标准×参保人数，在筹资标准不变的前提下，参保人数是决定基金收入的唯一变量。在当前全民参保的背景下，依据《江苏省统计年鉴2015》中的江苏省户籍人口情况，利用几何平均法测算出江苏省近年来户籍人口年均增长率（v）为0.72%。再以2014年各地区大病保险参保人数为基期数值，结合各地大病保险筹资标准并利用公式（2），可预测得到2015-2020年各地大病保险基金收入情况（见表4）。

y=a（1+v）n（2）

式中：y为目标预测值，a为基期数值，n为预测年份与基期年份的差值。

第二步，大病保险基金支出测算。大病保险基金主要用于两个方面，一是补偿大病患者的医疗费用，另一个就是给予商保公司的综合管理费，即大病保险基金支出=医疗费用×实际补偿比+综合管理费，在实际补偿比和综合管理费保持现有水平的条件下，医疗费用成为决定未来大病保险基金支出的关键因素。由于大病保险的政策目标是对患者高额医疗费用给予进一步经济补偿，而在门（急）诊发生的医疗费用主要由新农合进行补偿，故本文以住院医疗费用的变动情况为测算标准，利用调研得到的实际数据，测算出各地区2010-2014年住院医疗费用年均增长率（v）（见表3）。再以2014年各地区大病保险医疗费用为基期数值，结合各地大病保险的实际补偿比和综合管理费，利用公式（2）便可预测得出2015-2020年各地大病保险基金支出情况（见表4）。

第三步，大病保险基金结余情况分析。大病保险基金结余=大病保险基金收入-大病保险基金支出，利用上述测算值，便可得到各地2015-2020年大病保险基金结余情况（见表4）。

由表4可以发现：（1）在医疗费用过快增长的影响下，最近两年就有多地大病保险基金出现收不抵支、结余为负的情况。其中，高邮市和大丰市在2015年基金就已出现赤字，溧阳市自2016年起大病保险基金也出现收不抵支的状况；（2）在医疗费用没能得到有效控制的情况下，大病保险基金已经出现亏损的地区，随着时间的推移其基金亏损的程度进一步加深，大病保险经济补偿能力的可持续性将受到严重冲击；（3）与其他基金亏损地区不同的是，在2015-2020年期间，丹徒区和泰兴市大病保险基金始终保持收支盈余。究其原因发现，两地医疗费用年均增幅相对较低，再加上制度设计因素使两地的大病保险受益面相对较低，致使两地大病保险基金支出相对较少，从而形成基金收支持续盈余的局面。

三、经济补偿效果分析

实施大病保险的目的主要是为了进一步减轻大病患者的经济负担，防止因病致贫和因病返贫。因而，评判某一地区大病保险的经济补偿效果可以从其实施后的目的达成程度来进行，通常可用大病保险的受益面、患者个人自付比例、大病保险基金使用率等指标来反映。

1.大病保险受益面。大病保险受益面通常是指大病保险参保总人数中享受到大病保险待遇的人员比例，用公式表达为：

受益率=大病保险受益人数参保总人数×100% （3）

利用表1中相关数据，根据（3）式可计算得到各地区大病保险的受益面。总体来看，各地区大病保险的受益面存在较大差异，最高的地区为3.56‰，最低的地区仅为0.43‰（见表5）。究其原因发现，目前抽样地区尽管已经建立起包括新农合、民政救助（慈善）、大病保险等多个补偿主体的医疗保障体系，但是体系内部各个补偿主体之间如何衔接仍然存在较大分歧，目前已形成了3种不同的衔接模式：模式一，大病保险报销先于民政（慈善）救助，即“新农合+大病保险+民政（慈善）救助”模式，大丰市和高邮市采用；模式二，大病保险报销后于民政（慈善）救助，即“新农合+民政（慈善）救助+大病保险”模式，溧阳市和丹徒区采用；模式三，大病保险和民政（慈善）救助不分先后顺序同平台结算，即“新农合+大病保险/民政（慈善）救助”模式，泰兴市采用。补偿主体的不同衔接模式，直接影响到大病保险的受益面。如果一个地区的大病保险受益面过低，意味着多数患者没能享受到大病保险的经济补偿，长此以往，则会影响人们参加大病保险的积极性，大病保险自然难以获得理想的补偿效果。

2.患者个人自付比例。患者个人自付比例一般是指医疗总费用中由患者个人现金支付的费用比例，用公式表示为：

个人自付比率=个人自付医疗费用医疗总费用×100%（4）

该指标主要用来反映患者个人的疾病经济负担，也可间接反映大病保险的补偿效果。Ke Xu等研究指出当个人自付医疗费用占总费用的比例低于15%时，很少有家庭会受到灾难性卫生支出影响[6]，据此，本文将15%作为大病患者个人自付比的适度目标。本次调研发现，尽管大病保险的实施对减轻农民经济负担起到了一定效果，但患者个人负担比例依旧较高，最高的已达到了67.09%，最低的为23.23%，与适度目标之间均存在一定差距（见表5）。这就意味着患者个人需要承担过重的经济负担，对于部分中低收入的家庭来说，极易造成因病致贫和因病返贫，当前大病保险的经济补偿并未达到理想的效果。

3.大病保险基金使用率。大病保险基金使用率通常是指当年使用的大病保险基金占所筹基金的比例，公式表示如下：

基金使用率=大病保险基金支出额大病保险总筹资额×100% （5）

大病保险基金使用率也是反映大病保险经济补偿效果的重要指标，一般认为基金使用率不低于90%时医保基金经济补偿效果最佳[7]。如果大病保险基金使用率过低，意味着用于补偿大病患者的资金过少，极易造成患者经济负担过重。由表5可知，2014年丹徒区和泰兴市大病保险基金使用率过低，分别为28.06%和10.12%，导致基金大量结余，大病保险在整个医疗保障体系中没有充分发挥出保障大病的职能，在减轻大病患者的经济负担方面效果有限。

四、政策建议

综上所述，对大病患者提供适度的经济补偿是农村居民大病保险的基本职责，而经济补偿能力是履行该职责的前提和基础，经济补偿效果是履行该职责的具体体现，良好的经济补偿效果是建立在充足的经济补偿能力基础之上。在医疗费用因素、筹资机制因素、政策设计因素等多种主客观因素的综合影响下，各地大病保险的经济补偿能力和补偿效果表现出较大的差异。为能提高大病保险的经济补偿能力和补偿效果，提出以下政策建议。

1.加强政策的顶层设计，明确大病补偿主体的衔接顺序。科学合理的政策设计在农村居民大病保险的实践中起着总领全局的作用，是大病保险经济补偿能力保持健康可持续性的重要保证。然而，由于当前大病保障体系中各个补偿主体的责任和功能尚缺乏统一定位，使得大病保险难以达到预期的经济补偿效果。因此，加强大病保险政策的顶层设计，着重从大病补偿主体衔接顺序入手。建议采用“新农合+大病保险+民政（慈善）救助”这种模式，该模式兼顾了基本医保率先“保基本”的作用，又有效发挥了大病保险的补充作用，同时又体现出了民政救助（慈善）的最后防线作用[8]。在实际运用中，这种模式可使大病保险的经济补偿职能得到充分体现，能够最大限度保证大病患者获得较高的受益面，提升大病保险的补偿效果。

2.强化医疗费用的控制力度，提高大病保险的经济补偿效果。如前所述，医疗费用是影响大病保险经济补偿能力和补偿效果的重要因素，不合理的医疗费用以及医疗费用的不合理增长大大加重了大病患者的经济负担。近年来江苏省抽样地区农民住院医疗费用年均增幅已近21.28%，严重削弱了大病保险经济补偿能力，因而迫切需要采取措施加强对医疗费用的控制。由于医疗服务的供需双方既是一对矛盾，又是不可分割的共同体。因此，强化医疗费用的控制力度，可考虑从医疗服务的供需双方入手[9]：（1）对医疗服务供方而言，应加强对医疗费用发生环节的控制。在当前药品收入占比逐渐降低的情况下，需要对不合理的检查费、材料费、治疗费、手术费等收费项目进行重点控制；（2）对医疗服务需方而言，应加强对医疗费用补偿环节的控制。着重从大病保险的补偿方式入手，合理确定大病保险的起付线、补偿比例、封顶线等，控制医疗费用的不合理增长，推动大病保险达到预期的经济补偿效果。

3.积极构建长效稳定的筹资机制，提升大病保险的经济补偿能力。长效稳定的筹资机制是保证大病保险具有稳定可持续经济补偿能力的基础，在大病保险刚起步之际，尤其要注重筹资机制的合理建设，做到科学规划，精细测算，积极探索构建长效稳定的筹资机制，避免短期行为和随意行为。结合当前各地大病保险筹资现状，考虑从以下两个方面着手：（1）在筹资渠道上，改变现有的由新农合资金划拨的单一渠道，坚持个人、社会、国家等多方负担，积极探索寻求多元化的大病保险筹资渠道；（2）在筹资标准上，坚持科学规划，积极探索建立一种与农民纯收入相挂钩的长效筹资增长机制[10]，保持筹资标准的相对稳定，避免随意频繁调整。

4.转变经营管理理念，全面优化大病保险服务。政府主导、商保承办，是实施农村居民大病保险中的原则性要求，当前大多数地方既然已经选择了这种方式，就应该及时转变经营管理理念，社保机构和商保公司要加强沟通、密切合作，明确各自的责任与权益，充分发挥商保公司的特殊优势和价值，把商保公司全新的管理理念引入大病保险实践中。同时，转变商保公司原有的单一费用核赔的功能，实现医疗监管巡查、费用理赔审核、大额可疑案件查勘等全方位管理功能。本次调研了解到，溧阳商保公司在承办大病保险时，专门成立了健康保险部，除了执行上述全方位管理功能外，利用自身网点还为参合病人提供就医指导、预约专家、异地远程服务等一系列便民服务举措。这些做法不仅有效防范了道德风险的发生，减少了不合理医疗费用的支出，提高了大病保险的经济补偿效果，同时也提升了大病保险的服务水平和经济补偿能力，从而助推大病保险朝向优质高效的可持续发展道路行进。

参考文献：

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[2] 王晓燕， 宋学锋. 老龄化过程中的医疗保险基金： 对使用现状及平衡能力的分析[J].预测， 2004， 23（6）： 59.

[3] Felder S， Werblow A， Zweifel P. Do Red Herrings Swim in Circles？ Controlling for the Endogeneity of Time to Death[J]. Journal of Health Economics， 2010， 29（2）：205212.

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[5] 王琬. 公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究[J].江海学刊，2015，58（5）：213219.

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[7] 袁强， 梁长春， 马丽霞， 等. 从大病保险实践看补偿方案设计——以安阳市为例[J].中国医疗保险， 2015，8（8）： 4649.

[8] 孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗制度有效衔接研究[J].西北农林科技大学学报：社会科学版，2011， 11（6）： 1419.

[9] 詹长春， 周绿林. 城镇职工重大疾病医疗保障水平及影响因素研究——基于江苏省的实践调研[J].软科学， 2013， 27（7）： 7882.

[10] 詹长春，周绿林.新型农村合作医疗筹资机制研究：基于江苏省的实践调研[J].经济问题探索，2011，32（8）：179184.

Abstract：Economic compensation is the basic duty of critical illness insurance of rural residents， and economic compensation ability is the premise and basis to perform the duty， while economic compensation effect is a concrete manifestation of the duty. Based on the research data of five sample areas in Jiangsu Province， this paper assesses the economic compensation ability of critical illness insurance from both horizontal and vertical dimensions systematically， and uses benefit rate， OOP， rates of critical illness insurance fund utilization to measure the economic compensation effect synthetically. The results show that a variety of subjective and objective factors of medical cost， financing mechanisms， and policy design factors， which together constrain the economic compensation ability and compensation effect of critical illness insurance. Finally， the paper puts forward some suggestions to improve the situation， including adjusting the cohesion of compensation body， controlling the cost of critical illness， constructing the financing mechanisms， and optimizing critical illness insurance service.

篇5：农村大病保险标准

昨天，卫生部介绍，2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。新农合人均筹资水平将达到340元左右，新农合资金总额增加到2700亿，一些农村地区的大病患者已经成为受益者。

20种疾病入农村大病保障，包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

2013年，新农合的重点工作，是扩大重大疾病保障的覆盖面，提高补偿比例，避免农民因（大）病返贫。

61岁的河南周口农民马继彪得了胰头癌、肺癌等好几种病，刚在郑州市人民医院做完手术，一共花了7万多元，这笔费用相当于他们一家两年的纯收入。

按照之前的政策，合作医疗8000元以上可以报销65%。而从今年开始，报销比例有了很大提升，8000元到5万可以报销65%，5到8万报销80%，8万以上可以报销90%。

数字上的变化，到了农民手里是实实在在的钱。这一场大病，马继彪的医药费报了5万多元，自己只花了不到两万元。

卫生部相关负责人介绍，今年，将以省为单位全面推开肺癌等20种重大疾病保障工作，在已开展大病保险试点的地区，要优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿；补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。二次补偿后，困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金，这样加起来，总报销比例可达到90%。

此外，卫生部对20种重大疾病制定了临床路径，遴选基本药物，并以省为单位，实施集中采购，确保农民重大疾病用药安全。同时，卫生部要求各地卫生行政部门，选择诊疗条件良好，费用控制能力和组织管理能力较强的新农合定点医疗机构作为参合农民重大疾病的定点救治机构。一般大病原则上尽可能在县级医疗机构诊治；复杂疑难病例，由接诊医院负责转诊到三级医疗机构。

卫生部已下发要求，各级新农合经办机构须简化并规范重大疾病的结算报销流程，积极推行定点医疗机构的及时结报和异地结报，结合实际推进新农合与医疗救助“一站式”服务，方便参合农民患者及时得到补偿。

篇6：农村大病保险标准

【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系

一、什么是大病医保？

城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。

二、为什么由商业保险机构承办大病保险？

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。

同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。

此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。

三、如何规范商业保险承办并有效监管？

（一）要坚持政府主导，专业承办

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

（二）要加强大病保险运行的管理

各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

（三）要规范医疗服务行为

卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议

针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。

（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制

当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。

（二）应调整报销机制，取消费用上限

当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。

（三）应调整药品报销范围，加强监督管理

现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。

（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

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篇7：城乡居民大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

篇8：农村大病保险标准

1 城乡居民基本医疗保险运行情况

2013年,郴州市城乡(镇)居民参保人数69.52万人,参保率为98%。城乡(镇)居民的筹资标准为380元/人•年,其中个人缴费标准为60元/人•年,各级财政补助320元/人•年。统筹基金年度内最高支付限额为10万元。不同级别医院的住院起付标准为三级医院800元、二级医院600元、一级医院200元、乡镇卫生院100元。住院报销比例为三级医院55%、二级医院70%、一级医院75%、乡镇卫生院90%。2013年统筹基金收入28975.5万元,支出22178.2万元(住院医疗19707.1万元、门诊统筹1782.41万元,大病保险688.69万元),当期统筹基金结余6797.36万元,累计结余36788.3万元。

2 城乡居民大病保险实施及效果

2.1 实施内容

2013年4月出台《郴州市城乡居民大病保险工作试行方案》,就居民大病保险的保障范围、保障水平等方面作了具体规定。

2.1.1确定筹资标准。

城乡居民大病保险筹资标准为当年城乡(镇)居民筹资标准的6.5%左右。2013年、2014年实际均为20元/人•年。同时,从全市城镇居民医疗保险资金、城乡居民医疗保险资金中按2元/人•年(包含在当年筹资标准6.5%之内),筹措设立市级统筹城镇居民大病医疗保险风险储备金,专项使用。

2.1.2明确保障范围。

大病保险是在城乡(镇)居民患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

合规医疗费用是指参保人实际发生、合理且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理规定的医疗费用。

城乡( 镇) 居民的门急诊费用、应当由第三方负担的费用,以及超过湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理范围的医疗费用,不列入大病保险补偿范围。

2.1.3确定大病保险起付标准。

城镇居民大病保险起付标准:参保城镇居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年人均可支配收入,2013年、2014年均为20016元;城乡居民大病保险起付标准:参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年农村居民人均纯收入(以苏仙区为标准),2013年、2014年均为11535元。

2.1.4按照分段比例报销原则,设立报销最高封顶线。

城乡居民大病患者按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例:起付线-3万元(含)支付50%;3万元以上-7万元(含)支付55%;7万元以上-15万元(含)支付60%;5万元以上-30万元(含)支付65%。大病保险最高支付额度为30万元。

2.2 实施效果

2.2.1资金运行平稳。

2013年,大病保险共支付医疗费1120.55万元,保险公司赔付688.69万元,赔付率为61.46%,资金结余431.86万元,剔除5%的管理费用56.03万元,资金结余率33.54%。2014年,大病保险共支付医疗费999.42万元,保险公司赔付857.52万元,赔付率为90.80%,资金结余141.9万元。2015年,大病保险共支付医疗费1000万元,保险公司赔付960.34万元,赔付率90.45%(不包含管理费),资金结余101.29万元(见表1)。

2.2.2个人负担有效减轻。

2013年,全市享受大病保险待遇2553人次,报账人数1341人,大病发生率3.23‰,人均报销5136元,实际降低个人自费14.08%,其中大病保险政策目录内报销33.1%。

2014年,全市享受大病保险待遇2792人次,报账人数1395人,大病发生率2‰,人均报销6147元,实际降低个人自费9.41%,其中大病保险政策目录内报销26.11%。

2015年,全市享受大病保险待遇3242 人次,报账人数1571人,大病发生率0.39‰,人均报销6113元,实际降低个人自费9.31%,其中大病保险政策目录内报销85.76%。

3 湖南大病保险试点的思考

3.1 进一步明确大病保险制度的功能定位及属性

大病保险是由政府部门制定筹资标准、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府是政策和管理制度的主导者,需要进一步明晰政府责任的边界,处理好政府、市场与个人的关系,使基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险之间协调互补,充分发挥商业保险机构专业优势和风险管理作用。

此外,还需要进一步明确、细化大病保险的法律适用。大病保险是基本医疗保险功能的拓展和延伸,在法律适用上,应该明确大病保险资金的监管、违规处罚,是适用《中华人民共和国社会保险法》还是《中华人民共和国保险法》[2]。

3.2 起付线标准偏高,赔付偏低,群众满意度不高

目前大病保险的起付线以上一年度城镇居民可支配收入(2015年为20016元)或农民纯收入(2015年为11535元)为标准,与居民的实际收入相比有一定差距,导致各地大病发生率差别较大(2015年发生率为2.25‰、城乡居民为2.71‰、各县市城镇居民为1.27‰),不同地区享受大病保险待遇的机会不均等。随着大病保险的推进,应考虑适当调整大病保险起付线标准和分段报销比例,确保不同地区参保患者公平享有大病保险待遇。

3.3 筹资标准偏低,基金总量偏少

直接影响实际赔付占总医疗费用的比例,2015年大病保险居民人均医疗费用达31808元/人次,剔除统筹基金和大病保险报销16834元人次,个人自付绝对金额仍有1497元/人次,居民的实际医疗负担仍偏重。今后可以根据基金收支情况,逐步提高大病保险筹资标准。[3]

3.4 尽快整合城乡居民医保,增强抗风险能力

按照统筹城乡的思路,尽快整合城乡居民基本医疗保险,充分发挥大数法则效应,降低运营成本,提高抗风险能力。

参考文献

[1]湖南省人民政府办公厅.湖南省城乡居民大病保险实施方案(湘政办发[2015]92号)[Z].2015.

[2]娄宇.大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J].中国医疗保险,2015,83(8):11.