内外固定联合治疗（精选八篇）
内外固定联合治疗 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013~2015年本院收治的32例成人股骨下段复杂骨折患者,其中男28例,女4例。年龄22~72岁,平均年龄58岁。其中左股骨下段骨折18例,右侧骨折14例。车祸伤22例,高处坠落伤10例。所有骨折均是复杂的股骨下段骨折,闭合骨折16例,开放性骨折有8例,合并其他系统的复合伤骨折8例。依照AO分类法[1]分为:A型11例(A1型0例、A2型5例、A3型6例)、B型6例(B1型0例、B2型3例、B3型3例),C型15例(C1型7例、C2型5例、C3型3例)。
1.2 手术方法
麻醉生效后患者取仰卧位,患侧用沙袋垫高。消毒铺巾后取适当长度切口,直视下骨折复位,从大粗隆顶点顺行植入导针,C臂透视见导针进针点正常,导针完全在股骨髓腔内。用持骨钳把持住骨折段顺行扩髓后置入髓内针,行髓内针远近端锁定。活动患肢见骨折端均有微动,取一定长度锁定钢板放置于股骨前外侧,螺钉半皮质骨固定。钢板长度可以比单独钢板固定长度略短,但钢板两端最少要有两颗螺钉固定于骨折线远近端,中间骨折块必须有1~2颗螺钉固定,锁定钢板在此处的应用可以不遵循单独锁定钢板的使用原则。再次活动患肢,见骨折断端微动消失,膝关节屈伸正常,C臂透视骨折复位满意,内固定无异常后冲洗创面,放置引流条,缝合切口。术后24 h拔出引流管,术后2 d行膝关节功能锻炼,正常2周拆线。术后1周,1、3、6个月行X检查了解骨折愈合情况,同时了解患者出院后膝关节的主动功能锻炼情况,1.0~1.6年骨折愈合后拆除内固定物。根据Merchant提出的功能评定[2]评价结果。
2 结果
32例患者经过1.0~1.6年随访,通过联系患者骨科门诊X检查,32例患者均在18个月内骨折愈合,平均愈合时间5个月并且骨折达到骨质重塑。没有内固定断裂,松动情况。膝关节功能恢复满意。优20例,良8例,可4例。
3 讨论
股骨下段粉碎性骨折多是高能量,剧烈暴力所致。因为骨折部位解剖上远段有松质骨,骨质疏松,治疗过程中要达到骨折的解剖复位较困难。保守治疗往往留下较大的后遗症,节功能丢失过多下肢功能恢复较差。以往用布朗架牵引保守治疗,骨折因为腘绳肌的牵拉,远端骨折向后移位明显,碎的骨折块牵引不能复位。在保守治疗的过程中骨折随时需要调整,而且住院时间较长。所以对于股骨下段的骨折多采用手术治疗,逐渐放弃牵引保守治疗。以往股骨下段的骨折多切开复位钢板螺钉内固定,或是逆行髓内针固定。钢板固定有外侧解剖普通钢板,髁支持钢板(DCS)。以往因为粉碎性,复杂的下段骨折较少,钢板螺钉固定也解决了不少的病例。但如今较多的复杂骨折,骨折粉碎严重,有多个骨折块,长段的骨折增多。钢板螺钉也能够达到解剖复位,但钢板的长度也随之加长,有的钢板可以从股骨髁上直到大粗隆下。这么长距离的固定就不禁让人疑惑后期的功能锻炼,钢板是否能承受得住,特别是体质量指数较高的患者,常规膝关节功能锻炼与体质量指数正常的患者不同,医师可能会嘱咐患者减少功能锻炼的强度及频率。不过,可能会导致内固定螺钉松动,甚至断板。逆行交锁髓内钉因为要打开膝关节固定,关节干扰较大,对后期膝关节的功能恢复影响大目前临床中争议大,股骨下段使用的病例较前几年明显下降。当然一些医师因为个人习惯对股骨髁上逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折仍有较大的兴趣,本院此种手术方式使用率较低。
膝关节的功能恢复需要早期正常的功能锻炼,在股骨下段的骨折治疗中离不开骨折坚强的内固定。早期的钢板螺钉固定时对骨折没有加压作用,固定的强度也不够,在松质骨中螺钉对骨质的把握力差[3]。膝关节的功能锻炼是个长期的过程,在这个过程中有可能出现螺钉的松动,内固定部分失效。许多的病例就出现了骨折断端微动,骨折愈合延长,骨不连。如果为了照顾内固定不松动锻炼,在股骨下段粉碎性复杂骨折术后的患者就可能会减慢锻炼的进程,部分患者就出现了膝关节的僵硬。近几年锁定加压钢板部分解决了上述的问题。但是锁定钢板在股骨下段粉碎性长段骨折中应用时还是有些困难,一些体质量指数高的患者后期行膝关节功能锻炼时,不敢过早的加强锻炼而导致膝关节僵硬。按照正常进程行功能锻炼又怕钢板断裂,在患者后期的康复过程中形成两难的局面。用顺行髓内针进行股骨下段复杂骨折的内固定可以得到比钢板坚强的内固定,可以早期进行膝关节的功能锻炼,减少逆行髓内针那样针尾对膝关节的激惹,对膝关节后期的功能恢复有利,因不打开关节腔,就进一步减少了关节周围组织的粘连。股骨下段髓腔比上段粗大,如果用髓内针固定,固定后骨折远端不稳定。骨折断端骨折块间有微动,往往后期形成骨不连,或者骨折延迟愈合。对于股骨下段粉碎性复杂骨折,在治疗上本院的主张原则为:解剖复位、坚强内固定、早期无痛主动活动。因此本院采用了髓内外固定的方法,用髓内针取得坚强的髓内固定,锁定钢板半皮质髓腔外固定解决骨折块间的微动。在手术操作上。本院所采用的这种方法没有技巧性,但从骨折固定、功能锻炼的理论支持上,可以弥补一些单一固定所不能解决的问题。此方法在后期的观察中发现简单、实用,可以在此类骨折中广泛使用,能解决许多复杂的问题。
摘要：目的 为使股骨下段复杂骨折达到最佳治疗效果,探讨髓内外联合固定在股骨下段复杂骨折治疗中的应用效果。方法 32例股骨下段复杂骨折患者,应用髓内针结合锁定钢板手术治疗,随访治疗效果。结果 32例患者经1.01.6年随访,骨折均获愈合,平均愈合时间为5个月。术后功能恢复优20例,良8例,可4例。膝关节活动度满意。结论 髓内针结合锁定钢板手术治疗股骨下端复杂骨折效果较好,可以减少单独用钢板内固定带来的断板、断钉率;避免了单独使用髓内针所引起的骨折固定不稳、骨折延迟愈合、不愈合。术后可以早期行膝关节功能锻炼,后期下肢功能恢复较好,是股骨下段复杂骨折治疗的一个好方法。
关键词：股骨下段,复杂骨折,髓内外联合固定
参考文献
[1]天津医院骨科.临床骨科学(创伤分册).北京:人民卫生出版社,1973:354.
[2]米勒.骨科内固定.荣国威,翟桂华,刘沂,等.译.北京:人民卫生出版社,1995:81-112.
内外固定联合治疗 篇2
关键词 胫腓骨远端骨折 外固定架 中药 参苓白术散
胫腓骨远端骨折是临床常见骨折，直接或间接暴力均可以引起胫腓骨远端骨折。2005～2010年应用三维多功能外固定架与腓骨解剖内固定配合中药治疗胫腓骨远端骨折患者18例。取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男16例，女2例；年龄15～65岁，平均33.4岁。5例为坠落伤，11例交通事故，2例踝部扭伤。开放性损伤10例，闭合性损伤8例。均为新鲜骨折。急诊手术7例，延期手术11例。按照Rüedi和Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。
手术方法：选择硬膜外或腰麻麻醉，有开放的伤口彻底清创，常规消毒铺巾。首先复位并固定腓骨骨折，于外踝上纵行取切口，直视下牵引恢复腓骨长度，粉碎的骨折不予解剖复位，能达到恢复其长度和对位关系即可，内置外踝解剖钢板简单固定。胫骨的切口取前内侧切口，或者沿原伤口扩大，切开至关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，判断确定关节面的位置。复位骨片，再用数枚细克氏针多角度有限固定，使之成为一体。于关节面上方0.5cm平关节面水平横行穿入骨圆针1枚，于胫骨远端前方植入1根悬吊螺钉，并在胫骨中上段植入两根固定螺钉，安装组合三维多功能外固定支架固定，内外切口均放置引流片。术后3天进行床上膝、踝关节功能练习，4周后再次锁紧外固定架，扶双拐下床练习行走。
中药治疗：术后均常规给予中成药参苓白术散及院内拟方中草药：柴胡9g，当归15g，赤芍药9g，桃仁9g，红花5g，鸡血藤15g，防风9g，血竭15g，川芎9g，乳香9g，没药12g，杜仲12g，桂枝12g，木通6g，补骨脂12g。水煎服成150ml袋装剂，2次/日，1袋/次。1周1个疗程，每疗程之后停1天。每服完2个疗程拍片1次，根据骨痴形成情况决定再次服药。
结 果
18例患者均获得随访，随访时间5～18个月，常规随访时间12个月。其中1例针道感染，酌情给予对症治疗，局部用庆大霉素或酒精纱条换药后针孔感染得以控制，1例骨折延迟愈合，2例关节功能受限。4～8个月后，摄片骨折愈合后拆除外固定架，时间4.5～11个月，1年后祛除腓骨内固定。采用Johner-wruh评分标准，本组优13例，良4例，差1例，优良率94.4%。骨折全部愈合，无断针、外固定架松动发生，无筋膜间室综合征发生，肢体功能满意。
讨 论
胫骨远端大部分位于皮下，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖。绝大部分滋养动脉是从胫骨上段的后方进入髓腔。在外力作用下，常常引起局部粉碎骨折、骨折端压缩和骨缺损。而在外翻暴力作用下又能引起韧带断裂，并合并腓骨的骨折［1］。当胫腓骨远端损伤严重时，骨折端的内外侧骨膜均遭到破坏，局部的的供血系統遭到破坏，使骨折远端血液供应骤减，从而易致骨折端的延迟愈合或骨不连。腓骨远端解剖复位内固定后，利用腓骨的稳定支撑，通过骨间筋膜及肌肉的牵拉作用，使胫骨骨折端自行复位，从而保证了胫骨的良好力线，达到良好的对位对线，然后再行胫骨远端外固定，这三维外固定有很多优点：首先外固定架固定具有良好的三维力学性能，在处理不稳定的骨折中优势比较明显，其次外固定架手术操作简单，对骨折断端骨膜、血运及周围组织的进一步破坏较小，术后不需进一步外固定，并可在体外调整骨折对位及骨折端压力，有利于进一步治疗护理和术后功能锻炼，减少关节僵硬、骨质疏松和肌肉萎缩的发生［2］。最后，骨折愈合后，去外固定架，固定针可以直接拧出，不用住院，痛苦小，并能减少治疗花费。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上还取决于骨折断端间的力学稳定性，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担［3］。对于粉碎性骨折，应用数枚克氏针将多个骨块固定，有效支撑关节面，使松散的骨块初步形成一个整体，达到一个相对稳定的整体状态，这样当骨圆针从关节面近端穿横行过后，固定骨折远端就相对比较牢靠。也就相对减少了外固定支架的松动、断钉及骨不连的可能性。术后2～3天，患者伤口疼痛能够忍受时就开始踝关节功能锻炼。
骨折后的麻醉手术操作对人体气血的流通有很大的影响，再加上患者长时间卧床，所以骨折手术患者术后多出现脾运不畅、气滞湿阻的症状。中医辨证运用健脾化湿、补脾益气的中药，参苓白术散可起到调理脾胃、增进食欲、增强体质的作用。应用中药治疗原则为消肿止痛，活血化瘀，接骨续筋等。方中乳香、没药、红花，起到活血通络，达到通则不痛的目的。血竭、桂枝、补骨脂，这些药大多入肾经，肾主骨，能够改善微循环，促进骨细胞的再生。
参考文献
1 王宏业.踝关节骨折中的腓骨损伤［J］.中国骨伤,2001,4(14):4.
2 张杰英,黄炯锋,黎应森.Bastiani架治疗严重开放性胫腓骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2003,5(1):73.
3 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.
内外固定联合治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者78 例, 男43 例, 女35 例;年龄64～93 岁。致伤原因摔伤50 例, 车祸伤28 例。按照Evans分型, Ⅰ型13 例, Ⅱ型18 例, Ⅲ型23 例, Ⅳ型14 例, Ⅴ型10 例。伤后至手术时间3～10 d。
1.2 术前准备
术前全面检查心、脑、肺、肝、肾功能, 请相关科室会诊, 行有效控制, 充分评估后对符合手术指证的采取手术治疗。
1.3 手术方法
采用连续硬膜外或全身麻醉, C型臂X线机检查下手术。DHS组为Evans Ⅰ、Ⅱ型骨折, 在牵引床上闭合复位成功后行患髋关节外侧切口, 于大转子下缘下2～3 cm水平以135°导向器定位保持约15°前倾角, 于外侧皮质前后位中点钻入直径2.5 mm定位导针。C型臂检查其正位位于股骨头颈中轴线或在中轴线偏内下方, 侧位位于股骨颈长轴的正中, 深度距股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm为宜。沿导针扩孔和攻丝后拧入滑动加压螺钉, 安置4～5孔套筒侧板, 使其与股骨干皮质帖服。PFNA组多为EvansⅢ型及以上骨折。牵引床上健肢屈髋屈膝外展, 牵引、内收、内旋患肢使骨折复位成功。于大转子顶点上2 cm向近端做6 cm切口, 紧贴大转子尖端稍偏前开口 (大转子前中1/3处) , 插于导针致髓腔中, 近端充分扩髓, 插入适长主钉, 经定位器向股骨颈方向钻入导针, 透视调整其在股骨头颈位置, 使其正位位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈正中。以适长螺旋刀片 (与DHS螺钉深度相同) 于股骨外侧皮质扩孔后打入锁定, 安置远端锁定钉及尾帽。解剖锁定钢板组多为粉碎骨折, 闭合复位困难患者。行患髋外侧纵切口, 显露骨折处及股骨大粗隆部, 探查骨折情况后复位, 对于内后侧大的明显移位骨块尽可能解剖复位, 安置解剖锁定板, 明显骨质缺损处取同侧髂骨植骨。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素24～48 h以预防感染, 术后6 h后使用低分子肝素10 d。早期疼痛缓解后及时行如下功能锻炼:股四头肌等长舒缩, 两腿之间夹枕向两侧翻身, 主动和被动屈髋屈膝。先锻炼端坐, 上肢力量允许、骨折复位满意且固定稳定的患者于术后3周可在扶拐下行部分负重, 复位欠满意且固定不稳定的患者术后6周开始部分负重, 以后依门诊复查, 逐步到完全负重。
2 结果
本组随访时间3～15个月, 平均8个月。78 例均获随访, 76 例达骨性愈合。DHS内固定组31 例, 术后1 例主钉退出;PFNA固定组40 例, 术后出现螺旋刀片切割股骨头1 例;解剖锁定钢板固定组7 例, 术后出现钢板断裂1 例。锁定钢板断裂及螺旋刀片切割股骨头患者, 二次手术固定并取髂骨植骨后愈合;DHS主钉退出患者骨愈合后及时取钉。术后髋关节功能Harris评分, 优65 例, 良5 例, 可5 例, 差3 例。
3 讨论
老年股骨转子间骨折, 在患者身体条件许可的情况下, 手术治疗的关键就是有效内固定及早期功能康复锻炼。目前治疗股骨转子间骨折的内固定有髓内PFNA、髓外DHS及解剖钢板等, 究竟如何手术治疗目前尚有争议。
3.1 内固定物特点及适应证的选择
DHS系统套筒式连接具有滑动加压、骨折端可严密加压、有利于骨折愈合的特性。其同时具有静力和动力性加压的作用, 能够最大限度地稳定骨折, 有效减少骨折相关并发症[1]。但DHS也有缺点:属于偏心固定, 对于后内侧骨质缺损的不稳定骨折, 由于股骨距的压应力传导中断, 导致压应力作用于钉板结合处, 极易致钉板疲劳性断裂、股骨颈短缩、股骨头切割及髋内翻等并发症。对于逆转子间骨折, 骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致, 致骨折近端向外移位, 无法实现骨折端加压。对于骨质疏松严重患者, 在动态加压后易出现主钉退出, 疗效不确定。本组随访结果显示EvansⅠ、Ⅱ型骨折应用DHS系统固定, 效果优良, 退钉1 例为骨质疏松明显患者。
PFNA为髓内固定系统, 具有力矩短、有效传递负荷、稳定性好、有利于早期下地活动和功能恢复的优点。PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内钉, 螺旋刀片一旦打入并锁定后自身不会再旋转, 同时可有效防止股骨头旋转。但其不适用以下情况[2]:大转子本身粉碎骨折, 大转子或转子间纵形劈裂骨折, 分离较大难以复位骨折, 严重骨质疏松。这些患者骨折复位困难, 置钉操作困难, 致手术时间和术中出血量方面的优势消失。笔者认为骨折端不能产生满意的加压, 患者术后不能早期活动, 即使是螺旋刀片也不能产生足够的铆合力, 易致股骨头颈切割等并发症。本组随访结果显示, EvansⅢ型骨折应用PFNA系统固定效果优良, 股骨头切割1 例因骨折复位欠佳过早下地负重所致。
股骨近端解剖锁定钢板设计合理, 术中不需要再塑形, 能固定大转子部冠状面骨折, 也能固定小转子的骨块, 满足股骨转子间粉碎性骨折内固定的需要。其近端3个松质骨锁定螺钉呈品字固定在股骨头颈部, 并与正常生理颈干角一致, 充分防止髋内翻及骨折近端旋转, 可保证术后非负重条件下的关节早期功能锻炼。同时, 由于可用多枚螺钉不同方向及角度固定, 故有较大的灵活性, 对于粉碎性骨折的复位固定比较满意, 减少了股骨头血供的破坏[3]。目前股骨近端解剖锁定钢板临床应用技术日趋成熟, 更符合微创理念[4]。
3.2 复位、必要的一期植骨及内固定物股骨头颈位置的重要性
准确复位是良好固定的基础, 应树立骨折保护内固定的概念。术前评估患者的X线片, 评价股骨转子间骨折的稳定性。侧位片可见骨折近端向前方翘起, 后内侧骨块分离提示股骨距支撑缺失, 对于这样的患者手术中用牵引床进行闭合复位常无法满意。对于难以解剖复位者可将骨折远端内移或外翻嵌插复位, 以增加骨折的稳定性。为确保内固定物位于股骨头内, X线片上内固定物尖端与股骨头中心的距离应小于股骨头半径的0.71倍[5]。DHS拉力钉的理想位置应在股骨头中心或稍偏下, 螺钉尖应位于股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm处。此处为软骨下骨质, 骨质较为坚实, TAD值小于20 mm可减少股骨头颈的切割。本组对于难以闭合复位患者进行切开复位, 骨质明显缺损患者一期取髂骨植骨, 故骨愈合率高, 并发症少。出现钢板断裂及股骨头切割病例主要原因为术中复位不理想, 固定后骨折间有明显骨缺损未一期取髂骨植骨。
3.3 有序功能康复锻炼必不可少
术后早期功能锻炼可消肿及促进切口愈合, 改善患者一般情况, 预防患肢深静脉血栓, 减少围手术期风险。术后有序功能锻练, 有助于骨折愈合及患肢功能恢复。上肢力量允许, 骨折复位满意且固定稳定的的患者于术后3周可在扶拐下行部分负重, 复位欠满意且固定不稳定的患者术后6周开始部分负重, 以后依门诊复查, 逐步到完全负重。
总之, 根据骨折分型及骨质疏松情况选择适当的固定术式可以提高股骨转子间骨折疗效, 减少术后并发症。EvansⅠ、Ⅱ型骨折首选DHS内固定, EvansⅢ型以上不稳定性骨折可选择髓内固定系统PFNA, 对于严重骨质疏松、粉碎不稳定骨折, 选用股骨近端解剖锁定钢板并取髂骨一期植骨、术后适当延长下地负重时间。良好复位、必要的一期植骨、科学植入内固定物是手术的关键步骤, 术后有序功能康复锻炼是骨折愈合不可缺少的一环。
参考文献
[1]骆锦强, 邹幼平, 钟巍巍, 等.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的临床分析[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (4) :392-393.
[2]宋煊赫, 杨卫良, 薛冰, 等.三种方法治疗老年股骨转子间骨折的临床比较研究[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (5) :437-441.
[3]王满宜, 危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志, 2003, 5 (1) :5-9.
[4]蒋梁华, 李晓林.股骨粗隆间骨折内固定治疗的研究进展[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (2) :143-147.
内外固定联合治疗 篇4
关键词：胫骨平台骨折,双钢板,微创
随着交通事故的增加, 尤其是与电动车相关的事故率的上升, 胫骨平台骨折临床上越来越多见, 其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折粉碎严重, 移位也明显, 常伴有较严重的软组织肿胀, 若处理不当可导致感染、膝关节僵硬、关节疼痛等严重并发症[1]。自2009年9月-2015年2月, 我院采用微创手术方法置入内外侧双钢板治疗复杂胫骨平台骨折20例, 患者恢复满意, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组20例, 男13例, 女7例, 年龄25~67岁, 平均年龄38.2岁。致伤原因:交通事故伤14例 (其中电动车与机动车相碰事故10例) , 骑电动车摔倒4例, 工地受伤2例;闭合性骨折19例, GustiloⅠ 型开放性骨折1例, 伴半月板损伤2例, 前交叉韧带止点撕脱骨折2例, 合并其他部位骨折5例, 所有病例均未出现小腿骨筋膜室综合征, 不伴血管神经损伤。
1.2 术前处理患者入院后常规拍摄膝关节及小腿全长正侧位片, 三维CT膝关节重建及MRI检查, 明确患者胫骨平台塌陷程度及骨折移位情况、合并伤, 开放性小伤口予以清创缝合, 入院后立即给予冰敷、甘露醇脱水消肿、抬高患肢等处理, 骨折行长腿石膏托或跟骨牵引维持, 肿胀消退 “皮纹征”阳性后手术, 受伤至手术时间至少5d。
1.3 手术方法一般采用腰硬联合麻醉, 根据平台塌陷情况选择内外侧切口的先后顺序, 一般先选择平台塌陷较重的外侧切口, 外侧切口自腓骨小头前方斜向胫骨结节下位, 一般5cm左右, 剥离胫前肌, 半月板下小切口, 半月板拉钩牵开半月板, 直视下观察外侧平台关节面情况, 根据塌陷程度选择关节面下插入骨刀撬拔复位, 或胫骨髁干连接处开窗用顶棒敲击复位, 半月板下直视复位关节面, 尽量做到关节面平整或稍“过度复位”, 缺损处自体髂骨植骨, 如有劈裂骨折外髁向外移位, 则用点状复位钳横向加压, 多枚细克氏针临时固定, 内侧髁如有关节面的塌陷则取斜切口, 否则取后内侧的纵切口, 将内髁复位后克氏针固定, C臂机透视内外髁关节面平整后, 用骨膜剥离子从内外侧切口向远侧潜行剥离, 外侧置入高尔夫锁定钢板作为主钢板, 对干骺端骨折可经内侧纵切口监视复位, 先将外侧钢板近远端各固定1~2枚螺钉, 再透视正侧位平台及干骺端复位情况, 避免成角移位, 然后内侧置入L形或T形支持钢板, 双钢板均越过干骺端骨折线, 内外侧轮流选择置入合适螺钉, 避免互相影响“必要时可用半皮质螺钉加强固定”, 合并半月板损伤骨折固定前直视下修补, 前交叉韧带止点损伤钢丝固定, 内外侧都放置负压引流后关闭切口。
1.4 术后处理预防性使用抗生素2~3d, 抬高患肢并使用消肿药物, 麻醉过后即鼓励患者活动足踝关节, 切口疼痛减轻后即允许患者屈膝锻炼, 一般拆线时患者膝关节即可屈曲到90°左右, 术后3个月内患肢避免完全负重, 1~2个月拍片1次, 直至骨折愈合, 随访复查时指导患者膝关节功能锻炼及股四头肌训练。
1.5 功能评定随访时从疼痛、功能、活动范围、畸形等方面观察患者功能恢复情况, 采用美国特种外科医院HSS评分标准评定膝关节功能:优>85分, 良71~84分, 中61~70分, 差≤60分。
2 结果
20例患者均获得随访, 时间14~38 个月, 平均时间15.3个月。内固定均在我院取出, 所有患者术后切口愈合良好, 一年内骨折全部达到骨性愈合, 无下肢深静脉血栓等并发症, 复查X线片未发现胫骨平台再塌陷病例, 取内固定时患者膝关节功能按HSS评分:优12 例, 良4, 中4 例, 差0例。典型病例X线片见图1、2。
3 讨论
胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折常由高能量损伤引起, 为胫骨平台较复杂的骨折类型, 常合并关节面的塌陷、劈裂, 干骺端的粉碎骨折, 软组织损伤程度高, 处理不当常导致皮肤坏死、切口感染、创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症。此类骨折需恢复关节面的平整, 骨折解剖复位、坚强内固定以利早期关节功能锻炼, 并应最大限度保护软组织[2]。笔者采用小切口, MIPPO技术置入内外侧双钢板, 既保护了软组织, 又能达到坚强内固定, 术后可以早期关节活动, 为最大限度恢复患者的膝关节功能提供了有利条件。
治疗复杂胫骨平台骨折始终要重视软组织的保护, 手术时机选择在小腿肿胀完全消退皮肤起皱纹后再手术[3], 尽量小切口, 显露胫骨髁, 通过间接撬拔、顶棒技术复位平台骨折, 透视下牵引利用解剖钢板复位干骺端骨折, 利用MIPPO技术置入螺钉, 可大大减少皮肤坏死、切口感染、钢板外露等并发症。
SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折涉及内外侧平台, 单钢板固定无法提供对对侧骨块的支撑, 无法维持对侧塌陷平台的复位[4], 且Ⅵ型骨折涉及干骺端, 双钢板固定更加稳定、可靠, 可以早期进行膝关节被动、主动屈伸锻炼。笔者观察到双钢板固定的胫骨平台骨折患者, 术后3~5d即能忍受疼痛屈膝锻炼, 术后随访未发现骨折再移位的情况, 说明骨折固定坚强、牢靠。对于塌陷较重的骨折, 估计术中需植骨的, 笔者先切取髂骨备用, 将取骨处皮肤缝合后, 再上止血带复位胫骨骨折, 一般均能在1个止血带时间内完成骨折复位及内固定, 缝合切口时不再上止血带, 保护了血运。
采用微创小切口、内外侧双钢板技术固定SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折, 创伤小, 软组织恢复快, 内固定坚强可靠, 可早期功能锻炼, 是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。
参考文献
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内外固定联合治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2008年5月—2012年10月收治下胫腓骨不稳定骨折患者50例, 男32例, 女18例;年龄20岁~59岁, 平均年龄 (34.15±2.46) 岁。致伤原因:车祸伤27例, 重物压砸伤16例, 高处跌落伤7例。骨折类型:斜形11例, 螺旋形15例, 粉碎性24例。29例为闭合性骨折, 21例为开放性骨折;9例为双侧骨折。受伤后就诊时间1 h~8 h。
1.2 治疗方法
采用多功能外固定支架结合简单内固定进行治疗。手术为硬膜外麻醉或者全麻, 彻底清创。为了恢复小腿长度, 根据伤口和骨折的情况对腓骨行克氏针内固定;根据伤口和胫骨处的骨折情况, 进行原伤口操作, 必要时为了暴露骨折处可有限延长原伤口, 或者另做小切口。清创彻底后, 对斜形和螺旋形骨折进行牵引复位, 并以拉力螺丝钉、钢丝和克氏针为材料进行简单内固定, 采用多功能外固定支架在胫骨前内侧进行单侧固定;或以拉力螺丝钉、钢丝和克氏针为材料将复杂骨折转变成简单的不稳定骨折, 并利用拉力螺丝钉、钢丝和克氏针进行简单内固定, 接着运用多功能外固定支架在胫骨前内侧进行单侧固定。
1.3 术后处理
手术之后全身均使用抗生素, 并抬高患肢, 对伤口和皮肤的血运情况进行观察。术后2 d~3 d若疼痛减轻可在床上进行功能锻炼, 根据伤口情况1周后可考虑扶拐下地不负重活动, 2周~3周后可进行部分负重活动, 6周后可完全负重。对外固定器应随时检查, 并及时紧固各关节处锁钉。
2 结果
本组50例患者均随访1年~5年, 全部骨性愈合, 愈合时间为4个月~6个月, 平均 (4.82±0.73) 个月。术后经X线片检查显示骨折端均良好复位, 未出现移位或者畸变;膝、踝关节均恢复正常功能。其中3例发生钉道感染, 应用抗生素, 并对伤口进行换药均治愈, 未发生深层感染致骨髓炎。
3 讨论
胫腓骨不稳定骨折因为是高能量损伤, 且皮肤软组织损伤严重, 所以难以复位[2]。该骨折为临床上常见, 有多种治疗方法, 传统的方法是复位后石膏外固定和跟骨牵引, 该方法对骨折矫正效果差, 石膏外固定消退肿胀之后, 患肢易因负重而引起骨折移位, 导致骨折畸形愈合或者不愈合;同时, 石膏固定的时间太长会使踝关节出现功能障碍, 且难以恢复。因此, 多数不稳定性胫腓骨骨折患者均需进行手术治疗。根据临床观察, 对胫腓骨不稳定性骨折使用单纯的外固定[3], 待患者早期下床进行负重行走后常会出现不同程度的移位或和成角;且不稳定性骨折常应用到骨外固定器, 大部分通过外固定器来传导力的作用, 减少了骨折端承受的应力, 同时增加了针骨界面的应力, 容易引起炎症浸润和局部骨吸收, 出现针的松动。另外, 运用钢板螺钉内固定方法治疗胫腓骨骨折, 因软组织较多剥离而影响到骨端供血, 发生骨不连的概率较大。
多功能外固定支架结合简单内固定治疗下胫腓骨不稳定骨折, 操作简单, 且小切口直视下进行复位, 能够一次性固定成功, 同时结合了非手术和手术治疗的优点, 具有明显的复位和固定效果。术后随访观察复位满意, 固定牢靠, 且大部分的粉碎骨折亦能够成功复位, 利用钢丝和螺丝钉对骨折块进行固定, 可有效控制移位和旋转, 增强了外固定支架的坚韧性和稳定性, 因内固定可省下较多的软组织空间, 有较低的感染率。手术后早期即可进行功能锻炼, 明显减少了并发症的发生。在骨折早期进行静止固定, 待骨折线模糊或者出现骨痂后, 将外固定支架的活顶丝松解, 留出一个纵向的活动间隙, 支架发生动力化, 骨折端互相挤压, 可增加骨痂强度, 骨折端负重出现应力刺激而促进骨痂生长, 加快了骨愈合速度。
综上所述, 多功能外固定支架结合简单内固定治疗下胫腓骨不稳定骨折具有满意的疗效, 且操作简单、固定牢靠、创伤小、复位满意、并发症少, 值得临床推广应用。
摘要：目的 分析内外固定治疗下胫腓骨不稳定骨折的临床疗效。方法 对我院2008年5月—2012年10月收治的50例下胫腓骨不稳定骨折患者, 采用多功能外固定支架结合简单内固定进行治疗并观察其临床疗效。结果 本组50例患者均随访1年5年, 全部骨性愈合, 愈合时间为4个月6个月, 平均 (4.82±0.73) 个月。术后经X线片检查显示骨折端均良好复位, 未出现移位或者畸变;膝、踝关节均恢复正常功能。结论 多功能外固定支架结合简单内固定治疗下胫腓骨不稳定骨折疗效满意, 具有操作简单、固定牢靠、创伤小、复位满意、并发症少等特点, 值得临床推广应用。
关键词：下胫腓骨,不稳定骨折,多功能外固定,简单内固定
参考文献
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[2]徐国新, 沈青峡.拉力螺钉内外固定治疗胫腓骨骨折[J].医药论坛杂志, 2007, 28 (13) :97.
内外固定联合治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例成人肱骨远端C型骨折患者，其中男17例，女10例；年龄19～56岁，平均38.5岁。闭合性损伤22例，开放性损伤5例。伤后就诊时间0.5～10 h，平均5.3 h。受伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤9例，砸伤6例。按AO/ASIF分类，按照OTA/AO分型:C1型10例，C2型13例，C3型4例。左侧12例，右侧15例。均为新鲜骨折，术前合并尺神经损伤2例。本组所有患者均于伤后2～7 d内手术，平均为3 d。均采用肱骨远端内外侧重建钢板固定。
1.2 术前准备及治疗
4例开放性骨折急诊术前常规检查后，在6 h内先予进行手术清创缝合。闭合骨折采用石膏托固定，消肿止痛，预防骨筋膜室综合征；合并高血压、糖尿病控制好血压、血糖；完善术前检查。待局部软组织条件改善，肿胀消退，基础疾病稳定后，择期手术。
1.3 手术方法
本组患者均在臂丛麻醉下取仰卧位，手置胸前。以尺骨鹰嘴尖为中心经肘后正中切口，采用肱三头肌两侧入路5例，肱三头肌舌形瓣显露3例，纵行劈开肱三头肌入路2例，经尺骨鹰嘴截骨入路17例。常规游离，保护尺神经。对于肱骨远端关节内骨折，复位的关键是恢复肱骨的关节面 (包括滑车和肱骨小头) 和维持肱骨滑车的宽度，将髁间骨折变为髁上骨折，再固定髁上骨折。有时根据骨折类型，可先复位一侧肱骨髁，用克氏针临时固定，再复位关节面。滑车复位时若有骨缺损 (尤其C3型) ，则取自体髂骨植骨，支撑关节软骨面或维持其正常的宽度。滑车和肱骨小头复位满意后，用克氏针临时固定，继而用1～2枚松质骨螺钉贯穿固定肱骨髁间骨折，使该骨折变成髁上骨折。将髁上骨折复位后，用双枚克氏针分别从内外侧柱导入，向上交叉固定髁上骨折，然后用试模测量选定合适长度的重建钢板并塑形。分别将内外柱与肱骨干固定牢固，双侧钢板与固定髁间骨折的螺钉形成“三角式”固定。有5例尺神经挫伤做前置术，放置负压引流管，闭合切口。本组患者除采用肱三头肌舌形瓣显露3例术后给予石膏托，制动于屈肘90°位、固定3～4周外，其余均未予石膏托固定。
1.4 术后处理
术后前臂吊带保护，预防性使用抗生素。适量口服NSAIDS类药物防治骨化性肌炎。功能锻炼术后第2天拔除引流管后即开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼，未予石膏托固定的患者，5～7 d后开始主被动活动，若疼痛明显，可适当口服止痛片。前3～4周活动范围在30°～90°，以后逐渐增大活动度。6周后根据骨折愈合情况，开始进行轻微的抗阻练习，以恢复肌肉的体积。术后给予石膏托外固定的患者3周后拆除石膏托，鼓励患者开始进行肘关节功能锻炼。以主动活动为主，被动活动为辅。部分患者前2周采用CPM机行功能锻炼。
1.5 疗效评定
按Cassebaum评分标准[2]评定患肘关节功能，优：伸肘15°至屈肘130°；良：伸肘30°至屈肘120°；可：伸肘40°至屈肘90°～120°；差：伸肘40°至屈肘少于90°。
2 结果
对27例患者进行随访8～32个月，平均随访15个月，骨折愈合时间为8～15个月，平均16个月。27例患者均获得骨性愈合。根据以上标准，本组获得随访病例中术后优12例，良10例，可4例，差1例，优良率81.4%。未发现医源性神经损伤病例。无一例发生切口皮肤坏死、感染，无钢板或螺钉的松动和断裂。
3 讨论
成人肱骨远端C型骨折为严重的粉碎性骨折，移位明显，波及关节面。治疗上应尽可能使关节面到达解剖复位。非手术方法难以使骨折达到理想的复位效果，故需手术干预。切开复位内固定才能达到理想的复位效果。总体来讲，对于能够耐受麻醉的肱骨远端移位骨折患者，建议应尽可能手术治疗。手术时机的选择对骨折及肢体功能的恢复非常重要。手术应尽早实施，最好在骨折后48 h内[3]。黄雷等[4]认为，超过1周后手术，术后发生肘关节僵硬的机会显著增加，优良率明显下降。延误切开复位手术，或因闭合复位失败后再考虑手术，就可能失去最佳手术时机，更可能出现软组织挛缩、骨化性肌炎等并发症，可能需行更复杂的重建手术。因此，如果没有皮肤擦伤、开放性创口、多发性损伤或全身情况不佳等情况，应尽早实施手术，最好在骨折后24～48 h内进行。
该手术方法的具体手术入路包括肱三头肌两侧入路，肱三头肌翻转入路，肱三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议。其中尺骨鹰嘴截骨入路的诸多优点已被大家广泛接受，并成为首选，而其他入路的优点在于保留了完整的鹰嘴滑车切迹。无论何种手术方式入路，手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。关于前移与否，虽有争议，但绝大多数学者都接受前移。肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，但对关节面的显露比较局限，一般情况下只能足够的显露关节外骨折及C1, C2型关节内骨折，这是它的主要缺陷。另外，为了实现关节更好的显露，这一入路可中转为鹰嘴截骨入路。肱三头肌劈开入路通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性。近尺骨鹰嘴1 cm处切断肱三头肌肌腱以实现关节面的更好显露。手术最后经骨应用非可吸收缝线重新将肱三头肌腱固定与尺骨鹰嘴。肱三头肌舌形瓣入路，对软组织的损伤较大，易造成断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织粘连，可增加术后疼痛及关节僵硬的发生，对肱骨远端显露差且不能早期功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨入路是从鹰嘴尖端到顶点远端2.5～3 cm做鹰嘴的V字形截骨，最后，截骨部位通过张力带装置，髓内螺钉或钢板进行固定。其固定强度高于肌腱缝合张力，而且术后能早期行主动锻炼，有利于骨折愈合，避免了因肱三头肌切开带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连，减轻了术后肘关节的僵硬度。但在做截骨入路手术的病例，在术前一定要跟患者交代清楚，防止发生不必要的医患纠纷。笔者认为，手术入路需根据患者骨折情况具体选择，但偏向于尺骨鹰嘴截骨入路。
对于肱骨远端C型骨折可选用双钢板固定和肱骨内、外髁解剖钢板固定[5,6]。双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术中，手术治疗的效果得以明显改善。其固定范围包括髁间、髁上两部分。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定。在关节面严重粉碎的情况下，需要通过植骨以重建关节面。肘关节面即使有轻微的不平整，也常常会造成一定的功能丧失。只有早期精确的切开复位和坚强固定，允许主动活动，才能够减少这些情况的发生[7]。实验表明，双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度及抗疲劳作用最强。上述内固定物符合肱骨髁间的生理解剖特点，同骨骼贴合程度好，能够把肱骨髁间骨折、髁上骨折坚强地固定在一起，即达到了坚强的内固定又促使关节内骨折解剖复位，为恢复关节功能提供了良好的基础，有利于减轻关节疼痛，并使之早期主动地关节活动，使骨骼和软组织血运迅速恢复正常，同时促使关节液营养关节软骨，加速骨愈合，防止创伤性关节炎、异位骨化及骨折病发生 (关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松) ，使关节功能恢复正常。笔者认为，Y形钢板因远端分叉，难以与肱骨远端匹配，塑形不易且固定不可靠，剥离广泛，缝合软组织张力大，故不适应C型骨折。
术后功能锻炼对肘关节功能的恢复有很重要的作用，而早期功能锻炼的前提条件是必须有坚强的内固定[8]。早期手术内固定为锻炼提供了条件。早期手术除了可以预防前臂骨筋膜室综合征的发生和便于手术等外，还使术后肘关节功能锻炼的相对时间缩短，有利于肘关节功能的康复。唐玲丽等[9]认为早期手术对肘关节功能的恢复有重要意义。本组中有16例行急诊手术，平均在3 d内完成手术，为早期功能锻炼争得了时间，防止创伤性关节炎的发生，有利于关节的锻炼，促进肘关节功能的康复。术后早期肘关节功能锻炼被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后，肘关节功能恢复的关键因素，术后若采用石膏固定或因畏惧疼痛不愿锻炼，易致肘关节周围组织粘连与废用性肌肉萎缩，影响关节功能的康复，最终导致肘关节功能受限。本组经早期的功能锻炼，用Cassebaum评分系统对其疗效进行评定优良率81.4%。这反映了早期功能锻炼的重要性。
尽管成人肱骨远端C型骨折手术难度较大，但只要掌握肱骨远端的解剖特点，术前仔细分析骨折的类型和周密设计手术方案，根据患者骨折情况具体选择入路，内外侧重建钢板内固定并早期按计划进行功能锻炼，临床疗效满意。对成人肱骨远端C型骨折治疗提供了有效的选择。在难复性移位粉碎的肱骨远端骨折中，内固定不能使骨折获得稳定时，对于年轻患者可给予急症全肘关节置换治疗。总之，内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折能使关节得到良好重建和牢固固定为术后早期积极的功能锻炼提供了保障，显著降低了相关并发症的发生，促进了肘关节功能的恢复。
摘要：目的:探讨内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折的临床疗效。方法:2008年9月-2012年2月收治的27例成人肱骨远端C型骨折患者, 均采用切开复位内外侧重建钢板内固定。结果:对27例患者进行随访分析。随访8～32个月, 平均随访16个月, 骨折愈合时间为8～15个月。用Cassebaum评分系统对其疗效进行评定。术后优12例, 良10例, 可3例, 差2例, 优良率81.4%。结论:切开复位内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折可提供牢固的内固定, 并允许早期进行功能锻炼, 促进肘关节功能恢复, 疗效良好, 是一种理想的方法。
关键词：肱骨远端C型骨折,内固定,重建钢板
参考文献
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内外固定联合治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6月-2014年10月笔者所在科采用肱三头肌内外侧间隙入路双钢板内固定治疗的肱骨髁间骨折患者29例,男21例,女8例,均为闭合性骨折,合并尺神经损伤1例,合并其他部位骨折2例。年龄26~68岁,平均33岁。根据AO分型[1],C1型6例,C2型20例,C3型3例。伤后3~11 d手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 复位与手术
术前首先对患者实施X线片检查(检查结果如图1所示)。臂丛神经麻醉或全麻,俯卧位,肘后正中切口,长约10~15 cm,牵开皮瓣,游离尺神经牵开保护。分别剥离肱三头肌内外侧间隙暴露骨折处,首先复位肱骨小头及肱骨滑车,用螺钉由内向外拧入固定,再复位髁上骨折,用两块重建钛合金接骨板或解剖锁定板固定于肱骨远端内外侧,尺神经前移,置于皮下(如图2)。
1.2.2 术后处理
术后尽早功能锻炼,骨折粉碎严重者辅以外固定托制动3周左右。术后第2天就开始静态功能锻炼,收缩上肢肌肉以促进血液循环,加强静脉回流,可以减轻伤肢水肿,防止软组织粘连,1~2周开始动态功能锻炼,逐渐活动关节,防止关节囊挛缩。本组有2例患者骨折为C3型,因骨折粉碎严重,加之有骨质疏松,担心过早活动会使内固定松动,于是关节活动推迟到术后3周才开始,这2例术后评分为可。
2 结果
29例手术切口Ⅰ期愈合,均获得随访,随访时间6个月~3年,无骨不愈合,切口无感染,内固定无松动、断裂。采用Jpuiter肘关节评分,优18例,良9例,可2例,差0例,优良率93.10%。其中1例合并尺神经挫伤,于3个月后恢复。术后X线片如图3。
3 讨论
3.1 常用的肱骨髁间骨折手术入路
常用的肱骨髁间骨折手术入路有:(1)肱三头肌舌形瓣入路;(2)尺骨鹰嘴截骨入路;(3)肱三头肌两侧肌间隙入路;(4)肱三头肌劈开入路。肱三头肌舌形瓣入路及肱三头肌劈开入路,牵开尺神经后,切口内无重要血管、神经[2],可以保证尺骨鹰嘴的完整性,但显露肱骨小头及肱骨滑车不满意,对C3型骨折难以达到满意的手术显露,同时,这两种入路均需切开肱三头肌,伸肘装置受到不同程度损伤,术后待肌肉愈合后方可进行功能锻炼,一般需要2~3周的时间。而肘关节早期功能锻炼是肱骨髁间骨折肘关节功能恢复的关键因素,尺骨鹰嘴截骨入路,能最大限度显露肱骨髁间骨折,获得最佳的手术视野,对肱三头肌的完整性几乎没有影响,术后可以做到早期功能锻炼,不足之处是鹰嘴截骨增加了内固定物,形成鹰嘴骨折增加创伤性关节炎的发生率,还有存在骨不愈合等风险。
为了避免损伤肱三头肌,也不作鹰嘴截骨,相关研究提出肱三头肌两侧肌间隙入路[3],患者俯卧位,前臂自然垂于手术台边,肘后正中切口,沿肱三头肌两侧肌间隙分离进入,对肱骨髁间可以很好的显露,部分C3型骨折需要更充分的显露时,可以由该切口很方便地转为尺骨鹰嘴截骨入路,吕松浩[4]认为,肱三头肌两侧肌间隙入路特别适于C1、C2型骨折及老年患者,对C3型骨折也可应用。
综上所述,经肱三头肌两侧肌间隙入路创伤小,不损伤伸肘装置,对骨折显露充分是一种较理想的手术入路。患者在俯卧位下更利于操作,也方便术中透视,即便是C3型骨折也可通过此入路顺利完成内固定。
3.2 术中复位
术中复位顺序是先将肱骨小头或肱骨滑车复位,使用钢针临时固定,或者使用拉力螺钉固定,把髁间骨折变为髁上骨折,再复位肱骨干与肱骨髁部,然后于肱骨远端两侧放置接骨板。对于滑车有骨缺损者,不应缩窄滑车的正常宽度,应植入骨块,恢复滑车宽度以适于鹰嘴的活动。关于复位的标准,姚运峰[5]认为:(1)恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面平整;(2)恢复鹰嘴窝及冠突窝的解剖形状防止狭窄;(3)恢复肱骨远端45°左右前倾角以及10°左右提携角。
3.3 内固定方式
肱骨髁间骨折的内固定方式有:钢针、螺钉、接骨板,近几年内固定材料有了明显的改进,钛合金解剖锁定板或者重建板已作为肱骨髁间骨折的主流内固定材料。目前,国际内固定协会(AO)内固定方法是:双钢板平行内固定。双钢板平行内固定可确保复杂的关节内骨折得以高质量的解剖复位,并较其他内固定方式提供更牢固的稳定性,有利于术后早期功能锻炼,使肘关节功能恢复获得较好的优良率[6]。近年来有学者提出,肱骨远端的双柱理论,即肱骨远端在冠状面上呈三角形,两侧的内外髁向近端延伸形成内外侧柱。肱骨髁间骨折的复位固定,主要是恢复肱骨远端三角形“拱门”式的框架结构,采用什么内固定物,怎样放置,近年来在争议中取得一些共识,多数学者认为,采用双钢板在两个互成90°的平面上固定,刚度及抗疲劳作用最强。在不同载荷作用下,肱骨远端最大应力的位置发生在内外侧柱,这与临床上内外侧柱的稳定决定肱骨远端骨折的稳定是一致的,从有限元的应变数据及分布云图可以看出,内外侧柱有着更大的应变,这意味着内外侧柱需要更高强度的内固定接骨板。
本组29例均采用内外侧柱双钢板螺钉互成90°角的平行固定,固定牢固可以抵抗早期功能锻炼的各种应力。这一内固定方法是目前多数学者及AO推荐的方法。
3.4 功能锻炼
动静结合,筋骨并重,这是骨折治疗的基本原则,肘关节由肱桡关节、肱尺关节、上尺桡关节构成,关节间隙狭小,前有冠突窝后有鹰嘴窝,这些解剖特点导致肘关节损伤后易出现关节僵硬。肘关节屈伸活动的幅度取决于关节面角度值和周围软组织制约情况,因此在解剖复位、牢固内固定的前提下,早期功能锻炼对于肘关节损伤后避免关节僵硬显得尤为重要。多数学者主张肱骨髁间骨折术后3周内就应该开始功能锻炼,早期功能锻炼能有效避免关节周围软组织的粘连,防止废用性骨质疏松,避免关节挛缩,是肘关节功能恢复的关键因素。若4周后才开始锻炼,则不可避免出现肘关节功能的下降,李成[7]报道,4周后功能锻炼,肘关节基本僵直,说明肘关节早期功能锻炼的重要性。
参考文献
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腔内外联合治疗急性下肢动脉栓塞 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
39例中男28例, 女11例, 年龄41~81岁, 平均 (61.3±6.15) 岁;发病平均 (4.26±2.32) h;对患者实施手术治疗后, 采取常规药物灌注的方式对患者实施用药治疗。药剂量为50~120 h。另外, 在对患者实施手术前, 通过彩超、下肢动脉CTA以及下肢血管造影术来观察患者的栓塞部位以及栓塞情况, 所有患者中髂总动脉患者有8例、髂外动脉至股浅动脉患者有24例、股浅动脉至胫前动脉、胫后动脉患者有8例。另外, 随着下肢动脉栓塞情况的发生, 患者伴有风湿性心脏病症状的患者有12例, 房颤患者有8例, 高血压合并动脉粥样硬化患者有18例。所有患者均具有较典型6P临床征状表现。
1.2 方法
所有患者在手术之前通过彩超、下肢动脉CTA以及下肢血管造影来诊断患者下肢动脉血管栓塞情况。首先, 现对患者实施股动脉分离手术, 手术位置在腹股沟韧带下耻骨结节3指开外, 采取纵向下切的方式, 切口深度在4~8 cm。当股动脉分离之后, 再进行血管横切手术, 横切深度为5 cm, 此时, 医护人员将患者血管中的血栓拉出, 其手法要匀速轻柔, 以防止血液将血栓分子冲到患者其他分支血管中, 接着, 用5号Fogarty取栓导管重复拉取, 一直到患者切口血液凝固状态良好, 最后, 医护人员对患者实施血管缝合手术, 并密切观察患者足部脉搏及足部体温。在手术中向患者实施肝素钠静注, 药剂用量为30 mg。直视下在血管原切口上方1.0 cm, Sedinger法经皮穿刺法行患侧股动脉穿刺插管, 另外, 还应选择长度适中的多侧孔溶栓导管留置于患者血管栓塞部位。而后用无创伤血管缝线间断缝合动脉切口, 一次缝合各层, 并固定动脉溶栓导管, 术中有5例行股动脉成形术;术后溶栓导管接输液泵给予尿激酶25000 U/h;48~120 h后, 拔除动脉导管。辅以抗凝, 采用低分子肝素钙5000 U皮下Q 12h。观察指标密切关注患者皮肤体温变化, 以防止术中意外情况发生。另外。在2~5 d内, 通过内动脉造影术来判断患者下肢动脉是否有动脉血管堵塞情况。如有, 应给予球囊扩张或支架治疗手术治疗。
2 结果
对所有下肢动脉栓塞患者实施腔内外联合手术治疗后, 患者死亡人数为0, 术后2周患者静脉血管栓塞情况再次发生的患者有2例, 所有患者在接受手术治疗3个月后, 经彩超复查显示, 患者肢端血氧饱和度、足背动脉搏动及肢体血流图等与健侧肢体无显著性差异, 患者术后患肢踝肱指数为 (0.71±0.12) , 与术前 (0.32±0.17) 相比有明显提高 (P<0.05) 。随诊3个月无新再发血栓病例。
3 讨论
急性下肢动脉栓塞是临床急症, 有较高的截肢率、病死率。尽管手术技术和治疗水平提高, 发病率和病死率依旧很高;导致急性下肢缺血的病因主要是在基础疾病上的急性血栓形成和房颤患者血栓栓子脱落[2]。据1997年血管外科委员会和血管介入学会北美血管分会将下肢缺血分为三类[3]:一类:肢体能存活, 没有立即坏死的风险。二类:包括具有坏死风险的肢体, 如果得到及时妥善处理 (血管重建) , 可以避免截肢。三类:缺血的患者如果已明确有深度的永久性的神经肌肉损伤;取不考虑其他治疗手段, 截肢是唯一的选择。本组治疗均无三类患者。
腔外治疗可迅速改善肢体远端的血运, 为患肢存活创造条件, 但有血管内皮损伤或夹层形成及再形成新的血栓;还有肢体动脉远端血栓残留, 肢体远端血运差。下肢动脉硬化闭塞患者术中有斑块脱落可能[4], 取栓过程中将血栓推向更远端, 导致末端血管栓塞。本组39例所有病例均行腔内治疗, 其中取栓术35例, 40条患肢, 行股动脉成形术5例。对于急性动脉栓塞的治疗, 郭伟等认为相对于切开取栓术, 但Fogarty导管取栓时可能将血栓推向远端, 造成远端小动脉的栓塞;球囊刺激使动脉远侧的小分支血管痉挛, 加重肢体缺血, 同时有可能继发血栓形成[2];取栓过程中气囊压力大或反复拉栓损伤血管内膜, 术后易形成血栓。
联合多侧孔溶栓导管溶栓术有以下优势[5]:导管溶栓可逐步消除残余血栓, 扩大血流供应。同时, 它还能及时发现患者血管变窄情况, 有助于医护人员对患者的病情采取有效干预措施。另外, 多侧孔溶栓导管侧孔较多, 溶栓药分布范围广, 疗效更佳, 且多侧孔溶栓导管前端呈封闭状态, 能实现溶栓药内侧派出。另外, 穿刺导丝穿透性强, 能溶解血管内血栓因子, 从而实现消栓的目的。
综上所述, 对于急性下肢动脉栓塞, 腔内外联合治疗是一种有效的、安全的治疗方法, 值得基层医院推广。
参考文献
[1]薛智军, 姜桂喜, 张文夺, 等.分级治疗急性下肢缺血40例[J].中国中西结合外科杂志, 2010, 16 (6) :699-671.
[2]谷涌泉, 张建, 俞恒锡, 等.膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血[J].中华普通外科杂志, 2007, 22 (2) :123-124.
[3]汪中镐.血管淋巴外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:148-149.
[4]吴孟超, 吴在德.黄家泗外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:1198.
