重型创伤性颅脑损伤

关键词： 颅脑 性溃疡 应激 损伤

重型创伤性颅脑损伤（精选十篇）

重型创伤性颅脑损伤 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月~2015年5月我院收治的68例重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿患者。随机分为对照组和观察组各34例。对照组中男20例,女14例;年龄29~66(50.01±2.37)岁;车祸伤患者13例、打击伤患者12例、坠落伤患者9例;经头部CT检查示硬膜下血肿患者8例、硬膜外血肿患者9例、脑内血肿患者11例、混合性血肿患者6例。观察组中男21例,女13例;年龄28~67(50.12±2.05)岁;车祸伤患者12例、打击伤患者11例、坠落伤患者11例;经头部CT检查示硬膜下血肿患者9例、硬膜外血肿患者8例、脑内血肿患者10例、混合性血肿患者7例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规的开颅减压手术进行治疗。观察组患者采用和标准的大骨瓣开颅手术进行治疗,方法如下:经耳廓上方沿耳屏前,从患者的颧弓开始,向上做切口,沿矢状线旁2.0cm处向前,同时从后至顶结节处转弯向向前,止于发际处,开大骨窗,暴露额骨颧突,将骨窗大小维持在13cm左右。在骨窗下缘进行充分减压,使颅底部充分显露,将硬脑膜剪开,对患者的颅内血肿进行清除,连接引流管在硬膜下。注意修复挫裂伤,同时避开血管密集区和重要功能区。对出血脑组织给予止血处理,用纱布对创面进行覆盖。使用人工脑膜进行硬膜减张缝合后,将骨瓣去除,对患者的头皮及颞肌进行严密缝合。注意术后引流液的性质及引流量。术后,对患者的各项生命体征进行密切监测,静脉营养注意补充维生素及矿物质,维持电解质、水平衡,应用抗生素预防感染,保持患者的呼吸道通畅,必要时行气管切开。

1.3 临床观察指标

观察两组患者痊愈、中度残疾、重度残疾和死亡的例数,比较两组患者的治疗效果、GOS评分和治疗后的并发症发生率。

1.4 疗效评价标准

(1)在道格拉斯昏迷评分的基础上,对患者术后的恢复情况进行记录。疗效评价指标共包括四种,评分1分为死亡,患者完全失去作为一个整体存活的能力;评分2分为重度残疾,患者生活完全不能自理,部分恢复健康;评分3分为中度残疾,患者生活部分可以自理,大部分恢复健康;评分4~5分为痊愈,患者完全恢复健康[3]。(2)格拉斯哥预后评分(GOS):患者死亡为1分;患者仅能进行一些小的反应,如睡觉和睁眼等,患者于植物状态uxia生存为2分;患者重度残疾,对正常的工作及生活造成了严重的影响为3分;患者可独立生活,出现轻度残疾,可在保护下进行工作为4分;患者存在轻度缺陷,患者恢复至正常生活水平,恢复较快为5分[4]。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。对两组患者的疗效、GOS评分和治疗后的并发症发生率采用χ2检验进行比较,P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较

观察组患者的痊愈率和中度残疾率明显高于对照组患者,死亡率和重度残疾率明显低于对照组患者(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者的GOS评分比较观察组患者的GOS评分,明显优于对照组患者(P<0.05)。见表2。

2.1两组患者治疗后的并发症比较观察组患者治疗后的并发症发生率为14.71%,明显低于对照组患者的35.29%(P<0.05)。见表3。

3 讨论

外科常见的重型颅脑损伤患者,通常病情比较危重,且常伴随着颅内高压、颅内血肿和脑水肿,其中最常见的并发症是颅内血肿。有资料显示,重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿患者,具有很高的死亡率,其致死率约为30%~50%。即使患者得到救治,生命被挽回,也可能会造成终生残疾[5]。治疗重型颅脑损伤所致颅内血肿患者的有效手段是积极的外科手术。对重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿患者行标准大骨瓣开颅减压手术治疗,能使患者的颅内高压得到缓解,挽救患者生命[6]。

治疗颅内血肿采用标准大骨瓣开颅术,具有手术范围较大、手术部位位置较低等优势,可给脑组织缓冲的空间,同时可降低颅内压,相对扩大颅腔的容积[7]。另外,该手术方式的手术减压窗面积大,避免了脑神经的进一步损伤,它对创伤脑组织的血供改善和颅内压的分散具有重要的作用[8]。该术式止血效果好,手术视野大,充分暴露创伤区,能有效控制继发性脑损伤,清除颅内血肿,改善患者术后生存质量[9]。

本研究以来我院进行治疗的68例重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿患者为对象,将其随机分为两组,各34例患者,对照组和观察组患者分别采用常规的开颅减压手术治疗和标准的大骨瓣开颅手术治疗,探讨了重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿采用标准大骨瓣开颅手术进行治疗的临床疗效。本研究显示,观察组患者的痊愈率和中度残疾率明显高于对照组患者,死亡率和重度残疾率明显低于对照组患者(P<0.05);观察组患者的GOS评分,明显优于对照组患者(P<0.05);观察组患者治疗后的并发症发生率为14.71%,明显低于对照组患者的35.29%(P<0.05),这一结果说明标准的大骨瓣开颅手术治疗的效果优于常规的开颅减压手术治疗。

综上所述,重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿采用标准大骨瓣开颅手术进行治疗,能够有效提高治疗效果,提高患者的生活质量,挽救患者的生命,值得推广应用。

摘要：目的 探讨重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿采用标准大骨瓣开颅手术进行治疗的临床疗效。方法 选取2013年5月2015年5月来我院进行治疗的68例重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿患者。将其随机分为对照组和观察组各34例患者。对照组采用常规的开颅减压手术治疗,观察组采用标准的大骨瓣开颅手术治疗,比较两组患者的疗效。结果 观察组患者的痊愈率和中度残疾率明显高于对照组患者,死亡率和重度残疾率明显低于对照组患者(P<0.05)。观察组患者的GOS评分,明显优于对照组患者(P<0.05)。观察组患者治疗后的并发症发生率为14.71%,明显低于对照组患者的35.29%(P<0.05)。结论 重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿采用标准大骨瓣开颅手术进行治疗,能够有效提高治疗效果,提高患者的生活质量。

关键词：标准大骨瓣开颅手术,颅内血肿,重型创伤性颅脑损伤

参考文献

[1]王利,张兵.标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿的临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2014,14(14):114.

[2]张杰.标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿的临床疗效[J].医学美学美容旬刊,2015,2(2):25-26.

[3]王红权,黄书岚.标准大骨瓣开颅手术对重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿的临床疗效研究[J].临床外科杂志,2015,6(6):420-422.

[4]周昌龙,孙晓川,贺学农,等.标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤[J].中华创伤杂志,2013,29(8):739-742.

[5]盛迎来.标准大骨瓣减压手术冶疗重型颅脑损伤的临床分析[J].航空航天医学杂志,2015,5(5):533-534.

[6]熊志云,艾文兵.标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(1):78-79.

[7]郑刚,杨军,马军,等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,10(8):115-117.

[8]帅晖.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2014,19(16):196-197.

重型创伤性颅脑损伤 篇2

关键词：

颅脑减速性损伤;去大骨瓣减压;治疗;预后

近年来，交通事故明显增多，醉酒摔伤、高处坠伤等意外事故也时有发生，由此产生的颅脑外伤大多为减速性损伤，造成严重的原发性脑损伤及对冲伤，这类患者病情发展快，脑组织损伤重，致残率、死亡率高。2000年1月—2007年12月我科收治重型颅脑减速性损伤患者86例，现将救治体会报告如下。

资料和方法

1.1 一般资料 本组男60例，女26例，年龄6～84岁，平均41.2岁。致伤原因：交通事故伤36例，醉酒摔伤21例，高处坠伤20例，其他原因造成的损伤9例，均主要以后枕部为着力点，造成额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿。闭合性颅脑损伤62例，开放性颅脑损伤24例，合并伤12例(肺挫伤者6例，肢体骨折3例，腹腔脏器损伤3例)。入院时GCS≥9分34例，6～8分32例，3～5分20例。瞳孔未散大26例，一侧瞳孔散大42例，两侧瞳孔散大18例。

1.2 影像学检查 入院后CT检查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血肿6例;全组患者均有一侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额颞叶脑挫裂伤者42例，一侧硬膜下血肿者26例，伴有中线结构点片样损伤符合弥漫性轴突损伤者8例，环池和(或)基底池、第三脑室消失及中线结构移位≥10 mm者60例。

1.3 手术治疗方法 密切观察患者的病情变化,对有手术指征的患者立即手术治疗，本组60例患者施行了手术治疗，单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除32例，双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加颞肌切除28例，其中行额极和(或)颞极切除8例。

结 果

本组入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环衰竭未及手术而死亡4例，术后死亡20例，14例死于术后难以控制的脑水肿，6例死于并发症。伤后6个月进行随访，根据格拉斯哥预后指数(GOS)[1]：良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。

讨 论

重型颅脑减速性损伤临床较常见，常引起严重的脑水肿，病情重，有的伴有其他重要脏器的损伤，病情变化快，致死、致残率高，严密的病情观察，快速、果断、有效的抢救治疗措施是决定患者预后的关键。对于手术治疗的时机及手术方法一直存在争议，现结合我院的救治经验及文献[2]，总结出以下几点：

3.1 手术时机 对于神智清醒的减速性损伤患者，头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者，在手术的时机上临床医生经常会犹豫不决，有时会贻误最佳手术时机，造成严重后果。不管患者的GCS 评分多少，幕上急性硬膜外血肿超过30 ml、急性硬膜下血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm、幕下血肿10 ml者，都需要急诊手术清除血肿,是否去除骨瓣视手术时脑压情况而定。脑实质损伤的患者如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗。意识由清醒转向朦胧、浅昏迷，脑CT未见明显颅内血肿、脑挫裂伤，但脑水肿明显、脑室受压、环池消失者，病情凶险，变化快，应积极手术治疗。

GCS评分是判断颅脑损伤程度的标志，GCS评分愈低，死亡率愈高，文献报道GCS 3分者死亡率几乎100%，本组GCS 3～5分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重残，对于GCS 9分上下的患者应注意观察。所有GCS评分<9分的患者都应行颅内压监测，无监测条件者应注意观察患者的血压、意识、瞳孔变化。瞳孔、意识、呼吸的改变是临床最直观最灵敏的指标。文献报道双侧瞳孔散大死亡率为60%～100%[3]，本组为66%。血肿最大厚度<10 mm、中线移位<5 mm的昏迷的硬膜下血肿患者，如果GCS下降2分以上，也应手术治疗。GCS评分6～8分的额叶和(或)颞叶挫裂伤、体积>20 ml、中线移位≥5 mm，伴或不伴有基底池受压者，应手术治疗。GCS评分<9分、瞳孔不等大的患者必须马上手术清除血肿。

外侧裂区脑挫裂伤易在短时间内产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，有明显的血液外渗，此时又由于血管自主调节功能障碍，使脑的血供锐减，进一步加重脑缺血。本组对于外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗均在早期、超早期进行，取得了明显疗效，病死率比保守治疗明显降低，明显改善预后。全面综合观察病情，及时有效地采取手术治疗，把握好手术时机是本组患者的救治关键，积极手术者预后明显好于保守治疗者。

3.2 手术方法 单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤，尤其是颞底脑挫裂伤，中线移位超过5 mm，环池、基底池、第三脑室消失，应急诊行标准大骨瓣减压术。对于双侧广泛脑挫裂伤、药物治疗无效的脑水肿患者，伤后应尽早果断行双侧标准去骨瓣减压术，应争取在未出现不可逆脑干损伤之前进行,一般在脑疝出现1 h内手术效果最佳,超过3 h手术效果一般较差。减压要充分，骨窗下方位置一定要低至中颅凹底处，须完全清除坏死破碎的脑组织，必要时切除额极、颞极，并切除颞肌。行标准大骨瓣减压术者,术中硬脑膜后应予以颞肌筋膜或人工硬脑膜扩大修补缝合，既起到减压目的又能有效地保护脑组织,避免了脑组织表面与颞肌及头皮下组织的粘连，减少脑表面瘢痕形成，从而减少了以后癫疒间的发生。

关于颞肌的去留问题观点不一：一直认为颞肌贴敷于脑表面，由于颞肌血供极其丰富，损伤缺血的大脑与颞肌相贴，可改善脑组织的血供;但由于脑水肿期脑压高，颞肌贴敷改善脑组织血供的作用不应明显，而主要应该降低颅内压，去除一切可以造成颅内压增高的因素。近来报道切除颞肌能有效降低颅内压，切除一侧颞肌可以产生26.5～36 ml的容积效应[4]，本组切除颞肌5例，有明显减压效果。

3.3 治疗与管理 对患者采取有效的急救治疗、围手术期的观察治疗、手术后治疗及并发症的防治都影响患者的预后。①对于重危患者，应畅通呼吸，充足给氧，保证有效灌注，维持有效循环，尽快明确诊断，及时确定切实可行的有效的救治方案。②要注意复合伤的诊治，特别应注意胸腹部的损伤，不可贻误;四肢的骨折应在骨科医生指导下进行制动固定，病情允许可行延期骨科手术;脊柱损伤时应注意搬动的方式对病情的影响。③对于昏迷程度较深的患者，早期行气管切开可有效预防肺部感染的发生，保持呼吸道的通畅，是维持呼吸有效交换量及动脉血氧饱和度、改善脑缺氧、促进脑的代谢、预防肺部并发症的重要措施。④维持患者水电解质酸碱平衡、血糖稳定、营养支持及多脏器衰竭的防治是治疗的重要环节，特别注意老年患者应用甘露醇、抗生素时对肾功能的影响，本组2例老年患者出现肾功能衰竭，均抢救无效死亡。⑤亚低温治疗对重型减速性颅脑损伤患者有良好的作用，目前国际主流观点认为：开始亚低温治疗时间在伤后<

小儿重型颅脑性损伤的观察与护理 篇3

【关键词】小儿重型颅脑损伤; 观察 ；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0209-01

2008年1月至2011年1月，我科室收治重型颅脑损伤患儿35例，现将该组病例的观察与护理体会总结如下：

1临床资料

本组35例中，男21例，女14例。年龄2-14岁，平均年龄8.5岁，其中交通事故26例，坠落伤7例，重物砸伤2例。伤后原发昏迷为16例，瞳孔改变14例。35例均有不同程度呕吐、偏瘫、高热9例。临床及CT?GCS 3-8分、昏迷时间＞6小时，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿14例，脑挫裂伤29例，合并颅骨骨折20例，蛛网膜下腔出血5例，并发应急性溃疡3例，肺部感染4例。入院后有脑疝7例，痊愈17例，好转11例，死亡7例。

2病情观察

2.1生命体征

在观察患儿病情时按R→P→BP,最后测意识状态，注意呼吸、脉搏的频率、节律的变化。常规予以心电监护，0.5-1小时监测生命体征一次。出现异常情况时应积极寻找原因，如高热、SPO2下降、肢体强直等均可引起呼吸、血压、脉搏变化。若出现二慢一高现象即血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢时，为颅内血肿或水肿引起颅内压增高，脑干受压表现，应及时行脱水，利尿降低颅内压或开颅清除血肿等。在闭合性颅脑损伤患儿出现血压下降，脉搏细速等休克征象时应注意有无内脏出血如肝脾破裂,应急性溃疡等。脑外伤出现高热，多为丘脑下部或脑干损伤引起的中枢性高热，应予以冰敷、冰帽等物理降温措施，防止因高热增加脑组织耗氧量，加重脑水肿，不利于疾病恢复。[1]

2.2 意识状态

重型颅脑损伤后立即意识障碍、昏迷程度及时间取决于脑组织损伤的部位与范围，即与损伤严重程度成正比。本组病例伤后昏迷时间均大于6小时，有明显持续状态长达数月。脑外伤后掌握意识障碍的多期表现及变化规律，可以及时了解病情变化。若伤后意识状态稳定 或由昏迷逐渐清醒，为病情好转的表现，若伤后意识障碍进行性加重、或躁动时突然安静昏睡则提示病情加重。小儿表达能力差，从哭闹不安、拒乳到无反应，均提示意识障碍加重，要警惕迟发性颅内血肿的出现。判断意识障碍程度，可用问话或压眶反射，疼痛刺激及GCS评分的方法。

2.3 瞳孔变化对颅脑损伤具有重要意义

通过观察瞳孔大小、形状及光反射灵敏度，有助于进一步判断病情。若一侧瞳孔散大，应排除视神经、动眼神经的损伤，以及药物因素如阿托品等。外伤后一段时间再出现瞳孔散大，无对光反射，说明有脑疝形成，原发性脑干损伤的病人，可以出现两侧瞳孔极度缩小或大小多变，形状不规则，光反应迟钝。本组有4例病人入院后一侧瞳孔散大，经CT确诊及时行开颅减压术转危为安。我们的体会是在小儿重型颅脑伤入院72小时内应勤观察，多分析。每隔15-30分钟观察并记录一次，有助于及时发现小儿颅内发生迟发血肿及脑疝形成。[2]

3 护理

3．1 呼吸道的护理

昏迷患者頭偏向一侧，畅通气道，防止误吸，对于气管切开的患者须湿化气道，勤翻身，拍背，促进痰液排出，每天行雾化吸入3-4次，病房每日行紫外线照射1小时。[3]

3.2 降低颅内压

抬高床头30度以利静脉回流，持续低流量吸氧，以减轻脑水肿，72小时控制液体入量，记录出入量，使机体处于轻度脱水状态，脱水剂配合利尿剂可以显著降低颅内压减轻脑水肿。同时注意监测水电解质变化，防止水电解质紊乱。静脉补液不宜过快，以防颅内压升高。

3.2.1 做好皮肤护理

每天用温水擦洗皮肤。深昏迷病人用气垫床，每2小时翻身一次，做好“五勤”即勤翻身、勤更换、勤按摩、勤整理，勤擦洗，防止压疮发生。

3.3. 对留置导尿管加强护理，预防泌尿系感染。

3.4做好口腔护理。

3.5康复期加强心理护理

神志恢复的病人存在偏瘫，失语，耳鸣，复视给予解释，并指导进行功能锻炼，树立康复的信心。

3.6 营养

颅脑损伤2天后. 胃肠功能恢复后遵医嘱留置胃管，鼻饲流食，或胃肠外营养，有利于改善营养，增强体质与抵抗力。

结论 小儿重型颅脑损伤病情变化快，严密观察及细致的护理是减少并发症，降底死亡率、病残率，提高生活质量的重要措施.

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版,2004，68

[2]童孜蓉.重型颅脑损伤的呼吸道管理[J].江苏医药,2006，32（3）：296

重型创伤性颅脑损伤 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

男42例, 女27例;年龄19～67岁, 平均年龄47.3岁。入院GCS评分均在8分以下, 其中3～5分5l例.6～8分18例。69例患者均行头颅CT检查.闭合性损伤54例, 开放性损伤15例。其中颅内血肿38例, 广泛脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血25例, 原发性脑干损伤6例。行开颅手术58例。

1.2 诊断标准

本组病例以呕吐咖啡样液或呕血、柏油样便或粪便潜血试验阳性、胃管抽出咖啡样胃液为诊断依据。出血时间:l～3天18例, 4～7天39例, 8～14天10例, 14天以上2例。

1.3 治疗

本组病例入院后常规给予甲氰咪胍或洛赛克静点预防, 留置胃管, 一旦发现应激性溃疡出血, 均静脉给予止血药物及抑酸药物.同时胃内注入凝血酶、云南白药及去甲肾上腺素～冰盐水等治疗, 并依据出血的多少予以输血补液。必要时可胃镜直视下止血。

2 结果

本组直接死于应激性溃疡出血者18例 (占26%) , 其中GCS评分3～5分组14例, 6～8分组4例。结果发现:应激性溃疡出血多发生在伤后l周左右;颅脑损伤越重, GCS评分越低, 高龄患者、本身基础病越多越重, 其发生应激性溃疡出血及病死率越高;应激性溃疡的预后与颅脑损伤的严重程度有关, 颅脑损伤越重, 预后越差, 而与发生应激性溃疡的早晚无明显关系。

3 讨论

3.1 发病因素

(1) 颅脑损伤后, 机体处于应激状态, 在交感一肾上腺系统兴奋、心脑血管扩张, 而腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等因素作用下, 胃壁痉挛, 血管强烈收缩, 胃黏膜血流灌注不足致原发性胃黏膜损害。 (2) 脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋, 引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加。在应激状态下, 胃黏液分泌减少。加之胃黏膜缺血缺氧、能量代谢障碍、黏膜细胞坏死脱落加快, 致黏膜屏障受损, 胃液中氢离子大量进入黏膜内又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌, 引起组织胺的释放, 进一步加重黏膜损伤导致出血。 (3) 脑组织损伤时可激活外源性凝血系统, 致血液凝固机制异常, 甚至弥散性血管内凝血。 (4) 重型颅脑损伤患者, 临床上常用大量激素, 从而促使胃酸分泌增加, 胃黏膜屏障受损, 同时, 肾上腺皮质激素抑制胃黏液分泌, 使黏液屏障作用减弱, 可诱发出血, 以及大量应用甘露醇可引起机体渗透性脱水, 继而反射性体内血管加压素释放、血管收缩, 致胃黏膜缺血坏死。 (5) 重型颅脑损伤后病人丧失主动摄食能力, 创伤应激反应使分解代谢加快, 机体处于高代谢状态, 而手术禁食及创伤本身使胃肠亦处于不同程度的抑制状态, 进食量的减少和机体分解代谢亢进, 更容易导致应激性溃疡的发生, 早期肠内营养可以提高血清蛋白水平和降低应激性溃疡发生率[1]。感染和休克等亦可加重胃肠黏膜缺血、缺氧, 机械通气可引起胆汁反流, 这些均可促使上消化道出血的发生。

3.2 防治措施

(1) 及时有效地处理颅脑损伤, 控制感染和休克, 去除应激因素, 改善氧供应, 维持有效的气体交换和水、电解质与酸碱平衡, 补充血容量, 改善组织灌注。 (2) 对重型颅脑损伤患者, 伤后早期即开始常规应用H1-受体阻断剂及质子泵阻滞剂一洛赛克。一旦明确应激性溃疡存在, 积极胃内注射云南白药、冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂, 并按失血多少输血补液。 (3) 早期合理营养支持及留置胃管, 抽除胃内容物, 保持胃内处于低酸状态, 又可减轻胃扩张导致的胃壁缺血, 并能监测胃液的性质, 以对消化道出血作出判断, 必要时可经胃管给予药物治疗。 (4) 必要时胃镜直视下止血。

总之, 应激性溃疡出血是重型颅脑损伤后较易发生的并发症, 有文献报道发生率在20%左右, 而出血后死亡率高达30%～50%[2]。本组死亡率为26%。因此, 对于重型颅脑损伤后并发应激性溃疡的患者, 应在治疗脑损伤的同时采取积极的预防治疗, 才能提高其生存率。

摘要：目的探讨重型颅脑损伤后并发应激性溃疡的发病因素及防治措施方法回顾2005年1月～2009年12月对69例颅脑损伤合并应激性溃疡的病例, 通过其临床资料、防治办法及治疗预后做出分析总结结果治愈51例, 死亡18例结论重型颅脑损伤病人应注意发生应激性溃疡出血的可能性, 密切观察.并采用有效的防治措施, 去除应激因素, 以取得更好的预后。

关键词：颅脑损伤,应激性溃疡

参考文献

[1]吴剑, 方丹嫔.重型颅脑创伤患者早期肠内营养应用疗效观察.现代医药卫生, 2007, 22.

重型创伤性颅脑损伤 篇5

【关键词】颅脑损伤；中枢性低钠血症；脑性盐耗综合征；抗利尿激素分泌不当综合征；低血钠；治疗；方法

颅脑创伤并发低钠血症的患者临床上较多见,而临床颅脑创伤导致的低钠血症的主要因素是脑性耗盐综合征与抗利尿激素分泌异常综合征,均以低钠血症为主要临床表现, ,是临床上致颅脑创伤患者病残和(或)死亡的主要因素之一.现就颅脑创伤的原因、诊断、及治疗做简要综述,以供临床参考.

1临床资料

1.1一般资料20例患者中男性12例，女性8例；年龄在12-72岁，平均40.2岁。其中双侧额叶脑挫裂伤10例，合并血肿3例，单例额颞叶脑挫裂伤8例，合并血肿3例，弥漫性轴索损伤2例。经手术治疗12例，保守治疗8例.

1.2临床表现伤后5-7d出现低钠血症，在13例已清醒患者当中，首先表现为头痛加重，厌食，频繁恶心、呕吐，之后10例遂渐出现躁动不安、谵妄或神情淡漠，2例出现昏迷。其他未清醒的7例患者，临床表现为意识障碍在短时期好转后又加重。

1.3化验检查复查血生化显示：20例患者当中，15例血钠<130mmol/L，5例血钠<120mmol/L.。12例24小时尿钠测定，5例>260 mmol/L，3例<130mmol/L,其他在正常范圍内。20例患者均复查头颅CT，头颅CT结果：脑水肿及占位效应都有不同程度的加重。

1.4治疗及时补充钠盐及水分，维持水、电解质代谢的平衡，并应用垂体后叶素进行激素替代治疗以控制尿量。诊断为DI的患者给予垂体后叶素1～3U／h (0．9％NaCl 250 mL+垂体后叶素24 U，缓慢静脉滴注，随尿量调整滴速，一般为4～10 滴／min)，控制尿

量，同时适当补充钠盐。

2讨论

颅脑创伤并发低钠血症的原因较为复杂，主要原因：(1) 脑性耗盐综合征(CSWS) [1]： CSWS是指在颅内疾病过程中肾脏不能保存钠而导致进行性钠自尿中大量流失，出现低钠血症、高尿钠及低血容量的一组综合征。目前认为下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽(BNP)和心钠肽(ANP)增多，通过竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水。 (2) 与抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) [1]：SIADH是由于颅脑创伤导致下丘脑-垂体功能障碍引起，可出现于外伤后2周内任何时间。主要原因是颅脑创伤引起下丘渗透压高感受器及神经垂体直接或间接损害，使神经垂体出现与渗透压无关的AHD持续分泌，通过其抗利尿效应，体液潴留，降低血浆渗透浓度，从而引起中枢性低钠血症 (3) 抗利尿激素分泌减少所致的尿崩症 (DI)：DI是指ADH严重缺乏或部分缺乏(中枢性DI)，或肾脏对ADH不敏感(肾性DI)，致肾小管吸收水分的功能障碍，从而引起多尿、烦渴与低密度尿和低渗尿为特征的一组综合征。颅脑创伤后出现DI属于继发性中枢DI，其发生主要由于外伤致下丘脑或垂体损伤，使ADH分泌或释放障碍，导致ADH减少所致。该病多发生于颅底骨折、脑底部挫裂伤者。尿崩后由于尿量明显增加，钠排出也较正常增加，极易出现电解质代谢紊乱。 (4)大量应用脱水药物和钠盐摄入不足 如禁食，呕吐、输液中不含钠离子或太少、脱水药物使用等。

CSWS的治疗应予以充分补钠、补水，补钠量根据缺钠程度而定。由于缺钠时又多伴有血容量不足，因此首先需快速补足血容量，提高血浆渗透浓度，以改善微循环。先根据公式计算出所需要补充的总钠:[血钠正常值142(mmol/L)]－[血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，首日给予2/3钠缺失量+前1d 24h尿钠总量，次日给予1/3钠缺失量+[首日24h尿钠总量]，按17mmol的钠相当于l g NaCl换算，结合总钠量、尿钠浓度、总液体入量以3％～5％NaCl高渗液和/或等渗液分2～6次补充每日量[1]；可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素，可以促使血钠浓度的恢复。

对于低钠血症，在补钠时注意防止血钠迅速正常化的治疗，因血钠过快纠正有诱发中心性脑桥髓鞘破坏的危险。血钠的上升以每小时1～2mmol/L较适合，在第一个48 h内血钠升高总量不应超过25mmol/L。

当明确低钠血症是因DI所导致，应及时补充钠盐及水分，维持水、电解质代谢的平衡，并应用垂体后叶素进行激素替代治疗以控制尿量。诊断为DI的患者给予垂体后叶素，缓慢静脉滴注，随尿量调整滴速，控制尿量，同时适当补充钠盐(低钠血症)或限制钠盐(高钠血症)。

参考文献

[1] 马志昭，张庆九.重度颅脑损伤中枢性低钠血症38例诊治分析.脑与神经疾病杂志，2009，17(2):121-122.

[2] 姚太俊，黄先梅，王向宇，等.颅脑损伤后低钠血症的病因诊断与治疗.中华神经医学杂志，2005，4(10)：1058-1059.

重型对冲性颅脑损伤的手术方法研究 篇6

1 资料与方法

1.1 资料来源:

资料来源于曾于我院进行治疗的60例重型对冲性颅脑损伤患者。所有患者均为车祸原因致伤或者跌伤后枕部着地对冲伤。将所有患者分为数量相等的三组, 分别作为甲组、乙组与丙组。甲组中有患者有20例, 其中男性有12例, 女性有8例, 患者年龄20~70岁, 患者的平均年龄为 (44.5±6.5) 岁;乙组中患者有20例, 其中男性有10例, 女性有10例, 患者年龄18~72岁, 患者平均年龄为 (45.6±4.4) 岁;丙组中患者20例, 其中男性有9例, 女性有11例, 患者年龄在22~68岁, 患者平均年龄为 (46.2±2.4) 岁。三组患者在年龄、性别等一般情况方面无显著差异存在, 具有可比性。

1.2 治疗方法:

对甲组中患者先利用单侧额颞部开颅血肿清除与去骨瓣减压术来进行治疗, 然后对其利用对侧硬膜外血肿清除术来进行治疗;对乙组中患者先利用双侧额颞部开颅血肿清除与单侧或双侧去骨瓣减压术来进行治疗, 然后对其利用对侧硬膜外血肿清除术来进行治疗;对丙组中患者先利用着力部位硬膜外血肿清除术来进行治疗, 然后对其利用对侧硬膜外血肿清除术来进行治疗。在进行手术过程中, 要根据一定原则来进行, 即要先对继发脑疝侧病变进行处理, 对于未继发脑疝患者主要是对其中线移位方向进行考虑, 之后以病变进展特征为依据对进展较显著侧病变进行优先处理, 若双侧均进展显著, 则对硬膜外血肿侧病变进行优先处理。尽可能将手术时间缩短, 手术过程中若患者出现颅压升高以及脑组织膨出, 手术后要立即带气管插管对患者行CT复查, 根据对侧血肿以及脑挫裂伤变化对患者行对侧开颅血肿清除手术[2,3,4]。

1.3 统计学分析:

利用统计学软件SPSS13.0对数据结果进行统计分析, 对计量数据用均数±标准差进行表示, 用t对计数资料进行检验, 组间比较用χ2检验, 以P<0.05表示存在统计学意义。

2 结果

2.1 比较3组患者手术前后的Glasgow评分:

对3组患者手术治疗前以及手术后1、3、7 d的Glasgow评分进行比较, 在手术后第7天, 甲组与丙组患者和乙组患者进行比较, 有显著差异存在, 其具体比较结果见表1。

2.2 比较手术后患者对侧血肿厚度以及中线移位:

术后对患者行颅脑CT检查, 甲组和乙组患者的血肿厚度以及中线移位程度与丙组相比较明显, 乙组中患者的变化最大, 其具体比较结果见表2。

3 讨论

对冲性颅脑损伤手术后的最紧急变化就是对侧着力部位以及脑内再出血, 同时其也会对疾病预后产生直接影响, 可能导致脑实质的二次受压, 脑干摆动, 进而会使得脑干功能的损伤加重, 使得患者昏迷时间延长, 甚至是造成植物生存或者是死亡。所以, 避免或者是减轻继发性出血对大脑半球以及脑干造成二次损伤, 是现代临床上需要解决的一个重要问题。

硬膜外血肿的主要出血来源就是骨折部位板障出血、导管或者静脉窦撕裂出血以及硬脑膜血管破裂出血, 并且硬脑膜和颅骨二者之间的结合不太紧密, 有潜在腔隙存在, 而硬膜外间隙出血很容易发生进行性增大, 所以其进展比较快;硬膜下血肿出血的来源就是脑表面软膜血管或者挫裂伤组织内的劈裂血管, 局部血肿以及水肿组织会对其产生挤压, 造成局部压迫, 止血比较容易, 所以相对来说进展比较缓慢[5,6]。

通过本文研究可发现, 在完成手术后的第7天, 比较甲组与丙组的Glasgow评分, 均得到十分明显改善, 与乙组患者比较存在显著差异, 术后对患者行颅脑CT检查, 甲组和乙组患者的血肿厚度以及中线移位程度与丙组相比较明显, 乙组中患者的变化最大。

综上所述, 对于重型对冲性颅脑损伤患者, 手术后经常出现二次出血;若患者未继发脑疝或者处于脑疝早期, 先对进展明显硬膜外血肿进行处理, 可使预后得到明显改善。

摘要：目的 探讨对重型对冲性颅脑损伤进行手术治疗的方法。方法 选择曾在我院进行治疗的重型对冲性颅脑损伤患者60例, 将其随机分为数量相等的三组, 分别记作甲组、乙组与丙组, 对甲组中患者先利用单侧额颞部开颅血肿清除与去骨瓣减压术来进行治疗;对乙组中患者先利用双侧额颞部开颅血肿清除与单侧或双侧去骨瓣减压术来进行治疗;对丙组中患者先利用着力部位硬膜外血肿清除术来进行治疗;然后对三组患者均利用对侧硬膜外血肿清除术来进行治疗。在完成治疗之后, 对三组患者的Glasgow评分进行比较, 比较三组患者的对侧血肿厚度, 对两组患者中线移位的程度变化进行比较。结果 在完成手术后的第7天, 比较甲组与丙组的Glasgow评分, 均得到十分明显改善, 与乙组患者比较存在显著差异, 术后对患者行颅脑CT检查, 甲组和乙组患者的血肿厚度以及中线移位程度与丙组相比较明显, 乙组中患者的变化最大。结论 对于重型对冲性颅脑损伤患者, 手术后经常出现二次出血;若患者未继发脑疝或者处于脑疝早期, 先对进展明显硬膜外血肿进行处理, 可使预后得到明显改善。

关键词：重型对冲性颅脑损伤,手术方法,效果分析

参考文献

[1]张玉强, 孙鹏, 边剑平.重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J].山东医药, 2012, 21 (20) :79-80.

[2]雷尚国, 黄国涛, 孟庆锋, 等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 9 (21) :31-33.

[3]黄明镜, 翁向新, 余俊杰.重型颅脑损伤手术治疗102例临床分析[J].中外医疗, 2013, 24 (33) :94-95.

[4]陶英群, 李智勇, 许峰, 等.重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比[J].中国医药导报, 2013, 28 (44) :37-39.

[5]袁顺书, 易声禹, 吴声伶.重型对冲性颅脑损伤124例临床分析[J].陕西医学杂志, 2010, 8 (11) :496-498.

重型创伤性颅脑损伤 篇7

关键词：颅脑损伤,应激性溃疡,护理

上消化道应激性溃疡出血是重型颅脑外伤后常见的并发症, 死亡率高达30%～50%[1], 是神经外科工作中的一项难题。通过精心护理, 早期发现消化道出血的征象, 及时抢救处理, 可降低死亡率, 提高患者生存质量。现将我院6年来救治重型颅脑损伤应激性溃疡的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者69例, 其中, 男48例, 平均年龄 (39.1±5.3) 岁;女21例, 平均年龄 (38.4±7.1) 岁。致伤原因:交通伤33例, 坠落伤11例, 钝器伤25例。损伤类型:颅骨及颅底骨折、硬膜外血肿10例;脑挫裂伤、硬膜外血肿10例;脑挫裂伤、硬膜下血肿22例;脑挫裂伤、颅内血肿20例;弥漫性轴索损伤7例。入院时患者格拉斯哥评分 (GSC) 均≤8分, 其是GSC评分3～5分47例, 6～8分22例;临床表现为呕血34例, 柏油样便18例, 并存表现17例。治疗结果:治愈60例, 自动出院2例, 死亡7例。

2 体会

重型颅脑外伤病人, 往往昏迷严重, 丧失了意识, 不能主诉, 常掩盖了客观体征。应激性溃疡能否及时准确地诊断, 将会给治疗和护理带来很大困难。我们的体会是。

2.1 病情观察

患者出血前症状常不明显, 应严密观察血压、脉搏及面色等改变, 并注意大便颜色、量、次数、腹部症状、心率和生命体征的改变, 以免发生失血性休克。病人颅内压增高时表现为血压升高, 脉搏缓慢。如发现血压下降, 脉搏细快, 末梢循环差, 口唇、眼睑苍白, 须高度警惕应激性溃疡的可能[2]。同时应该观察排泄物, 如果发现有柏油样便, 应及时做隐血试验。一旦发现有上消化道溃疡出血, 报告医生处理, 及时建立输液通路, 测生命体征, 观察尿量、末梢循环, 及时给予静脉止血剂和胃黏膜血管收缩剂。

2.2 护理

2.2.1 基础护理

因大部分重型颅脑损伤的病人临床表现重, 基础护理很关键。患者绝对卧床休息, 昏迷患者头偏向一侧, 防窒息。双下肢抬高10°～15°, 以增加回心血量, 防止脑缺血。颅脑损伤病人因呕吐、呕血、禁食等原因, 口腔清洁特别重要, 应用0.9%氯化钠溶液、棉球清洁口腔, 2次/d。并做好呼吸道护理, 以免细菌繁殖侵入胃, 使胃液中pH值下降, 而加重上消化道出血。加强基础护理是减少重度颅脑并发应激性溃疡出血, 保证患者生存质量的一个重要环节。

2.2.2 胃管护理

重型颅脑外伤后, 应尽早对危重患者进行肠内营养 (EN) 支持[3]。合理鼻饲可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环, 避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征 (MODS) 的发生, 有助于改善胃肠黏膜的结构和功能, 避免应激性溃疡的发生或 (和) 加重。我们对已确诊的重型颅脑损伤患者或术后病人, 采取经鼻安放并留置胃管1～2周, 根据胃管内胃液颜色的变化, 能够及早发现上消化道出血及程度。胃管放置一定要正确, 胃管放置不当易盘于食管上端、咽部口腔, 甚至在气管内。可通过抽吸判断是否有胃液, 或向鼻饲管内快速注入空气, 在剑突下听诊等方法来确定。遵医嘱注入各种止血和保护胃黏膜的药物, 应严格掌握药物的浓度、剂量、用法。我们常常经胃管以冰盐水洗胃, 吸出凝血块和胃液后, 将三七粉2g, 白及粉2g, 薏米研粉30g, 用温水调匀后经鼻饲管注入胃内, 2次/d, 5d为1个疗程。每天早上抽取胃液, 查看有无出血, 并可通过胃管清除胃内血液, 防止因胃内积血过多而刺激胃黏膜, 造成反复呕吐和胃痉挛。出血停止后, 可先通过胃管逐渐给温流质饮食, 少量多餐, 以减少胃的收缩运动和降低胃液的酸度。饮食在配制使用过程中严格无菌操作, 防止食物腐败变质, 灌注量每次不超过200ml, 4～6次/d;每次鼻饲前先抽吸胃管, 确认在胃内后可灌注食物;灌注完毕, 用温开水冲净胃管内残余食物, 以防阻塞;胃管每周更换1次, 同时做好患者的口腔护理, 合理使用抗生素, 防止伪膜性肠炎、口腔炎等。

2.2.3 心理护理

意识清的患者一旦发生呕血、黑便, 往往有恐惧、紧张心理, 护理人员一方面积极治疗、精心护理, 另一方面劝说家属勿在患者面前惊恐。及时清除呕吐物、排泄物, 以减少环境因素的不良刺激。同时加强基础护理, 尽可能满足患者生理及心理所需, 为患者配合抢救及护理创造良好的心理环境。

2.2.4 出院护理

出院时护士应主动对患者及家属进行健知识的指导。嘱患者应保持情绪稳定和心情舒畅, 生活要规律, 同时保证足够的睡眠和休息, 避免劳累。饮食要合理, 以富含营养、清淡、易消化、无刺激饮食为主, 少量多餐, 避免暴饮暴食或过饥过饱。注意随访, 密切观察出院后病情的变化。

参考文献

[1]李寿华, 王玉林.洛赛克治疗重型颅脑外伤并应激性溃疡[J].医药论坛杂志, 2003, 24 (22) :54-55.

[2]郑英键.应激性溃疡[J].医学新知杂志, 2006, 16 (1) :10-13.

重型创伤性颅脑损伤 篇8

1 临床资料

本组患者50例, 男30例, 女20例, 年龄25岁～78岁, 平均年龄51.5岁;广泛性脑挫裂伤25例, 颅内血肿10例, 原发性脑干损伤10例, 开放性颅脑损伤5例;并发脑疝5例, 手术治疗10例。意识状态按格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3～8分, 其中≤5分35例, 6～8分15例;应激性溃疡发生时间伤后7 d内30例, 7 d～10 d 15例, 11 d 5例。50例应激性溃疡患者中, 血糖≤8 mmol/L15例, >8 mmol/L 35例;有低氧血症15例, 有低血压者10例。

2 病情观察

密切观察患者的腹部情况、生命体征变化, 动态监测血糖、指脉氧饱和度、胃液及大便情况, 及时发现应激性溃疡的先兆。

密切观察胃液及大便情况, 48 h内留置胃管, 观察胃液颜色、性质, 特别pH值<3.5时, 是出血的危险信号, 应及时做大便隐血试验。

若患者恶心、血压下降, 血红蛋白持续低、肠鸣音活跃, 大便隐血持续阳性, 应警惕有活动性出血;若发现血压突然下降, 脉搏细速, 患者面色苍白, 四肢冷汗等情况提示有活动性出血, 应及时通知医师, 做好抢救准备, 予以紧急处理。

动态监测血糖变化, 当血糖>8 mmol/L时, 应及时通知医生采取措施。

3 护理

对于生命体征不平稳, 尤其是低血压、血糖增高、低氧血症和应用大量糖皮质激素治疗的患者及早进行预见性护理。

3.1 预防溃疡的发生

对GCS评分<5分的患者应予以高度重视, 常规预防, 严密观察。

动态监测胃液pH值和大便隐血试验, 经胃管伺服食物或使用药物时连续监测pH值, 使其保持在3.5～4.0[3]左右, 是预防应激性溃疡的关键。

西米替丁0.2～0.4 g, 每日3～4次或洛赛克40 mg, 1 d 2次, 均可减少应激性溃疡的发生。早期鼻饲在给予高营养、流食、过热食物时, 高热可刺激引起溃疡出血。机体自身调节保护性地血流重新分布致胃细胞缺血引起的细胞能量缺乏, 是形成应激性溃疡的基本条件, 所以纠正低血容量和低氧血症, 可减少应激性溃疡的发生。

3.2 出血的护理

3.2.1 一般护理

昏迷患者头偏向一侧, 抬高床头15°～30°, 保持呼吸道通畅, 及时吸出呕吐物和呼吸道分泌物, 给予氧气吸入, 注意保暖, 保持室内空气新鲜。

3.2.2 禁食

快速补充血容量, 建立两条以上静脉通路, 以备输血和快速补液用, 定时查血常规。

3.2.3 胃肠减压

患者出血后立即将口腔中血液抽吸干净以防窒息, 呕吐平静后即刻留置胃管, 给予持续胃肠减压。留置胃管不但可以起到胃肠减压的作用, 更可通过抽取胃液监测出血和注入药物预防和治疗出血。

3.2.4 局部止血药物的护理

胃管内注入局部止血药物有以下几种:冰盐水100 m L加去甲肾上腺素4～8 mg每30 min灌洗4～6次, 当吸出胃内容物由红逐渐变清, 即可证明止血有效, 然后改为2 h～4 h 1次, 每次胃内灌洗后保留30 min吸净。根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺素的用量及间隔时间, 出血基本停止后, 改冰盐水100 m L加肾上腺素2 mg, 继续使用24 h;凝血酶1 000～2 000 U加入生理盐水40～60 ml, 注入胃管至胃内, 保留60min, 注入次数视情况而定;云南白药1g加温水40mL, 每日3次。

3.2.5 静脉药物的护理

一般给予垂体后叶素10～20 U, 加入50%～10%葡萄糖500 m L中静脉点滴, 根据血压调节滴数;西米替丁0.8～1.2 g/d, 静脉分2～3次滴入;奥美拉唑、洛赛克, 每次40 mg静脉注射, 每日2次。

若采用以上止血方法效果不佳, 且患者病情允许, 可考虑手术治疗。

3.3 饮食护理其是治疗应激性溃疡及出血的一个重要环节, 急性呕血期间短期禁食, 可给予牛奶、豆汁等碱性饮料以中和胃酸, 促进溃疡的愈合。

以后逐步改为半流食、软食、普食。给予高维生素、高热量、高蛋白易消化食物, 开始少量多餐, 以后改为正餐, 不食含粗纤维的蔬菜和刺激性的食物和饮料。

3.4 口腔及皮肤护理

绝对卧床, 定时翻身, 防止压疮及坠积性肺炎;及时更换干净的衣裤及床单被罩, 每晚清水洗会阴, 防止泌尿系统感染;有柏油样便的患者做好臀部护理工作, 每次便后用温水洗净, 用鞣酸软膏涂在肛周, 以防局部皮肤破溃;口腔内残留血液及时清除, 每日做口腔护理2次。

3.5 心理护理

加强心理护理和健康教育, 减轻患者思想负担和焦虑情绪, 积极配合治疗, 促进疾病好转, 达到康复的目的。

4 小结

应激性溃疡是重型颅脑损伤的严重并发症, 大出血后, 治疗困难, 病死率高。应做好早期病情观察GCS评分, 监测血压和指脉氧饱和度、血糖, 重点消除应激因素, 积极治疗原发病, 注意减少胃酸, 增加胃黏膜屏障, 同时加强基础护理, 防止各种并发症发生。有利于减少颅脑损伤并发应激性溃疡患者顺利度过危险期, 对于并发应激性溃疡患者要早发现, 以达到及时治疗的目的。

摘要：目的 探讨重型颅脑损伤并发应激性溃疡的先兆表现及预见性护理, 降低应激性溃疡的发病率和病死率。方法我科2009年3月—2010年3月收治150例重型颅脑损伤患者, 对并发应激性溃疡的50例患者进行观察与预见性护理。结果 150例中并发应激性溃疡50例, 其中伴有低氧血症及低血压、血糖升高、应用糖皮质激素并发应激性溃疡的概率高于其他患者。结论 重型颅脑损伤患者, 做好早期预防, 密切观察病情变化, 对于易并发应激性溃疡的高危患者进行预防性用药和预见性护理;对于已并发应激性溃疡的患者, 加强基础护理和对症护理, 消除应激因素, 积极治疗原发病, 减少胃酸, 增强胃黏膜屏障功能, 能降低应激性溃疡的发病率和致死率。

关键词：重型颅脑损伤,应激性溃疡,观察,护理

参考文献

[1]顾沛.外科护理学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社, 2002:111.

[2]江基尧, 朱诚, 罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社, 2004:280.

重型创伤性颅脑损伤 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男34例,女19例;年龄7～68岁,平均年龄36.9岁;发生应激性溃疡的时间为伤后4h～12d,其中1～6d发生者35例,占66.04%。本组GCS 3～8分。闭合性损伤35例,开放性损伤18例;以颅内血肿为主者25例,以脑挫裂伤为主者24例,原发性脑干损伤4例,开颅手术者38例, 弥漫性轴索损伤及脑干等损伤保守治疗15例,合并多发伤14例。

1.2 临床表现及诊断

重型颅脑损伤并发应激性溃疡多为昏迷患者,因而发生出血的临床表现不典型, 主要临床表现为呕血及便血,严重者有血压下降及休克症状。由于原发病较危重,掩盖常见的胃肠症状,在出现黑便、呕吐或经鼻饲管抽出咖啡色胃液时才考虑到应激性溃疡的可能性。伤情越重,应激性溃疡的发生率越高,如果颅脑损伤迁延不愈,则溃疡出血可以反复出现。早期胃管监测胃液pH值及胃液潜血试验是诊断应激性溃疡的最简易可靠的方法。

1.3 治疗及方法

(1)积极治疗原发病及其他并发症。(2)加强对症支持治疗。(3)早期留置胃管,早期鼻饲。(4)全身用药:静脉应用质子泵抑制剂,如奥美拉唑或泮托拉唑等,40mg/次,1～2次/d;在急性期常规应用静脉止血药物。(5)局部用药:胃管内应用止血药物及胃黏膜保护剂,如云南白药,2粒/次,3次/d;硫糖铝1mg/次,3次/d。

2 结果

本组53例重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者中,临床治愈46例,死亡7例,病死率约13.2%。

3 讨论

3.1 发病机制

应激性溃疡是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管疾病等情况下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤,主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血[2]。颅脑损伤并发应激性溃疡又称Cushing溃疡。应激性溃疡是全身应激性反应中在胃肠道局部损害的表现, 应激性溃疡的发生率与脑损伤程度关系密切,病情愈重,发生率愈高。本组急性脑干损伤和硬膜下血肿发生率最高,可能与植物神经中枢的损伤和伴有广泛的脑组织损伤,且较易导致脑水肿、脑缺血等继发性损害有关[3]。损害程度越重全身的应激反应越强烈,应激性溃疡的发生率也越高[4]。(1)全身性因素:机体存在很多内源性介质,在脑部受到创伤出现应激反应时,可引起胃酸增加。其中血小板激活因子是内源性介质中促使胃肠黏膜血管收缩和溃疡形成中作用最强的介质,血管收缩使胃肠道黏膜的血流量减少、血管通透性增加引起黏膜水肿加重、激活中性粒细胞的毒性作用导致黏膜受到损伤。应激反应期间分解代谢增强,氮负平衡,组织消耗增加而愈合能力降低。两者的综合作用构成发生应激性溃疡的病理基础。重型颅脑损伤患者常出现循环功能紊乱,胃缺血、缺氧及代谢性酸中毒等,使应激性溃疡发生率明显增高。(2)胃肠道局部因素:①胃黏膜缺血:在颅脑损伤应激状态下,可兴奋交感神经和迷走神经,前者可释放大量儿茶酚胺类物质,使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少,后者则使胃黏膜下动、静脉短路开放,促使黏膜缺血、缺氧加重。胃、十二指肠黏膜血液循环的改变是颅脑损伤后上消化道出血发生的重要原因。②胃酸及损害因素增多:颅脑损伤后颅内压持续增高,使副交感中枢受刺激,迷走神经胆碱纤维兴奋,引起胃泌素分泌增加。同时创伤应激因素持续存在,使胃酸对胃泌素反馈作用减弱或消失。胃泌素的生理作用主要是刺激胃酸分泌增高,胃泌素升高导致胃酸分泌大量增加,同时胃黏膜缺血使上皮细胞能量不足,不能产生足量的碳酸氢盐和黏液,胃腔内的H+顺浓度差进入黏膜,而黏膜血流量的减少又不能将侵入黏膜的H+及时运走,使H+在黏膜内积聚而造成损伤、出血[5]。③胃肠黏膜局部的灌注压下降和能量匮乏导致功能和代谢异常,最终胃肠黏膜细胞缺血坏死。④胃黏膜前列腺素合成量减少,使得胃黏膜血流量和黏液分泌减低,成为形成溃疡的附加条件,因而脑部病变比其他部位病变更易于引起应激性溃疡出血[6]。急性颅脑损伤患者血清胃泌素明显高于正常,且伤情越重血清胃泌素升高越明显,颅脑损伤越重,应激反应越强烈,消化道出血的发生率越高[7]。

3.2 诱发因素

凡能引起全身应激反应的情况均有可能引起或加重应激性溃疡。临床常见的情况有: (1)颅脑损伤伤情越严重,越容易发生应激性溃疡。(2)并发肺部感染、泌尿系统感染或其他部位感染者容易出现应激性溃疡。(3)呃逆常是应激性溃疡的先兆。(4)其他因素:创伤性休克、水电解质酸碱平衡紊乱、肾功能不全等也是常见原因。

3.3 诊断

早期胃管监测胃液pH值和胃液潜血试验,是发现和监测应激性溃疡最简易可靠的方法,纤维胃镜检查不仅能早期明确诊断,也可以通过胃镜进行治疗。但重型颅脑损伤并发应激性溃疡多为昏迷患者,缺乏特有的临床表现,大多病情危重,不宜行胃镜检查;因此,有呕出或胃管内抽出咖啡色液,潜血阳性,或有柏油样便者则诊断成立。治疗过程中应严密观察,抽吸胃管,对呃逆、原因不明的血压下降或休克表现者,在排除中毒性或失血性休克等常见原因外,虽未出现柏油样便,结合抽吸胃液,红细胞、血红蛋白及红细胞压积的下降应考虑有应激性溃疡的可能。

3.4 预防和治疗

处理应激性溃疡的关键是预防性治疗。应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症,发生率可达16%～47%,许多学者均强调重在预防。首先是治疗原发病,迅速解除脑组织受压,降低颅内压,解除应激性溃疡产生的根源;其次要积极防治并发症,如休克、呼吸系统感染、泌尿系统感染、高血糖等,减少应激性溃疡产生的诱因;第三是常规应用止血剂、H2受体拮抗剂及制酸剂。应激性溃疡出血对患者危害大,病死率高,为了提高救治率,减少病死率,故应早发现、早治疗,具体措施如下。

3.4.1 (1)早期(48h内)留置胃管,可以监测胃液pH值并行隐血试验,为早期诊断提供确切信息;同时可早期鼻饲营养,中和胃酸,保护胃黏膜并促进胃肠道功能恢复;可早期应用局部止血药物,如云南白药等。(2)静脉用药:可应用质子泵抑制剂、急性期可加用止血药物,如立止血等。(3)鼻饲硫糖铝为代表的胃黏膜保护剂,可增加黏膜内前列腺素,还可改善胃黏膜血流,增加上皮细胞的紧密性,具有很好的细胞保护作用。(4)尽量避免长期应用对胃黏膜损伤的药物,如糖皮质激素,若处于出血急性期,应及时停用。(5)在保守治疗无效的情况下可考虑内窥镜电凝止血,甚至手术治疗。

3.4.2 加强护理:神经外科危重患者需注意保持头高位30°～45°,以预防返流性食管病且有利于呼吸,包括:(1)反流性食管炎;(2)Barrett食管炎;(3)哮喘;(4)复发性肺炎。鼻饲流食要逐渐加量,控制胃液pH值在3.5～4.0,出血机会显著减少。

3.4.3 加强支持治疗:氨基酸或白蛋白补充量为1.5g/(kg·d),补给充足的热量,早期给予全量营养支持,可使胃黏膜有相对充足的营养物质供应,以促进胃黏膜生长,阻止胃黏膜早期病变的进一步发展,使之趋于稳定状态进而恢复正常, 减少或减轻甚至不发生消化道出血,提高患者的生存率。

总之,关于重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血,笔者认为应早预防、早诊断及早期治疗。积极治疗颅脑损伤及并发症,有手术指征者尽快手术;需要气管切开者早期切开,通畅呼吸道,避免低氧血症;对于GCS<8分者,预防性应用质子泵抑制剂;加强支持治疗,必要时可应用白蛋白及血浆,保证充足营养及血容量。

摘要：目的:通过对53例重度颅脑损伤并发应激性溃疡患者的治疗方法进行回顾性分析,探讨重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血的机制及治疗方法。方法:积极治疗原发病及并发症,加强对症支持治疗,早期留置胃管、鼻饲,静脉应用质子泵抑制剂,局部应用胃黏膜保护剂。结果:46例临床治愈,7例死亡,病死率约13.2%。结论:重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血,病死率高,应早预防、早发现、早治疗,加强支持治疗等是治疗成功的关键。

关键词：重型颅脑损伤,应激性溃疡

参考文献

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[2]陈主初,王树人.病理生理学(M).北京:人民卫生出版社,2004:183-201.

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重型颅脑损伤病人的护理体会 篇10

【关键词】 颅脑损伤；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.304 文章编号：1004-7484（2012）-08-2653-01

重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情危重，而且复杂多变、并发症多、病死率高。因此细致、及时而准确的护理对重型颅腦损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义，在日常工作中认真观察，准确判断，细心的护理，才能及时发现病情变化，为抢救成功提供依据与赢得时间。2010年6月-2011年6月我神经外科共收治重型颅脑损伤患者252例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组252例重型颅脑损伤患者，男184例，女68例，年龄10-75岁，平均年龄35岁。其中开放性颅脑损伤98例，颅内血肿86例，硬膜外血肿（硬膜下血肿）56例，脑干损伤12例。采取相应的治疗护理措施后，临床治愈125例，好转82例，未愈20例，死亡25例。

2 护理措施

2.1 病情观察

2.1.1 意识 观察意识的变化是神经外科病人最主要的病情观察方法，重型颅脑损伤病人伤后均有不同程度的意识障碍，可通过语言刺激，即定时唤醒患者，做简单的对话，如无反应，则进一步与疼痛刺激，即手捏胸大肌外侧缘、针刺、压迫眼上神经等，观察患者的反应，从而作出判断。

2.1.2 瞳孔 瞳孔改变是神经外科患者的重要特征，其变化可因动眼神经以及脑干部位损伤、颅内压变化而引起，对双侧瞳孔对光反射，瞳孔大小，对称性，是否等大这几方面进行观察，对判断病情和及时发现颅内压增高现象及脑疝发生都非常重要。

2.1.2.1 正常人瞳孔大致为3mm-4mm，小于2mm为缩小，大于4mm为散大，初生儿和幼儿瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，老人和脑动脉硬化的病人瞳孔相对较小，两侧等大，同圆，对光反射灵敏。

2.1.2.2 异常瞳孔的观察

2.1.2.2.1 脑疝早期 瞳孔略缩小，但时间很短，很难观察到，继之患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。

2.1.2.2.2 脑疝中期 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。

2.1.2.2.3 脑疝晚期 患者双侧有瞳孔散大，眼球固定，对光反射消失。

2.1.2.2.4 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜时，提示有中脑受损。

2.1.2.2.5 若双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为桥脑损伤。

2.1.2.2.6 当眼神经损伤时，患者瞳孔散大，直接和间接反射均消失，眼外伤时，可出现外伤性散瞳，病人视力和眼球运动完全正常，只是瞳孔直接和间接反射消失。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义，但同时，如患者服用镇静药物或全麻未醒时，可表现为双侧瞳孔缩小，应加以鉴别。

2.1.3 生命体征 对于生命体征的监测，我们采用持续心电监护的方法。脑损伤时，患者出现意识障碍、面色苍白、四肢松软等一过性表现，并伴有呼吸、脉搏减弱、节律紊乱、血压下降，经数分钟后渐恢复，若伤后呼吸、脉搏、血压紊乱，时间延长且无恢复迹象，表明脑干有较严重的损伤；若伤后生命体征正常后出现血压升高，脉压加大，呼吸、脉搏变慢时，说明有进行性颅内压增高，提示颅内有继发性血肿；若患者早期出现休克，除婴幼儿外，应考虑身体其他部分合并创伤性出血。

2.1.4 肢体活动和肌张力观察 患者有无肢体抽搐、偏瘫、有无肌张力增高或减低。通过语言沟通看肢体活动情况，或通过疼痛刺激来判断患者的肌力和肌张力。

2.1.5 水、电解质紊乱 重型颅脑损伤患者，由于中枢神经系统受损，影响了神经内分泌调节，导致肾脏排泄功能紊乱，常致明显的水、电解质代谢紊乱，如尿崩症、高钠或低钠综合征。另外，由于采用强力脱水、激素、气管切开等措施，也在一定程度上加重了水、盐代谢的失衡。

2.2 护理

2.2.1 体位及皮肤护理 病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧，病情稳定后，将头部抬高15-30度，以利静脉回流，降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压，如小脑、脑干肿胀和后颅手术者，宜取侧俯卧位，防止脑干和枕部受压，引起枕部受压，引起枕骨大孔疝。每2h翻身1次，并按摩皮肤受压处，同时保持床单平整、干燥，使用气垫床，防止发生压疮。

2.2.2 加强呼吸道护理

2.2.2.1 及时彻底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。

2.2.2.2 给氧 重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效的脑供氧，一般氧浓度在30%-50%，保持血氧饱和度90%以上。

2.2.2.3 加强口腔及气管切开的护理

2.2.2.3.1 口腔护理 昏迷病人往往张口呼吸，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用0.9%生理盐水棉球擦洗口腔2-4次，或应用喷雾型口腔涑口液，每日4-5次。

2.2.2.3.2 气管切开病人的的护理 每日更换内套管1-2次，清洗后行高压灭菌。内套管与外套管分离时间不可过长（以不超过30分钟为宜），以免痰液粘稠，阻塞气道，影响通气。放置内套管前应将外套管内痰液吸净。气管切口处的敷料应每日更换一次（按外科换药法），若分泌物多或潮湿时应随时更换。气管切开术后24小时内应注意观察有无出血，皮下气肿等并发症的发生。妥善固定外套管，气管外套管系带松紧适宜（以能伸进一手指为宜），以防套管滑脱。掌握吸痰时机和吸痰操作技巧，适时吸痰。

2.2.3 脱水治疗的护理 用20%甘露醇150-250ml快速静脉滴注，呋塞米20-40mg静脉注射，每6-12小时一次，交替使用，或应用甘油果糖注射液250ml静脉滴注，每日两次，脱水治疗期间应注意记录24h出入量，脑肿胀高峰期每天控制输液量1500-2000ml，每天查电解质、尿素氮、肌酐，以了解有无电解质紊乱和肾功能损害。应用甘露醇时要特别注意：因甘露醇对组织刺激性强，若渗入皮下，可致组织坏死，若发现穿刺处皮肤肿胀，应用50%硫酸镁局部湿敷，并更换另一肢体静脉穿刺。

2.2.4 加强营养 重型颅脑损伤患者昏迷时间长，不能正常进食，为保证营养的供应，我们常采用肠内营养法。一般于伤后或术后24-48h留置鼻胃管。定时从胃管内灌注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液，检查胃管及消化情况，每次灌注后要注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、食物返流等，一旦出现不良反映，应对症处理，并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便，应停止鼻饲，给予胃肠减压，应用去甲肾上腺素加冰盐水洗胃，或云南白药注入胃内，并严密观察血压、脉搏及面色的改变，避免发生失血性休克。