病历病案（精选六篇）
病历病案 篇1
1 病历检查归档存在的问题
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载, 不但反映了医院的医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平, 而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。若不及时将病历归档, 无形中会造成病历丢失或者复印不全面。
(1) 病历打印工作, 患者出院后由所在科室医生打印患者住院期间书写的病历以及护士护理文书、医嘱、体温及各类化验单, 由护士排列次序整理后, 送往收费处结帐。
(2) 病历编目工作, 结帐后的病历有病案室工作人员比收费处取回进行编目, 同时打印病案首页。
(3) 病历检查工作, 在检查中发现错误后, 工作人员在病历的首页上进行备注, 返回到科室, 由医生护士做对应的修改再次打印病历, 送回病案室, 再次检查, 如有问题做以上返回科室的工作, 如果没有即可进行装订入档。整个病历归档时间长、操作复杂, 同时也加重了工作人员对病历多次检查的苦恼。
(4) 病历复印或邮寄工作, 患者出院或者转院时要求复印病历或者各类检查、化验单, 由于病历在住院期间无法进行检查, 只有出院后, 由工作人员按照患者要求迅速送至病案室后进行编目、检查、修改, 才能进行复印, 这样会耽误患者不少时间, 同时也增加了患者的怨言, 给工作人员也带来了不少麻烦。
(5) 病历的修改的时间, 病历检查出问题后返回科室进行修改, 由于医生护士工作繁忙, 或者相关人员因工作调休, 暂时不在岗, 不能及时修改并送回病历所造成的病历不能按时归档。
(6) 病历丢失补救的时间, 在病科往返科室, 或者因工作人员调休中无法按时完成病历归档, 或者遗失病历。都需要工作人员重复工作来完成病历归档, 给工作带来了及大的不方便。
综上所述, 看似一个简单的病历归档过程, 但完成归档需要一周甚至更长的时间, 这样来回往返、检查、翻阅装订病历也不方便, 而且进行修改重新打印装订无形中也增加了纸张耗材的支出, 所以启动病案质控系统已是迫在眉睫。
2 质控系统的应用
病案作为医生进行诊断的记录, 无论是对医院医疗、教学、科研, 还是在出现医疗纠纷时作为证据, 都有不可替代的作用。电子病案质控系统使病历质量保持在稳定的水平, 减少和避免医疗事故、差错、纠纷的发生, 还能真实反映各科室疾病诊治的状况。
(1) 工作效率高。由于电子病案质控模式的这种多元素组成结构形式和电子计算机强大快速便捷的综合功能, 决定了它具有病历质控节点广泛, 掌握标准统一, 质控效率高的特殊应用优势。又可起到辅助、简化和规范病历书写的作用, 还具有管理、查询和统计分析的功能, 因而它能显著提高病历书写完成效率和质量。并且通过系统、统计、维护、设置、帮助等五大功能模块能清楚的看的病历中存在的问题。其中在可以通过统计的按问题类型、科室、检查者、工作量、反馈信息、病历修改次数、病案评分统计可以避免一些反复出错的问题, 也解决了因错字病历多次打印, 而干扰工作人员正常工作, 通时也提高了病历的归档的及时性。
(2) 施行统一质控标准。病案信息是医、教、研的重要资源, 所以制定好统一的质控标准应用于临床, 能有效的提高工作效率。传统的质控标准参与了人工检查的因素, 出现了标准或标准不一致, 致使检查没有起到一定的作用、执行不力、质量监控不到位, 监控效力低下。而我院的浙江和仁数字医疗开发的病案质控系统, 该系统有效的解决了这些问题, 比传统的质控更精准、执行标准更统一, 执行力度更强, 更能有力促进临床电子病历标准化、规范化, 因而病案质控系统在提高临床病历质量和病历质控效率方面具有良好的应用价值。
(3) 病案质控系统的优势。第一, 标准化电子病历的功能优势。电子病历以其信息采集传送速度快、共享性好、储存量大、方便快捷优势, 发挥它特殊的功能, 对规范病历书写、提高病历质量、提升医疗质量方面起着重要作用。第二, 电子病历质控的高效率、高质量优势。电子病历质控是利用其强大的电子计算机网络技术, 以结构化电子病历为依托, 以病历时间、医嘱、模板调用为质控节点, 综合应用, 实现病历质量监测控制自动化功能。
电子病案质控系统是新型的电子网络质控模式, 它具有突出的功能优势和高效率的质控运行能力, 在病历质控方面有着良好的应用价值和开发应用空间, 特别是在医院应用具有现实意义, 尤其是质控模式将会对提高医院病历质控效果和病历质量, 同时也加速了病历及时归档, 解决了因多次检查、往返病历带来的不便。发挥病案质控有利用提升医院医疗质量管理。
摘要：随着医疗水平的不断发展, 病案质量在医疗中也发挥着关键作用, 电子病历质控已成为医疗质量管理中的一项不可或缺的病案质量控制模式, 与传统的人工病案质控方法相比, 它有着特殊的功能优势和应用价值。本文通过对病历检查与电子病历质控在提高病案质量方面的应用功能特点进行总结, 藉以提高医疗质控管理工作者对电子病历质控工作的认识水平, 强化电子病历质控管理理念, 推动医院电子病历质控管理工作的深入开展。
关键词：电子病历,检查归档,质控应用
参考文献
[1]黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理[J].中国病案, 2012, 13 (3) :12—13.
[2]姜平, 王筱慧, 俞磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案, 2012, 13 (1) :27—28.
[3]邹小颜.探讨电子病案的管理[J].中国病案, 2012, 13 (3) :4—5.
病历病案 篇2
住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。
出院归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。
*按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3„.经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。
病历病案 篇3
【关键词】 病历；使用；回收；核对
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.036 文章编号：1004—7484（2012）—08—2432—02
Common Problems Review in Medical Record Collection and Verification
XU Nan
【Abstract】 It provides medical record managers a useful guidance and solutions to some common problems during medical record collection and verification.
【Key words】 Medical record；Use；Recovery；Verification
病案管理是醫院管理的重要组成部分。随着时代的进步，患者法律意识的增强，在加上国力的日益强盛使得医疗保险的全民覆盖范围及报销比例逐年提高，各种医疗商业保险的健全，病历作为诊疗过程和结果的最有力和最主要资料和证据之一愈来愈显示它的重要性，表现在以下几个方面：复印和借阅，法律效力和科研作用。
病历的复印率几乎达到了百分之三十五。从本院已登记的2996份复印病历进行统计，标明自用（医保和看病）的682份，医保和合管用的626份，慢性病用的514份，保险理赔的601份，法医和律师取证的184份，大病救助254份，法院和公安局调查的134份。复印最主要的作用之一是报销医疗费用，分医保报销和各种商业保险报销，其次是再次就诊转诊用，再就是医疗鉴定和官司。现在医保和农合覆盖达到百分之百，本地医保和农和报销一张出院小结就可以，异地报销则要复印更多部分的病历资料。其他商业保险，民政局大病救助及申报慢性病等也需复印更多的病历资料。基于病历的使用率如此之高，重要性如此之大，所以病历的回收率必须达到百分之百。在病历的回收过程中，有很多经常发生的问题，如下种种。
第一种，出院登记簿上跨月重复登记。当月病人已出院，出院登记簿也已登记，病历也交病案室，但未结帐。交通肇事受伤病人容易发生这种情况。到实际结帐月份时又登记一次出院，所以便没有病历（以前月份已交）。这种情况住院号基本上比当月入院当月出院的病历住院号要小好多。而且住院天数跨度月余或数月以上。这种情况在入院月份检索往往找得到，结帐当月也即重复登记的月份找不到病历，但登记的住院号相同即同一份病历。
第二种，当月重复登记。科室为了完成任务调整当月出院人数，有时人为重复登记，一个出院病人重复登记几次，有时是非人为因素，误登。
第三种，本月尾出院登到下月头。为了调整平衡每月的出院人数，让每月都能达标，把月尾出院病人登到下月初，增加核对病历的难度。
第四种，挂病历跨年现象。一份病历跨越一年到第二年，这种现象医院也是屡禁不止。
第五种，登记本上病人名字和病历上病人姓名不完全符合和完全不符合。有时是主班护士登上同音字，有时是病人报错（大名小名），中途又提出修改。这种情况就要核对住院号，住院号相同也即同一份病历。
第六种，登记本上病人的入出院日期和名字跟病历完全一样，但住院号有一个数字不同，基本上是笔误，可以在医院内网住院系统中用名字查一下正确的住院号。
病历病案 篇4
病案管理是医院管理工作的基础。因医院管理决策的各项信息依据主要来源于病案资料, 医院的医疗、教学、科研均离不开病案资料;各级各项检查、医疗纠纷、保险均需病案资料。病案管理重在质量管理, 病案质量是医疗质量的具体反映, 加强病案质量管理是做好病案管理的关键[1]。
1病历书写要求及质量控制
1.1 病历书写要求
根据《病历书写基本规范》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的要求法定传染病应在病历中注明疫情报告情况, 减少医疗纠纷。既往史记录患者过去的健康和疾病情况, 如一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史, 特别是传染病史、手术外伤史、输血史。家族史中父母、兄弟、姐妹有无类似疾病;如已死亡应记录死亡原因及年龄。
1.2 病历质量管理完善“四级”质控
一级质控由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师) 、科护士长组成。二级质控由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等, 每月进行抽查评定, 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容, 进行量化管理。三级质控由医院病案室专职质量管理医师组成, 负责对归挡病历的检查。四级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。
2提升病历书写质量措施
2.1 组织学习
组织相关医务人员学习《病历书写基本规范》及《侵权责任法》。根据《侵权责任法》医疗损害责任条款第五十九条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格血液造成患者损失的, 患者可向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可向医疗机构请求赔偿。
2.2 书写病历重点
书写病历重点注意既往史的采集, 详细记录有无传染病史、手术外伤史、特别是输血史。上级医师查房记录要有病情具体分析、治疗措施疗效的分析。长期住院 (>1个月) 要写阶段小结。腹穿有创治疗操作记录按规范书写, 医师在操作中要做好自我保护措施, 每次操做均应签写知情同意书, 提高法律意识, 维护医患双方共同利益。根据规范要求医疗委托书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况告知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的, 由患者的关系人签署同意书[2]。
2.3 加强过程管理
每月进行运行病历检查;每科抽调一名主治医师以上职称的业务骨干, 互查运行病历, 相互监督, 共同提高, 我院一级质控合格率由原来的70%提高到92%。
2.4 定期进行病历评比
展览优秀病历, 暴光丙级病历, 制定奖罚细则, 奖罚分明, 每月将检查结果 (运行病历、归档病案) 存在问题及奖罚情况公布在医疗简报上。
2.5 终末质控人员严格把关
病案终末质控人员要认真负责, 不断学习新要求, 吃透精神, 严格把关, 对多次住院病案、疑难病案、死亡病案等实行首审负责制, 病案质控达标后 (内容完善后) , 质控人员再签名, 严防不合格病案归档。
参考文献
[1]于军, 黄恩梅.加强病案管理促进医院管理建设[J].中国民政医学杂志, 2000, 12 (1) :23-24.
病历病案 篇5
关键词：病历病案,诉讼证据,医疗纠纷
随着法律制度的健全, 特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 (以下简称《规定》) 将因医疗行为引起的侵权诉讼纳入举证责任倒置范畴, 更加显示了病历病案在民事诉讼中作为诉讼证据的重要作用。病历病案作为医疗文件, 它不仅是提高医疗水平的重要信息来源, 而且还是维护医患双方合法权益的重要证据资料。其内容不仅涵盖了医疗全过程, 而且涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务。病历病案作为重要的医疗证据在审理医疗纠纷诉讼中必将产生深远的影响。
一、病历病案内涵及其法律意义
病历病案是指以诊断、治疗疾病为目的, 对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情的发生、发展、转移的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动的全面而真实的记录。它是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书。病历病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的客观、完整、连续地记录病人病情变化及诊疗经过与结果, 是医务人员记录诊疗过程的文件。在医疗纠纷的诉讼中, 病历病案既可证明医患之间诊疗关系的客观存在, 又可证明整个医疗行为的客观过程, 因此病历病案的证明作用是十分明显的。
在医疗纠纷频发的今天, 病历病案作为重要的医疗文件, 既是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间是否存在因果关系的重要法律依据, 又是源于临床科、教、研资料数据库之后, 一跃而为“举证责任倒置”最具说服力的书证。在医疗纠纷诉讼中, 医患双方争议的焦点通常围绕着医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者出现的不良后果存在因果关系而展开。由于病历病案是临床医护人员根据问诊、身体检查、化验和其他检查获得的, 经过归纳、分析、整理, 按照规定的格式而写成的, 是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料, 具有专业性、时效性和客观性的特点, 反映病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况, 因此能够成为法律上最可靠的证据资料。《全国医院工作条例》指出:“病历病案是医疗、教学、科研的重要资料, 也是法律的依据。”可见, 病历病案不仅具有医学意义, 同时为正确审理医疗纠纷诉讼、判定医疗责任提供法律依据, 具有重要的法律价值。
二、病历病案与医疗纠纷诉讼中举证责任分配
证据问题向来是诉讼活动的核心、灵魂。证据是当事人打赢官司的关键。民事诉讼中对举证责任的分配通常遵循“谁主张, 谁举证”的原则, 即由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。所谓举证责任, 是指当事人对于诉讼中所主张的案件事实, 应当提供证据加以证明的责任, 同时指在诉讼结束之时, 如果案件事实仍处于真伪不明的状态, 应当由该当事人承担败诉或不利的诉讼后果的责任。在医疗侵权诉讼中, 虽然《规定》明确了医疗侵权诉讼适用举证责任倒置, 但举证责任并非完全实施倒置。首先必须由患者一方对其损害赔偿请求权的成立承担初步的举证责任, 即患方应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系, 接受过医疗机构的诊断、治疗, 并因此受到损害。其次则由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表现真实的程度, 医疗机构又提不出具有说服力、足以使人信赖的证据以证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错, 医疗机构就要承担败诉或不利的诉讼后果的责任, 也就是承担侵权的损害赔偿法律后果责任。
在医疗纠纷诉讼中, 最常用的也是最重要的证据资料是病历病案。根据《医疗事故处理条例》 (以下简称《条例》) 规定, 病历病案资料可分为两大类:客观性病历病案资料和主观性病历病案资料。客观性病历病案资料是指记录患者的症状、体征、病史的门诊病志、医学检查记录、化验单、影像资料、住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录, 还包括患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及亲属签字的医学文书等客观情况的资料。主观性病历病案资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料, 多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。根据《条例》第10条规定:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”所以, 客观性病历病案资料既可以由医方提供, 也可以由患方提供。但由于主观性病历病案资料未被允许复印或复制, 所以主观性病历病案资料只能也必须由医方向法院提供。
可见, 医疗侵权民事诉讼适用举证责任倒置, 并非举证责任的完全倒置, 而是由医患双方根据对自己有利的原则共同承担举证证明责任。所以, 病历病案对医患双方均具有重要的法律意义。通过上述分析不难看出:无论是患方提出的初步证明, 还是医方提供的不存在医疗侵权的证明, 病历病案作为医疗纠纷诉讼中最重要也是最常用的证据, 无疑是医疗纠纷诉讼中的重要物证和书面证据, 也是最重要的原始证据和直接证据。
三、病历病案在医疗纠纷诉讼中的法律适用
根据我国《民事诉讼法》的规定, 民事诉讼证据是指能够证明民事案件真实情况的客观事实材料。民事诉讼证据有三个基本的特征, 即客观真实性、关联性和合法性。如果证据材料不符合这些条件, 就不能产生预期的证明效果。病历病案作为以文字、符号、图形等所记载的内容或表达的思想来证明案件真实性证据的书面资料, 在医疗纠纷诉讼的法律适用中, 必须具备客观真实性、关联性和合法性特征。
病历病案客观真实性是指病历病案本身的客观真实性不能想象、虚构和捏造。病历病案证据不仅必须表现为一种客观的、能够被人们所感知和理解的外在形式, 更重要的是病历病案记载或表示的内容必须符合客观性的要求。根据病历病案书写规范要求, 医护人员应及时、客观、系统、完整地记录病人发病过程中接受检查、诊断治疗、护理及病情发展经过、转归等。“因抢救急危患者, 而未能及时书写病历病案的, 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。”这表明病历病案档案具有很强的时效性和真实性。尽管如此, 由于病历病案只是医生对自己进行诊疗行为过程的记载, 因此, 病历病案记载的准确性在很大程度上取决于医生主观判断, 其准确性是不确定的, 所以它不具有完全意义的反映客观事实的真实性, 但客观性应是病历病案证据的本质属性, 主观性应符合客观性的要求。
病历病案关联性又称相关性, 是指病历病案证据必须与待证事实存在一定的联系, 也就是该病历病案能够用来证明什么样的事实, 被证明的事实对解决当前案件中的争议问题以及对案件的处理结果是否具有实际的意义。这种联系可以是直接的联系, 亦可是间接的联系。在医疗纠纷诉讼中, 病历病案作为评议、处理或判明责任的重要依据, 必须经过审查、评判、查证属实才能作为认定事实的证据。审查、评判证据实际上就是通过对证据审查揭示其本质的内容。因此, 审查、评判病历病案证据, 一是鉴别其真伪, 去伪存真, 解决证据的客观性、真实性问题;二是从其与案件事实之间是否存在某种联系, 判断其是否具有可证性及其证明力度, 解决证据的关联性及其实际的证明作用问题。
病历病案的合法性指病历病案制作必须合法, 包括病历病案收集的合法性、病历病案证据表现形式的合法性以及证据材料转化为证据的合法性。《条例》规定:“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。病历病案必须以法律规定的形式表现出来, 如病历病案必须要有医师签名或盖章, 并加盖医疗机构印章。此外, 病历病案要成为诉讼证据, 必须经过法律规定的质证程序。未经质证, 无论是医患双方提供的病历病案, 还是法院依职权调取的病历病案, 都不得作为法院认定事实的根据。若未经质证的病历病案作为证据使用, 在运用证据上就违反了合法性的要求。
综上所述, 随着病历病案的法律凭证作用越来越明显, 病历病案不再是简单的病人病情的记录, 而是涉及医疗机构、患者等社会许多部门的一种证明文件和法律文书。病历病案社会价值的大小取决于病历病案的内涵;病历病案的内涵价值取决于病历病案的真实性;而病历病案的真实性则取决于医疗质量的规范化。因此, 为保障病历病案的客观性、真实性, 医务人员必须要按照病历病案书写要求认真书写病历病案, 真实地记录患者病情, 以切实保障病历病案证据的原始性、真实性和可靠性, 充分发挥病历病案的法律凭证作用, 实现病历病案的法律价值。
参考文献
[1]《全国医院工作条例》
[2]曹荣桂.医院管理学病历病案管理[M].北京:人民卫生出版社, 2003.
[3]张爱军.病历档案的证据法属性[J].山西档案.2003 (2) .
[4]《医疗事故处理条例》
病历病案 篇6
数据挖掘技术是目前促进中医学信息化的有效途径之一,它可以较好地发现其中的医学诊断规则和模式。本文通过对高血压病案的临床诊疗进行数据挖掘和分析,将分析高血压的病因、症候、用药规律,以及它所带来的并发症研究。尤其通过对高血压病案的数据挖掘,全面解析该病的规律,分析该病个体化诊疗信息特征,以及大众病症特点,提炼出治疗该病的新理论、新方法、新知识,实现病症总结的经验和传承。但是随着高血压病例的增多,随着纸质档案的增多,进行数据挖掘的难度也在增加,尤其是录入数据库当中的时候,数据不同的表示方式带来了不同的数据结果。而随着信息化的发展将会产生越来越多的数据,电子病历系统的应用,使得传统的病案变成了数字化的病案,所以在电子病历系统中分析和挖掘这些数据,不但可以获得新知识、了解新规律,还可以研究新的算法,可以给高血压病案的研究带来新的发展和机遇。
一、电子病历系统和数据挖掘
所谓电子病历系统就是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统。既包括应用于门诊、病房的临床信息系统,也包括检测检验、病理、影像、心电等科室的信息系统[1]7。
数据挖掘指从数据库或数据仓库中发现隐藏的、预先未知的、有趣的信息的过程,该过程可以看做知识发现中的一个核心步骤。数据挖掘就是从大量的数据中发现或“挖掘”知识。
基于电子病历系统的数据挖掘是指从现有医疗机构的电子病历中挖掘有用的医疗决策信息,也包括数据中所隐含的规则和模式,以此为各种疾病临床诊疗和医药相关部门提供科学、准确的辅助决策和指导意见。通常情况下,将电子病历数据挖掘的过程分为确定挖掘对象(挖掘的是哪一种病或者是哪一种药)、数据预处理(将各种格式的数据进行统一,同时去掉“脏数据”)、构建模型(构建一个可供数据挖掘的模型)、数据挖掘(应用关联规则进行数据挖掘)、模型评估(挖掘结果的评估)、知识应用(将结果应用到临床医疗中)六个步骤[2]360。
二、基于电子病历系统的数据挖掘特点
1.电子病历系统数据量大。数据挖掘的前提是必须在海量的数据中进行发现或者是挖掘。随着各大医疗机构信息化的程度越来越高,电子病历系统也越来越完善,新应用的不断出现以及应用之间的相互整合,使得各种应用每天都在不断地往数据库中添加信息,数据也以指数级的速度增加,数据的数量和复杂程度都是前所未有的。
2.动态性。由于电子病历系统的实时性,数据的各种资源都是动态创建和删除的,所以在数据挖掘的时候,所得到的数据更新很快,得到的数据分析的结果是比较新的。
3.高效的数据存储服务、传输服务和复制管理。在数据挖掘过程中要进行大数据集存储复制的时候,由于电子病历系统本身具有集成平台的临床数据存储库,所以能够进行数据的存储。电子病历系统本身所具有的数据备份和容灾系统为数据的实时性和动态性的数据挖掘提供了保证。
三、基于电子病历系统的高血压病案数据挖掘的研究
1.可以实现高血压病案信息的动态挖掘。各个医疗单位在进行高血压病案信息化建设时,形成了各自的档案信息资源数据库,这些资源都是宝贵的医疗数据,但是由于经济、技术、档案信息安全等的限制,各个医疗单位各自为主,无法实现各个数据库的数据共享。高血压病人的档案资源处于分散和孤立的状态,几乎都是根据固定的数据库或者是将大量的纸质档案或文本档案转换成数据信息,所以在以往的数据挖掘中,挖掘的数据源往往是比较少的。随着挖掘技术的成熟和电子病历系统的发展,可以实现动态挖掘。也就是通过电子病历系统和网络技术,实现高血压病案全面共享利用,采用合适的挖掘技术,既可以实现横向挖掘(就是高血压病症不同专家的诊疗方案),也可以实现纵向挖掘(就是指每个专家对高血压病症的持续治疗)。对高血压病的档案进行挖掘研究,将得到高血压的年龄分布、症候特点、继发性与原发性的比例,以及各自用药的规律, 包括中药与西药的挖掘结果,中成药、西药联合用药的规律。使得基于电子病历系统的数据挖掘不再局限于某一个静态的、固定的医疗机构的数据库,充分利用了网络的优势,将传统的数据挖掘可以根据各个医院的高血压病人的诊疗档案,动态地添加或减少参与挖掘的计算资源,这样每次挖掘和计算都会有一个新的、动态的结果。
2.可以实现高血压病案信息的广度挖掘。医疗部门在进行高血压病案资源数字化建设时,由于采用的系统不同、平台不同,形成了大量的异构资源。这是因为高血压病案作为医学数据具有复杂性和不确定性,它包括病人的主诉、医生的医嘱,及各种不同类型的图像信息等。尤其是在中医领域,甚至出现不同专家对病人的描述各不相同。所以,对其数据挖掘是很困难的。电子病历系统中的数据可以是来自不同时期,不同硬件平台,不同操作系统的数据的集成。由于多种数据源中的数据里面会存在大量的“脏数据”,所以数据必须经过一定的处理,利用数据抽取工具,通过获得数据的特征和数据完整性分析,实现数据质量的控制。在现实的环境中,可以通过网络技术使得不同医疗机构的电子病历系统中高血压病档案资料整合到一起。所以,基于电子病历系统的高血压病案的数据挖掘,可以把不同的电子病历系统中的高血压病案库的不同资源屏蔽掉,实现了数据挖掘的广域挖掘。并将这些资源分为数据资源、挖掘算法资源、计算资源,然后寻址到相应的数据资源、算法资源和计算资源,创建资源实例,获取算法参数后再返回到用户。这样用户不但获取了分布在各个寻址空间的数据,而且能准确计算,使得数据挖掘成为实时的, 而且实时计算出用户所要的数据,能够对高血压病进行详细的挖掘和实时的更新。
3.精确高血压病案信息的挖掘计算。随着医疗档案信息化进程的加快,各种病案由纸质档案发展到数据档案。随着电子病历系统使用越来越广泛,高血压病的档案也越来越完整,更新得也越来越快。通过分析电子病历系统的架构,可以设计一个满足灵活计算的高血压数据的质量分析模型。可以通过这个模型对源数据进行数据质量的分析和筛选,通过电子病历系统的备份数据库,进行数据的分类和去噪声。由于电子病历系统的实时性和可共享性,所以可以通过对数据质量分析模型来消除数据库中的冗余,同时精准算法, 以提高数据挖掘的质量和效率。数据挖掘技术在电子病历系统中的应用,可以对高血压病人的档案进行智能的分配,优化设备资源和信息资源,更快地解决数据档案中高血压病人的数据处理时间,提高数据发现的质量。
4.高血压病案的深度挖掘。基于电子病历系统的高血压病案, 包括了各种诊疗过程中的数据、患者的症状、患者的症型,还包括了用药分析、原发性和继发性、年龄分布、甚至影像分析、中药治疗的方剂、西药的使用、中西药联合使用,以及运动、肥胖遗传等对高血压的影响。运用关联规则数据算法,根据病历的数据特征, 首先采用区间归并法或者是离散化方法进行数据划分,求平均值,将数据进行转换,然后进行数据预处理,最后运用关联规则的核心算法进行挖掘[3]24。
基于电子病历系统的高血压病案的数据挖掘,能够充分利用电子病历系统中实时更新的大量的病人档案信息。运用数据挖掘关联规则进行挖掘,将会对高血压病进行系统的分析和研究,无论是医疗人员、患者,还是学者,甚至是药厂都会通过病人档案的挖掘得到更多的科学依据。但同时也应该看到,由于各个医疗单位的保护主义以及病人档案信息安全方面的限制,所以要想做到医疗数据的真正共享还需要继续努力。
摘要：随着医院信息化的发展,以电子病历系统为载体的、记录治疗各种病的档案数据也越来越多。本文分析了基于电子病历系统的数据挖掘的特点,并引入到高血压病人档案的研究中,为高血压病案研究开辟了新的方向。
