重症胸部创伤（精选九篇）
重症胸部创伤 篇1
1 临床资料
本组20例, 男18例, 女2例, 年龄最小18岁, 最大65岁;伴轻度休克8例, 中度休克10例, 重度休克2例;死亡2例, 其余基本痊愈。
2 观察及护理
2.1 及早识别休克
患者入院时立即询问了解受伤史, 观测生命体征, 在抢救的同时做全身检查及必要的辅助检查, 如床旁B超、血型交叉配血、血常规及生化检查、各种诊断性穿刺等, 根据检查及伤情作出全面、正确的评估, 特别是严重休克的评估, 以便制订正确的救治方案。
2.2 体位
患者取平卧位, 昏迷患者头偏向一侧, 下肢抬高15°~20°, 血压平稳后可取半卧位, 有利于患者呼吸及胸腔渗出液及气体排出。
2.3 氧气吸入
及时清除患者口腔分泌物, 保持呼吸道通畅, 昏迷患者应放口咽或鼻咽通气道, 必要时行气管切开。根据患者缺氧程度调节氧流量, 如发现呼吸衰竭可给予呼吸兴奋剂。
2.4 迅速建立静脉通道
伴有休克患者常有大量血胸, 补充血容量是抢救休克的重要措施, 及早做好血型鉴定, 建立两条静脉通道, 保证静脉输液及给药治疗, 以免耽误患者的抢救, 根据病情和药物的性质调节输液速度, 使血压保持在90~100/60~70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 。
2.5 严密观察病情变化
心电监护, 严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压, 每15 min测量1次, 观察患者意识、颜面、口唇。发绀明显的患者, 注意监测血氧饱和度, 检查患者四肢及皮肤情况并详细记录。为患者留置导尿管, 观察记录尿量, 准确记录24 h液体出入量, 为患者的治疗提供依据, 一旦发现病情有变化, 应立即配合医生进行抢救。如需手术的患者, 通知手术室, 做好常规术前准备。如发现患者由烦躁转为安静, 皮肤红润, 四肢变暖, 尿量保持在30~50 m L/h以上, 说明休克得到缓解, 此时可适当调节输液速度, 以免发生肺水肿。
2.6 胸腔闭式引流管的护理
水封瓶要安装严密, 引流瓶不超过胸腔位置, 勿压迫、折叠引流管, 保持引流管通畅, 注意观察引流液的性质、量、引流速度, 成人每小时引流量超过100 m L时, 应及时报告医生, 给予相应的治疗措施。经常挤压引流管, 防止血块阻塞引流管, 每日更换引流瓶, 换瓶前嘱患者咳嗽, 挤压胸管, 促使胸内气体和液体排出, 换瓶时注意无菌操作, 防止胸腔内感染。
2.7 做好基础护理, 防治并发症
(1) 皮肤护理:注意勤翻身, 每2 h~3 h翻身1次, 按摩受压部位, 保持床铺平整、干燥, 防止压疮发生。胸带固定的患者, 松紧适宜, 经常检查固定范围内的皮肤, 防止皮肤发生溃烂。 (2) 口腔护理:每日做2次口腔护理, 保持口腔清洁、湿润。 (3) 预防肺炎、肺不张:患者往往因疼痛或惧怕疼痛, 不敢用力咳嗽, 可引起排痰不畅。应及早指导患者做有效的咳嗽、咳痰, 可用抗生素加地塞米松和糜蛋白酶, 每日做2次雾化吸入, 注意保持病室整洁, 每日消毒, 温湿度适宜。 (4) 对意识不清、烦躁患者, 可适当给予镇静药物, 加床挡等保证患者安全, 防止意外发生。注意保暖, 但四肢不宜用热水袋, 避免四肢血管扩张, 血液流向外周, 导致心脑供血不足。
2.8 心理护理
患者病情较重, 伤后多因疼痛、呼吸困难常有恐惧、濒死感。护理人员在配合抢救的同时, 应做好患者的心理护理, 安慰患者, 消除恐惧心理, 取得患者的信任, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 积极主动地配合治疗和护理工作。
3 体会
重症胸部创伤伴休克属急重症, 在配合抢救这类患者时, 动作要迅速, 争分夺秒, 通过快速建立静脉通道、吸氧、止血、输血、抗炎、手术等治疗措施, 使患者的休克状态尽快得到纠正, 挽救患者生命[2]。同时我们还要加强责任心, 做好基础护理和心理护理, 预防并发症的发生。认真细致观察病情, 一旦发现异常, 应立即报告医生给予相应的治疗措施。大多数患者通过及时诊断和正确治疗能够转危为安, 预后较好[1]。反之, 如延误抢救时机, 可发生多器官功能衰竭, 病死率将明显增高。
参考文献
[1]武云红.胸外及骨外手术前病人的心理护理[J].中华临床医药与护理, 2006, 1 (1) :45.
胸部创伤临床诊治分析 篇2
【关键词】胸部创伤; 诊治; 适应症
随着现代交通及高层建筑的发展， 严重胸外伤在创伤中所占比例日趋增多 胸部创伤在创伤中仍占有非常重要的地位， 不仅直接影响呼吸循环系统功能， 引起复杂的病理生理改变， 而且常合并全身多处复合伤， 往往病情变化快， 死亡率较高。 本文就2004 年10 月至2011 年12 月收治80例胸部外伤患者的临床资料总结如下
1 临床资料
1.1一般资料 本组共 80 例， 男 35 例， 女 45 例; 年龄 12～ 70 岁 其中胸部闭合性损伤15 例， 开放性损伤65 例 损伤原因: 道路交通伤35 例，锐器刺伤25 例， 摔伤20 例 。合并伤情况: 头部损伤20 例， 心脏损伤2 例， 右心房破裂1例， 心包破裂1 例; 躯干损伤40 例， 其中39 例合并有皮肤擦伤或皮下淤血斑 。腹部闭合性损伤15 例， 其中腹壁挫伤 71 例， 腹内脏器损伤 6例中， 脾破裂4 例， 肝破裂2 例， 胃破裂及膈肌破裂2例; 腹部开放性损伤10例， 其中网膜穿透伤， 胃及十二指肠水平部损伤2例。
1.2伤情分类 呼吸困难 胸痛32 例， 昏迷10 例。 胸痛伴头痛30 例， 腹痛10例( 其中 5例伴有恶心 呕吐) 肋骨骨折45 例， 其中单根骨折 15例， 多根 20 例， 多根多处骨折 10例， 浮动胸壁10例， 胸骨骨折2 例 、血气胸64 例， 张力性气胸20例， 合并有肺挫裂伤51 例， 创伤性窒息2例， 湿肺2 例，成人呼吸窘迫综合征1 例。
1.3治疗与转归 80 例中保守治疗 15例， 采用抗休克 、胸穿、 胸腔闭式引流等综合性治疗措施。剖胸手术70例， 其中行肺修补或肺叶切除40例， 胸壁胸内血管结扎或修补 20例，膈修补5例， 支气管修补 2 例， 胸内异物摘除 食管破裂修补 凝固血胸血块清除各 1例。重度肺挫伤2例， 连枷胸10例， 延迟性血胸 2例 。手术治疗的70例中死亡1 例， 死亡原因: 心房破裂1 例。
2治疗
2.1抢救措施 近几年交通事故和锐器伤在胸部外伤中为主要原因 呼吸和循环紊乱是胸部外伤后两个最严重的后果 最常见的问题是: 呼吸道梗阻 、连枷胸 、开放性气胸、 张力性气胸 、心包填塞、 维持呼吸道通畅清除口咽部和上呼吸道的血液、呕吐物等， 抬高下颌角、 改进呼吸通道， 在充分镇痛的基础上， 鼓励患者行有效咳嗽排痰， 是清除支气管内痰液和血液最简单的方法， 必要时行鼻导管吸痰和纤支镜吸痰， 严重者可考虑行气管切开术［1］。
2.2 保守治疗。 无明显开胸手术指征者可行穿刺引流术， 包括心包减压、 胸腔穿刺 、胸腔引流 、纵隔引流等 应注意选定位置的准确性 操作的规范性， 以避免损伤临近器官， 更要注意无菌避免感染。
2.3 肺挫伤的治疗 对于局部性肺挫伤不需特殊治疗， 一般7 ～ 10 d 可自行吸收。 严重的肺挫伤应保持呼吸道通畅， 鼻导管多次吸痰若效果不佳， 则及早行气管切开正压呼吸， 在组织充分灌注的情况下， 限制输液量， 给予利尿剂， 适量输入血浆或白蛋白以维持正常的血浆渗透压， 减轻肺间质水肿， 早期短期应用大剂量皮质激素 应用抗生素预防感染［2］。肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症， 当8 kPa( 60 mm Hg) ＞ PaO2 ＞ 6. 7kPa( 50 mm Hg) 肺内分流 25%时， 应及早气管插管行呼吸机辅助呼吸机治疗。
2.4气胸治疗：气胸一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。
2.4.1闭合性气胸治疗：小量气胸不需治疗，可于1一2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。
2.4.2 开放性气胸治疗：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或繃带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。病人送至医院后，进一步的处理是:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。
2.4.3张力性气胸治疗：原则：立即排气，降低胸腔内压力。 可以行胸腔闭式引流术，必要时手术治疗。
2.5血胸治疗
2.5.1非进行性血胸：小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。
2.5.2进行性血胸：首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。如为肋间血管或胸廓内血管破裂，予以缝扎止血。肺破裂出血，一般只需缝合止血。如肺组织严重损伤，则需作部分肺切除术或肺叶切除术。大血管破裂，往往修补裂口困难，多需在体外循环下行人造血管移植术。
2.5.3凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块，亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。至于血胸并发感染，应按脓胸处理。
2.6肋骨骨折。1、闭合性单处肋骨骨折治疗：骨折的断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑较少错位、重叠，多能自行愈合。2、闭合性多根多处肋骨骨折 。主要是多根肋骨骨折形成连枷胸处理，创伤性浮动性胸壁又称连枷胸， 若胸壁软化范围较小，除止痛外尚需局部压迫包扎。大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道，病情危重，需采取紧急措施: 清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
胸壁反常呼吸运动的处理有: （1）包扎固定法:适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料、沙袋压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定;或用多带条胸布包扎胸廓; （2）牵引固定法:适用大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，重量约2一3kg，使浮动的胸壁复位。固定时间为1一2周。此法不利于病人活动。另一种方法在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床;（3）内固定法:适用于错位较明显、病情严重的病人。是一种严重的胸外伤，大多数人认为胸壁固定是重要治疗措施［3］。切开胸壁，在肋骨两断端给予肋骨环抱器钢板内固定或分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。
2.7复合伤的治疗 对疑有肝 脾 肾 胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察， 如出现下列情况的应高度怀疑胸腹联合伤的存在: 胸部损伤后， 腹部出现内出血 、游离气体、 弥散性腹膜炎表现， 或腹部渐塌陷， 胸部能闻及肠鸣音; 经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物; 胸腹部 X 线片发现腹内脏器疝入胸腔; 如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查; 对有颅内血肿 脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者， 经头颅 CT 检查确诊后应行开颅手术［4］。
2.8剖胸探查适应证（1）脉搏逐渐增快、血压持续下降；
（2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;（3）血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低;（4）胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;（5）闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml。（6）张力性气胸与支气管断裂;（7）胸骨旁横行裂伤;（8）有多个或大块异物存留于危险部位。（9）膈肌破裂;食管破裂。
参考文献
［1］ 王玉阶.胸部创伤 1000 例治疗.中华创伤杂志， 1992， 8( 3) : 152
［2］ 田子补， 周清华.胸部创伤166 例临床治疗体会． 中华胸心血管外科杂志， 1990， 6( 2) : 102．
［3］ 顾恺时.胸心外科学.人民卫生出版社， 1998: 451．
重症胸部创伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2010年4月—2013年5月收治的重症胸部创伤并创伤性休克患者80例作为研究对象, 均给予抗生素、激素、通气等治疗, 并按治疗方法的不同随机分成2组。观察组患者40例, 其中男25例, 女15例;年龄在20岁~65岁之间, 平均年龄 (42.5±2.5) 岁;交通事故受伤24例, 高空坠落受伤6例, 利器划伤5例, 严重挤压5例。对照组患者40例, 其中男26例, 女14例;年龄在25岁~70岁之间, 平均年龄 (45.5±2.9) 岁;交通事故25例, 高空坠落5例, 利器划伤4例, 严重挤压6例。2组患者的性别、年龄、受伤原因等临床资料均不存在较为明显的差异 (P>0.05) , 可进行比较。
1.2 诊断标准
①所有患者均为重症胸部创伤并创伤性休克;②所有患者临床治疗前均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
所有患者入院后均给予呼吸道堵塞治疗, 以便维持患者正常呼吸, 借助相应通气设备进行通气, 开胸手术等。如患者存在其他合并伤, 需及时给予针对性临床治疗, 给予开腹手术、开颅手术等, 使用激素、抗生素等药物进行治疗。观察组在此基础上进行限制性液体复苏治疗, 开通患者两条静脉通道, 补充1 000 m L林格液, 血浆胶体液500 m L, 密切观察患者血压变化情况, 如血压恢复正常 (70 mm Hg) , 可适当调整滴注速度, 并限制血浆胶体液输入剂量。对照组患者在上述药物治疗基础上给予常规液体复苏治疗, 快速补充液体, 将患者收缩压保持在90 mm Hg以上。观察2组患者临床治疗效果和呼吸窘迫综合征发生情况。
1.4 观察项目和指标
(1) 观察2组患者临床治疗结果, 判定标准为:患者临床症状全部消失, 术后康复快速为痊愈;患者临床症状明显消失, 术后缓慢康复为好转;患者临床症状无任何明显变化, 且病情逐渐加重, 甚至死亡为无效。 (2) 观察2组患者呼吸窘迫综合征发生率。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床治疗效果对比
观察组患者治疗总有效率95.0%, 对照组患者治疗总有效率80.0%, 2组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 2组患者呼吸窘迫综合征发生率对比
观察组患者发生率为5.0%, 对照组患者发生率为22.5%, 2组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
近年来, 由于高空坠落、交通事故等多种因素导致胸部创伤患者迅速增多, 大部分患者伴有创伤性休克症状, 胸部创伤并创伤性休克患者病情较为危急, 需及时进行处理, 临床认为给予患者早期液体的补充, 可在最短时间内治疗休克[2]。然而, 如不及时进行治疗, 将会影响患者脏器功能, 且患者血压的回升还会引发呼吸窘迫综合征的发生。因此, 临床治疗创伤性休克患者最为关键的是对呼吸窘迫综合征 (ADRS) 的防治[3]。
李潮杰[4]研究报告显示:一旦患者胸部受到创伤, 就会破坏其完整性, 加大呼吸窘迫综合征发生率。胸部创伤并发该综合征后, 病死率高达50%~75%, 且患者创伤后的24 h之内是发生呼吸窘迫综合征的高峰期, 因此必须对此引起高度重视, 进行针对性临床治疗, 以便达到最佳治疗效果。本组试验中, 经相应治疗后, 观察组患者并发率为5.0%, 对照组患者22.5%, 差异显著, 符合李潮杰研究结果。另外, 临床治疗显示:早期给予患者晶体液注射后, 不但无法纠正血液循环, 还会恶化患者呼吸功能, 该报告在冯志英等[5]研究中也有所提及。所以, 临床纠正休克症状时需充分考虑患者心肺损伤真实情况, 以便防止肺水肿的发生, 降低呼吸系统衰竭发生率。本研究给予观察组患者限制性液体复苏治疗, 将其血压维持在70 mm Hg内, 不但能保证重要器官的血液供应量 (心、脑等) , 还能避免快速补充液体所导致的呼吸窘迫综合征发生;另外, 该复苏法还可在某种程度上降低休克患者器官衰竭现象, 这就需要临床治疗休克症状时充分监测患者指标变化情况。
本文对照组患者给予常规液体复苏治疗, 观察组患者给予限制性液体复苏治疗。临床结果显示:观察组患者的临床治疗总有效率、呼吸窘迫综合征发生率和对照组患者相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。提示:临床治疗重症胸部创伤并创伤性休克患者过程中, 限制性补液效果优于常规补液, 符合缑丙富[6]研究报告。
综上所述, 借助限制性液体复苏治疗重症胸部创伤并创伤性休克患者, 临床效果显著, 可提高治愈率, 降低呼吸窘迫综合征发生率, 提升患者生活质量, 值得推广使用。
参考文献
[1]张健.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].吉林医学, 2014, 26 (32) :7237.
[2]李金满.急诊手术救治重症胸部创伤并休克患者的方法及临床意义[J].中外医学研究, 2013, 11 (4) :44-45.
[3]马飞, 常捷芳.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].中国现代药物应用, 2013, 18 (7) :29-30.
[4]李潮杰.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志, 2014, 15 (4) :99-100.
[5]冯志英, 李凤云, 张莹, 等.28例重症胸部创伤并创伤性休克的急诊手术护理[J].海南医学, 2009, 28 (12) :128-129.
重症胸部创伤 篇4
[关键词] CT扫描；创伤；胸部
[中图分类号] R264 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-102-02
交通事故和意外伤害已成为目前我国导致死亡的第3位原因，胸部创伤也成为一种常见外伤，并常有严重的复合伤存在，需尽快完成影像学检查并及时作出准确诊断，为临床治疗提供可靠信息。对笔者所在医院救治的重症或有复合伤的26例胸部创伤患者的CT影像改变进行总结分析，旨在探讨CT胸部扫描的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院近2年来26例胸部创伤进行CT扫描，对胸部损伤进行分析。男15例，女5例，年龄16～52岁，平均（38±3）岁；致伤原因首推车祸，占78%。其次为工伤，占19%。男3例，女2例。1例为刀伤。26例中，均先行X线平片检查，后进行CT扫描。
1.2 方法
CT扫描采用SIEMENS SOMATOM Emotion螺旋CT机。扫描范围从肺尖至横膈，层厚10 mm，间距10 mm。神志清醒者，尽量作屏气扫描，对可疑部位加扫5 mm的薄层，伤情严重者，采用动态扫描，以缩短检查时间。
2 结果
肺损伤20例多表现为大片状或多发片状边缘模糊的高密度影，形态不规则，密度较淡，大部分湿肺在伤后48 h开始吸收消散，慢者5～38 d[1]。见图1。
圖1 右肺中叶及左肺下叶肺损伤 图2 左肺下叶损伤并肺内血肿
合并有肺内血肿3例，CT表现为单发或多发类圆形均匀性高密度影[2]，CT值40～80 HU，直径多在1～3 cm之间。1例最大直径8 cm，并有气体溢入时，则可见气液平面，血肿吸收消散较慢，在1～2个月之后。见图2。
合并血气胸者5例，形成X线平片所示的气-液平面。见图3。
图3 左肺下叶损伤并血气胸 图4 左侧血胸
合并血胸者4例，CT表现为与后胸壁平行的弧形均匀高密度影，边缘整齐，CT值在30 HU左右。见图4。
合并气胸者5例，CT表现为患侧胸腔前缘无肺纹理之弧带状低密度影，CT值-1000 HU，肺组织压缩5%～90%不等，纵隔向健侧移位程度与气体量多少有关。见图5。
图5 左肺下叶损伤并左侧气胸 图6 胸骨骨折
单纯肋骨骨折6例，合并有胸骨骨折者3例。CT及X线表现均为：肋骨及胸骨骨质连续性中断，肋骨骨折多发生于4～9肋外侧缘，胸骨于胸骨体部骨质断裂。见图6。
3 讨论
随着近年来车祸外伤的增加，胸部创伤也不断增加。CT扫描不仅能明确胸部损伤的部位，还能显示损伤的程度及范围。CT显示肋骨骨折、胸骨骨折并不比X线平片优越，但对于X线平片不易发现的隐匿性骨折错位，CT可清晰观察到细微的骨折线，具有特异性。本研究有2例X线胸片显示正常，CT扫描则显示肋骨线形骨折，骨折处局部软组织肿胀。
气胸、血胸、血气胸：CT优于X线平片。少量气胸、异位气体积聚，X线平片几乎不能确定或发现，CT对其敏感度达100%。因卧位扫描少量气体显示于前胸壁下，CT表现为细条状的透亮带，肺组织压缩边缘锐利、光滑，且在较低层面显示。少量胸腔积液，X线平片难以发现。CT由于对各种组织的密度敏感性较高，因此当液体很少时也能分辨出来。血气胸在CT上一般表现为气液分离，按气体在胸腔前部，液体在胸腔后部分布而形成气液面。
创伤性湿肺、肺内血肿：创伤性湿肺CT表现较X线平片更为明确[3]，呈现大片状或多发片状边缘模糊的高密度影，形态不规则，密度较淡。较轻程度的湿肺显示为肺纹理周围的模糊影；较重者以肺叶或一侧性肺野的磨玻璃状改变。肺内血肿，CT可明确其数目、大小及形态等[4-5]。
胸部创伤CT检查的价值：通过CT与X线平片对比分析，CT检查的优点在于：对隐性胸部损伤的检出，如单纯少量气胸、血胸、轻度肺挫伤出血、隐匿性骨折及肺内血肿的数目、分布，CT具有较高的密度分辨率，所以能很好地显示出上述病变，使损伤的检出率提高。
可发现创伤性湿肺的早期肺内改变，并早期作出准确诊断。本研究有4例普通X线平片显示正常，CT扫描则显示有特征性的点片状高密度影，从而为创伤性湿肺的早期诊断及轻度肺挫伤提供更多的信息，有助于早期预防成人呼吸窘迫综合征的发生。因此，笔者建议在急性胸部创伤病例中，对于临床上出现呼吸困难、胸闷咯血等症状，在做X线平片的同时或普通X线平片又不能解释其原因者，应及时进行CT检查助诊。
[参考文献]
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[3] 潘纪戍，张国桢，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：55.
[4] 莫国友，姚亮平，陈勤.重症胸部创伤96例CT评价及临床意义[J].中国现代医生，2010，48（18）：78.
[5] 谢丽峰.X线与CT在胸部创伤中的诊断价值对比分析[J].中国医学创新，2009，6（36）：113.
重症胸部创伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月—2012年2月收治的重症胸部创伤并创伤失血性休克患者120例, 将其随机分为2组, 观察组60例, 男50例, 女10例, 年龄18岁~80岁, 平均年龄 (37.8±12.4) 岁, 开放性损伤9例, 闭合性损伤51例;致伤原因:交通事故伤26例, 锐器伤7例, 坠落伤10例, 爆炸伤5例, 挤压伤6例, 其他伤6例。对照组60例, 男48例, 女12例, 年龄19岁~80岁, 平均年龄 (37.9±12.3) 岁, 开放性损伤10例, 闭合性损伤50例;致伤原因:交通事故伤27例, 锐器伤8例, 坠落伤9例, 爆炸伤4例, 挤压伤6例, 其他伤6例。2组患者在年龄、性别、致伤原因及病症等方面差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组:采用限制性液体复苏措施, 立即开通两条以上静脉通道, 并将1 000 m L生理盐水或林格液和500 m L706代血浆胶体液 (晶与胶的比例为2~3∶1) 快速输注, 当收缩压升至70 mm Hg时即可减缓输注速度, 此时晶体液输入量需限制在一定范围, 不必急于恢复血压至正常值, 患者每日输液量维持在 (2 050±350) m L。对照组:采用常规液体复苏措施, 早期、快速、足量输液, 收缩压维持≥90 mm Hg。
1.3 观察指标
观察2组患者治疗后复苏开始时间、平均输液量、胶体液量、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 发生率、急性肾功能衰竭 (ARF) 发生率、弥散性血管内凝血 (DIC) 发生率、脓毒血症发生率、治愈率及病死率, 并作临床统计。
1.4 统计学方法
计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组复苏开始时间、平均输液量、胶体液量与对照组比较有明显差异 (P<0.05) , 见表1。
2.2 观察组治疗后ARDS发生率、ARF发生率、DIC发生率、脓毒血症发生率及病死率均少于对照组, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
重症胸部创伤合并创伤失血性休克发生率较高, 可引起严重并发症, 如ARF、ARDS、DIC和脓毒血症等, 甚至导致死亡。传统观点认为, 创伤失血性休克复苏的完全与迅速与否与患者病死率有直接关系, 认为创伤失血性休克后应及早足量地给予液体复苏, 被称为充分液体复苏或积极液体复苏[2]。目前, 相关研究表明, 早期快速、大量的输入晶体液后并未达到理想效果, 反而导致呼吸功能恶化, 出血量逐渐增加, 影响患者康复, 甚至导致病死率上升。重症胸部创伤合并创伤失血性休克是特殊时期, 在抢救时, 需同时兼顾抗休克, 维持血液循环和预防ARF、ARDS、DIC和脓毒血症等并发症两个方面, 由于此时病情不能将休克期拖延太久, 机体若长时间处在低灌注和低氧状态, 可引发脏器功能衰竭等严重并发症, 而要是患者血压迅速恢复正常, 则需大量输入电解质液, 大量电解质液的输入会增加ARDS的发生率。由此可见, 合理适量补液是治疗重症胸部创伤合并创伤失血性休克的关键[3]。
限制性液体复苏又称延迟液体复苏或低血压性液体复苏, 主要是指机体处在创伤失血性休克时, 手术彻底止血前不输入大量液体, 而给予限制的液体输入量, 使机体维持基本的需求, 血压维持较低的水平, 直到彻底止血[4]。这样既不会过多干扰机体正常的代偿机制, 又可使组织器官的血流灌注恢复正常。重症胸部创伤合并创伤失血性休克早期是非常时期, 治疗上需有效抗休克, 将循环血量维持正常水平, 并有效抗肺水肿, 降低再出血率和预防ARDS。限制性液体复苏在收缩压大于50 mm Hg时, 肾小球滤过压开始逐渐增加, 且尿生成开始逐步恢复, 故本文将收缩压最低确定为70 mm Hg, 既可避免过快、过多的液体补充引发并发症, 又可保证心、脑、肾等重要器官的基本血液供应, 提高治愈率[5]。
本文对重症胸部创伤并创伤失血性休克采用限制性液体复苏措施, 治疗后患者复苏开始时间、平均输液量、胶体液量与采用常规液体复苏的对照组比较有明显差异 (P<0.05) , 且观察组治疗后ARDS发生率、ARF发生率、DIC发生率、脓毒血症发生率及病死率均少于对照组, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。故限制性液体复苏措施应用于重症胸部创伤并创伤失血性休克, 不仅可保障正常的呼吸功能、血液供应, 而且可减少相关并发症的发生, 值得临床推广。
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重症胸部创伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院行重症胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 治疗的60例患者 (无颅脑损伤, 腹腔脏器破裂和骨折等复杂性严重损伤) 作为研究对象, 男性40例, 女性20例。根据AIS-90评分标准[2], 胸部创伤AIS≥3即为重症胸部创伤。 (1) 多发肋骨骨折引起的连枷胸; (2) 重度肺部挫裂伤; (3) 气管支气管严重损伤; (4) 中等量以上血气胸;有以上症状之一的患者即可确诊为重症胸部创伤。将60例患者按照治疗方式的不同分成2组, 每组各30例, 观察组给予常规辅助通气以及肺保护性通气, 对照组给予常规辅助通气, 病患在性别, 年龄, 体质量以及急性生理, 胸部外伤上无统计学显著差异。
1.2 方法
1.2.1所有患者在对胸部创伤进行积极处理之后行机械辅助呼吸, 对多发肋骨骨折的患者行手术内固定或胸带包扎固定, 若出现胸骨骨折的患者, 必须行手术内固定;以手术方式对气管及支气管损伤患者进行修补;中等量或大量胸内出血以及积气患者行胸腔闭式引流术, 及时对其进行补液、输血, 防止休克的发生, 加以维持微循环稳定、防止酸碱平衡紊乱等治疗[3]。
1.2.2确诊重症胸部创伤合并A R D S的患者行气管切开或气管插管, 以Drager Evita4呼吸机辅助呼吸, 设置好参数 (氧气浓度Fi O2100%) 进行保护性通气治疗。随着氧合的好转, 根据患者的身体情况调整氧气浓度至35%~65%。对照组患者给予常规通气治疗, 潮气量为10~15 m L/kg、PEEP3~5 cm H2O, 频率为10~12次/分钟。观察组患者给予保护性通气治疗, 潮气量为6~8 m L/kg、PEEP8~15 cm H2O, 频率为14~18次/分钟[4]。
1.3 观察指标
观察记录两组患者机械通气前以及通气后第24 h的动脉血气分析Pa O2、Pa CO2和氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 的数值;同时记录呼吸机辅助呼吸的时间、治疗效果 (有效和无效) 以及死亡例数。
1.4 判断疗效标准
显效——情况明显好转, 血气分析指标恢复至正常水平或氧合指数≥40 k Pa (300 mm Hg) ;有效——情况好转, 血气分析指标恢复但未到达正常水平或者氧合指数<40 k Pa (300 mm Hg) ;无效——情况未好转甚至发生死亡, 氧合指数降低或无任何变化。总有效率=显效率+有效率;总无效率=无效率+病死率。
1.5 统计学方法
采用SPSS14.0软件进行数据处理, 计数资料采用t检验, 计量资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在治疗前后血气分析及氧合指数比较, 具体结果见表1。
2.2 观察组与对照组治疗效果, 具体分析见表2。
3 讨论
胸部受到完整性破坏的创伤后, 血气改变, 剧烈的疼痛破坏了胸内负压平衡, 对呼吸循环功能造成严重的影响。断裂的胸肋骨会对肺部造成严重的挫裂伤害, 尤其是合并创伤后极易引发ARDS。本组病例具有的特点: (1) 多种危险因素并存, 如肋骨骨折、肺部挫裂伤、肺部感染及休克等; (2) 肺部受到损害的程度不一; (3) 合并ARDS发生时间在24~48 h内; (4) 胸廓和肺部组织的顺应性下降。
重症胸部创伤合并ARDS致死率高达50%~76%[5]。在治疗重症胸部创伤合并ARDS时还应注意使用药物保护肺部。很多药物对ARDS的治疗有重大意义。包括: (1) 镇痛镇静; (2) 抗感染:多使用广谱抗生素; (3) 减少炎性介质的形成, 对机体进行免疫调节, 对毛细血管壁起保护作用, 降低肺水肿程度; (4) 对微循环的改善:主要运用东莨菪碱; (5) 限制性液体管理。目前, 由于对ARDS的深入研究, 对重症胸部创伤合并ARDS的机械通气治疗也在逐步改进。通过此次研究, 证明了以小潮气量、合适高PEEP的肺保护通气方式来治疗重症胸部创伤合并ARDS, 操作简便、降低了对肺的机械性损伤、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率, 是一种安全有效的治疗方式。
摘要：目的 探究严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的保护性通气治疗, 对临床上治疗重症胸部创伤合并ARDS疗效的观察分析。方法 选取我院60例重症胸外伤合并ARDS患者为研究对象, 按照治疗方法的不同分为观察组和对照组, 每组30例患者;都在Drager Evita4呼吸机辅助呼吸治疗的基础上, 观察组给予保护性肺通气治疗, 对照组给予常规通气治疗;观察记录通气治疗24 h后动脉血气分析Pa O2、Pa CO2和氧合指数 (Pa O2/Fi O2) , 与通气前进行比较;同时对各组呼吸机辅助呼吸的时间、治疗效果 (有效和无效) 及死亡例数做好记录。结果 两组患者在治疗中共发生死亡10例, 其中观察组2例, 对照组8例。治疗前Pa O2比较t=0.4922 (P=0.6244) ;Pa CO2比较t=0.3442 (P=0.7319) ;Pa O2/Fi O2比较t=0.1325 (P=0.8951) 不具统计学意义;治疗24 h后Pa O2比较t=6.9906 (P=0.0000) ;Pa CO2比较t=6.2008 (P=0.0000) ;Pa O2/Fi O2比较t=5.7598 (P=0.0000) ;时间比较t=4.3212 (P=0.0001) ;总有效率比较χ2=4.7316 (P=0.0296) ;总无效率比较χ2=4.7316 (P=0.0296) 差异显著具有统计学意义。结论 保护性通气治疗对重症肺部创伤合并呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的治疗具有操作简便、降低了对肺的机械性损伤、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率, 是一种安全有效的治疗方式。
关键词：重症胸部创伤,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) ,保护性,通气治疗,疗效
参考文献
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胸部创伤抢救护理体会 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组137例中，男97例，女40例，年龄4～74岁，20～50岁占80%以上，伤后就诊时间15 min～5 h。
1.2 致伤原因
交通事故47例，砸伤20例，摔伤21例，挤压伤22例，刀刺伤27例。
1.3 伤情
合并颅脑四肢伤19例，胸部多脏器损伤28例(大血管、心、肺组织损伤)血气胸55例，开发性损伤32例，闭合性损伤105例。
1.4 并发症及死亡率
并发右侧脓胸3例，左侧脓胸2例，左肺下叶不张1例，伤口感染6例，死亡7例，均因胸腹部大出血，经抢救无效死亡。
2 抢救护理
2.1 紧急判断
2.1.1 了解病史
重点了解致伤原因、部位、受伤原因、伤后症状及反应，同时眼望呼吸、手摸脉搏、呼叫患者3声，推患者3下，触大动脉有无波动，在抢救医师来到之前，在10～15min内迅速判断有无休克、出血，为抢救打下良好基础。
2.1.2 物理检查
首先检查生命体征、神志、体位、判断有无休克、出血、窒息、心脏损伤。初步检查开放伤口损伤程度，检查时对涉及多种复合伤者要有重点，避免漏、误诊。如合并颅脑外伤，要注意神志、瞳孔的变化，做简单的神经系统检查。胸部多脏器损伤，要特别注意心、肺、大血管的损失引起呼吸循环功能障碍及失血性休克。有张力气胸是常引起反常呼吸。胸腹联合伤，要注意肝、胆、脾、胰、肾区的压痛及腹部的变化。脊柱骨盆损伤时要注意有无挤压伤、出血、尿道损伤。肢体骨折畸形，是否继续出血，尽快做出判断，立即实施抢救措施。
2.2 抢救措施
2.2.1 心肺复苏
呼吸心跳骤停者，立即给与胸外按压，同时行气管内插管人工呼吸，有窒息的行气管切开。
2.2.2 保持呼吸道通畅
快速开放气道，保持呼吸道通畅，保证有效供氧，尽快改善缺氧状态，昏迷患者解开衣领头偏向一侧，迅速清除口腔内异物，及时吸尽呼吸道痰液及血液，以保证足够的氧气供给。有舌根下坠者应将下颌托起用舌钳将舌拉出使气道通畅。本组有7例呼吸道堵塞，由于及时清除呼吸道痰液、血液及呕吐物，及时行气管插管，无一例发生窒息。因此对呼吸有困难的患者，保证呼吸道通畅是抢救的关键措施，对下一部抢救成功具有重要意义。
2.2.3 快速建立静脉通道
尽快建立两条静脉通道，维持血液循环，对严重胸外伤合并休克者首先建立2条静脉通道，以防呼吸循环障碍导致患者突然死亡。
2.2.4 复合伤的处理
在抢救处理复合伤时，在治疗上应抓住主要矛盾，哪种病情危及生命先处理哪种病情，原则是先止血。医护配合，分秒必争，尽快实施:1给氧2通道(2条静脉)3配血4置管(闭式引流)。建立有效静脉通道，快速扩容，尽快恢复有效血容量是抢救成功的关键。
2.2.5
严密观察病情变化，密切监护血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸、尿量心电图、中心静脉压等变化，及时给于纠正。
2.3 抗休克
去枕平卧，迅速建立静脉通道，达到早期快速扩容的目的。胸部多脏器损伤及严重的胸腹联合伤，往往是创伤性休克和失血性休克同时存在，使有效循环血量减少;为保证重要脏器的血氧供给，快速大量的补液，增加有效循环血量是抢救创伤行休克的重要措施之一。为达到“快速”与“足量”的补液，护理人员对患者的伤势要有充分的评估，迅速建立多条静脉通路，必要时加压输液、输血，以保证足够的液体输入，保证有效循环血量来纠正休克。输液的原则是晶体液3∶1比例，使输液量控制在安全范围，快速输液的同时输入急救药品。加强休克指标的检测，如血压、脉搏、尿量及中心静脉压，避免发肺水肿、脑水肿等超量补液的并发症。在抢救是如穿刺困难，不可反复穿刺延误时间，应立即配合医生施行静脉切开，确保有效的静脉通畅。
2.4 封闭开放气胸
开放气胸时，应立即用凡士林纱布封塞伤口，加压包扎，血气胸时置胸腔闭式引流给予引流减压。
2.5 骨折的处理
对多发性肋骨骨折，首先是止血，止痛，用肋骨带加压包扎固定，保证有效通气量。
2.6 监测生命体征，观察伤情进展，胸部多脏器损伤及严重复合伤，病情复杂，变化快，涉及专业广，有时需要多专业联合作战，共同抢救。
在会诊、检查、抢救过程中，必须严密观察患者的面色、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量，对闭式引流管的观察尤为重要，管腔是否通畅，瓶中液面波动大小、单位时间引流量颜色、数量来判断肺部膨胀情况及胸腔内有无活动性出血，以利观察效果。
2.7 做好术前准备
胸部DR在胸部创伤诊断中的应用 篇8
资料与方法
2012年3月-2014年10月收治胸部创伤患者300例, 男146例, 女154例;年龄13~72岁, 平均 (43.5±9.7) 岁。受伤原因:交通车祸伤109例, 高空坠落伤87例, 刀刺伤53例, 打击或挤压伤48例, 其他3例。临床表现为不同程度的胸痛、呼吸困难。查体听诊患侧呼吸音减低或消失, 单侧或双侧闻及湿啰音, 叩诊呈鼓音或浊音。入院后病情逐渐加重143例, 相继出现胸闷、胸痛、气短94例, 出现不同程度咳嗽、咯血、呼吸困难25例, 休克症状24例。全部患者均于受伤后1~72 h接受X线、DR和CT检查。
仪器与方法: (1) X线检查:取立位或半卧位, 摄取常规正侧位胸片。 (2) DR检查使用西门子公司AXIOM Aristos FX型DR机, 多体位摄胸片 (立位后前位、坐位、仰卧前后位) , 必要时可增加双斜位片。主要参数:75~80 KV, 160~180 m A, 160 mesc, 焦距180 cm。Kodak dryview 8900 laser imager激光相片打印机。 (3) CT检查仪器应用GE-HISPEED FX/I CT机, 扫描条件120、120 m A, 螺距1.0, 层厚7 mm, 对局部创伤病灶采取薄层3 mm扫描, 必要时高分辨率 (2mm) 扫描。本次检查由3名工作时间>2年的医师进行诊断, 对DR和CT检查结果与最终手术、病理诊断结果进行对比。
统计学处理:采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理, 采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
CT检出胸部创伤300例, 检出率100.0%, 其中复合损伤183例, 检出率61.0%;合并3处损伤105例, 检出率35.0%;合并2处损伤78例, 检出率26.0%。X线检出137例, 检出率45.7%, 其中合并3处损伤60例, 检出率20.0%;合并2处损伤77例, 检出率25.7%。DR检出142例, 检出率47.3%, 其中合并3处损伤66例, 检出率22.0%;合并2处损伤76例, 检出率25.3%。DR的总检出率与X线检出率基本相当, 均明显低于CT组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;合并2处损伤的DR与X线检出率CT基本相当, 但合并3处损伤的检出率均显著低于CT筛查 (P<0.05) , 见表1。
讨论
胸部损伤多为车祸、锐器、挤压等所致, 可分为穿透伤和钝性伤。前者多为刃器、刀、火器所致, 临床上较容易确诊。后者多为挤压、暴力撞击所致, 损伤机制复杂, 常常合并肋骨骨折或其他部位损伤, 容易漏诊或误诊, 如不能及时诊断和治疗, 常危及患者生命[3]。
DR是临床上常见的筛查手段, 具有简单快捷、费用低廉的优势, 可作为胸部外伤后的首要辅助诊断。肋骨骨折与其他部位骨折一样, 在DR中的特异性和敏感性均较高。相比X线而言, DR对X线进行数字化处理, 具有良好的软组织对比功能, 解剖结构清晰, 并通过后处理功能选择可疑部位, 详细观察助骨的细微结构, 故更易发现骨质的异常, 同时可以通过空间频率处理技术产生图像增强效应, 使骨皮质边缘显示更加锐利, 利于发现骨折[4,5]。相关统计报道, 肋骨骨折在胸部创伤中占首位, 检出率60%~70%。而本资料中肋骨骨折的发生率30.0%, 明显低于报道数据, 这可能与本资料样本容量有关。本研究显示, X线的检出率88.9%, DR检出率94.4%。由此可见, DR对肋骨骨折的检出率略高于X线, 但差异不具有显著性, 有待于进一步研究。通过对CT检查结果分析发现, DR漏诊的5例患者中, 2例为下部肋骨骨折, 均系骨折线细小漏诊。3例不完全性肋骨骨折并发大量胸腔积液, 骨折线被肺纹理遮盖, 不易发现。后在复查中可疑部位经DR后处理技术处理, 均明确了骨折。由此可见, DR筛查肋骨骨折时, 注意做好后期的影像处理, 以降低漏诊率。
肺挫伤的发生多是强烈的外力打击导致, 当有过大的外力作用于胸壁时, 胸廓受压, 肺部扭曲变形, 肺内压急剧升高, 故而引起使肺组织挫伤。实质上是胸部受损的肺间质出血或血浆渗入肺泡和肺间质内所致, 多数胸部创伤后即有阳性症状, 平片多表现为伤侧斑片状密度增高影。肺撕裂为肺部组织被撕裂, 相应区域肺血管受损或破裂, 引起肺内出血, 如不能及时通畅地引流至胸膜腔, 则可在肺内部形成血肿。本资料中, DR的肺挫伤检出率73.2%, 肺撕裂检出率44.0%, 均显著低于CT的检出率。而在漏诊的患者中, 其或为肺撕裂损伤部位隐匿, 或为损伤微小, 或检查时受到肺部气体的干扰所致。提示, DR在筛查胸部创伤的过程中, 应密切注意有无细微的损伤, 并尽量排除肺部气体, 以免干扰检查结果。而螺旋CT具有强大的后处理技术, 能够从冠状面、矢状面及任意的切面观察胸部创伤部位、范围等, 而且不受肺纹理重叠、胸部组织遮盖的影响, 对于胸部创伤的敏感性和特异性均较高[6,7]。因此, DR筛查存在疑虑时, 需要进一步接受CT筛查, 以免出现漏诊。
综上所述, DR检查胸部创伤操作简便、能够显示胸廓全貌, 且其特异性及灵敏性与X线平片基本一致, 可明确病变部位、性质、程度及范围。对于胸部受损并不严重的患者, DR可作为首选的筛查手段。但对于严重胸部创伤的患者, 不建议采用DR检查, 以免出现漏诊, 必要时应当辅以CT筛查。
摘要：目的:评价DR在胸部创伤诊断中的应用价值。方法:2012年3月-2014年10月收治胸部创伤患者300例, 全部患者均接受X线、DR与CT检查, 并与手术或病理结果进行对比。结果:CT检出胸部创伤300例, 检出率100.0%;X线检出137例, 检出率45.7%;DR检出142例, 检出率47.3%。DR的胸部创伤总检出率与X线相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均显著低于CT组 (P<0.01) ;其中合并3处损伤的检出率明显低于CT检出率 (P<0.05) 。结论:DR在胸部创伤的检出率与X线基本相当, 快捷简便, 但存在一定的漏检率。对于创伤较为严重的患者, 不建议将DR作为首选的检查手段。
关键词：DR,胸部创伤,诊断
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胸部创伤120例临床诊治体会 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
120例中, 男78例, 女42例, 年龄8~72岁。常见致伤原因有车祸, 工地坠落, 房屋倒塌, 刀、酒瓶利器伤和胸壁钝器伤。就诊时间在伤后30min至2周。开放性损伤47例, 闭合性损伤73例。肋骨骨折96例 (80.0%) , 包括连枷胸11例, 胸骨骨折19例;肺挫伤90例 (75.0%) 。合并血气胸34例 (28.3%) , 血胸 (含双侧) 65例 (54.2%) , 张力性气胸3例 (2.5%) , 迟发血气胸15例 (12.5%) , 心包积液7例 (5.8%) , 皮下纵隔气肿16例 (13.3%) , 气管支气管破裂3例 (2.5%) , 创伤性膈疝5例 (4.2%) , 心脏大血管破裂3例 (2.5%) , 食管破裂2例 (1.7%) , 胸壁异物7例 (5.8%) , 颅脑损伤38例 (31.7%) , 骨折73例 (60.8%) , 闭合性腹部外伤17例 (14.2%) 。
1.2 治疗方法
一般肋骨骨折行胸带固定, 连枷胸合并肺挫伤严重者给予呼吸机辅助呼吸, 必要时气管切开, 并予抗休克治疗, 控制补液量、速度, 注意晶体、胶体比例。血气胸者根据损伤情况, 予以胸腔闭式引流或胸腔穿刺。开放性创伤者予以清创, 纵隔气肿引流, 剖胸探查并止血, 肋骨内固定术, 膈肌修补术或右心耳修补。凝固性心胸者早期行纤维板剥脱术。食管破裂者行可取式食管支架安置术。对于如颅脑外伤昏迷、肝脾破裂等复合伤严重者, 分别由相应科室处理, 胸外科密切随访。
1.3 结果
本组治愈110例 (91.7%) , 死亡10例 (8.3%) 。因严重复合伤死亡8例, 其中颅脑损伤4例, 肝脾破裂伴失血性休克1例, 肠破裂合并感染性休克3例;1例心脏左室前壁挫裂伤行修补术, 术后死亡;1例心脏大血管破裂在急诊手术前死亡。直接与胸部外伤有关的死亡原因包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 4例, 心脏大血管损伤致出血休克3例。右心耳破裂修补抢救成功1例;1例食管破裂行支架术后2周取出支架, 进食好。
2 讨论
2.1 临床诊断
患者常有胸痛, 呼吸困难、急促, 痰中带血或咯血, 胸壁创面渗血。有胸壁或反常呼吸运动, 胸部听诊有骨擦音、皮下“捻发音”, 拍背时“浊音”不对称者要考虑胸腔积液。结合胸部X线或CT诊断, 往往能明确。对于有心包积液者, 心脏超声检查有助于进一步了解病情。心电监护下对有休克复合伤, 病情不稳定, 不能马上做CT、B超检查者, 及早行疑侧胸腔穿刺, 有利于明确诊断。对于开放性胸外伤者, 首先应封闭伤口, 同时积极抗休克治疗。对于高度怀疑心脏大血管损伤的患者, 经积极补充血容量后, 应迅速开胸探查, 绝不要等待血压回升再手术。胸部钝挫伤后出现严重的呼吸困难, 皮下气肿, 特别是在胸腔闭式引流后不能控制的气胸, 应考虑气管支气管断裂。膈肌损伤, 创伤性膈疝, 以往早期诊断较困难, 目前CT检查普遍应用, 确诊率上升。本组3例膈肌破裂伤患者术前均已确诊。迟发性血气胸多发生在伤后2~7d, 最长可达3周;我院常规在伤后3~7d行胸部X线或CT复查, 发现迟发性血气胸及时处理。
2.2 连枷胸的处理
多根多处肋骨骨折或胸骨骨折会造成胸壁软化和浮动胸壁, 即连枷胸, 导致严重的呼吸、循环功能紊乱。恢复胸壁的稳定性, 胸壁固定是纠正反常呼吸运动的重要手段。外置式固定方法, 常使用钢丝和巾钳牵拉、外科手术、内固定、机械通气等方法。本组最常用的方法是加压包扎固定, 其优点是方便、实用、效果明显, 其缺点是加重对患侧肺组织的压迫和损伤。连枷胸合并严重的肺损伤, 可采用呼吸机行“呼吸机内固定”, 经过机械通气, 可以纠正反常呼吸运动, 增加肺通气量, 减轻肺间质水肿, 直至患者能维持正常的自主呼吸, 时间一般在2周左右, 其缺点是固定浮动胸壁效果差, 肺部感染率高。其他固定法有肋骨悬吊牵引和胸壁外固定牵引, 其缺点是时间长, 患者活动受限, 不易护理。
2.3 肺挫伤的治疗
肺挫伤是钝性创伤后最常见的伤情, 其主要病理改变是挫伤区肺组织的出血、水肿, 通气功能及换气功能障碍。临床上出现低氧血症、高碳酸血症、呼吸做功增加, 患者出现呼吸快, 肺部啰音和不同程度的咯血。其X线表现可在伤后4~6h出现[1], 肺挫伤可以是局灶病变或弥漫分布病变, 早期胸部CT检查即可作出诊断, 评估挫伤区的大小。肺挫伤的治疗措施有保护呼吸道通畅, 重症者及时行气管插管或气管切开, 急性扩容处理, 合理搭配晶体及胶体, 休克后限制液体, 适量应用白蛋白、血浆或全血, 防止液体外渗扩大挫伤区, 损伤邻近健康组织。早期, 大剂量应用肾上腺皮质激素。应用大剂量高效抗生素, 防治肺部感染。必要时应用利尿药可减轻肺水肿, 改善肺功能。充分供氧, 呼吸机辅助呼吸 (PEEP) 可以减轻肺水肿, 提高肺的顺应性, 减少肺内分流, 改善低氧血症;PEEP以6~9 m m H g为宜。
2.4 心脏大血管损伤
由于心脏创伤的特殊性, 入院时多数患者处于休克, 濒死状态, 就地抢救, 避免搬动是此过程的关键之一。根据症状和体征, 结合受伤的部位、方向, 可作出初步的判断, 再结合失血性休克、心脏填塞等临床症状, 多可作出诊断[2]。对于刀刺伤患者, 一般取左前外切口, 第四肋间进胸, 该切口不要求患者特殊体位, 进胸快, 进胸后正对心脏右室面, 容易打开心包处理心脏裂伤, 为治疗赢得时间, 抢救现场往往必备的心脏缝线、小垫片, 左室破裂均用带垫片修补。本组1例左室破裂者没有用垫片, 术后仍然出现心室收缩期渗血, 最后死亡;另1例左前胸刀刺伤患者, 根据伤口部位、贯通通道和出现休克, 考虑心脏损伤, 直接送手术室行右心耳修补, 抢救成功。在有条件的医院, 急诊科配备常规开胸器械, 是抢救心脏刀刺伤患者的必要措施。
2.5 合并伤处理
胸外伤合并多发伤者, 病情复杂而危急, 诊断及治疗时应细致、全面、及时、果断, 正确判断病情, 优先处理致命伤。
参考文献
[1]冯华青, 王凤奎.严重肺挫伤32例临床分析[J].临床肺科杂志, 2006, (4) :11.
