护理安全事件案例分析

关键词： 护士长 护理部 分析 护理

第一篇：护理安全事件案例分析

护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第二篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序;至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛;没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

第三篇：儿科护理不良事件分析及护理对策

作者：杨霞

电话：13558934325; 地址：四川省资阳市建设南路一段165号;

儿科护理不良事件分析及护理对策

杨霞

四川省资阳市雁江区中医院 儿科

641300

[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。 [关键词]儿科;护理;不良事件;原因

Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric

[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures

our

hospital, of

explore nursing management. MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion. Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.

[keywords] pediatric; nursing; adverse events; cause

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。

1 资料与方法 1.1 一般资料

搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。 1.2 研究方法

回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。 1.3 不良事件类型

如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。

表1 24例护理不良事件类型分析

不良事件类型

例数(n)

所占比例(%) 医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应

坠床 摔伤

2 原因分析

8 5 4 3 2 2

33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3

2.1 儿科工作环境复杂(5例，占20.8%)

儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。 2.2护理人员缺乏沟通技巧(3例，占12.5%)

护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。 2.3 护理人员责任心不强(6例，占25.0%)

由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、 漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。 2.4 护理人员自身业务能力不过硬(8例，占33.3%)

护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。

2.5 护理管理存在缺陷(2例，占8.3%)

医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。 3 对策

3.1 加强护理安全管理

医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。 3.2 优化人力资源配置

不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。

3.3 为护理人员创造良好的工作环境

首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。 3.4 加强护患沟通

护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。 3.5 加强对护理人员的培训力度

加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。

4 结语

护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。

参考文献 [1]杨莘.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2(45)：130-132.

[2]毛永霞.50例科护理不 良事件原因分析与防范对策[J].海南医学，2010，21(22)：155-156.

[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114.

[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等. 44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600.

[5]许今花.探讨儿科护理不良事件原因及对策[J].吉林医学，2014，35(14)：3196-3197.

第四篇：护理不良事件管理现状分析

2007级护理学本科

陈秀萍

【摘要】目的：比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况，为护理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分别对2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较。结果：2009年与2008年比较，无惩罚措施实施后，护理不良事件呈报数明显增加;不良事件发生数下降;护理投诉次数减少;护理不良事件重复犯错情况明显降低(p<0.05)。结论：护理管理者应充分认识到无惩罚管理方式的有效性，积极倡导无惩罚自愿报告护理不良事件的管理方法。

【关键词】护理不良事件

无惩罚措施

自愿报告系统

风险管理

护理不良事件[1]是病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。目前我国护理不良事件报告系统尚处于起步阶段[2]，护理人员对护理不良事件报告仍存在认识上的误区，担心惩罚，影响业绩，导致大事小报，小事瞒报现象，使不该发生的事件重复发生，严重影响病人的生命安全。如何减少或控制护理不良事件的发生是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。我院自2009年实施无惩罚措施后，护理不良事件呈报数量增加，不良事件发生数下降，护理投诉减少。效果令人满意，现报道如下： 1资料与方法

1.1资料

选取2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件，然后进行分析、归类、统计、比较。比较其护理不良事件呈报数、不良事件发生数、护理投诉例数、类似事件发生数并统计出院人数。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。对报告的人给予鼓励甚至奖励。护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。

1.2护理不良事件的界定

凡病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。 1.3方法

⑴成立护理安全管理委员会，由护理部主任和各科护士长组成。⑵建立无惩罚性自愿报告系统：护理部制定护理不良事件报告制度，在院内网OA系统制定可以下载的护理不良事件报告表，采取自愿报告形式。报告表分为药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统等。⑶护理部将收集的资料隐去姓名、科室，分门别类输入信息库。⑷管理委员会成员对报告的事件进行原因分析，对可能导致患者损害的立即给予参与、指导、帮助。同时列出改进计划，提出具体措施，及时将信息反馈给各个科室，实现信息共享，防止同类事件在不同科

室及不同个人身上发生。(5)护理人员利用班上空闲时间可随时打开信息系统，了解不良事件发生环境、原因及采取的措施。吸取经验教训，防止类似事件发生。 1.4统计方法

数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，实施无惩罚措施前后护理不良事件呈报率、护理投诉率、类似事件发生率用X2检验。 2结果

2008年和2009年出院院人数分别为28176人和 31635人，实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件呈报数明显增加(X2= 4.68，P= 0.031)，护理投诉例次明显减少(X2= 6.93 ，P=0.008)，类似事件发生数明显减少(X2= 11.74，P= 0.001)。

2008年和2009年护理不良事件呈报、护理投诉、类似事件发生情况调查表

年度

总出院人数

不良事件呈报数(率) 护理投诉例次(率)

类似事件发生数(率)

2008年

28176

113(0.0043654)

26(0.0009227)

38(0.0013486)

2009年

31635

165(0.0051209)

12(0.0003793)

16(0.0005057)

X2

4.68

6.93

11.74 P

0.031

0.008

0.001 3讨论

3.1无惩罚报告系统解除了护理人员的思想顾虑,创造了良好的沟通平台

在无惩罚报告系统中，由于对当事人减轻或免于处罚，克服了护理人员怕报、瞒报思想，改变了过去医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只报告那些不得不报告的事件[3]状况，使人们愿意暴露更多的问题，从而更有利于问题的解决。信息平台为护理人员之间创造了一个良好的交流环境，利用信息平台实现了信息共

享，实现了人人重视病人安全、讨论病人安全的氛围，有利于预防不良事件的发生。报告系统鼓励护理人员收集影响病人安全的各种事件资料，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题根源，给相关部门及临床提供反馈，必要时实施及时干预，减轻了事件后果的严重性。实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件报告率增加了14.75%，护理投诉率减少了58.92%，类似事件发生率减少了62.50% 。那种与经济挂钩的护理不良事件管理方法已逐渐被屏弃，被更加科学、合理、更为人性化的无惩罚管理方式所取代是人心所向。 3.2无惩罚报告系统实现了以病人安全为中心的服务宗旨

护理管理以病人安全为中心，患者安全不仅是蘅量医院管理者管理水平的指标,也是人性化服务宗旨的体现。加强护理安全管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞，制定和实施确保医疗质量和医疗安全的标准和规范，而不在于责罚个人或追究当事人的过失和责任。无惩罚报告系统的建立，体现了以人为本的管理理念，使护理人员感受到被尊重、关心和理解，增强了护理人员的责任心，拉近了护士与管理者的距离，从而激发了护士的自主参与性。护士能主动参与管理，当发生不良事件时，护士能够及时呈报，及时采取有效对策，减轻了护理不良事件对病人健康的威胁。形成了人人参与、人人管理的安全服务氛围。护士长、护理部对某些特殊事件能够在第一时间、第一地点进行干预，将患者的伤害降至最低，患者的情绪得到及时安抚，为事件的良性转化赢得了宝贵的契机。护理管理者根据事件发生的情境制定相应的管理措施，及时提醒工作中的不

安全因素，并提出整改措施,鼓励大家坦率交流,进行自我工作评价，分享成功的经验和失误,主动报告不良事件隐患并提出合理化建议,积极“补台”，把差错隐患消灭在萌芽中。护士改变了过去怕处罚而隐瞒、最终酿成大错的恶性循环，护士长能够把握问题出现的根源，从而减少了护理投诉事件的发生，也使护理不良事件中类似事件发生数量明显减少。

3.3无惩罚报告系统的建立是护理不良事件管理改革的方向

在提供医疗、护理服务过程中，任何一个环节都可能发生差错[4]。发生不良事件后担心被惩罚是阻碍不良事件报告的最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本原因就在于管理方式存在问题。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。犯错误的人因害怕受责备或羞辱，尽力隐瞒事故缘由，使管理者失去了总结经验教训的机会。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性的特点 [5]，虽进行严格的“三查七对”，也难免出现一些不良事件。特别是随着临床医学发展，高新技术的应用，护理工作的复杂性和风险程度在不断提高 [6]，因此，建立护理不良事件自愿通报系统和相关分析机制势在必行。

总之，患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理管理者更应不断观察分析和总结护理管理经验，找出有利于护理不良事件的安全管理方

法，从而保证患者生命的延续和生存的质量，促进人类健康事业的发展，使护理安全、预防护理不良事件的发生成为每一个护士的自觉行为。 参考文献

【1】江晓攀，韩琴，张敏，周芳，李正兰.护理不良事件无惩罚措施管理效果，探讨护理学杂志，2010(11)：42-44 【2】张振伟.鼓励主动报告医疗不良事件【J】.中国医学论坛报，2007,7(5)：9. 【3】刘义兰.张亮.王桂兰等，对我国护理差错事故管理的思考.中华护理杂志，2007.42(9)：827-829. 【4】Linda.kohn，Janet M，etal. To error is human buildinga safer henlth system [M]. Washington DC:National Academy Press.2000.26-48. 【5】王籔慧，叶文琴，朱建英.等 举证责任倒置与护理管理新思维【J】.解放军护理杂志，2003,20(3)：71. 【6】邓子萍，肖玉芳.护理安全隐患分析及管理对策【J】.现代临床护理，2008,7(6):55-56.

第五篇：护理不良事件的分析与防范

一、临床护理工作的特点

(一)护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

(二)护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

(三)护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误;输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故;老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件;危重患者可能会发生管路滑脱;医嘱处理过程中可能会出现处理错误;因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生;病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

(四)护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

(一)不良事件( Adverse Event) 定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

(二)需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错;病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件;在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

(一)护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任;

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程; ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题; ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

(二)设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

(三)管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施;规章制度不健全、不完善;护理制度没有落到实处;护理人员严重缺编，护士超负荷工作;护理人力安排不合理;医疗设备陈旧或维护不佳。

(四)环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染;

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

(五)病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出; ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难; ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

(一)防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

(二)转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

(三)控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示;

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理;

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节;

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

(四)建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案;

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

(五)落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。 ⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

(六)落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

(七)提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

(八)临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施;

⒉应熟练掌握，高度的职业责任感实施，必须有效实施，反之延误了时间可能承担相应的法律责任，做为职业护士应做到效执业、安全执业。