病案管理科病案管理制度（共14篇）
篇1：病案管理科病案管理制度
病案管理科病案管理制度
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。
篇2：病案管理科病案管理制度
摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。
篇3：病案管理科病案管理制度
一、不断提高病案质量管理
病案质量管理是医疗质量管理的基础, 院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键。
(一) 强化病案质量意识。
病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料, 也是评价衡量医疗工作, 反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。要认识到病案书写质量的重要性, 使医务人员明确, 重视病案质量不但对病人和医院负责, 更是对自己负责, 树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性, 还关系到整个医院的建设和发展。
(二) 抓好病案书写培训, 提高病案基础质量。
由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写, 因此对他们进行严格的病案书写规范培训, 对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在问题较多的科室, 医务科质控人员要深入到临床科室讲解病案书写存在的主要问题, 规范及病案书写方法, 减少不必要的医疗纠纷。
(三) 环节质量方面。
严格制定病案三级质控制度, 使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。医务人员对病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 尊重客观、实事求是, 高质量写好病案;各病区专设病案质控员, 负责检查在院病案和出院病案质量;医务科进行终极质控, 并定期到临床各科室抽查病案质量。医院应把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来, 从而使病案质量得到提高。
(四) 病案信息管理方面。
病案管理人员不能停留在过去“保管型”的工作方式上, 提高开发病案中有价值信息的能力, 为医、教、研服务, 为领导决策服务。随着医学的不断发展, 病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此, 病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术, 精通编码技术并熟练运用到工作中, 减少并逐步杜绝编码错误, 努力学习掌握ICD-10, ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断, 手术名称、方式、部位等, 对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师沟通, 防止错编或有用资料的遗漏。
(五) 提高对病案资料的整理、利用的技能。
改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想, 做好病案信息的完善检索系统, 提供多元化的检索方法, 提供多个检索窗口, 做到管理和利用相结合。实行跟踪服务, 主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容, 公开宣传病案信息的利用价值。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。
(六) 病案信息利用情况统计。
对病案信息利用情况进行统计, 同时对病案信息的利用效果进行调查, 分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息, 有助于了解和掌握病案工作的客观情况, 不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
二、以严谨的态度确保病案管理的科学性
(一) 强化病案书写质量考核, 强化病案质量全过程管理。
根据《关于民事诉讼证据的若干规定》《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定 (第八章医疗损害责任) , 因此, 病案的合理书写尤显重要。针对病案书写存在的问题, 病案管理工作者不能姑息迁就, 而是实事求是的汇总和上报, 落实相关的奖惩制度。同时要加强对科室病案书写的引导, 严把病案书写的内在质量, 确保合格病案归档上架。
(二) 加强档案归档管理。
病案的归档是确保病案有序的重要步骤, 病案管理部门一定要制定严格制度, 按时归档, 及时了解出院病人情况, 定时把病案收回病案室, 特殊的病案要在规定时间内送交病案室。
(三) 重视病案的保护工作。
应严格借阅制度, 防止病案丢失;及时修补病案, 防止损坏;改善病案的安保系统;改善病案存放条件, 注意防水、防虫, 保持库房通风、干燥、防潮和防霉。
篇4：加强病案管理，提高病案质量
【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。
【关键词】病案；管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01
1加强病案管理,健全全方位病案管理体系
1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。
1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。
1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。
2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识
医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。
2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。
2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。
2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。
3提高病案管理的服务性
现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。
总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。
篇5：病案管理制度
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：
篇6：病案管理制度
1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。
篇7：病案管理制度
一、门(急)-诊病历管理制度
1．门(急)诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门(急)诊病历的权力、责任及义务。
2．就诊结束后，医师立即将门(急)诊病历交给患者保管。
二、住院病历管理制度
1．病历回收制度
(1)出院病历山病案室负责回收集中、统一管理。
(2)出院病历回收时间：山病案室派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
(3)各病区医师在患者出院3天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。
(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。
2．病案借阅制度
(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。
(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。
(3)借阅办法：
①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。
②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。
③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。
④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。
⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，山病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。
⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。
⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。
⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。
3．病历复印制度
按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作：
(1)验证申请人所提供的有关证明材料：
①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。
②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军
人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。
③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死 2 亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。
⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。
(2)复印范围：
包括门(急)诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录
单、病理报告、护理记录、出院记录。
(3)注意事项：
①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；
②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。
③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；
篇8：病案信息管理与病案信息利用方法
强化病案信息管理的办法
病案信息管理是病案管理的进一步发展和强化，传统时期的病案管理只是单纯的人性化管理，没有融入科学信息手段。因此，档案管理信息化是病案管理发展进程中的飞跃。
对医务人员进行培训，从根本上提升病案信息的质量：可以说，医务人员病历书写的精准度决定了病案信息的有效性。所以，在进行病案信息管理前提下，要对医务人员加强培训，医务人员要对相关的病历书写准则以及条例进行学习，遵守法规章程。例如我国卫生部于2010年就发出通知，修订并完善了《病历书写基本规范》[1]，要求各医院按照此章程执行书写操作，以此保障医疗质量，避免医疗纠纷。对于一些刚进入工作岗位的毕业生，有工作经验的医师及上级医师可以对其进行指导，在工作过程中纠正其不足之处。另外，各省市都已经颁布了关于病历书写的条例准则，所以，医务人员要认真学习本省市的要求，以此养成良好书写病历的习惯，从而进一步提升病历书写的质量。在此过程中，医院的各级职能部门要互相监督，有效地落实上级管理下级的层层监管模式，真正使医务人员认识到提升书写病历质量的重要性。
对病案管理过程进行管理，加强对病案信息的应用：对病案信息进行管理是一项系统化、完善化的过程。因此，医院管理者要对本医院的相关制度进行规范和总结，保证病案信息的安全、有效。另外，医院管理部门可以建立病案质量审查部门，对病案信息的管理、复印、借阅、病历书写质量、病历内涵质量等进行严格把关[2]。病案信息管理人员要及时和各个科室进行联系，第一时间就将需要上交的资料进行记录，病案信息管理人员对重要的病历资料及时备份，以防止第一资料受损或遗失。当病案信息管理人员一旦发现问题时，就要及时和科室以及当事医师进行沟通，按照时间、顺序、病历重要性对其分别的录入，将同类病历档案进行整理、装订和归档。从而最大程度地提高病案信息使用率。
培养病案管理人员：病案信息管理这一门学科在学习初期就带有一定复杂性。病案信息管理专业人员在学习中不但要对病案信息管理有一定的了解，还要对不同病历类别、手术类型以及信息计算能力有所掌握。此外，还要对临床医学、流行病学以及统计等医学知识进行学习[3]。所以，在选拔管理人员的程序上就要变得十分谨慎，在选拔过后，对于这些管理人员来说，不仅要时时更新管理观念，还要提高自身的学习能力和技能。以便于有效地对病案信息进行整理、应用，从而为医生以及医疗研究者提供可利用的信息。
病案信息利用方法
现代化进程的日益加深带动了医疗信息的发展。随着科学技术、网络载体的出现，病案信息管理也呈现出多样化形态。可以说，现如今的病案信息已经不仅仅只是为医院所应用，它还为我国的公共保障、政策改革以及经济发展做出了相应贡献。所以，我们要对病案信息利用的方法加以分析，以此展现出它在各行各业发展中的优势。
医院管理的途径：现如今，人们所发现的一些极具医疗研究价值的病案信息都是依托于医院的良性管理。可以说，加强病案信息管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。在病案信息管理过程中所应用的手段，例如计算机以及网络手段，都可以反作用于医院其他的科室管理中，病案信息管理承载着医疗过程中最传统的资料以及患者重要信息，它不仅仅可以帮助我国医疗水平迈向新高度，其中所蕴含的知识和内容也可以尽快治愈患者。另外，医院管理者可以根据病案信息了解某种疾病的发生几率以及住院的时间，治疗费用等，以此提高医院的工作效率和管理水平。
提高医疗技术：病案所记录的全是关于患者的疾病信息，对病案的数据资料进行核对不但可以对医师的技术水平有一定了解，还可以由此资料总结出本院的整体医疗质量，有利于医院对各个科室技术水平和管理水平进行评估。
医院统计：从病案管理库中收取原始的数据信息，不但能将统计得到的信息的作用发挥到最大，还能充分利用信息咨询对各个科室，比如感染性疾病科、肿瘤科、健康管理科等，进行资料的收集、录入，以此为医院的管理者第一时间内提供有用的数据[4]。目前为止，一些医院已经进行月月统计，将每一个月的病案信息进行整理和收取，这种做法不但保障了数据的准确和真实性，还能够最大程度地发挥信息利用价值，从而对不同种类的疾病信息、医院内感染情况、医疗费用、传染性疾病控制、疾病知识普查等资料进行有效分析，为医院的主管领导以及主治医师的决策提供有力帮助。
临床研究以及流行病学分析：医院以及相关的医疗部门进行医学调研的前提就是以病案记录中的信息为主要依据。可以说，病案信息不但能够有效地对临床医学以及流行病学的研究提供保障，还能最大程度地为医学研究提供凭证。其中，临床研究主要是针对某一特殊的病案进行分析，或者将多个相似的案例进行研究。临床流行病学的分析与研究主要是针对案例进行解析，对流行病学在家族、人群的流行时间，分布情况进行统计，发现疾病流行规律，研究诊断标准和治疗方法。
综上所述，对于医院管理来说，病案信息管理以及利用是医院加强信息统计、加快发展的强大后盾。因此，每一位医务人员在工作岗位上都应遵守法律法规，以道德准则要求自己做好病案的书写，病案的书写精准度不仅仅能够处理医疗纠纷，在一定程度上还能为疑难杂症提供相关的数据资料。所以，医院病案管理人员要时刻追随时代的脚步，不断创新、发展，以此为病案管理以及信息利用提供支持。
参考文献
[1]张丽云.浅谈病案信息管理与病案信息利用[J].现代妇女(医学前沿),2014(10):294.
[2]孟洁,许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作[J].中国实用医药,2011,6(35):263-264.
[3]周峰,董光杰.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].医学信息,2014,(32):39.
篇9：病案的管理研究
【关键词】病案；病案管理；管理系统
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02
医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。
1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。
2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。
3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。
病案的种类和特点
病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。
病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。
病案管理工作与方法
住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。
病案的保存
病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。
病案的保存方法
1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。
2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。
总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。
参考文献：
[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.
[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.
篇10：病案管理制度
2、住院病员应有完整的病案，病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档;
3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。
4、上级医院的特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档;
5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续;
篇11：病案管理科病案管理制度
中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理 来源: 文字大
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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
353000南平市 福建省南平市第一医院病案室 王文英
[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案 问题 病案管理
随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：
1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷 可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变
化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：
2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施
3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识 我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：
3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福
建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。
3.3.2及时准确整理 电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度 建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档 对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理 加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献
[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4
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[４]岳树强 沈敏 电子病历 中国康复理论与实践2003.9.5.320
南平市第一医院病案室王文英
２００９.８.２０
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。
【关键词】电子病案;问题;病案管理
随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。
篇12：病案管理制度新建
2008年10月29日 星期三 18:23
一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围
病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
五、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
篇13：病案管理科病案管理制度
1 加强病案现代化管理方法
1.1 实行病案管理制度标准化
规范的电子档案有统一的格式要求, 使用专业术语, 图片表格等也有规定, 要字迹整洁工整, 条理清晰, 详细记录下患者的各种信息, 例如检验、心电图、X光片、胸透、彩超、ct、超声等情况, 便于下次问诊时对患者情况迅速了解, 减少不必要的检查, 既可以缩短诊断时间, 也可以减轻患者的负担。卫生厅领发的《医院病历书写规范》对于病案管理进行了具体规定, 我院根据病案管理规范的要求, 制定了以下要求:首先, 各科室医师的病案书写要不仅要做到文字标准化, 还要做到格式规范化, 用字准确、简洁, 医院制定统一的病案书写格式, 各科室医务人员在病案书写时要严格按照此规定格式, 确保准确。第二, 病案管理应该安排专人进行监督和检查, 保障医师认真落实, 经过科主任和质量控制人员检查合格后签名, 再进行存档。第三, 病案管理人员需要做到及时地收集整理病案, 认真落实“四查、一通知”原则, 即查病案完整性、查数量、查顺序、查质量。管理人员在收到病案后, 需要现场检查工作日记、病案、入院登记是否齐全完整, 如有缺少, 要及时查漏补缺。查看数目合格后, 再仔细检查病案中各栏填写的完整性, 若有不完整, 及时查漏补缺。整理病案排列顺序, 保证条理清晰, 检查病案书写质量是否符合规范要求, 如有不符合要求, 立即通知相关人员给予修改。管理人员一定要做到确保病案资料的真实性、准确性、及时性和完整性。
1.2 病案管理方法现代化
病案管理工作为研究、医疗、教学提供宝贵的资料, 提供医院管理方面决策依据。随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院在实行现代化管理手段管理病案之后, 工作效率相比较过去明显提高。现代化管理具有利用率高、实用性强、时间性强的特点, 利用现代化的手段进行姓名索引、手术操作分类、病案分类、分科登记, 各科室临床医师对登记病案的患者, 通过电脑检索、查询、分析, 相较于传统人工检索方式, 现代化病案管理检索快捷、准确、迅速, 体现了现代化病案管理的科学化和高效率。病案管理人员在工作中总结对医疗技术水平提高有价值的医疗信息, 更好地为广大人民百姓提供全面的优质服务, 以促进医疗卫生事业的发展和进步。病案管理应当将病案严格分类, 然后进行编目, 最后进行统计。病案管理方法的规范要做好病案首页各项资料的审核, 并且配合各科室临床医师统计信息, 帮助和指导医师使用规范的语言和格式, 最终使得医师的病案书写达到规范性、准确性、真实性的标准, 便于日后工作中病案信息的检索查寻。同时病案管理人员的工作责任心需要增强, 以往发生过虚假乱造数据的情况, 一定要严厉禁止, 以确保统计数据的真实性、准确性。
1.3 管理人员知识化
随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 于是对病案管理人员提出了更高的要求, 例如全面的专业知识、医疗知识、计算机和多学科知识等, 只有通过不断地学习知识才能提高自身业务素质, 掌握病案现代化管理手段, 才能更好地适应医院发展的需要。医院应当提供病案管理人员的培训和学习, 对管理人员安排进修, 并且鼓励管理人员积极自学专业知识, 提高业务素质, 在本职岗位上做出更高的成果。医院引进先进的仪器和管理方法, 为病案管理提供资源, 更好的服务于医疗和社会。医院之间可以安排管理人员相互交流管理经验, 取长补短, 共同进步和发展。
1.4 质量监控专业化
首先, 各科室医师的病案书写要按统一的格式, 做到标准化、规范化, 力求准确, 病案管理时严格进行病案分类、编目、统计, 一定要做好病案首页各项资料的审核, 并且配合各科室临床医师, 在医师中普及病案管理的知识, 指导医师病历书写的规范性、准确性、真实性, 便于病案信息的检索查寻。第二, 病案管理业务院长负责主抓, 保障医师认真落实, 经过科主任和质量控制人员检查合格后签名, 再进行存档。第三, 病案管理人员需要做到及时地收集整理病案, 要现场核对工作日志、病案、入院登记数目是否正确, 如果缺少, 要及时查找补缺。管理人员还要仔细检查病案填写的完整性, 若有不完整, 及时查漏补缺。整理病案排列顺序, 保证条理清晰, 检查病案书写质量是否符合规范要求, 如有不符合要求, 立即通知相关人员给予修改。管理人员一定要严厉杜绝虚假乱造数据, 增强工作责任心, 确保统计数据的真实性、准确性。
1.5 病案管理器材网络化
随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院要及时更新管理设配, 配备先进的计算机, 及时检测、更新系统, 确保病案管理的准确性、及时性。
2 结果
医院采取现代化手段管理病案之后, 工作效率较传统管理模式提高, 病案的检索速度加快, 检索方法快捷, 方便了工作人员操作, 达到了病案利用率高的成果, 更好地为临床医疗、教学、研究提供保障, 更好地适应医院现代化发展的需求, 为医院现代化建设服务。
3 小结
病案是医院从事临床治疗工作的积累, 是医务人员对患者施行医疗诊治过程的真实记录, 是医务人员辛勤劳动的成果, 也是医务人员的宝贵财富。病案是公安局、检察院、法院、保险等部门处理医疗纠纷、交通事故等问题的不可缺少的第一手资料和判断依据, 所以病案管理直接关系到千千万万普通百姓的身体健康, 关乎到疾病的防治和保健工作, 由上可见, 病案的管理非常重要, 是衡量医院水平的标准之一。病案的管理非常重要, 随着医院计算机网络一体化、信息储存介质的应用、以及网络全球化, 电子病案成为医院病案现代化管理的必然趋势, 医院采取现代化手段管理病案之后, 工作效率较传统管理模式提高, 病案的检索速度加快, 检索方法快捷, 方便了工作人员操作, 达到了病案利用率高的成果, 更好地为临床医疗、教学、研究提供保障, 更好地适应医院现代化发展的需求, 为医院现代化建设作出贡献。通过对医院病案管理系统实行病案管理制度标准化、病案管理方法现代化、管理人员知识化、质量监控专业化、病案管理器材网络化, 从而提高和加强了病案管理的现代化, 提高病案利用率。
参考文献
[1]李军.病案管理规范化之思考[J].中国病案, 2010, 11 (6) :06.
篇14：关于医院病案管理的初探
【关键词】病案；新模式；信息化
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01
随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。
1、传统病案与电子病案的差異
电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。
2、综合运用病案实体与数字化病案
电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。
但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。
3、安全利用局域网与病案数字化
通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。
4、加强病案社会化服务与信息化管理
传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。
总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。
