外伤性癫痫（精选六篇）
外伤性癫痫 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中, 男性9例, 女性6例, 年龄21~64岁, 平均年龄37.21岁, 病程6个月~15年, 均有明显外伤史, 8例行开颅术, 7例未行开颅术, 其中8例合并颅骨缺损。伤后患者长期服用抗癫痫药者12例, 间断服药者3例。
1.2 发作时间、类型和频率
第一次发作时间为外伤后3h~7年。其中早期发作者4例 (伤后2周~3个月) , 早期发作多表现为部分性癫痫的精神运动发作型, 晚期发作者11例 (伤后3个月以上) , 发作类型不一。大发作为主9例, 大发作伴精神运动性发作1例, 大发作伴失神发作5例。频率:每月发作2次, 每日发作3~8次。
1.3 伴随症状
15例患者中10例有明显症状及体征;表现为智力下降及计算力、记忆力下降, 定向力障碍, 还表现为少语及情感障碍, 并有2例运动性失语, 1例偏瘫, 2例对侧肢体肌力下降。
1.4 辅助检查
15例患者均行头部CT和MRI检查, 8例有明显局限性脑萎缩、脑软化灶, 4例有外伤性蛛网膜囊肿, 1例右额叶萎缩并交通性脑积水, 1例为局限性脑萎缩并脑穿通畸形, 1例为脑软化灶内囊性变[3]。
2 研究方法
2.1
复习病历资料 (病历、脑电图、颅脑X线平片、CT片或MRI) , 并且详细了解外伤过程与方式, 进行全面神经系统检查, 复查脑电图 (包括参考导联、双极导联、睁闭眼试验、过度换气等) 或24h动态脑电图, 最后作出结论。
2.2 术前定位
术前15例患者均反复多次行脑电图、脑电地形图检查, 所有患者均有与损伤部位或对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘波和棘慢波, 病灶定位于额叶7例, 额颞叶4例, 颞顶叶2例, 颞叶1例, 额顶叶1例。
2.3 术式选择
术前用药禁用安定, 全组均在气管插管+静脉复合麻醉下手术治疗。对单纯脑萎缩、脑软化灶、脑内囊性变的采取软脑膜及皮质或脑叶, 包括癫痫病变一同切除。其中非功能区切除广泛, 而功能区则尽量保守或皮质下横切, 合并颅骨缺损, 还行颅内修补术。外伤性蛛网膜囊肿, 除尽可能多地切除囊壁外, 还行颞肌肌蒂搭桥内引流术。合并脑积水, 先行脑室-腹腔分流术 (VP术) 后, Ⅱ期再行癫痫病灶切除术。所有手术均在皮质电极监护下进行, 根据术前定位进行[4]。
3 结果
15例患者经手术治疗后均顺利出院, 无1例死亡, 也未出现明显并发症, 术后所有患者均行常规抗癫痫治疗, 包括苯妥英、苯巴比妥、扑痫酮、卡马西平、拉莫三嗪、利必通、三甲双酮、加巴喷丁及一些安定类药物。随访6个月~3年, 其中11例已完全未发作3例已明显好转, 1例无明显改变, 手术有效率93.33%。脑电图复查:12例未见癫痫波, 3例可见癫痫波明显减少, 0例同术前比较无明显改变。
4讨论
外伤性癫痫是继发性癫痫的一种, 系各种暴力作用于头部, 造成脑实质或血管损伤后, 最终在局部形成脑萎缩或瘢痕等癫痫病灶, 引起癫痫性发作。各种类型的颅脑损伤——从脑震荡到开放性损伤都有导致癫痫的可能。研究表明:昏迷并有神经系统症状和体征伴颅骨凹陷性骨折或颅内血肿者癫痫发生率可达40%, 脑组织的大量损害、异物存留、局部感染均可提高癫痫发生率, 发作性质决定于颅脑损伤的部位及程度。颞叶是癫痫的好发部位, 且极易成为药物难治性癫痫。但只要病例选择适当, 痫灶定位精确, 手术切除的疗效是肯定的, 且复发率低, 并发症也少[4]。术前对致痫灶的准确定位是决定行手术治疗的先决条件, 也是手术成功的基础。对于致痫灶的定位, 应注意临床发作的特征、脑电图检查、神经影像学检查等方面的结合。脑电图是寻找致痫灶最重要、最基本的手段, 术前反复多次的脑电图检查是必需的。对术前定位明确的患者或病灶局限在一侧非功能区脑叶的患者, 采取病灶或脑叶部分切除。对合并颅骨缺损的患者, 直接行脑组织瘢痕切除, 同时分离所有的硬脑膜同脑组织的粘连, 特别是颅骨缺损区周围部分, 再颞肌筋膜修补硬膜。
术后患者常规服用抗癫痫药物。其中, 如术后半年未出现癫痫者, 1年后过渡到维持量, 则半年后开始减量, 2~3年后停药;如术后仍有癫痫发作, 则使用有效剂量, 1~2年后待癫痫完全控制后, 再逐步过渡到维持量, 3~4年后停药, 术后常规每3~6个月复查脑电图及肝功能[5]。
参考文献
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[4]孙振荣, 栾国明, 周健, 等.多种手术结合治疗顽固性癫痫[J].中华神经外科杂志, 2002, 18 (4) :219-221.
外伤性癫痫 篇2
资料与方法
本组患儿57例，男36例，女21例，年龄9个月～10岁。
受伤原因：跌伤28例，车祸26例，坠落伤3例。
癫痫发作时间：伤后0～30分钟发作2例，伤后24小时内发作47例，72小时之内发作5例，1周之内发作3例，1个月之内发作1例。
癫痫发作类型：大发作3例，小发作19例，局限性发作33例，癫痫持续状态2例。
头颅CT检查情况：头颅CT正常20例，硬膜下血肿5例，脑挫伤15例，硬膜外血肿3例，颅骨凹陷骨折14例。
脑电图检查：有典型脑电图改变棘波、慢波、棘波慢波综合波改变2例，其余患者脑电图无典型改变。
治疗方法：开颅减压术11例，术后服用鲁米那30mg，时间6个月～1年。保守治疗45例，常规服用鲁米那30mg，时间6个月～1年。癫痫持续状态2例，发作当时给予地西泮10mg，静脉推注，之后常规服用鲁米那30mg，时间6个月～1年。
结果
痊愈55例，重度残废2例，死亡1例。观察病例预后均良好，无复发患儿。
讨论
各型颅脑损伤皆可造成癲痫发作，外伤型癫痫是颅脑损伤后常见的并发症之一。创伤性质、部位、严重程度都是引起外伤型癫痫发作的重要因素。早期癫痫发作应引起临床医师的高度警惕和重视。早期癫痫发作见于4%～10%头部外伤后患者，儿童多见，约有30%患者发生在外伤后1小时之内，65%的患者发生在24小时之内。部分性癫痫比全身性癫痫多见［1］。与10年的观察结果一致。长期在临床一线工作，开放性损伤与闭合性损伤外伤性癫痫的发生率差异无显著性。早期发生的外伤性癫痫常由脑挫裂伤，颅内血肿蛛网膜下腔出血，脑水肿及颅骨凹陷骨折引起。伤后数月或1年后发生的晚期癫痫多因颅内异物，慢性血肿，脑水肿，脑皮质萎缩和脑膜脑皮质瘢痕造成［2］。受伤年龄与外伤性癫痫之间存在明显相关性，年龄越小外伤后越易出现外伤性癫痫。本组观察病例年龄均<10岁，在某一天收治的4例患儿中均发生外伤性癫痫。其中1例出现癫痫持续状态，研究认为年龄越小，自我保护能力差，所以受伤机会多，出现外伤性癫痫的机会大［3］。外伤性癫痫可表现为多种发作类型，小儿外伤型癫痫以部分性发作为主，大发作较少。
对于开放性颅脑损伤诱发癫痫，手术清除陷入脑组织内碎骨块，失活脑组织，必要时扩大骨窗减压。对于闭合性脑损伤患者，有手术指征积极手术，骨板去留依据患者脑损伤程度。对于头颅CT检查阴性，而患者临床症状较重，昏迷、嗜睡者更应警惕外伤性癫痫的发生，这一部分患者常被临床医师轻视、忽视而导致严重后果。该部分患者虽然头颅CT检查阴性，但不能排除蛛网膜下腔出血检查时已随脑脊液稀释消散，出血后血管活性物质可引起血管痉挛，以及血块分解产物均可诱发神经细胞放电［1］。
急性期外伤性癫痫发作使颅脑损伤患者病情加重，常使治疗更加复杂。
参考文献
1 刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社,1992:428-431.
2 史玉泉.实用神经病学［M］.上海:上海科学技术出版社,1994:735.
3 赵永青,武慧丽,王学玲,等.外伤性癫痫危险因素分析［J］.中华神经外科杂志,2011,6:699-702.
外伤性癫痫 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月-2013年7月我院收治的外伤性癫痫患者62例, 将其分为研究组和对照组各31例;对照组男18例, 女13例, 平均年龄为 (36±3.23) 岁, 平均病程为 (7±1.79) 个月。研究组男16例, 女15例, 平均年龄为 (35±4.19) 岁, 平均病程为 (6±2.03) 个月。两组患者年龄、性别以及病程等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
给予对照组患者单纯卡马西平治疗, 治疗时起始剂量为5mg/ (kg·d) , 治疗的同时严密观测患者有无出现毒副反应, 待患者血药浓度稳定后, 根据血液浓度及时调整用药剂量, 逐渐增加药物剂量, 直至15~20mg/ (kg·d) 为止。治疗期间, 定期进行肝肾以及神经系统等常规检查。研究组在对照组治疗的基础上加用中药治疗, 具体中药药方为:郁金120g、神曲120g、茯神90g、炒白术90g、胆南星90g、石菖蒲90g、地龙60g、白矾60g、天麻60g、山药60g、僵蚕60g、全蝎30g、炒枳实30g、朱砂20g。将中药药方中的药物磨成细粉, 开水冲服, 每日3次, 儿童每日剂量15g, 成人每日剂量30g。
1.3 疗效评定标准
治疗期间, 严密观察并记录患者有无出现头晕、耳鸣、腹泻以及恶心等不良反应症状, 并从显效、有效以及无效三个等级对其疗效进行评定:显效:患者脑电图及其临床症状改善较为显著, 疾病发作得到有效控制, 且发作频率减少程度超过75%;有效:患者脑电图及其临床症状有所改善, 且疾病发作频率减少约为50%~75%;无效:患者经治疗后, 脑电图及其临床症状无改善甚至加重。
1.4 统计学方法
数据均用SPSS 17.0软件进行处理和分析, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
治疗后, 研究组总有效率为93.55%, 明显高于对照组的80.65%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
[n (%) ]
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
治疗期间, 研究组出现不良反应3例, 不良反应发生率为9.68%;对照组出现不良反应4例, 不良反应发生率为12.90%。组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
3 讨论
外伤性癫痫多因颅脑损伤致使患者脑神经元发生异常和过度超同步化放电。临床多以苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平等药物进行治疗, 卡马西平能有效阻断脑部异常的电位活动, 从而避免其向周围脑组织扩散, 短期疗效较好, 但若长期服用, 极易出现不良反应。因此, 寻找科学、有效的治疗方案提升治疗疗效、减轻不良反应尤为重要。
癫痫属祖国医学“痰症”范畴, 对其治疗多以活血通络、化痰熄风以及醒脑开窍为主[2]。本次治疗时所采用的中药药方中, 天麻、郁金、胆南星以及白矾等能够快速化痰、醒脑;地龙能有效抑制血液凝固, 促进纤维蛋白溶解, 改善血细胞瘀积;茯神能够缓解粘连、促进瘢痕快速吸收, 改善脑部血液循环。诸药联用, 能够健脾化痰、通经止痉, 调理全身肺腑, 从而提升治疗的疗效。
本次研究表明, 采用卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫的研究组治疗后总有效率为93.55%, 比单纯采用卡马西平治疗的对照组总有效率 (80.65%) 高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;且研究组与对照组不良反应的发生率9.68%、12.90%, 两组比较差异明显 (P>0.05) 。由此说明, 卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫可行。
综上所述, 采用卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫能进一步提升治疗效果, 无明显毒副作用, 不良反应较轻, 值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫的临床疗效。方法:选取外伤性癫痫患者62例, 随机分为研究组和对照组各31例, 对照组患者单纯采用卡马西平治疗, 研究组在对照组治疗的基础上联合中药治疗。结果:研究组总有效率为93.55%, 明显高于对照组的80.65%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗期间, 研究组不良反应发生率为9.68%, 对照组不良反应发生率为12.90%, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫的临床疗效显著, 且不良反应小, 值得临床推广应用。
关键词：卡马西平,中药,外伤性癫痫
参考文献
[1]郭玮华.卡马西平联合中药治疗外伤性癫痫临床疗效观察[J].医药论坛杂志, 2013, 34 (9) :113-114.
癫痫致外伤两例急诊诊疗思维 篇4
患者1, 青年男性, 23岁, 主因外伤后头痛出血入院。查体:一般情况好, 步入急诊室。查体合作, 双侧瞳孔左:右=4:4mm, 光反射灵敏。心、肺、腹及四肢 (-) 。外科:头枕部纵行头皮裂伤, 长约4cm, 深达帽状腱膜。急诊初步诊断:头皮裂伤。处理: (1) 急诊清创缝合, 过程顺利。 (2) 给予TAT皮试, 在等待皮试结果的过程中患者突发抽搐。立即给予建立液体通路, 地西泮10mg肌肉注射。患者症状逐渐缓解。
患者2, 老年男性, 既往有癫痫病史。曾在我院住院治疗, 此次癫痫发作2次要求入院。当时急诊科正在抢救危重病患者。值班医师在未查看患者情况下简单询问病史后直接收入神经内科住院治疗。2d后病房医师发现患者右侧锁骨骨折。再次询问家属, 家属提供发病当时患者曾经摔倒, 但没想到锁骨骨折, 所以就没有提供有外伤史。
2 讨论
急诊科就诊患者多, 医疗纠纷高发。每处理一个患者均应遵守诊疗制度, 详细询问病史。患者1青年患者实为癫痫发作致头部外伤。所以急诊头部外伤患者一定要询问致病原因:是否有钝器伤史、此次发病前是否现有抽搐、是否有全身其他系统的基础疾病。比如:高血压病致出血性或缺血性脑病发作后摔倒导致头部外伤, 部分患者并不伴随其他症状, 只是以头部外伤就诊。
详细全面查体, 禁忌依赖家属提供的信息。患者2老年患者如经过详细查体锁骨骨折查体即可发现。查体禁忌限于局部, 如患者男性, 15岁。主因“上腹疼痛伴呕吐2d”来诊, 查体腹部及相关辅助检查 (-) , 考虑“腹痛待查”。予抗炎止痛治疗, 症状无缓解, 复查体发现双大腿散在紫红色斑丘疹, 高于皮肤, 对称分布。诊断为“过敏性紫癜 (腹型) ”。详细的查体有助于明确诊断, 减少医疗纠纷。
上述两例均在院内明确诊断, 一旦漏诊。急诊科患者多、值班医师没有时间等一切借口均无法成立。急诊科医师应戒烦戒躁, 要全面细致的进行诊疗行为。
急诊科患者多来院时间短, 临床资料少, 对诊疗要求高。在沟通欠缺的情况下, 急诊科自然成为医疗纠纷的高发科室。医生应从规范诊疗做起, 防范医疗纠纷。
脑外伤性癫痫的观察及护理 篇5
关键词：癫痫,脑外伤,观察,护理
脑外伤性癫痫系指脑外伤后引起的运动感觉意识及精神障碍为主的临床综合征, 外伤后癫痫是脑外伤后严重的并发症之一, 约占全部癫痫病人的10%[1], 男性多于女性, 外伤性癫痫, 早期发作时间在伤后1周～2周, 晚期在伤后6个月至3年[2]。我院2006年1月-2007年12月共收治闭合性颅脑损伤后致外伤性癫痫15例。现将观察及护理介绍如下。
1 临床资料
15例颅脑损伤后致外伤性癫痫病人中男10例, 女5例;年龄16岁～65岁;均为脑外伤后癫痫发作, 其中颅内血肿6例, 脑挫裂伤4例, 蛛网膜下隙出血5例;癫痫大发作3例, 癫痫小发作11例, 癫痫持续状态1例;所有病人均经过头颅CT及MRI检查, 发病前均无癫痫病史及癫痫家族史。经过临床对症治疗及精心护理, 癫痫发作均得到有效控制, 无一例出现意外, 出院后均按医嘱常规服药, 跟踪随访1年无一例癫痫症状发生。
2 临床观察及护理
2.1 严密观察病情变化
通过CT与MRI检查及临床观察, 外伤性癫痫的发生时间和发作频率与颅内血肿的部位和脑组织损伤程度成正比[3]。术后意识恢复的早晚对癫痫发作的轻重有一定的影响。早期癫痫的发作常见运动性和肌阵挛性抽搐, 又称Jackson发作。顶叶的脑内血肿以全身强直性发作多见, 颞叶损伤则多是大发作, 额叶损伤多为不典型的小发作。大脑中央区血肿多为对侧肢体运动性癫痫。由于脑部挫伤程度不同, 可以表现不典型症状。癫痫大发作时, 呼吸肌痉挛, 血氧含量下降, 脑细胞缺氧加重脑组织水肿引起颅压增高, 使意识恢复延长。反复抽搐发作导致呼吸道分泌物增多, 肺泡氧气交换受到影响。分泌物积聚引起肺部炎症。癫痫病人发作时应密切观察病人意识、瞳孔大小、生命体征、面部肌肉痉挛及肢体活动情况;观察病人癫痫发作时间、间歇时间、发作部位、眼球偏向何方、有无大小便失禁等。应争取做到早期发现、及时处理, 以减少并发症, 有效控制癫痫发作。应用多参数的监护仪监测生命体征、血氧饱和度和颅内压变化情况。
2.2 护理
2.2.1 癫痫发作时护理
2.2.1.1 先兆护理
当出现先兆症状时如有生命体征、意识、肢体活动异常及面部肌肉痉挛及头晕、头痛等, 应立即停止活动最好能平卧, 以减少损伤。这些虽是脑外伤病人常见症状, 也是多发生的早期症状, 此时若能采取有效的保护措施, 则可以有效预防癫痫的发生。
2.2.1.2 保持呼吸道通畅
病人抽搐时立即让其平卧, 头偏向一侧, 减少光的刺激, 取出义齿, 松解衣领, 放置压舌板或开口器, 清理呼吸道分泌物, 吸痰, 给予氧气吸入2 L/min～ 4 L/min, 防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸而引起窒息及吸入性肺炎, 防止舌咬伤。禁食禁服药。出现自主呼吸停止, 立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。
2.2.1.3 保护性护理
癫痫发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动, 严重时可产生四肢或脊柱骨折脱位。因此, 发作时勿用力压迫抽搐肢体, 注意适当约束及保护病人至清醒[4]。用拇指指腹按压人中穴、合谷穴, 简易止痉[5]。
2.2.1.4 抗癫痫药物使用及观察
癫痫治疗在发作期一般经静脉注射地西泮10 mg可得到有效控制, 对一些癫痫发作持续时间较长而反复的病人用静脉输注控制效果满意。发生癫痫持续状态, 接诊时首先要开放气道、给氧、吸痰, 快速建立有效的静脉通道, 保证用药的有效性。本组病人中有1例癫痫持续状态, 抽搐时首选地西泮将10 mg静脉注射, 速度控制在5 mg/min～10 mg/min, 随后地西泮将100 mg加入5%葡萄糖500 mL中中持续静脉输注维持至清醒, 输液的速度控制在20 gtt/min～30 gtt/min, 病情得到有效控制。因地西泮对呼吸中枢有抑制作用, 应严格控制滴速, 密切观察呼吸、心跳、血压变化, 如有血压下降、呼吸表浅、心率下降, 应立即停止使用, 并配合医生做好抢救工作。上述病人经积极抢救精心护理, 病情好转出院。出院后遵医嘱继续服用抗癫痫药, 不得随意更改及停用, 保证用药的准确性, 预防癫痫的发生。
2.2.1.5 并发症观察及护理
癫痫发作时常伴有缺氧、发热、脑水肿及水电解质酸碱平衡紊乱等并发症, 应遵医嘱给予鼻导管吸氧2 L/min～4 L/min, 并保持气道通畅, 以提高动脉血氧的含量, 并用20%甘露醇125 mL加地塞米松5 mg快速静脉输注, 以减轻脑水肿。有发热者在大血管丰富处, 如腋窝及肘窝给予温水或50%乙醇擦浴, 也可给予冰帽及降温仪降温, 以减少脑细胞耗氧量, 促进脑功能的恢复, 减少癫痫发作次数, 并建立通畅的静脉通路, 进行电解质酸碱平衡的监测。
2.2.1.6 做好护理记录
准确记录癫痫发作类型、性质、部位、持续时间及间歇时间;正确记录用药时间、药物名称、剂量及用法, 为临床治疗提供依据。
2.2.2 癫痫发作停止后护理
2.2.2.1 加强基础护理
保持口腔清洁, 防止口臭, 每日用蘸有生理盐水的棉球口腔护理2次, 蘸有生理盐水的棉球不要过湿也不要过干, 要适宜。保持床单位整洁干净, 给病人定时翻身、叩背, 按摩皮肤受压处, 预防压疮及肺部感染。
2.2.2.2 观察癫痫发作后机体受损情况
抽搐后注意观察病人机体有无受伤, 如舌咬伤、肌肉拉伤、关节脱位、骨折等, 如发生异常及时通知医生, 给予相应的处理。
2.2.2.3 用药知识指导
护士要与病人建立良好的关系, 解释治疗的基本原理、前景及正确服药的重要性, 让病人明确医生制订的是一个有针对性长期的治疗计划, 不得擅自减药、换药、停药, 一般在最后1次癫痫发作后, 仍需要继续服药2年或遵医嘱逐渐减量。血药浓度直接影响疗效, 因此告知病人随意增减药量或间断服药可使发作反复;药物与食物同进可以减少胃肠道的反应。让病人定期来医院复诊, 监测血药浓度, 复查肝功能及凝血功能, 然后根据脑电图结果及临床表现, 考虑是否停药[6], 调整治疗方案。
2.2.2.4 做好心理护理及健康指导
癫痫病人常常情绪低落, 一直处于恐惧、紧张、忧虑之中, 容易产生自卑或抑郁心理[7], 对疾病的治疗缺乏信心, 故应对病人进行心理疏导, 使其正确认识自身疾病, 消除顾虑, 树立战胜疾病的信心。嘱病人注意饮食卫生、多吃高热量、高蛋白及维生素的食物, 以补充身体耗能量。禁烟酒及辛辣等刺激的食物。嘱病人不要独自到危险地方, 不要从事高空作业, 以免病情发作时发生意外。
3 体会
保护呼吸道通畅, 给氧和迅速建立静脉通道给药是抢救成功的关键。 癫痫起病急、发展快、病情凶险, 具有反复发作性, 发作频率越高、持续时间越长, 预后越差。因此, 急救护理人员应保持冷静而清晰的头脑, 具有快速反应能力, 保证急救的有效性。加强颅脑损伤后继发癫痫的护理是预防控制并发症发生的重要环节, 合理的临床观察及护理有利于脑外伤后癫痫发作的控制。
参考文献
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[6]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:860.
外伤性癫痫 篇6
1 资料
病人,男,37 岁。因间断意识障碍拌抽搐6月余,突发10min入院。病人于半年前发生车祸,致颅脑骨折、颅脑挫伤,经同济医院住院治疗后症状好转回家,约6个月前无明显诱因下间断出现意识障碍拌抽搐,且头部疼痛不适,每次约10min内停止,如常人一样,在家自服卡马西平,代诉服药不规则。本次突发20min,家人不见好转,经120送入我院,急诊拟“难治性癫痫持续状态(部分性发作)”收入神经内科。否认高血压、糖尿病病史及家族史。吸烟40 年,已戒烟10年。查体:体温37.2℃,血压130/80mmHg,神清,消瘦貌,颅脑顶盖骨缺损,脑组织外突隆起,双瞳孔直径5.5mm,对光反射迟钝,双肺呼吸音清,心(-),腹部压痛(-),颅神经(-),四肢肌张力增高。化验结果:血糖8.9mmol/L,三酰甘油2.33mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)2.27 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.96mmol/L,总胆固醇4.99mmol/L。心电图(Hoter)示符合正常心电图,胸片无异常发现,头颅CT示左顶叶病灶钙化,中线移位。脑电图:间发性尖波,偶发棘波。
2 评估病人情况并提出问题
根据世界卫生组织(WHO)及美国糖尿病协会(ADA)2001年癫痫诊断标准,病人难治性型癫痫诊断成立。病人37岁,为头颅外伤后初发癫痫持续状态,目前颅内压较高,发作难以控制,曾在家不规则服用卡马西平,依病人临床症状和PICO原则,提出此病人的具体临床问题如下:①为快速控制癫痫发作,是否可以选择新型抗癫痫药物?指南如何推荐?②新药普瑞巴林效果如何?可以选用何种计量以及用药方法?③普瑞巴林有什么副反应?是否推荐长期用药?④中医的治疗效果这样?目前中医研究情况是怎么样的?⑤病人出院后的自我监测管理作用如何?是否推荐预防性服用药物预防癫痫复发?
3 证据检索
3.1纳入和排除标准
纳入标准:2003年后发表的关于难治性癫痫的药物临床实验研究,且采用临床随机对照实验,研究对象限于人,所有发表的系统评价和Meta分析以及临床治疗指南。
3.2排除标准
动物实验,原发性癫痫,临床小样本(<30例)病例分析,综述,无干预措施,无对照。
3.3文献检索资源
Cochrane图书馆(2013年第4期)、Cochrane Epilepsy Group Specialised Register、the Cochrane Epilepsy Group Specialized Register(July 2007),The Cochrane Central Register of Con-trolled Trials(The Cochrane Library Issue 2,2007),Medline(1966to March 2007)Medline(PubMed网站2003 年12 月—2013 年12 月)、EMBASE、CBM。检索主题词:refractory epilepsy,treatment,guide-line,self-mangement,Chinese traditional treatment,surgey,prevation,RCT;human metaanalysis;syst-matic review;难治性癫痫,脑外伤,治疗,指南,临床实验,预防用药,中医治疗随机对照研究实验,系统评价,Meta分析。
3.4检索策略
英文检索式:refractory epilepsy climinaiic guideline;pregabalin;refractory epilepsy and chinese-tradotional treatment;refractory epilepsy and prevation drug;RCT and human and clinical tri-als。中文检索式:难治性癫痫and脑外伤and治疗;and随机对照研究实验or Meta分析,系统评价;中医药治疗;自我管理教育;预防用药。
4 检索结果(见表1)
篇
5 评价证据
根据循证医学的原则对所获证据的真实性、重要性按照牛津大学推荐的五级标准进行分级和评价。其中Cochrane图书馆中的高质量系统评价、Meta分析以及严格设计的多中心大样本的RCT属于一级证据,单样本的RCT属于二级证据,有对照但未用随机对照分组的属于三级证据。
5.1证据的真实性评价
检索到的文献中从Co-chrane图书馆和Cochrane Epilepsy Group Specialised Register、Medline和EMBASE中来源的均为高质量系统评价或者Meta分析和临床指南,这些证据已经过严格的评审和筛选,偏倚小,混杂因素小,论证强度高,证据级别高,其真实性是毋庸置疑的。对于CBM中证据经过严格纳入和排除标准也具有真实性和临床实用性。
5.2证据的重要性和实用性评价
证据的重要性评价主要从治疗效果的大小,治疗效果的准确度如何,评价指标主要有相对危险度(RR)、相对危险度减少率(RRR)、绝对危险度减少率(ARR)、需要防治病例数(NNT)、可信区间(CI)等;证据的实用性评价主要考虑:①病人与治疗研究的病人是否相同,治疗研究的结果能否用于实际?②治疗措施是否可行?③病人接受治疗的潜在利弊是什么?④病人所要预防的结果和将进行治疗的期望是什么?根据以上主要指标和内容评价如下。
5.2.1为快速控制癫痫发作,是否可以选择新型抗癫痫药物?指南如何推荐?
目前已经上市的新型抗癫痫药物有10种,这些新药具有更好的耐受性、安全性和改善病人认知功能的作用,对于新药的使用[1],美国抗癫痫联盟[2]主张将新型药物用于癫痫的新的分类上,而英国抗癫痫联盟[3]则主张只有在应用传统药物无效的基础上选用新型抗癫痫药物,French等[4]则主张在难治性癫痫推荐使用新型抗癫痫药物。美国和英国抗癫痫联盟均主张所有的新型抗癫痫药物可以作为难治性癫痫病人的二线治疗用药[1]。美国抗癫痫联盟推荐难治疗癫痫在临床一线药物无效应该急诊气管插管基础上可以考虑使用二线、三线抗癫痫药物,该病人长期不规则服用药物,急诊120送入我院,一线抗癫痫药无效,可以选用二线药物重复追加剂量。如果在30min内无效应该考虑麻醉。麻醉为癫痫发作控制的终极手段。
鉴于病人是由于在家不规则服药,突然发作,经一线传统抗癫痫药物使用30min无效,符合难治性癫痫诊断标准,Schmidt4级。推荐病人使用新型抗癫痫药物普瑞巴林。
5.2.2新药普瑞巴林效果如何?可以选用何种计量以及用药方法?
共检索出98篇RCT,其中10篇有关普瑞巴林的RCT[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]和2篇系统评价[15,16]对本例病人很有参考价值。普瑞巴林主要用于治疗神经性头痛、焦虑综合征以及癫痫。英国伦敦大学2005年组织的包括美国、加拿大、澳大利亚及南非、欧洲等所做的多中心的临床随机双盲对照[14],包括难治性癫痫部分发作的病例组,该实验是目前已知的规模最大的实验,约有9 000人参加,该实验设计完全符合多中心前瞻性随机对照试验,可以作为一级临床证据,其整个实验分为3个部分,其纳入对象是部分发作性难治性癫痫病人,年龄最小6个月,最大82岁,平均38岁,观察指标是8周和12周与基线水平的控制癫痫发作相比较增加的有效百分比,8周的有效百分比为33%~50%,12周的有效百分比为50%。其中美国和加拿大病人年龄12岁~70岁,平均25岁,分为对照组与普瑞巴林组,普瑞巴林50 mg/d、150 mg/d、300 mg/d、600mg/d,持续静脉输注,结果表明,对照组与50mg/d组癫痫发作控制率差异无统计学意义(7%比12%,P >0.05),控制率有着明显的剂量依赖性,150mg/d组为34%、300mg/d组为44%、600 mg/d组为54%。另外实验研究结果还显示普瑞巴林(600 mg/d)与新型抗癫痫药物左乙拉西坦(2 000mg/d~3 000mg/d)、托吡酯(300mg~800mg)有着相近的临床疗效。普瑞巴林是控制难治性癫痫部分性发作的一种有效的药物。其大规模的临床推荐用药还有待进一步临床疗效评价。
Lozsadi等[15]纳入1 397例确诊抗药部分发作性难治性癫痫,随机双盲对照实验评价普瑞巴林效果和耐受性,评价表明,使用新型抗癫痫药物,可以很快控制癫痫的发作。普瑞巴林可以作为临床二线药物用于癫痫难治性癫痫的发作控制,与对照组比较,实验组癫痫发作控制率可达50%或者更高(RR3.56,95% CI2.60~4.87),这相当于每治疗1 000例病人,使用普瑞巴林可以使798例在30min内控制发作,本例病人是由于在家不规则服药物产生的抗药物性的难治性癫痫部分发作,其情况与实验研究的情况相似,因而可以考虑推荐使用普瑞巴林,但是需要密切关注可能出现的副反应。
5.2.3 普瑞巴林有什么副反应?是否推荐长期用药?
英国伦敦大学2005年[14]所做的临床研究实验证实普瑞巴林的副反应主要有11 种,共济失调占28.9%低于对照组的10.5%,孤独症占20.8%低于对照组的10.9%,头晕占13.2%低于对照组的4.1%,嗜睡占11.2% 低于对照组的8.2%,体重增加占10.4% 低于对照组的1.4%,差异均有统计学意义(P <0.001),其余如意外受伤、头痛等差异无统计学意义,但是没有统计实验组和对照组的死亡率和复发率。
另外French等[9]研究表明,相对于传统药物,新型抗癫痫药物普瑞巴林容易患孤独症(RR1.43,95%CI 1.11~1.85)和导致4种副反应:共济失调、头晕、嗜睡、体重增加(RR2.47,95% CI 1.80~4.17)。
本研究中,以普瑞巴林临床效果的95% CI2.60~4.87;其副反应的RR2.47,95% CI 1.80~4.17,可信区间越小,可信度越高,由此可见普瑞巴林治疗对控制难治性癫痫发作的效果确切,且并不增加死亡率和复发率;但是没有证据推荐长期应用,长期预防治疗还需要进一步的临床研究。
5.2.4中医的治疗效果这样?目前中医研究情况是怎么样的?
贺建国等[17,18]就中西医结合治疗进行了小规模的RCT研究,中医治疗方药组成:青礞石60g,白矾60g,钩藤60g,天麻90g,羚羊角粉30g,太子参60g,半夏60g,白术60g,白芍60g,石菖蒲60g,天南星60g,蜈蚣30条,全蝎50g,炙甘草60g。用法:上药粉碎成细面,装胶囊,每次6g,每日2 次,早晚分服。儿童用量酌减。如为外伤引起或有瘀血表现者加皂刺、莪术,火邪较盛者加牛黄、黄连。西医治疗根据不同的癫痫类型,分别选用卡马西平、丙戊酸钠、氯硝西泮任一种药物,按体重计算药量,有条件者结合血药检测。结果显示:痊愈36例(52.94%),显效17例(25.00%),有效9例(13.24%),无效6例(81.82%),总有效率为91.18%。但是该研究是否随机对照不祥,且样本量太小,统计学指标不可靠,因而其临床可参考价值不大。辨证论治是中医治疗癫痫的特色之一,从个体化诊治来看,中西医治疗癫痫逐渐呈现出殊途同归,但由于现有中医癫痫诊治标准的不完善,各种专家意见不统一,辨证论治成了“各家学说”,直接限制了中医药治疗癫痫的认可与推广[19]。由于我国中西医结合治疗癫痫缺乏一个统一的标准和临床循证依据,现存的问题也是很多的,因而不主张病人应用。
5.3.5病人出院后的自我监测管理作用如何?是否推荐预防性服用药物预防癫痫复发?
Bradley等[22]收集了13个临床RCT和16篇报道,其研究结果表明,因为制约因素的存在,13个临床RCT中至少有3 个(4篇报道)的结果存在方法上的缺陷。因为非均质性的成果,研究人员干预跨越时间尺度等使得Meta分析不可能。癫痫专科护士和自我管理教育,有一些证据受益,然而,没有明确的证据表明其服务模式可大大减少成年癫痫病人的发病。但是从临床经验以及专科知识来说还是主张病人加强自我管理,注意规律用药。
伦敦热带医学和卫生学研究机构[24]经过严格筛选,共留下6 组随机对照研究,纳入研究对象1 405例,研究结果显示,癫痫病人自我用药管理和继续服用药物相比较于对照组控制癫痫发作的RR0.34,95%CI(0.21,0.54)。急性期并不是成正比,其发作减少的RR =1.15,95%CI(0.89,1.51),用卡马西平预防其死亡率和神经认知障碍减少的RR=1.4 9,9 5% CI(1.06,2.08);苯妥英钠的为RR =0.96,95%CI(0.72,1.26),后期发作RR =1.28,95% CI (0.90,1.81),混杂的皮疹发生的RR =1.57,95% CI(0.57,39.88)。系统评价的结论是预防性应用抗癫痫药物在减少脑部外伤后早期癫痫发作是确实有效的,但是没有临床证据表明预防性使用抗癫痫药物可以减少后期的癫痫发作频率,或者是对死亡率和神经认知障碍有作用。没有充分的临床证据证明任何时候预防性应用抗癫痫药物可以对脑外伤后病人有净利益。
结合病人的实际情况,病人已经因为脑部外伤不规则服用抗癫痫药物导致难治性癫痫发作,结合循证查找的证据前病人出院后主要的是注意预防不规则服药,不主张继续预防性用药,但是主张病人加强自我监控。
6 应用证据
针对本例病人的具体病情并结合上述临床证据,主管医生将中年外伤后难治性癫痫病人的循证治疗证据详细告知病人,并根据该病人自身意愿,制订治疗方案如下:①立即一级监护,予以气管插管,请麻醉科会诊;②首次给予普瑞巴林300mg静脉输注,5min~10min无效则补加剂量300mg;③30min内不能控制发作则请麻醉科行全麻;④暂且不给予中草药治疗;⑤病人出院时嘱病人和家属自我监测,不主张病人出院后预防性用药,定期(2个月1次门诊)随访,同时注意药物可能的并发症。
7 后效评价
治疗后在20min内发作得到了控制,目前为止还没有出现体重增加,共济失调等药物副反应,1 年来,病人坚持门诊随访,可以正常管理自己的日常生活,状况良好,目前该病人正在进一步的随访中。
