体温单护理记录（通用10篇）
篇1：体温单护理记录
体温单护理记录基本要求
血压栏
新入院患者常规测量，记录一次，或按医嘱要求执行，每周应记录一次血压。
一日两次的，应在血压栏内。频次多的记录在护理记录单上（归入病历内）。
呼吸栏
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
身高体重栏
只写阿拉伯数字。
危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床”。
过敏药物栏
记录患者过敏药物的名称，用红笔逐项填写。
体温、脉搏、呼吸、记录频次
1.重症患者，新生儿每日测体温、脉搏呼吸4次。
2.体温超过37.5℃以上者，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
3.新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
4.I级护理患者测体温、脉搏、呼吸三次。5.手术患者在术前一日晚加测一次。
体温不升
体温不升时，在35℃线处画蓝色“×”，并与相邻体温连线。在其蓝色“×”下方画“↓”，长度不超过两个小格
体温突然上升或下降与病情不符时应复测、核实无误后再原体温上方用蓝笔写—“√ ”。
皮试 治疗单
皮试应双签名。治疗单应双签名。
一级护理患者要有重病记录单。
篇2：体温单护理记录
（一）体 温 单
1.楣栏 用黑色碳素笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或开始时应填写月或年，换页时续写。
3.“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，黑色碳素笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1、（2）／
2、1／3、2／4„„12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏
（1）在“40℃～42℃”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度蓝黑线相连。
② 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝 “○”表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③ 体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×”(或蓝黑点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④ 体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥ 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦ 手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，体温正常后连测三次。当日手术患者7:00体温，19:00体温各加试1次。
5．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
① 脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
② 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④ 使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
6.体温单34℃以下各栏目，用黑碳素笔填写。7.“呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在上方。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。
8.“大便次数”栏
（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午3pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。
9.“血压”栏
（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。10.“体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11.皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红色碳素笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。
篇3：体温单护理记录
关键词：电子表格,打印,体温单原始记录
当今社会已进入信息时代, 大量网络技术、实用软件的开发和应用, 极大地促进了生产力的发展和人的解放。护理作为一门独立的学科, 具有人力密集型、知识密集型的特点, 人力和时间是护理管理最昂贵的成本。如何将护士从繁琐的护理工作中解放出来, 促进临床护理的建设和发展, 是目前最亟待解决的问题[1]。EXCEL电子表格因其强大的数据存储及处理功能, 已在临床护理中得到了较广泛的应用, 为减少护士非护理时间的占用, 引进EXCEL电子表格打印病区体温单原始记录, 可大大提高病房护士的工作效率, 减少手工转抄带来的许多弊端。
1 资料与方法
1.1
我院是一个二级乙等医院, 开放床位200多张, 护士100多人。病区使用的电脑仅用于住院患者划价、收费等简单功能。实用软件的开发和应用尚处于起步阶段, 电脑使用技术尚未普及。病区使用许多护理文书仍需护士手工书写和转抄, 特别是病区患者生命体征原始记录单的转抄, 成为护士每天手工书写必不可少的内容之一, 增加了护士的工作量, 且手工转抄, 存在漏抄、错抄、不能自动对数据进行统计处理等弊端。
1.2
结合本院目前的实际情况, 由护理部根据现有临床科室使用的生命体征原始记录要求和科室的特点, 设计统一的电子表格内容。详情见下表 (为内科体温单原始记录单格式)
1.3
对使用目的和方法进行培训, 首先在护士长例会上对护士长进行培训。取得护士长的支持与理解, 选择有一定电脑基础护士长所在的科室进行为期一个月的试运行, 并及时对存在的问题进行处理。达到预期的目的后, 在全院各个病区推广使用。
1.4
在全院各科室普遍接受和掌握的基础上, 根据科室需要增加原始记录单的信息量如:序号、住院类别 (新农合、自费、医保等) 、住院号等内容, 使其他须护士转抄的内容在此表格上显示出来, 节省了转抄其他信息的时间, 受到护士的普遍好评。每天打印此表时只需删除出院患者信息、录入新入院患者信息。利用电子表格的排序和填充功能, 将序号、床号等信息按需要进行排列。按床号排列为监测生命体征护士带来极大方便。序号可一目了然的显示病区住院人数, 为护士交接班和安排新住院患者提供方便。住院号使划价、录入处方更方便。
2 结果
2.1
引进EXCEL电子表格打印病区生命体征原始记录与护士手工转抄相比, 可减少护士的非工作时间, 减少护士的工作量, 有利于护士把有限的时间用于为患者的直接护理, 提高服务质量和工作效率。从我院现有的住院患者 (每科20～30人) 看, 手工转抄体温单原始记录与EXCEL电子表格打印相比, 每次可节省10～15 min的时间, 且住院患者越多节省的时间越显著。
2.2
用EXCEL电子表格打印病区生命体征原始记录与护士手工转抄相比, 可减少手工转抄存在的漏抄、错抄、不能自动对数据进行统计处理等弊端。
2.3
用EXCEL电子表格打印病区体温单原始记录, 在使用过程中可使护士了解和掌握有关电子表格的相关知识和功能, 普及电脑知识, 为医院引进和使用实用软件奠定基础。
3 体会
3.1
虽然EXCEL电子表格操作上简便易学, 但在推广过程中会存在许多困难和阻力。因多数护士已经习惯了多年来手工转抄体温单原始记录单的方法, 加上对计算机技术操作知识的欠缺。刚开始实施时不愿接受, 会出现抵触情绪, 存在较大的阻力。这就要求护理管理者要有充分的思想准备, 要使全体护士最终掌握并自愿接受, 需要一定的精力和时间。
3.2
EXCEL电子表格具有强大的数据存储及处理功能, 能够快速地进行数据的输入、计算、筛选、制图、制表等, 可有效改变临床护理工作量统计靠人工或计算器计算费力而欠准确的状态, 也可改变手工书写的报表和转抄的护理文书不便于统计分析、漏抄、错抄的缺点。用EXCEL电子表格打印代替手工转抄病区体温单原始记录, 已经在临床使用中显示出其优越性, 可在目前仍采用手工转抄体温原始记录单的医院各个病区推广使用。
3.3
随着优质护理服务的深入开展, 卫生部已把“简化护理文书书写, 缩短护士书写时间”, 列入2011年《医院实施优质护理服务工作标准 (试行) 》的一项重要内容。新的《病历书写基本规范》中也已经率先开始了简化护理文件书写的举措。各级卫生行政部门也相继下发了关于简化护理文书书写的各种通知。目前临床工作中手工转抄的护理资料还很多, 这就要求护理管理者, 要结合护理工作的实际情况, 积极地探索开发更简便安全的护理举措, 把现代科学技术运用到临床, 以减少护士非护理工作时间的占用, 体现“还时间给护士, 还护士给患者”的宗旨。让护士有更多时间接触患者、护理患者, 切实提高整体护理质量和服务水平。
参考文献
篇4：体温单护理记录
【关键词】内科护理记录 缺陷 应对措施
护理记录单是病历的重要组成部分，作为可复印的客观资料，根据患者自身的病情以及对症医嘱治疗，详细客观统计患者住院期间所接受的护理记录。且护理记录集中统计了患者的生理、心理以及治疗护理全过程，统计着患者病情变化情况，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷事故，护理记录单是一个重要的凭证。因此注意提高护理记录的书写质量，对于提高医疗护理水平具有相当重要的意义。分析我院从2013年1月到2013年12月中的500份护理记录单，总结其中存在的缺陷情况如下：
1对象与方法
1.1研究对象
分析我院病案室从2013年1月到2013年12月内科出院出院500份病历。
1.2方法
护理部门组织各科室的护士长逐项检查每分护理记录内容，任何核查具体的护理措施以及病情观察记录情况是否完整、连续、准确以及及时，统计医护记录时间与患者病情是否相符，检查书写中是否存在涂改情况。
1.3评分标准
根据中国人民解放军编写的医疗护理技术操作常规标准，以及相关护理规范要求的护理文书要求，认真检查每份病例情况，并根据规范要求逐项扣分，判定标准划分为甲乙丙三级，评分高于90分，则判定为甲级；评分为80～90分，为乙级；评分小于80分，判定为丙级。
2结果
所接受检查的500分病历中，甲级护理记录单432分，占86.4 %，乙级护理记录单46分，占10.2 %，丙级护理记录单17分，占3.4%。
3存在缺陷分析
3.1护理记录单连续性差是针对病人的具体情况动态、连续、全过程的记录病情、病人主诉及处理情况。如上一班次病人出现的病情变化后采取的治疗和护理措施，在下一班次时要注意对患者治疗过程出现的任何反应以及变化情况进行详细记录，也可采用多班记录的方法。而在具体的工作中，一些护理人员仅是按照规定的频率进行检查，忽略了关注患者身体的动态变化情况，此项内容占29.3%。
3.2病情记录过于简单，若记录不完整未详细统计患者的身体情况以及临床症状，应在医嘱要求下给予患者实施必要的利尿、吸氧等对症治疗，详细统计患者的吸氧流量情况，医护人员因并未详细统计吸氧流量情况，用药后观察患者症状无明显变化。主要是分析因这些医护人员缺乏观察力，未仔细观察用药治疗效果或未详细记录病情内容，所占比例为11.7%。
3.3存在轻记录重视操作等情况。传统的医护模式只注重操作，对护理记录的重视程度不够，或在记录过程中不能及时反映操作时间等情况，一些医护人员多是在操作结束后再次回忆性记录，这样容易出现记忆不清，存在记录模糊的情况。在记录过程中，病情观察、护理措施、护理评价存在记录不完善或漏记情况，如气管插管病人吸痰后未记录痰液的性质、颜色及量；高热病人采取降温措施后未记录体温及病人的状况此项内容占21.3%.
3.4法律意识淡薄，自我保护意识淡薄。受传统观念的影响，认为医护人员主要职责是执行医嘱要求，给予患者良好的护理服务，不须重视书写质量。这样导致医护人员对护理记录书写情况认知不足。部分护士在书写时多处涂改，住院天数写错，病人的住院号、ID号写错，药物过敏未记录等，或在其他人记录后面添加内容或整页护理记录单用同一个笔迹记录，包括别人的签名，此项内容占30.1%。
4改善措施
4.1医护人员需要提高自我的法律意识认知以及自我安全防范意识认知，消除认知盲区，并注意规范具体的护理书写质量。医护人员应该明白护理书写直接影响着护理质量水平，明确护理记录单的现实意义，并以此在护理事故发生后，评价医疗技术水平以及服务质量水平的优劣。因此，有必要加强对医护人员的法制意识的培养，规范自我的操作行为。
4.2组织医护人员进行业务培训学习，养成其严谨的工作作风和实事求是的科学态度，观察医护人员的护理水平，并注意叮嘱交接班人员明确患者身体情况。告知医护人员观察患者的病情的内容、方法，防止因护理记录不完善而出现不必要的护患纠纷。
4.3严格贯彻落实上述方法，提高护理人员对护理记录的重要性认知，提高护理书写质量水平，有利于提高医疗服务水平。
参考文献：
[1]卫生部医政司《医疗事故处理》及配套文件汇编[M]，北京；中国法律出版社，2002：3.
[2]李月琴.护理文书存在的问题及对策[J]，护理研究，2006，4（6）；1678-1680.
篇5：输血护理记录单
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无）（有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
篇6：入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他
大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间
膳食安排心理疏导
篇7：护理记录单书写要求总结
1、一般要求：
①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录
一级护理病人1~2记录一次
二级护理病人3~4记录一次
三级护理病人5~6录一次
如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征
⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分
钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。
5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：
（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；
（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。
7、记录内容与要求：
（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。
（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。
8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
篇8：体温单护理记录
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科共有护理人员16名, 年龄21~48岁, 平均29.5岁;学历本科6名, 大专10名;职称:副主任护师1名, 主管护师2名, 护师4名, 护士9名。活动前随机抽取本科2014年3月病历150份 (运行病历60份, 出院病历90份) , 品管圈活动后随机抽取2014年9月病历150份 (其中运行病历60份, 出院病历90份) 作为研究对象。本次活动科室护理人员全部参加。
1.2 方法
1.2.1 品管圈组建
由科室11名护士自愿组成, 选举圈长1名, 负责整个活动的策划与组织。
1.2.2 主题选定
采用头脑风暴法提出5个待选主题, 分别依照重要性、可行性、迫切性、圈能力予以评分, 确定得分最高分的“降低护理体温单书写缺陷率”作为本次活动的主题。
1.2.3 现状把握
2014年3月病历150份 (运行病历60份, 出院病历90份) , 进行现状分析和数据采集。根据护理文件体温单书写规范, 对书写缺陷内容进行调查统计、总结存在的问题。结果表明在检查的150份的病历中, 存在书写缺陷的病历有55份, 缺陷率为36.66%, 并绘制柏拉图 (表1, 图1) , 根据80/20原则, 将护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准, 根据柏拉图二八定律, 将此4大情况列为本期活动改善重点。
1.2.4 目标设定
明确重点内容后, 拟定改善目标, 根据图1可知重点改善为占83.63%的4大情况。目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×累计百分比×圈能力=36.66%-36.66%×83.63%×90%=36.66%-27.6%=9.06%, 改善幅度= (现况值-目标值) /现况值×100%= (36.66%-9.06%) /36.66%×100%=75.29%.
1.2.5 要因分析
运用头脑风暴法、鱼骨头分析法从“医务人员、患者、流程、环境”4个方面进行原因分析, 制作“体温单书写缺陷率发生的原因”, 见图2。找出主要原因如下:护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准。
1.2.6 对策拟定与实施
针对以上的主要原因拟定改善方向, 制定相应的对策方案[5,6]。 (1) 护理人员法律意识薄弱, 自我保护意识不强: (1) 利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》以及护理核心制度[6,7,8]。 (2) 加强责任心管理, 要求每位护士加强专科护理和基础护理等理论知识的学习。 (3) 利用科室业务学习时间, 对护理人员进行护理病历有关体温单书写与法律、法规的闭卷理论考核, 要求人人合格。 (4) 要求护理进行体温单书写后进行预览, 及时发现问题, 修改错误。 (2) 年轻护士多, 书写业务水平低, 内外科体温单书写存在差异: (1) 利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗文件书写规范》和《医政管理有关文件汇编》[7]。 (2) 护士长组织科室护理人员进行学习, 在符合医疗文件书写规范的要求下, 制定出符合本科的实际情况的体温单书写规范, 对一些细节制定统一书写管理标准, 使内外科书写统一、规范。 (3) 科室制定一本规范、标准体温单书写模板, 供大家学习和参考。 (4) 年轻护士实行带教监督。对新护士进行培训, 讲授护理书写标准, 经过书写考核合格后方可单独书写[8]。 (3) 护理文件书写质量监控力度不足: (1) 护士对自己所填写的内容进行质量检查, 把好第一关[9]。 (2) 科室质控护士对每份体温单护理文件进行质量检查, 做好环节质量管理。 (3) 护士长要把好终末质量关。在质控方法上, 逐渐形成自控、互控、科控等环节。 (4) 建立护理文件书写质量检查记录本, 对于存在缺陷的记录在登记本上, 规定护士应该每天进行翻阅[10]。 (5) 实行奖惩制度, 根据质量检查的结果, 该奖励的奖励, 该罚款的罚款, 做到奖惩分明, 把护理书写质量与每个人的政治荣誉、经济利益挂钩[2,6]。 (4) 护士人力不足、环境杂乱: (1) 结合全体圈员的意见, 护士长进行排班班次更改。 (2) 护士长进行弹性排班, 如遇危重、手术患者多, 增加护理人员[11]。 (3) 针对平时工作量大, 工作环境嘈杂等问题, 要求护士在较安静环境下进行体温单书写。
2 结果
2.1 有形成果
体温单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%, 目标达成率96.59%, 改善幅度72.6%。体温单书写缺陷发生改善前后比较, 护理人员律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准等方面均有显著改善, 见表2。
2.2 无形成果
实施品管圈活动前后素质得分比较, QCC手法应用、团队精神、脑力开放等项目的得分均有提高, 为正向成长, 见表3。
3 讨论
品管圈活动是活动小组自发组织的, 通过团队合作, 应用多种品管工具, 遵循PDCA (Plan-Do-CheckAct, 计划-实施-检查-处理) 程序进行持续质量改进。圈员在辅导员和圈长的指导下通过科学地运用品管工具发现问题、寻找要因、正确拟定对策并实施, 以达到预期的目标。国内许多文件报道, 认为品管圈活动是提高护理管理的一种有效方法[12]。
通过本次品管圈活动降低了护理体温单书写的缺陷率, 护理体温单是住院患者护理文件记录中的重要组成部分, 它记载患者治疗护理的过程, 反应患者病情的演变, 同时护理文件也是医疗诉讼中重要的证据之一。在实施品管圈实施活动中, 通过组织全科护理人员学习有关的法规条例, 强化护理人员的法律意识和安全意识, 保证医疗护理安全。针对护理体温单书写中存在问题, 进行改进, 通过PDCA法管理体温单书写, 加强检查和监督, 规范护理体温单书写标准, 强化各级护理人员管理意识, 激发护士自主学习专业知识, 不断提高病情观察、逻辑思维和书写的能力。同时运用标准化的体温单书写模板, 实施绩效考核制度, 实施弹性排班等, 降低了体温单书写的缺陷率, 提高了护理文件质量, 提高了护理安全, 减少了医疗纠纷, 提高了服务满意度[4]。
篇9：体温单护理记录
【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策
【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01
护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。
1 方法
随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。
2 主要问题
总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：
2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。
2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。
2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：
护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；
对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；
护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；
记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；
未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；
对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。
3 影响因素
3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。
3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。
3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。
3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。
4 应对方法
4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。
4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。
4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。
4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。
5 小结
通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。
参考文献
[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.
篇10：如何正确书写护理记录单
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识
随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围
护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。危重护理记录单书写要求
一、危重患者护理记录单的概念及针对人群
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
（一）书写要求
1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2．文字书写清晰、简练、无错别字。
3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4．数字一律用阿拉伯数字书写。
5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。
（二）书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。
（三）记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
（四）危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
（五）危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。
（六）危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
（七）护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
（八）抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
（九）书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三：允许6 小时内补写抢救记录；第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。一般护理记录单
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 1
2.4 5:30
患者 男 40岁 于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
10.25 9:00
孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg 腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2009年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
10.30 23:00
20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
（四）住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30
产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1
11.1 13:15
于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。转入护理记录样例 2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 2
1.11 13:30
五、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
5.11 10:00 产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。
六、需要明确的问题(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录。sp;护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（五）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（六）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（七）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（八）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（九）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十一）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十二）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。
（十四）专科护理方面
导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。
七、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病 情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
七、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
我们再重申一下护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
