肝动脉灌注（精选八篇）
肝动脉灌注 篇1
1 临床资料
1.1 一般资料
39例肝癌病人中, 男31例, 女8例;年龄35岁～81岁, 平均51岁;临床表现主要为肝区疼痛、腹胀、食欲不振、乏力、进行性消瘦;术前均经临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、病理学检查综合确诊。
1.2 治疗方法
39例肝癌病人均在放射科于局部麻醉下经右股动脉穿刺插管至肝右动脉造影灌注栓塞术。术中选取右腹股沟韧带下0.5 cm股动脉搏动明显处为穿刺点, 经右股动脉穿刺成功后插入5.0F RH导管, 然后选择性插管至肝癌所在的肝段动脉, 行灌注化疗及栓塞, 根据肿瘤大小及血液供应情况灌注化疗药物, 之后用碘油+吸收性明胶海绵栓塞, 栓塞完毕后再次造影, 异常网状迂曲血管明显减少, 见碘油沉积病灶中, 拔出导管, 无菌敷料加压包扎止血15 min, 观察无出血时, 送回病房。
1.3 结果
39例肝癌病人肝动脉造影灌注栓塞术治疗后, 经B超检查, 肿瘤均有不同程度缩小, 恢复较为满意, 住院期间情绪稳定, 积极配合治疗、护理, 顺利出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
病人对于癌症有较多的顾虑, 压力大, 容易产生悲观、消极的心理。护士应给予心理支持, 主动关心病人, 加强巡视, 介绍成功病例, 帮助病人树立信心。做好家属及病人的解释工作, 讲解肝癌插管化疗栓塞的必要性、优点、操作过程及术后可能出现的不良反应等[1], 取得病人及家属的配合。
2.1.2 术前准备
检查肝功能、凝血酶原时间、血常规等。询问病人有无药物过敏史, 做碘、普鲁卡因过敏试验, 阴性者术前0.5 h给予静脉注射复方泛影葡胺注射液 (76%) 1 mL。训练病人床上大小便, 术前8 h给予禁食, 嘱病人适当减少进水, 术前10 min使用止吐药 (甲氧氯普胺1 mg肌肉注射) 。
2.1.3 皮肤准备
备皮范围:脐平面以下至大腿上1/3, 包括会阴部, 尤其特别注意双侧腹股沟区皮肤, 检查有无皮肤疾患、破损及感染。检查足背动脉搏动情况, 并打圈标记。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位及伤口情况
术后给予无菌敷料加压包扎, 绝对卧床24 h, 可根据病人情况适当缩短卧床时间。穿刺侧下肢保持伸直制动位, 协助床上大小便, 不可用力大便或咳嗽, 沙袋持续压迫股动脉穿刺处3 h～6 h[2,3,4,5], 观察伤口敷料是否干燥、有无渗血。
2.2.2 肢体观察
注意观察术侧下肢皮肤温度、肤色是否正常, 标记处足背动脉能否扪及, 搏动强弱是否与术前一致。
2.2.3 生命体征观察
密切观察病人生命体征变化, 特别注意体温变化, 本组30例病人于术后8 h内体温升高, 9例24 h后升高。31例病人在37.5 ℃～38.3 ℃, 8例病人体温达39.0 ℃以上, 最高达39.7 ℃, 37例体温升高持续时间1周左右, 有2例病人持续时间在3周左右。通过给予物理降温, 如头部冷敷、温水擦浴或药物对症治疗, 体温逐渐恢复正常, 但应注意禁用乙醇擦浴, 以免皮下出血, 同时鼓励病人多饮水, 做好口腔护理、皮肤护理[6]。
2.2.4 胃肠道反应观察
本组病例中, 有21例发生术后恶心、呕吐, 给予肌肉注射甲氧氯普胺1 mL及静脉输注泮托拉唑后, 19例病人症状缓解, 2例病人未好转, 给予肌肉注射蒽丹西酮注射液4 mg后, 症状缓解。呕吐时让病人头偏向一侧, 以免呕吐物误吸引起呛咳或窒息, 注意观察呕吐物的量、颜色、性状。
2.2.5 腹部症状观察
本组有25例病人术后有不同程度的腹痛, 24例病人经按摩腹部, 转移注意力, 如听音乐、看电视等, 症状好转。其中1例病人出现剧烈腹痛, 急查床边B超、CT, 均未发现异常, 肌肉注射吗啡后, 效果仍较差, 给予行镇痛泵持续镇痛, 腹痛缓解, 于12 h后拆除装置。
2.2.6 饮食护理
病人术后2 h进食, 以流质饮食为主, 少量多餐, 不宜过饱, 给予高维生素、低脂, 忌辛辣、刺激食物。
3 小结
原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一, 手术切除可使部分病人获得根治性治疗。由于大部分病人发现肝癌时已属晚期, 丧失了手术治疗的机会, 因此肝动脉造影灌注栓塞术治疗原发性肝癌是晚期肝癌的主要治疗手段, 在我国应用已日趋广泛。此法可使肿瘤缩小, 对正常肝组织损伤小、疗效好、恢复快, 配合精密的护理, 对预防和减少术后并发症、增强疗效、提高病人生存率和生活质量, 具有重要的意义。
摘要：对39例行肝动脉造影灌注栓塞术治疗的肝癌病人加强术前准备, 做好心理护理, 术后严密观察生命体征、病情变化, 及时处理并发症。术后病人肿瘤均有不同程度缩小, 恢复较为满意, 住院期间情绪稳定, 积极配合治疗、护理, 顺利出院。认为对肝癌病人行肝动脉造影灌注栓塞术前、术后给予有效的护理, 是保证手术成功的关键。
关键词：肝癌,肝动脉造影灌注栓塞术,护理
参考文献
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肝动脉灌注 篇2
[关键词]恶性肿瘤；栓塞；灌注；应用
经血管介入栓塞灌注化疗作为局部治疗，其肯定的疗效、安全性、操作的微创性及术后的早愈率，在临床上得到了充分的肯定，使其成为治疗肝脏恶性肿瘤的主要方法之一。我们通过对30列肝恶性肿瘤进行血管内栓塞灌注化疗前后及手术操作过程的总结，阐述介入栓塞灌注化疗肝脏恶性肿瘤在各级医院临床应用的可行性。
1.资料和方法
2002年-2013年6月我们选择30例肝恶性肿瘤患者进行了血管内栓塞灌注化疗，其中男性19例，女性11例，年龄28—73岁，平均50.5岁，单发病灶13例，双病灶以上17例；肝细胞癌26例，转移性肝癌4例，其中原发病灶为结肠癌2例，直肠癌1例，胃癌1例，均外科手术活检证实，其余26例结合AFP、CT、B超及DSA诊断。30例患者肝功能分级均为ChildB级以上。术前30例患者AFP均不同程度升高。CT检查显示病灶最大者12.6cm，最小者1.5cm，彩色多普勒检查富血供型22例，乏血型8例，病灶位于肝左叶5例，肝右叶14例，余11例为混合型，但病灶多位于肝右叶。
1.1仪器：美国长青500MA胃肠机，西门子1000MA平板大C，用于DSA诊断及介入栓塞灌注化疗。彩色多普勒对肝肿瘤病灶血供进行评估，双排及64排CT测量肿瘤病灶大小。高压注射器用于DSA减影及血管灌注。
1.2药品：液化碘油、吡柔比星、顺铂或奥沙利铂、阿霉素、-FU、丝裂霉素、榄香烯、恩丹西酮、碘海醇、泛影葡胺、肝素、2%利多卡因、0.9%NS、0.5%GS等。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备
①术前肝肾功能检查，包括血胆红素，黄疸指数，转氨酶，肌酐，尿素氮等，特别注意出、凝血方面的检查。②术前用药，可给镇静剂，如安定或苯巴比妥。③术前4小时禁食。④备皮。⑤造影剂过敏试验。
1.3.2手术操作
经导管动脉栓塞治疗：肝恶性肿瘤的血供几乎全部来自于肝动脉，对靶血管进行栓塞后，可阻断或减少肿瘤主要血供，使其坏死，缩小或者消失，而正常肝组织不会受到严重影响。在进行肝动脉栓塞的同时再经导管灌注化疗药，疗效更为理想，这是目前治疗肝恶性肿瘤的主要方法之一。
肝动脉栓塞治疗的手术操作，前阶段与肝动脉灌注化疗相同，先行肝动脉造影，注意了解血管解剖、肿瘤部位、大小及血供，确定靶血管及超选择插管路径，了解门静脉是否瘤栓形成或有无门静脉高压等。超选择插管是能否进行栓塞治疗的关键，要求将导管头置于靶血管，尽量接近肿瘤，栓塞时避免栓塞剂逆流进入正常肝动脉。我们常用SP管进行超选择插管，效果满意。
1.3.2.1术后处理
穿刺侧肢体制动12—24小时，注意观察远端动脉搏动情况及穿刺点敷料情况，监测患者生命体征，给予对症、支持、消炎、水化等治疗，尤其使用铂剂灌注化疗者，每日水化量不得低于1500ml，以2000—2500ml为宜。
1.4并发症
1.4.1肝动脉灌注化疗的并发症
由于化疗药物浓度较高，短时间内灌注可引起肝动脉血管壁损伤，表现为下段不规则或者完全闭塞，发生率为15—20%左右，而血管内插管本身即可引起血管壁损伤。轻柔插管、缓慢给药以及给予抗凝剂，可减少或推迟这些并发症的发生。
胃十二指肠，胆囊及胰腺的动脉供血部分来自肝动脉，肝动脉灌注化疗可引起这些器官的反应和并发症，如恶心、呕吐、消化不良等胃肠道反应，给予对症处理即可。
1.4.2肝动脉栓塞的并发症
①栓塞后综合症，最为常见，主要表现为发热、恶心、呕吐、肝区胀痛、腹胀等，发热一般为38.5℃以下，一周内可缓解或恢复正常。右上腹胀痛，术中即可发生，可导管内推注2%利多卡因2.5—5ml+地米5—10mg。术后病人常以右上腹胀痛为主要症状，1—2周内逐渐消失，可适量使用镇痛剂。此并发症通常是器官缺血、水肿和肿瘤坏死所致。
②肝功能异常，多数患者有一过性肝功能异常，表现为1—3天血清胆红素、血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，大多3—10天恢复栓塞前水平，对此可给予保肝治疗。
2结果
2.1患者情况
住院时间为8—12天，术后出现栓塞后综合症患者11例，感肝区轻微疼痛患者2例，穿刺点血肿患者3例未经处理自愈。30例患者均进行术后水化治疗，每天补液 1500—2500ml，计3天，出现恶心、呕吐胃肠道症状患者27例，分别给予恩丹西酮、灭吐灵对症处理。
2.2随访
30例患者进行肝动脉栓塞灌注化疗术后1—12个月CT随访，其中6例一个月后肿瘤病灶周围侧支循环形成，重建肿瘤供血，均再次进行栓塞治疗；14例病灶周围子病灶形成，3例为2个以上多发子病灶，12例患者再次进行栓塞治疗；5例患者行栓塞灌注化疗后一年复查，原病灶碘油沉积良好，瘤灶体积有所减小，周围无子病灶形成。全部30例患者一年内均进行2-6次介入治疗，每次治疗间隔时间为1—3个月，其中2例于术后3个月内死亡，1例于术后6个月内死亡，1例于术后11个月死亡，1年内共计死亡4例，死亡率13.33 %，年龄为36—51歲，55岁以上患者无一例死亡。栓塞碘油沉积良好者，5例均为60岁以上患者.
2.3血液学检查
术后一个月复查，30例患者术后转氨酶均有不同程度升高，22例恢复正常，8例仍高于正常值。AFP值均有不同程度下降。
3结论
通过对30例肝恶性肿瘤进行肝动脉栓塞灌注治疗的总结，以及治疗过程中应用设备、技术、操作等方面的介绍，说明开展血管栓塞灌注化疗对设备要求并不高，操作技术难度不大，所以血管内栓塞灌注化疗肝恶性肿瘤，在各级医院都是能够临床应用的。但由于基层医院受设备、技术及临床经验等因素的限制，开展血管内栓塞灌注化疗仍是临床新技术，尚需不断实践、总结和提高。
参考文献
1.曹然主编 《微创临床介入放射治疗学》 军事医学科学出版社 2006.10
2.徐霖主编《现代介入放射学基础与临床应用》 湖北科学技术出版社 2005.10
3杨建勇主编《介入放射学临床实践》科学出版社 2002
4吴恩惠主编《介入性治疗学》人民卫生出版社 2001.2
5曹喜才 贺能树 孙建中《肝癌介入治疗后期综合措施的探讨》临床放射学杂志2001；20（9）：704-277
肝动脉灌注 篇3
1 资料与方法
1.1 材料
我科于2011年~2012年施行肝动脉灌注化疗及栓塞98例, 其中男72例, 女26例, 年龄45~81岁, 平均62岁, 均为肝恶性肿瘤, 其中10例为外科部分肝叶切除后复发, CT检查肝区占位。
1.2 方法
协助患者仰卧手术台上暴露术野, 应用动脉鞘行股动脉穿刺, DSA透视下行0.035英寸的超滑导丝及RH导管相互配合插至肿瘤供血血管, 退出导丝至导管内行灌注化疗及栓塞治疗。观察肿瘤血管栓塞剂的染色情况。达到治疗效果后拔出导管按压穿刺部位。
1.3 结果
本组98例施行栓塞化疗的82例, 灌注化疗16例, 一定程度上使原位癌和残存癌细胞消失, 栓塞的肿瘤血管萎缩, 纤维化甚至闭塞, 使癌症引起的症状得到控制。
2 手术的配合及护理
2.1 心理护理
详细向患者介绍这一新疗法的原理及该疗法具有微创, 安全不破坏患者的解剖、生理功能的优势, 介绍同类手术成功经验, 消除患者的紧张恐惧心理, 使其更好配合治疗。向患者解释术后可能出现的不良反应, 使其更好配合医护人员, 将治疗顺利完成。
2.2 一般护理
①药物准备。栓塞剂:如碘化油, PVA颗粒, 明胶海绵等;抗癌药物:如ADM、EADM、5-Fu、DDP、HCPT等。止吐药物:如格拉司琼、昂丹司琼等。②奥美拉唑, 西咪替丁, 可预防胃肠道反应应激性溃疡。③使用抗生素预防手术感染, 激素等以减少术中及术后的不良反应。
2.3 术前护理
因术后患者卧床12~24 h, 故要训练床上大小便。按医嘱进行术区备皮, 股动脉插管者备皮区域从脐部至大腿上部。术前常规测量生命体征, 入手术室前加测1次, 排空膀胱, 去除活动性义齿, 术前30 min给予地西泮10 mg肌内注射。
3 术中配合
物品准备:手术包, 导管, 导丝, 高压注射器连接导管及注射筒, 肝素, 利多卡因, 刀片, 对比剂, 无菌注射用水, 注射器。①协助患者上手术床, 取仰卧位, 暴露手术野, 注意保暖。②配制肝素溶液, 准备麻醉药, 对比剂手术用品于手术台上。③协助医师穿手术衣, 戴无菌手套及患者手术野消毒。④配合使用高压注射器吸对比剂。⑤进行化疗药物的配制, 原则是现用现配, 充分混匀不能浪费。⑥在手术过程中, 注意观察手术进展情况, 和患者病情变化情况, 术中使用化疗药物及栓塞剂常可引起患者恶心、呕吐, 和胸闷胸痛。⑦症状严重者, 提醒医师暂停手术, 呕吐患者头偏向一边, 保持呼吸道通畅。⑧如患者出现胸闷胸痛时, 应提醒医师注射药物时缓慢操作, 同时安慰患者嘱其深呼吸, 必要时暂停手术, 予中流量吸氧, 按医嘱给予哌替啶75 mg肌内注射。⑨手术结束时, 协助包扎穿刺点, 安全过床, 告知事项。
4 术后护理
①每30~60 min测量血压, 脉搏, 呼吸一次连续3 h, 若发现异常立即报告医师, 并及时处理, 术后3 d给予测量体温每日4次, 若超过38.5℃以上应及时给予物理或药物降温。②嘱卧床24 h, 术侧下肢严格制动6 h, 严禁弯曲。③用1~1.5 kg的沙袋压迫穿刺点6 h, 观察穿刺点是否渗血和血肿, 如有渗血给予加压包扎。④严密观察术侧, 足背动脉波动情况, 皮肤的颜色, 温度, 感觉的变化, 穿刺侧下肢有无疼痛及感觉障碍。若趾端苍白, 小腿疼痛, 皮温下降, 或感觉迟钝, 则检查是否包扎过紧导致血管受压, 其次提示有下肢血栓的可能[2]。⑤按医嘱给予静脉补液, 如果术中使用化疗药物则观察肾功能变化, 若用了铂累药物, 术后3 d给予水化疗法, 每天2500 m L以上, 注意尿液的量及性状, 做好记录。尿量在2000 m L以上。嘱患者多饮水, 或增加输液量, 以减少化疗药物对肾脏的损害。如出现尿少, 血尿, 应立即报告医师, 及时给予利尿, 经脉注射碳酸氢钠溶液, 以碱化尿液。⑥注意患者疼痛的情况, 及时处理。⑦为防止感染, 应保持穿刺点清洁干燥, 按医嘱予抗生素。⑧术后24 h给予解除包扎, 观察穿刺点情况, 给予防水无菌纱布覆盖针眼处。
5术后不良反应及并发症的护理
5.1 发热反应
发热大多数是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织, 使瘤组织坏死, 机体吸收坏死组织所致。术后1~3d, 38℃左右, 对症处理7~14 d可消退。术后3 d每天测4次体温, 当体温超过38.5℃应卧床休息, 保持室内空气流通, 室温18~22℃鼓励多饮水, 进易消化的高蛋白丰富维生素的流质或半流质饮食。给予物理降温按医嘱给予退热药物。并注意保持口腔清洁, 注意保暖出汗时及时更换衣服, 不要过厚的被子以免影响散热。
5.2 消化道反应
由于部分化疗药物进入十二指肠, 胆囊, 胰腺动脉可导致化疗后大部分患者出现不同程度的胃肠道反应, 可持续1周左右, 如食欲缺乏, 恶心、呕吐胃部不适, 腹泻便秘。这些患者应予耐心的护理, 使其思想放松, 味觉减退者可加大调味剂的含量, 多吃水果或酸性食物, 对于恶心呕吐严重者予药物治疗, 如胃复安20~40 mg肌内注射, 或格拉司琼3 mg静脉注射。呕吐频繁给与支持疗法, 静脉补充足够的营养液, 及电解质。注意观察呕吐物及粪便的性质颜色和量。防止消化道出血。同时调节饮食, 多进食高蛋白高热量高维生素易消化的食物, 并保持舒适的环境和体味, 使患者得到充足的休息。保持良好的精神状态, 提高治疗的信心[3]。
5.3 局部皮肤损伤
因肿瘤内血管丰富, 血流缓慢, 在介入治疗过程中, 当高浓度的化疗药物和栓塞剂局限于某一区域时, 会对正常皮肤黏膜造成损伤。表现为皮肤红、肿、痛、灼热, 严重时出现水泡, 溃烂。当皮肤出现红肿时, 即冰敷患处, 以减少药物的吸收, 可用硫酸镁溶液冷湿敷, 如出现水泡或溃烂时, 要防止感染, 勤于换药, 保持患处清洁干燥, 必要时用抗生素。
5.4 口腔黏膜的损伤
化疗栓塞前让患者用含漱液漱口, 出现溃疡者, 给予维斯克, 喷涂或喷洒喉风散。若疼痛严重者给予普鲁卡因溶液含漱, 保持口腔清洁, 避免用牙刷刷牙。
肝动脉灌注化疗及栓塞, 是治疗肝癌有效的治疗方法, 护理人员在临床工作中默契的配合, 做好手术前后的护理, 有利于提高疗效, 保证生存质量, 延长患者的生命。
参考文献
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肝动脉灌注 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年5月～2014年12月原发性肝癌患者156例,随机分为观察组和对照组各78例。观察组男45例,女33例,年龄38～78岁,平均46.1±3.2岁,Child-Pugh分级A级31例,B级47例;对照组男47例,女31例,年龄40～80岁,平均47.3±2.9岁,Child-Pugh分级A级28例,B级50例;两组患者性别、年龄、病程、Child-Pugh分级经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
所有患者符合《原发性肝癌的临床诊断分期标准》,且经B超、CT或MRI、肝动脉造影、血清AFP等确诊。
1.3 纳入标准
患者自愿接受治疗且无明显腹水、黄疸现象,且Kamofsky评分>70分,预计生存期>3个月。
1.4 方法
对照组采用肝动脉灌注化疗加栓塞:Seldinger技术经皮股动脉穿刺后行肝总动脉造影,确定患者肿瘤部位、分类等情况,肝固有动脉处对靶血管进行栓塞,再灌注适量化疗药物氟尿嘧啶0.5g、顺铂0.06g、丝裂霉素0.02g、碘化油20mL;介入治疗后给予护肝、止酸、化水等对症支持治疗。观察组给予肝动脉灌注化疗加栓塞治疗前3天静脉滴注复方苦参注射液20mL溶于250mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液辅助治疗,连续10～15天。两组患者各连续治疗12周。
1.5 观察指标
治疗前后进行血常规和肝功能检查,通过流式细胞仪测定患者T淋巴细胞亚群功能及自然杀伤细胞(NK细胞)数量;观察比较两组患者原发性肝癌病情控制效果。
1.6 疗效标准
治愈:癌变病灶彻底消失,肝功能指标基本恢复正常;有效:癌变病变缩小程度>50%,肝功能指标明显改善;无效:癌变病灶无变化或恶化,临床症状及肝功能指标较治疗前无明显变化或加重[3]。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。
1.7 统计学方法
所有计量资料以均值加减标准差(x±s)表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验,治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验;所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS18.0进行统计分析;等级资料以频数(f和平均Ridit值()表示,采用Ridit检验,由PEMS3.1进行统计。α=0.05。。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗12周后观察组总有效率为88.46%,显著高于对照组的66.67%(P<0.01)。见表1。
注:与对照组相比,(1)P<0.01
2.2 T淋巴细胞亚群及NK细胞
治疗前两组患者T淋巴细胞及NK细胞数量无显著性差异(P>0.05);治疗后对照组和NK细胞数量与治疗前比较无显著性差异(p>0.05),而观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞数量显著多于治疗前,数量显著低于治疗前(P<0.01),且观察组优于对照组(P<0.01)。见表2。
注:与对照组相比,(1)P<0.01;与治疗前相比,(2)p<0.01
3讨论
大量临床研究表明,原发性肝癌发生、发展及预后过程中机体细胞免疫功能长期处在失调状态。T细胞亚群和NK细胞是发挥抗肿瘤免疫功能的重要效应细胞,能监视肝癌免疫反应。(T淋巴细胞总数)主要作用是介导机体的细胞免疫,CD4+(T淋巴细胞总数辅助性淋巴细胞)在B细胞分化产生抗体的过程中起协调作用,在抗体合成、分泌和T细胞增生过程中发挥抑制作用,CD4/CD8+能反映机体免疫系统的损伤程度。原发性肝癌的治疗过程中应加强机体免疫功能调节和保护,从而起到辅助治疗的作用[4]。
近年来,肝动脉灌注化疗加栓塞是治疗原发性肝癌的有效方法,其近期疗效显著而广泛用于中晚期肝癌。但化疗药物的毒副作用会较低机体的免疫功能,一定程度上影响患者预后。本文探究复方苦参对原发性肝癌的疗效,观察组总有效率显著高于对照组;观察组和NK细胞数量较治疗前显著上升,而数量显著降低;提示复方苦参注射液辅助治疗能显著改善患者的细胞免疫功能,抑制肿瘤生长,临床疗效明显优于单纯肝动脉灌注化疗加栓塞。复方苦参注射液主要由苦参、白土茯苓及山慈菇等中药组成,具有清热利湿、凉血解毒、散结止痛的作用[5];其主要药理成分苦参碱、氧化苦参碱和槐定碱等生物碱具有明显的抗肿瘤活性,能有效抑制肿瘤细胞增殖扩散及肿瘤血管形成,且毒副作用少,安全可靠。白土茯苓等具有清热解毒的功效。因此,复方苦参注射液与肝动脉灌注化疗加栓塞联合能明显缩小瘤体,缓解患者疼痛,改善预后,提高患者的生活质量。
综上所述,常规肝动脉灌注化疗加栓塞的基础上加用复方苦参注射液治疗原发性肝癌疗效显著,可明显改善机体免疫功能,不良反应少,安全可靠,值得临床推广。
摘要：目的:探讨复方苦参注射液辅助肝动脉灌注化疗加栓塞治疗原发性肝癌的临床疗效。方法:156例原发性肝癌患者随机均分为观察组和对照组各78例,对照组采用肝动脉灌注化疗加栓塞,观察组采用复方苦参注射液辅助肝动脉灌注化疗加栓塞,比较两组患者的临床效果。结果:观察组总有效率为88.46%,显著高于对照组的66.67%(P<0.01):治疗后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞数量显著多于治疗前,CD8+数量显著低于治疗前(P<0.01),且观察组优于对照组(P<0.01)。结论:肝动脉灌注化疗加栓塞的基础上加用复方苦参注射液治疗原发农性肝癌疗效显著,可明显改善机体免疫功能,不良反应少,安全可靠,值得临床推广。
关键词：原发性肝癌,复方苦参注射液,肝动脉灌注化疗,栓塞,疗效,免疫功能
参考文献
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肝动脉灌注 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2010年9月至2012年9月抽取84例患有原发性肝癌的患者, 随机分为对照组和治疗组。对照组患者中男24例, 女18例;患者年龄41~76岁, 平均年龄 (58.6±1.3) 岁;患肝癌时间8个月~6年, 平均患病时间 (1.6±0.5) 年;治疗组患者中男25例, 女17例;患者年龄43~75岁, 平均年龄 (58.4±1.2) 岁;患肝癌时间10个月~5年, 平均患病时间 (1.8±0.4) 年。抽样研究对象在年龄、性别、体质量等几项自然资料方面比较均无显著组间差异 (P>0.05) , 可进一步进行科学比较研究。
1.2 方法
1.2.1 对照组治疗方法
应用碘油、明胶海棉+注射化疗药物, 5-氟尿嘧啶, 每次750mg, 多柔比星, 50mg/m2, 羟喜树碱20mg/m2进行肝动脉化疗栓塞, 计划治疗2个月[3]。
1.2.2 治疗组治疗方法
对照组基础上, 静脉滴注复方苦参注射液, 每次20m L, 每天一次, 计划治疗2个月。
1.3 观察指标
将两组研究对象的原发性肝癌病情控制效果、Karnofsky评分改善幅度、肝癌症状控制时间、治疗方案实施时间、不良反应率等情况作为观察指标进行对比。
1.4 治疗效果评价方法
临床治愈:症状表现彻底消失, 肝功能指标基本或完全恢复正常, 癌变病灶消失;有效:症状表现明显好转, 肝功能指标大幅度改善, 癌变病灶缩小程度超过50%;无效:症状表现没有好转, 肝功能指标没有改善, 癌变病灶基本没有缩小, 或病情进一步恶化, 或患者死亡[4]。
1.5 数据处理
本次研究所得数据资料均采用统计学软件SPSS18.0进行处理, 以均数加减标准差形式 (±s) 表示计量资料, 对计数资料和组间对比分别进行t检验和χ2检验, 当P<0.05时, 认为差异有显著性, 有明显的统计学意义。
2 结果
2.1 原发性肝癌治疗效果
对照组经肝动脉灌注化疗栓塞技术治疗后有10例患者的原发性肝癌病情达到临床治愈效果, 有18例患者治疗有效, 有14例患者治疗无效, 肝癌治疗有效率66.7%;治疗组经肝动脉灌注化疗栓塞技术与复方苦山注射液联合治疗后有15例患者的原发性肝癌病情达到临床治愈效果, 有22例患者治疗有效, 有5例患者治疗无效, 肝癌治疗有效率88.1%。两组患者原发性肝癌病情治疗效果组间差异显著 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 肝癌症状控制时间和治疗方案实施时间
对照组患者经 (19.35±4.26) d治疗后肝癌症状得到控制, 治疗方案共计实施 (23.16±3.78) d;治疗组患者经 (14.92±3.64) d治疗后肝癌症状得到控制, 治疗方案共计实施 (18.73±3.25) d。两组患者肝癌症状控制时间和治疗方案实施时间组间差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
2.3 Karnofsky评分改善幅度
对照组患者治疗前Karnofsky评分为 (52.74±2.95) 分, 治疗后为 (74.27±3.34) , 组内差异显著 (P<0.05) ;治疗组患者治疗前Karnofsky评分为 (53.28±3.16) 分, 治疗后为 (88.47±3.18) , 组内差异显著 (P<0.05) 。治疗前对照组和治疗组Karnofsky评分组间无显著差异 (P>0.05) , 治疗后组间差异显著 (P<0.05) 。详见表3。
2.4 不良反应
有35例对照组患者在接受治疗期间出现肝功能损伤、胃肠道反应、骨髓移植、发热、疼痛等不良反应, 不良反应率为83.3%;有19例治疗组患者在接受治疗期间出现肝功能损伤、胃肠道反应、骨髓移植、发热、疼痛等不良反应, 不良反应率为45.2%。两组患者不良反应组间差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
复方苦参注射液是一种以苦参、白茯苓、土茯苓作为主要原料, 经科学提炼加工后制成的注射剂类药物。苦参主要具有清热燥湿的治疗功效, 白、土茯苓主要具有清热解毒的治疗功效。氧化苦参碱、槐定碱、苦参碱等是该药物的主要有效成分。相关实验研究结果表明, 苦参碱、氧化苦参碱等对包括SGC-7901、HepG2和BEL-7402在内的多种癌细胞均具有直接的杀伤作用, 而且可对胃癌SGC-7901的侵袭转移能力进行有效抑制;氧化苦参碱可以对血管内皮细胞增殖进行抑制, 联合化疗栓塞治疗可使瘤体明显缩小, 使患者的生活质量得到显著改善, 并可以明显缓解癌症所导致的疼痛[5]。
参考文献
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机械灌注技术在临床肝移植的应用 篇6
肝移植是治疗终末期肝病唯一的有效手段。自上世纪六十年代以来,临床肝移植得到迅猛发展,从器官获取、离体保存到围手术期管理都取得了长足进步[1]。一直以来,单纯低温保存(Simple Cold Storage,SCS)是肝脏保存的金标准,可以在一定程度上延长供体器官寿命[1,2]。随着扩大标准供体(Extended Criteria Donor, ECD)的大量应用,传统保存方式已经无法满足器官保存的需要[3,4,5,6]。机械灌注(Machine Perfusion, MP)技术早在上世纪三十年代就被人提出,近十年来又逐渐引起人们重视,并已在肾脏保存领域得到广泛应用[1,3,4]。目前应用于临床肝移植的机械灌注技术尚未成熟,国外虽已有众多肝脏机械灌注方案,但都仍处于临床试验阶段,尚未大规模应用[2,5]。已有可靠的研究证实应用机械灌注对离体肝脏进行保存可以有效扩大供体池,降低术后并发症的发生率[5,7]。
1 机械灌注技术及设备
机械灌注是指在器官离体后通过带有转动泵、控温装置、控压装置、氧合装置及计算机控制装置的设备用离体保存液或灌注液进行体外循环灌注的一项器官保存技术[2]。早在1935年,Carrel A就在实验室完成了近900例机械灌注实验,尽管大部分都是比较小的人体组织,但其所采用的方法已经与当代所用机械灌注方法类似:循环灌注,氧合渗透及压力控制[8,9]。原始Lindbergh–Carrel灌注泵实物见图1。在1968年,Belzer FO首次使用低温机械灌注设备成功将人类肾脏保存期延长至17 h[10]。
在2000年之前,机械灌注并未引起人们太多重视,一方面因为机械灌注对于设备技术要求较高,而单纯低温冷冻保存因为器官保存液的发展日渐成熟,也相对便宜;另一方面,脑死亡供体(Donor after Brain Death, DBD)取代心脏死亡供体(Donor after Cardiac Death, DCD)成为供体的主要来源,而低温保存液对于DBD供体保存效果相对较好[9,11]。近十年来,边缘供体特别是DCD供体又更多应用于器官移植,机械灌注技术才逐渐引起人们重视[1,2,9,11]。2009年,Ploeg RJ教授[3]团队首次通过一项包含336对多来源肾脏的随机对照试验证实,低温机械灌注相对于单纯低温保存可以有效降低肾移植术后一年移植肾功能延迟恢复(Delayed Graft Function, DGF)发生率,同时提高移植物存活率。自此,机械灌注逐渐广泛应用于肾脏移植领域,类似于Life Port这样的离体肾脏机械灌注设备已经得到成功的商业化推广[1,3,4]。在2014年,Guarrera JV教授[5]团队首次完成了肝脏机械灌注保存的随机对照研究,这项研究中证实低温机械灌注可以有效降低早期移植物失功能(Early Allograft Dysfunction, EAD)的发生。Life Port肾脏器官保存转运系统实物和肝脏机械灌注系统原型机见图2。
机械灌注设备在设计及制造上并不复杂。类似于临床上使用的血液透析设备及血浆置换设备,他们都是通过体外装置模拟人体内的循环流动,从而为离体器官供给所需的能量并清除循环废物。设备的核心元件主要是转动泵、控温装置、控压装置、氧合装置及计算机控制装置,关键问题是设定合适的运行参数以最大化满足肝脏在离体条件下的需求,这也是目前临床肝移植机械灌注争论的焦点[2,6]。根据肝脏的解剖特点,有两路管路分别连接肝脏动脉及门脉系统,同时还有一路管路对胆汁进行引流。氧合装置对入路液体进行充分氧合,以使足够的氧气渗透进灌注液以满足肝脏代谢;控温装置设定不同的环境温度,使离体循环稳定在恒温状态;计算机控制装置通过设定不同的温度、流速、灌注压力等参数来整体控制机械灌注的进行。
2 特点及分类
由于单纯低温保存技术存在诸多限制,特别是无法实时评价肝脏生理状态,对边缘供肝保存能力的缺乏,使之成为制约肝移植进一步发展的瓶颈。机械灌注则可以有效克服目前单纯低温保存无法解决的一些问题,它具备以下特点[2]:(1) 可以提供连续的循环灌注,保持肝脏微循环稳态;(2) 提供连续的氧气及营养物质以满足器官代谢;(3) 通过灌注液实时评估器官功能状态;(4) 引出的灌注液经滤过后可以移除代谢废物;(5) 通过灌注液注入细胞保护物质及药物等;(6) 提高移植物存活率及改善预后。
目前临床肝脏机械灌注方案较多,国外已有数家机构通过动物研究及小规模临床试验证实了其可靠性,但尚缺一个能被广泛认可的方案。不同方案之间主要区别点在于机械灌注的环境温度及介入时机的选择。根据环境温度的不同,机械灌注可分为低温机械灌注、常温机械灌注及亚低温机械灌注。同时,灌注液的组分和类型也尚存争议,灌注液的选择也决定于灌注温度条件。不同的灌注温度选择主要依据于细胞呼吸代谢曲线,单纯低温保存也正是基于这个原理设计,在0~4oC条件下细胞代谢率可以降低至正常生理状态的5%,从而延长器官寿命[12,13,14]。
在低温条件下,肝脏代谢活性最低,所需氧气最少,可以最大程度使细胞进入休眠状态,从而延长器官寿命[13]。但有学者认为低温环境并不利于细胞功能的保护,从而提出完全模拟在体状态的常温机械灌注,这样的条件下肝脏处于正常生理代谢状态,需要持续的氧气及营养物质的供应以满足需要,同时肝脏代谢产物也需要及时分离[15,16]。亚低温机械灌注是近来兴起的新的概念,他综合了低温和常温机械灌注的特点,可以保证肝脏在近似正常的生理活动的同时延长器官保存时间[17,18,19]。器官保存包括器官获取、转运、移植前再灌注三个阶段,在这三个阶段内机械灌注都可以进行介入,可以是在器官保存期全程进行灌注保存,也可以是其中一个阶段。不同灌注时机的选择及灌注时长之间的优劣目前暂无定论,但都被证实对于器官保存具有一定的作用。
3 低温机械灌注
低温机械灌注(Hypothermic Machine Perfusion,HMP)是目前最为成熟的机械灌注方案,并已在肾移植领域广泛应用[3,4]。HMP继承了单纯低温保存在0~10oC对器官进行保存的特点,具备很好的安全性,一旦机械灌注设备失常,离体器官仍可以在传统的低温下得到妥善保存[6,9]。在低温条件下器官代谢率较低,可以不需要供氧或其他能量物质,所以在灌注液的选择上空间更大,可以选用不含红细胞组分或携氧组分的灌注液。但这也同时限制了对离体肝脏功能状态的评估,特别是无法评估胆汁的生成[9,11]。
在2009年,Guarrera JV教授[20]团队开始了第一个应用于临床肝移植的HMP研究。在这项研究中,20例成人接受了经过3~7 h机械灌注后的肝脏移植,并与SCS组进行对比。结果显示:HMP组EAD发生率为5%,SCS组为25%。HMP在这项预实验中表现出较高的安全性和可靠性。在随后的5年里,该研究团队进行了目前开始最早,同时也是唯一已经完成的针对临床肝脏机械灌注保存的随机对照研究[5]。最终的结果显示:HMP组EAD发生率为19%,SCS组为30%(P=0.384);1年术后生存率分别为85%和80%(无统计学差异);但术后胆道并发症发病率HMP组明显低于SCS组(4 vs 13,P=0.016),术后住院日HMP组也明显低于SCS组(13.64±10.9 vs20.14±11.12,P=0.001)。虽然这项研究仅容纳了30对患者,但却证实了HMP对于肝脏可靠的保护功能,以及可以降低术后胆道并发症的优势。
Dutkowski P教授[7]团队则首次证实了机械灌注对于DCD供肝的保护作用。在这项研究中,DCD供体肝脏首先经过常规的4oC低温保存,随后在移植前1~2 h经门静脉进行低温氧合机械灌注,这项方案也被成为HOPE方案(Hypothermic Oxygenated Perfusion,HOPE),基于荷兰Organ Assist系列的ECOPS系统。Organ Assist生产的Liver Assist肝脏灌注系统和体外器官获取系统见图3。这项研究证实经过机械灌注保存后DCD供体肝脏在肝脏功能、肾脏功能、住院日及术后并发症方面都与DBD供体表现相当。这项研究对于扩大标准供体的应用意义重大,虽然还缺乏进一步大样本的随机对照临床试验,但目前的结果已足够让人兴奋[6,7]。
4 常温机械灌注
常温机械灌注(Normothermic Machine Perfusion,NMP)则是基于模拟正常体温(37oC)状态下进行肝脏灌注保存的方式。在这个条件下肝脏处于与在体环境类似的代谢状态下,肝脏正常生理活动不受中断,因此可以通过灌注液生化分析评估肝脏功能,是较为理想的保存方式。但这也增加了器官保存失败的风险,一旦灌注设备失效,器官将完全暴露于热缺血状态[15,16]。同时,NMP也对灌注液提出了较高的要求:一方面要满足代谢需求,持续供给氧气及能量物质,另一方面也要有足够能力清除代谢废物。在一些动物实验中,NMP已被证实对于胆管系统的保护具有明显优势。在常温条件下,肝脏可以正常生产胆汁,通过胆汁可以有效预测肝脏功能[15,16]。Organ Ox Metra®常温肝脏机械灌注系统见图4。
已经有一项基于NMP方案的临床随机对照试验在进行中,Friend P教授带领的多中心移植团队计划招募260名移植患者,随机分配进入NMP组和SCS组,在这项研究中使用Organ Ox机械灌注系统,预期评估指标包括早期肝脏功能、生存率及术后血生化指标等,预计将于2017年结束[6](http://www.controlled-trials.com/ISRCTN39731134)。
5 亚低温机械灌注
亚低温机械灌注(Subnormothermic Machine Perfusion, SNMP)则是介于低温与常温之间的一种灌注方式,环境温度设定于20~30oC。SNMP突出的优势是在对氧气及能量要求相对较低的条件下评估肝脏功能。目前SNMP的应用还限于动物实验,Selzner1 M教授[17]团队通过离体猪肝亚低温机械灌注证实其可以有效保护胆管及胆管上皮细胞,减少保存期损伤。Izamis ML教授团队则通过对7例废弃人肝脏进行SNMP保存,最后证实SNMP可以有效保护肝功能、减少细胞损伤,并且在一定程度上有利于肝脏及胆道缺血后的恢复[19]。
6 机遇与前景
器官短缺一直是世界范围内制约移植发展的关键问题。近年来扩大标准供体概念的引入使得诸多边缘供体得到应用,同时也带来了一些新的问题,比如升高了移植失败的可能,较高的术后并发症发病率[21]。机械灌注技术的引入为边缘供体的优化使用带来可能[11]。
胆道病变是移植术后最严重的并发症之一,被认为是肝移植的“阿克琉斯之踵”。胆道并发症发生的病因很多,器官保存期对于胆道系统上皮细胞再生能力的保护缺乏是其主要原因之一。已有研究表明机械灌注技术可以对胆管周围血管丛及胆管周围腺体进行有效保护,从而保存了胆管细胞的再生能力[22]。Porte JR教授[23]团队通过对9对猪DCD供肝模型进行氧合HMP研究,结果表明氧合HMP可以有效保护胆管周围血管束,避免小动脉坏死,再灌注后HMP组具有明显较高的动脉血流。Dutkowski P[9]则应用HOPE方案于大鼠,同样证实机械灌注可以避免胆道损伤。在Guarrera JV[5]团队的临床研究中证实,HMP条件下保存的ECD供体术后胆道并发症发病率明显低于SCS组。
脂肪肝在边缘供体中占有很大比例,很多脂肪肝因为担心术后移植物丢失而被弃用。van Gulik教授[24]团队将HMP应用于脂肪肝供体中,取得了令人满意的结果。机械灌注技术可以同时引入治疗性药物是其很大的优势。通过在灌注时注入细胞保护物质可以很大程度上保护供体稳态。间充质干细胞(Mesenchymal Stem Cell, MSC)被认为具有抗炎及促进再生的作用,机械灌注为间充质干细胞在肝脏移植的应用提供了一个良好的途径[6,15]。
灌注液是机械灌注的关键部分。灌注液的组分决定于灌注温度、灌注时间等因素。传统的器官保存液,如UW液,HTK液及Celsior液都是针对低温冷冻保存条件设计的,目前一部分机械灌注方案中应用的灌注液都是基于上述液体改良,加入营养物质、携氧物质(血液或人造血液)、抗生素、血管活性药物等。虽然这些灌注液在不同方案下可以对肝脏起到一定保护作用,但目前仍没有最佳的解决方案[9]。
目前国外尚无大规模商业化临床应用的肝脏机械灌注设备,国内也还尚处动物研究阶段,这是国内器官保存研究的机遇与挑战。“时间”一直是器官移植手术中的决定性因素,很多术后并发症发生都与血管吻合时间有关[21]。快速吻合重建一直是外科研究的热点,近年来磁吻合或无缝线血管重建技术在血管外科领域已有不错进展。将磁吻合技术与器官移植进行巧妙结合,也是一个值得研究的方向。这不但缩短了血管、胆道吻合时间,也减少了缝线吻合对于血管内皮的损伤。通过设计一种磁吻合机械灌注设备,将磁环与供受体侧及灌注设备进行串联,可以最大程度实现快速重建[25]。
个体化治疗是临床医学发展的方向。对于肝脏移植而言,肝脏离体前环境条件的不同对于保存期的要求也不同。目前临床肝移植机械灌注争论的焦点也在于灌注参数的设定。不同的灌注方案或许对于不同类型条件下的器官具备保护作用,所以设计一个多环境机械灌注设备是必要的。通过灌注参数及环境的调节设计可以最大程度保护供体。
肝动脉灌注 篇7
1 资料与方法
病例1:女,60岁。诊断为胆总管扩张,胆囊息肉,胆囊炎。患者行治疗性内窥镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),乳头切开球囊取石后出现ERCP术后胰腺炎,5 d后治愈。20 d后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。LC术后8 d,患者间断性呕血及黑便,血红蛋白逐渐下降至82 g/L。ERCP诊断为胆道出血。喷洒去甲肾上腺素冰盐水和凝血酶,自发性出血明显减少。5 d后患者突发右上腹胀痛伴大汗淋漓,消化道大出血,失血性休克。3 h后再次呕血便血,休克,病危。肝动脉血管造影显示,肝右动脉分支HAP形成并破裂,选择性弹簧圈栓塞出血部位,凝胶海绵栓塞肝右动脉、肝左动脉和肝动脉,出血停止。见附图。
病例2:男,76岁。诊断为梗阻性黄疸,急性胆管炎,胆总管结石,胆囊结石,胆囊切除术后,高血压脑出血后遗症。ERCP乳头大切开后脓性胆汁流出,网篮及球囊取出结石数枚,塑料胆道支架1根内引流,术后黄疸逐渐减退。ERCP术后20 d患者间歇性呕血,血红蛋白逐渐下降至92 g/L。3 d后消化道出血,失血性休克。行肝动脉血管造影显示,肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血,弹簧圈肝动脉栓塞治疗,出血停止。
病例3:男,67岁。诊断为急性胆囊炎并胆囊结石。LC术后11d患者消化道出血。输人血凝酶止血后,血红蛋白仍逐渐下降至72 g/L。1 d后再次消化道大出血,休克。肝动脉血管造影显示,肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血,弹簧圈及凝胶海绵肝动脉栓塞出血部位,出血停止。
A:MRCP示胆胰管低位汇合,胆总管全程扩张约1.2 cm,胆总管下端狭窄;B:十二指肠镜检查见切开乳头有血性胆汁流出;C:ERCP见胆总管扩张约2 cm,内有大量血凝块形成的充盈缺损影;D:肝动脉血管造影见右肝动脉分支假性动脉瘤形成并破裂,血液经过肝内胆管流入十二指肠大乳头;E:肝动脉栓塞治疗,弹簧圈和明胶海绵栓塞出血部位;F:肝动脉血管造影见动脉瘤无出血
2 结果
3例患者肝动脉选择性栓塞治疗,第1例和第3例患者少量鲜血便,考虑为胆道少量出血,分别在3和2 d后出血完全停止,均治愈出院。3个月后随访,无再次出血。
3 讨论
3.1 HAP破裂出血与胆道手术
HAAs在人群中的发病率约为0.4‰,居全身动脉瘤第2位,约占20%[2]。HAAs与胆道结石、胆道感染和肝胆手术后有关[3]。HAP破裂以胆道出血为主要临床表现。
ERCP术后HAP破裂并胆道出血极为罕见,国外个案报道多出现在胆道引流或取石后[4,5,6]。学者认为,ERCP附件损伤胆管壁后可能形成胆道-肝血管漏,导致致命的胆道大出血[6]。2例发生在塑料支架引流或球囊取石后,与胆道损伤有关。另外,YU等[7]认为,HAP形成并破裂与胰腺炎患者胆胰液反流侵蚀胆管血管壁有关,本组第1例患者胆道出现出血与此有关。
LC术后HAP形成并胆道出血与肝右动脉损伤、单极电凝热损伤和钛夹损伤胆囊动脉或肝右动脉与HAP形成有关[8]。本组2例胆道出血发生在LC术后,可能与上述原因有关。
3.2 HAP破裂出血的临床表现及诊断治疗
HAP破裂出血以间歇性和反复性胆道出血为主,出现休克。内窥镜能诊断胆道出血来源于胆道,但不能明确具体出血部位。肝血管造影检查既能诊断出血部位,又能评估出血程度。目前无两者对比研究的相关报道。肝动脉栓塞治疗能快速地控制出血,是首选的方法,且安全可靠[9]。
3.3 HAP破裂出血的治疗体会
胆道损伤是HAP破裂出血的病因之一。术中应尽量轻柔操作,减少副损伤。笔者在治疗中对2例ERCP术后HAP破裂出血患者误认为是ERCP术后出血,1例术后HAP破裂出血患者误认为是由胆道损伤或应激性溃疡引起,忽略胆道损伤导致HAP破裂出血的可能。
HAP破裂出血治疗应及早采取肝动脉栓塞治疗。HAP破裂出血应尽早果断地采取肝动脉造影和栓塞治疗。输入止血药物或内窥镜下止血几乎是徒劳。
总之,胆道手术后患者突发反复、迅猛的消化道大出血,需考虑HAP破裂出血的可能,首选肝动脉造影检查并行肝动脉栓塞治疗。
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肝动脉灌注 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性收集2011年2月~2012年8月在本院临床拟排除肝脏隐匿性病变 (如胃肠道肿瘤患者排除肝转移、其他检查发现肝病变而肝脏CT平扫阴性患者等) 而行肝脏MSCT灌注扫描患者共43例, 所有患者最终随访未发现肝脏占位性病变。43例患者依据检查灌注方法不同, 随机分成A、B两组, A组22例, 采用常规灌注方法, B组21例, 采用JOG技术行肝灌注。两组患者年龄范围均为40~60岁, A组平均52岁;B组平均53岁。
1.2 扫描方法与参数
所有患者检查均在256层i CT (Philips) 上完成。扫描前训练患者采取小幅度较浅呼吸, 扫描中应用腹带加压固定上腹部。应用高浓度对比剂 (350mg/m L, 碘必醇) , 剂量50 m L, 于肘前静脉埋置18 G静脉留置针, 5~6 m L/s注射速率, 对比剂注射结束后随即以相同速率注射30 m L生理盐水。为减少患者所接受辐射剂量, 所有患者灌注扫描均采用100 k V, 100 m As。采用标准重建, 准直:128 mm×0.625 mm, 5 mm层厚/5 mm间隔, 矩阵:512×512。A组灌注扫描具体参数如下:非螺旋轴扫, 扫描时间:0.5 s/圈, 扫描间隔:2 s, 对比剂注射后延迟2 s开始扫描, FOV:200~250 mm (与头尾方向长度有关) ;冠状面覆盖长度范围:60.3~64.8 mm, 扫描至注射对比剂后60 s, 共扫描30圈。B组参数:螺旋扫描, 扫描时间1.65 s/次, 扫描间隔5.2~6.2 s (机器设定) , 对比剂注射后延迟1.9 s开始扫描, FOV 250 mm, 冠状面覆盖长度120~160 mm。共扫12圈, 扫描至注射对比剂后72 s。
1.3 灌注参数测量及数据分析
将所有患者的图像传至Philips 256层CT后处理工作站 (EBW4.5) , 应用软件Functional CT进行测量 (本软件采用最大斜率法) 。为保证测量准确性, 所有患者图像均由1名有经验的腹部放射学诊断医师完成, 腹主动脉测量值位于腹腔动脉入口层面进行, 门脉测量采用肝门部层面。测量所用感兴趣区 (ROI) 不小于30 mm2, 测量层面选在肝门部, 分别选取肝左叶、左右叶交界区及右叶各3个感兴趣区进行测量, 测量中避开血管 (包括动脉及静脉) 、胆管、肝裂及韧带走行区。最终测量结果取3次测量结果的平均值。
两组间有效剂量 (effective dose, ED) 的计算方法:ED=CTDI vol×扫描覆盖长度×扫描圈数×转化因子。CTDI vol为容积CT剂量指数 (volume CT dose index) ;腹部转化因子为0.015。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析, 所有计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较用非配对样本t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
A、B两组患者的肝动脉灌注量 (HAP) 、门脉灌注量 (HPP) 、肝总灌注量 (TLP) 、肝脏动脉灌注指数 (HPI) 各测量结果具体见表1, 经统计学检验, 两组间各对应参数差异均无统计学意义 (P>0.05) 。A组的有效剂量10.55~11.72 m Sv, 平均11.23 m Sv;B组有效剂量6.48~11.88 m Sv, 平均9.12 m Sv。
3 讨论
CT灌注技术对肿瘤性病变的早期诊断[4]、生物学行为的预测[5,6,7,8]及治疗后疗效监测等[9]的作用是肯定的, 由于其具有可重复性[10,11], 且随着CT技术的发展, 探测器排数的增宽, CT灌注所能覆盖的范围亦由单层到多层直至现在的容积灌注。多层螺旋CT灌注测量的准确性除了呼吸、注射速率等[12]影响之外, 主要是受扫描的采样间隔的影响。理论上, 采样间隔越短, 得出的灌注值越准确, 但是, CT灌注中射线剂量的辐射是必须考虑的因素, 采样间隔越短, 采集次数越多, 射线剂量越高。因此射线剂量与扫描圈数应综合考虑。有研究[13]表明, 当采样间隔增加至2 s时, 对灌注测量的结果影响并不大。因此, 本研究将常规灌注方法的采样间隔设为2 s, 使射线剂量与采样间隔达到相对平衡。本方法冠状面覆盖范围为6.5 cm左右, 由于病灶与灶周正常组织间的相对值比病灶灌注的绝对值往往更有价值, 因此6.5 cm的覆盖范围基本可以满足对5 cm左右的病灶行灌注扫描;同64排MSCT的常规灌注方法 (覆盖范围3.84~4.00 cm) 相比, 可提供更多的病灶和灶周信息。
JOG技术是Philips公司专门开发的大范围全脏器容积灌注技术该技术采用螺旋扫描摇摆床技术, 扫描过程中由于需要增加扫描床的移动时间, 使得扫描的时间间隔增加, 本组患者所用的采样间隔为5.2~6.2 s, 与冠状面覆盖范围有关, 范围大, 则时间长。那该技术应用于脏器灌注的准确性如何?本研究通过两组患者之间的比较, 并经过较准确的测量、统计学分析得知, 两组患者各灌注参数间的差异无统计学意义。本能结果提示, 大范围的JOG技术在肝脏灌注中可以等同于常规的灌注方法。再加上其固有的优势, 因此在肝脏灌注中应用前景非常广阔, 尤其是可对全肝或者肝脏节段性功能储备提供定量和半定量的评价标准[14], 这对于肝移植及精准肝切除术前的指导作用是显而易见的, 同时可以对脂肪肝、肝纤维化及肝硬化患者的肝功能进行定量评估[14,15,16];当然其对于较大的肝脏占位性病灶 (最大径>5 cm) 的诊断及微循环评估亦具有重要价值。本研究亦发现, JOG技术得出的伪彩图、TDC曲线等的精细程度不及常规的灌注方法, 因此常规灌注方法对较小病灶 (最大径<5 cm) 的评价是非常合适的。
CT灌注成像的不足是射线剂量。本组患者均充分考虑到这方面的影响, 适当降低了扫描的KV和m As, 在不影响观察的前提下, 采用100 k V, 100 m As, 可以满足诊断要求。两组患者平均的有效剂量分别为11.23 m Sv和9.12 m Sv, 大概相当于一次CT增强扫描所需的剂量。当然扫描前准确地制定扫描计划, 严格设定扫描圈数及扫描覆盖范围都是减少射线剂量的有效方法, 除此之外, 新的迭代重建技术及idose等应用也将是行之有效的方法。
