胫骨远端骨折

关键词： 远端 胫骨 骨折 患者

胫骨远端骨折（精选十篇）

胫骨远端骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院在2010年3月-2013年7月间收治的72例胫骨远端骨折患者为研究对象, 随机将患者分为两组, 每组各36例。观察组行胫骨远端内侧加压锁定板微创术, 男21例, 女15例, 年龄在18~72岁间, 平均年龄 (36.58±10.86) 岁, 其中车祸伤16例、坠落伤9例、砸伤11例。对照组行切开复位内固定术, 男20例, 女16例, 年龄在17~73岁间, 平均年龄 (35.79±10.65) 岁, 其中车祸伤15例、坠落伤10例、砸伤11例。两组患者在一般资料上无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

对照组:行切开复位内固定术, 给予全麻, 对铺巾消毒, 针对开放性骨折患者, 首先行清创处。选取胫骨远端前外侧部位, 行弧形切口, 切口长度约为15 cm, 将骨膜、颈前组织逐层切开, 使骨折端部位充分暴露, 并对骨折中的污染物进行清理, 完成解剖复位后, 将解剖型钢板植入, 利用螺钉使其固定, 完成保护帽的安装后, 对其进行清洗, 置引流管, 将创面缝合。

观察组:行胫骨远端内侧加压锁定板微创术。给予硬膜外麻醉, 取仰卧位, 垫高患肢脚踝部位, 于内踝尖向胫骨近端部行手术切口, 长度在3~4 cm间, 将达内踝尖分离, 此时要注重对大隐静脉进行保护。使用骨膜剥离器行皮下隧道, 从骨折线跨过。以骨折线长度为依据, 选取合适的钢板, 采用胫骨远端内侧加压锁定板, 选取内踝尖贴胫骨内侧骨面部位, 将钢板插入。使用克氏针将钢板近端第一锁钉固定, 使用X线机, 了解患者骨折部位对线状况。当确定骨折复位良好后, 可安装螺钉, 将手术切口缝合。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中出血量、手术时间和骨折愈合时间等指标。

1.4 统计学方法

对本组研究的数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经研究得知, 观察组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均低于对照组, 对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见附表。

3 讨论

胫骨远端出现骨折后, 滋养动脉断裂, 患者只能够依靠骨膜下部位的小血管达到血供的目的, 大大降低了血供幅度[3]。踝关节与胫骨远端骨折部位相隔非常近, 此处的软组织十分薄, 周围组织也受到了损害[4]。

以往主要采用切开复位术对患者进行治疗, 这种治疗方式手术切口创面较大, 伤口愈合慢, 发生感染的几率较高, 不利于患者骨折愈合。现阶段主要采用微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗, 这种手术方式无需将骨膜剥离, 可确保骨膜完整性, 使血液供应受损减轻, 同时还可以降低骨折移位发生率[5]。

锁定螺钉的牢固性非常强, 且锁定加压钢板比较薄, 可降低患者感染与皮肤坏死的风险, 还有利于缩短骨折愈合时间、减少术中出血量, 控制手术时长[6]。从本次研究中可看出, 观察组患者采用胫骨远端内侧加压锁定板微创手术治疗后, 患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均低于对照组, 这表明内侧加压锁定板对于胫骨骨折疾病的治疗具有重要价值, 值得临床推广应用。

摘要：目的 研究胫骨远端内侧加压锁定板在胫骨远端骨折疾病治疗中的应用价值。方法 选取我院在2010年3月-2013年7月间收治的72例胫骨远端骨折患者的临床资料, 随机将患者分为两组, 每组各36例, 观察组采用胫骨远端内侧加压锁定板微创治疗, 对照组采用传统切开复位内固定术治疗, 比较两组患者的骨折愈合时间、术中出血量、手术时间。结果观察组手术时间、术中出血量与骨折愈合时间均低于对照组, 对比差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 通过采用胫骨远端内侧加压锁定板微创治疗, 可有效缩短手术时间, 减少术中出血量, 加快患者骨折的愈合速度, 值得临床推广应用。

关键词：胫骨远端骨折,内侧加压锁定板,手术时间

参考文献

[1]何少斌.微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折30例临床疗效观察[J].实用临床医药杂志, 2013, 17 (19) :64-65, 77.

[2]刘崇义.运用胫骨内侧锁定板微创治疗胫骨远端骨折的体会[J].北方药学, 2014, 11 (3) :131.

[3]林华波.微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折26例疗效分析[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (23) :82-83.

[4]吴健强, 王炳庚, 徐兴明, 等.胫骨远端内侧型锁定加压钢板微创治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (2) :219-220.

[5]李鹏, 陈伟.胫骨远端内侧锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28 (6) :580-581.

胫骨平台骨折的护理查房 篇2

时间： 2013.10.3 地点：

指导老师： 参加人员：

病史汇报 一般资料

床号：9

姓名：

性别：女

年龄：80

婚姻：已婚 住址：

职业：务农

社会支持系统：车祸，子女和护工轮流照顾

现病史

入院前2小时患者被摩托车撞倒，当即感到左膝部剧烈疼痛、肿胀、不能活动、伴头痛、气促、呼吸困难、无头昏、恶心、呕吐无昏迷史，当即到XX医院就诊，行膝关节X片检查。提示：“左胫骨骨折伴脱位，来我院，以左胫骨骨折、头皮血肿”收入我科，小便正常、大便未解、无其他阳性体征。辅助检查：x片提示；左胫骨骨折伴脱位。即往史

即往体检，否认食物过敏史，否认其他重大外伤史，手术史，否认输血史，否认其他重大疾病史。个人史

生于XX，当地长大，否认疫区居住史。家庭史

否认家族遗传史，否认过敏病史。入院护理检查

T:36.2℃

P:72次分

R:20次分

BP:16077mmHg 治疗过程

入院后即予患肢骨牵引抬高制动，静脉予补液、消肿（甘露醇）、止痛（高乌甲素、）及口服布络芬缓释片及肌注曲马多止痛等对症支持治疗，同时积极术完成相关检查，拟择期手术。

109：诉下腹胀痛、排尿困难，予保留导尿。139:诉腹胀、伴恶心、呕吐，予肌注胃复安。

159：诉腹胀伴排便困难，予潘泻叶导泻、开塞露塞肛 169：患者空腹血糖10.2mmol/L,予测三餐前、后血糖

279:术前各指标也调整至手术耐受状态，患者能积极配合术前准备。

289：在全麻行左胫骨平台切开复位内固定术。术后予持续心电监测、吸氧、静脉予补液、抗炎（头孢米诺）、预防深静脉血栓形（纤溶酶），同时配合双下肢气压泵及伤口TDP照射等对症支持治疗。

现在护理评估 患者现精神状态较好，食欲可，睡眠较好，无压疮，引流管已拔、伤口无渗出、四周无红肿。尿管已拔，二便正常。诉伤口痛疼能耐受，其余无特殊，基本生活需要得到满足。护理措施 术前：

1、疼痛：与骨折有关

护理措施：（1）、保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理

操作，治疗的时候动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。

（2）、安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢处于动能位。

（3）、转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。

（4）、观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程度，耐心倾听病人的诉说。若疼痛不能耐受时及时予口服布络芬缓释片缓解疼痛，口服无效时肌注曲马多。

患者术前疼痛减轻，可耐受。

2、尿潴留：与排尿习惯改变、疼痛致不能用力排尿、紧张等有关。护理措施：1）评估引起尿潴留的原因，采取针对性措施。

2）作好心理疏导，给予细心解释和耐心安慰，消除焦虑和紧张情绪。同时提供排尿的适宜环境：关闭门窗，屏风遮挡，使视觉隐蔽，以保护病人自尊；适当调整治疗、护理时间，使病人安心排尿。

3）调整体位和姿势：协助病人取适当体位，病情允许应尽量以习惯姿势排尿，如扶助病人坐起或抬高上身。对需绝对卧床休息或某些手术的病人，事先应有计划地训练其床上排尿，以避免术后不适应排尿姿势的改变而造成尿潴留，增加病人痛苦。

4）诱导排尿：利用条件反射，如听流水声，或用温水冲洗会阴，以

诱

导排尿。

5）上述措施均无效，遵医嘱予保留导尿。患者下腹腹痛缓解。

3、便秘 与环境及排便习惯改变、饮食有关。

护理措施：1）评估患者腹胀的程度，排便的习惯、饮食性质和量。

（2）提供隐蔽环境，协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内

压。进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮排 便。

3）上述措施无效，指导并协助病人正确使用开塞露通便。4）同时指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。

（5）鼓励患者进食，指导患者增加饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。

患者便秘症状改善，不适感减轻

4、知识缺乏：与信息来源不足有关。

护理措施：

1、做入院宣教，介绍病区环境，主管医生及责任护士等。

2、根据评估想患者解释术前准备的必要性，介绍以往成功的病例，提高患者对疾病的信心。

3、告知患者术前相关检查的重要性。

评估：患者了解疾病及手术的相关知识，能正确运用术前的相关知识，积极配合治疗。

潜在并发症：骨筋膜室综合症

护理措施：1）损伤早期（一般为48h内）可局部不同部位交替冷敷，以减少渗出和局部组织的出血或者充血，从而达到减轻骨筋膜室间的压力，阻止肢体肿胀的发生

2）抬高患肢 抬高患肢利于血液和淋巴液的回流，同时做患肢的肌肉被动或者主动收缩运动，有利用肌肉舒展以及收缩功的能，从而促进血液回流，这样可防止肢体供血不足，并且有助减轻肢体肿胀。但要控制抬高时间，时间过长，可以引起体位性供血不足，从而加重缺血。

3）行骨牵引术，使骨折断端复位，减轻筋膜室的内压，以利血循环的恢复，减轻组织水肿。

4）静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠减轻组织肿胀，消除水肿，缓解压力。

5）密切观察患肢血循环、感觉运动、肿胀情况及有无足趾的被动牵拉痛。有异常情况时及时报告医生。

潜在并发症：压疮

1、协助患者翻身或抬臀，每两个小时一次。夜间可4小时一次，防长期受压

2、保持床单位平整干燥

5、加强巡视，严格皮肤交接班

6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力

术后：

1、出血：与手术切口有关。

护理措施：

1、了解术中情况及出血量，术后持续心电监护、密切观察患者的生

命体征，及尿量。

2、术后24小时内患者局部制动，冷疗减轻术区出血，观察伤口出

血量、（尤其是6小时内）。

3、密切观察伤口敷料情况，如有异常及时通知医生及时处理。评估：患者术后当天渗血较多请示医生给予换药，以后伤口无渗血液，生命体征平稳，现愈合良好。

2、疼痛：与手术切口疼痛有关。

护理措施：

1、评估疼痛的程度，持续时间、性质、频率。

2、教会患者正确使用镇痛泵，遵医嘱采用多模式镇痛，并密切观察用药后的不良反应，及时评估镇痛泵效果。

3、保持病房安静、清洁、减少刺激，运用放松技巧。

评估：患者疼痛能忍受。

3、潜在并发症

（1）、下肢深静脉血栓。

护理措施: ⒈ 告知患者注意保暖、防止刺激引起静脉痉挛血液阻滞，以免影

响小腿深静脉血回流。

2.术后麻醉作用消失后即开始有规律的进行患肢的运动，健侧下肢

也要进行抬高运动和膝关节伸曲运动。

3.指导陪护给予患者正确进行按摩，准确有效的给予抗凝药物每天

一次。

4.给予双下肢气压泵治疗每天两次。

5.保持大便通畅，尽量避免排便困难引起腹压增高影响静脉回流。

6.经常观察术后患肢血液循环状，如出现肢体疼痛进行加重，皮温

升高或肢体肿胀明显，提示有血栓形成的可能。

7.定时翻身，避免局部组织长期受压，一般没2小时翻身一次。

评估：患者未发生深静脉血栓。（2）骨筋膜室综合症

护理措施见术前的1、2、4、5 潜在并发症：伤口感染

1、术前严格准备皮肤。

2、术后严格无菌换药，注意伤口周围有无红肿，炎性分沁物，三天后注意有无不明原因的发热现象，有异常时告知医生。

3、保持伤口敷料清洁干燥，固定稳妥。如有渗血渗液体液浸渍时及时通知医生换药。

4、遵医嘱合理使用抗生素及作相关辅检。

5、注意营养搭配，提高免疫力，促进伤口愈合。

指导老师提问

1、骨筋膜室综合症的定义及原因

陈佳：筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征；最常发生于前臂掌侧和小腿。

杜圆圆：筋膜间隔综合征是由于筋膜间隔内压力增高所致，因有：

1．筋膜间隔容积骤减：

(1)敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧。

(2)严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。

2．筋膜间隔内容物体积骤增：

(1)缺血后水肿。

(2)软组织严重挫伤、烧伤。

(3)小腿的剧烈运动。

(4)出血：发生于筋膜间隔内的出血。

2、患者术后的饮食指导

张月：进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力促进骨折愈合。避免进食高 脂肪食物如肥肉，墨鱼，动物内脏等，因为高脂肪食物内含大量的脂肪，可使血管内皮变得毛躁，血液粘稠度增加，容易产生血栓，不利于恢复。而且患者高龄，消化功能弱，更不利收，易致腹胀等不适。

3、甘露醇是怎么起到消肿作用的呢？

陶玲：甘露醇能明显减轻四肢骨折患者肢体肿胀和疼痛，皮肤水泡形成明显减少。高渗甘露醇静滴后，因其不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆渗透压，导致组织细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低压力。另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用率，促使组织功能恢复。

胫骨远端骨折 篇3

【关键词】胫骨远端骨折；微创；锁钉板

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0043-02

胫骨远端骨折占胫骨骨折的7～10%，大多由暴力损伤所致，暴力不仅造成明显骨质破坏，且造成周围组织的严重损伤，目前认为，对胫骨远端骨折只有做到解剖复位。坚强内固定，早期功能锻炼，才能达到良好治疗效果[1]。我院对98 例应用LCP 结合MIPPO 技术桥式固定胫骨远端骨折病例，对治疗过程、康复、骨愈合过程进行总结。

1资料与方法

1.1 一般资料：本组男61 例，女37 例，年龄21～63 岁；骨折以AO 分型，A1 型13 例，A2 型40 例，A3 型45 例，16 例为开放伤口，伤后患肢肿胀明显，水疱形成的先行清创缝合，并行跟骨牵引，等皮肤软组织条件良好，即行手术治疗，手术时间平均7.5d（5～15d）。

1.2 手术方法：术前准备充分，硬膜外麻醉，患者常规上止血带，自内踝最高点做纵行切口，长约4cm，切开后保护大隐静脉，分离至骨膜外，用骨膜器剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行分离，在骨膜及皮下组织间形成一隧道，间接复位技术进行复位，如胫骨远端有移位的关节面骨折或大骨片复位不良，可行前侧小切口辅助复位，大骨片可行拉力钉固定，再以锁定板沿胫骨远端内侧远端进入插向近侧，皮下触摸校正钢板近端，使其位于胫骨内侧中间，皮下触摸钢板近端，再向近端切开皮肤4cm，分别置于3 枚以上螺钉呈桥式固定，骨折线位置钉孔数多于3 个，C 臂机确定满意。61 例患者行胫骨骨折闭合复位，37 例患者因复位位置欠佳，行有限小切口切开复位，26 例合并腓骨骨折行切开复位内固定，根据腓骨骨折情况决定手术顺序，如腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先行腓骨复位固定，反之，先行胫骨复位固定。

1.3 术后处理：密切观察生命体征，给予抗炎，改善微循环对症处理，常规慎用止血剂，一般术后3 日嘱患者行足踝功能适当锻炼，为患者制定个体化康复计划，X 线示有明显骨痂生长时，开始负重训练。

1.4 术后随访及疗效：术后1、2、3、6 个月对患者进行复查，包括对患者进行临床检查，X 线及康复指导，所有骨折愈合按LOWa 评分系统进行评价，摄片确定下肢有无成角、旋转、下长度有无短缩及踝关节有无倾斜。

2 结果

本组98 例患者均于6 个月内愈合，愈合率100%，平均愈合时间4.5 个月37 例小切口切开辅助复位胫骨骨折患者均于6 个月内骨折愈合，平均愈合时间4.4 个月所有患者的LCP 未松动，所有植入LCP 行桥式固定，平均手术时间95.4min，平均失血量105ml，本组37 例小切口切开辅助复位均用螺旋形骨折或软组织嵌压骨折线，小切口平均长度为6cm，仅切开一侧骨膜以器械协助复位并临时固定，37 例患者均于术后6 个月内骨折愈合，与闭合复位骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

本组98 例患者愈合X 线显示无成角及旋转的下肢力线，下肢长度无短缩，踝关节面无倾斜，踝关节功能LOWa 评分，平均得分91.6 分（79～98 分），其中优（90～100 分）78 例，良（80～90 例）16例，中（70～80 例）4 例，优良率97.9%。

3 讨论

近年来，MIPPO 技术越来越多，用于治疗四肢长管状粉碎移位骨折[2]并无需剥离骨膜，保持皮质骨血液供应和骨折块活性，生物学钢板内固定不损伤软组织，所以可降低术后感染率和不愈合率。

胫骨远端骨折治疗方法包括带锁髓内钉，普通解剖钢板与外固定架联合固定，但上述多存在不同程度并发症，如髓内钉锁定失败（锁定距骨折线太近），骨折畸形愈合（二次复位丢失），延迟愈合或不愈合，甚至发生踝关节功能受限。LCP 作为一种体内骨外固定内固定钢板，有其优点[3]只使用鎖定螺钉，不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同的角度，锁定在一起形成一个牢固整体，具有成角形，带锁定头的螺钉被牢固锁定在接骨板上，在骨面部产生额外的压力，降低接骨板压迫性损伤，尽可能保护骨骼血运，尤其骨质疏松患者。但由于胫骨远端特殊解剖结构及LCP 内侧植入原因，LCP 和远端骨质贴服不十分紧，易造成钢板刺激症，根据我们观察，LCP 植入前按胫骨远端外形适当塑形并未出现不适。随着生物固定理念流行，二次骨愈合概念提起，LCP 长跨度，螺钉低密度，远近端固定即桥式理念，弹性固定结构可使骨痂快速生长，实现所谓二次骨愈合将LCP 以MIPPO 技术桥式固定，发挥弹性优势，可早期适当负重刺激断端骨痂形成，促使骨折愈合率，实现所谓二次骨愈合，也是提高骨愈合率重要因素之一，并未见钢板固定失败。

总之，微创经皮钢板生物力学可靠性，使用灵活性，得到许多学者认可，以LCP 结合MIPPO 技术桥接固定胫骨远端骨折是种有效方法，值得推广。

参考文献

[1]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海：上海科学技术出版社，2007，88.

[2]lau TW，Leung F chan CF，et al.Minimally invasive plate osteosynthesisin the treatment of proximal humeral fracure.IntOrthop .2007，31（5）：657-664.

胫骨远端骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组所选36例病例为我院近4年来收治的胫骨下段骨折患者, 年龄18~65岁, 车祸20例, 摔伤16例;左侧14例, 右侧12例;闭合性骨折21例, 开放性骨折15例。按AO分类法:A型23例, C型13例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

对于局部软组织条件较差的患者, 先进行跟骨牵引, 待患者消肿后进行手术;闭合性骨折的患者可行石膏托外固定抬高, 给予脱水剂进行消肿;开放性骨折患者彻底清创, 尽可能一期闭合创口, 观察1~2w伤口无感染再行内固定治疗。

1.2.2 手术方法

取胫骨前侧手术入口, 做纵行切口, 充分显露骨折下端。切开时注意误伤神经血管, 尽可能保留骨折两端及对侧骨膜, 对于骨片上的附着组织尽量保留, 以促进骨折愈合。对长斜形、螺旋形或较大的蝶形骨块先用加压螺丝钉或钢丝进行有限内固定;对于骨折端的小碎骨片, 可利用骨折复位的同时对碎片在原位压迫固定, 防止出现骨缺损, 必要时取自体松质骨植骨。根据术前X线片以骨折线走行或切口周围皮肤完好情况, 选择合适的胫骨远端外侧或内侧解剖型钢板;由于胫骨内侧软组织薄弱, 过多地进行皮下分离可影响周围皮肤的血液供应, 易出现皮肤坏死;术中应权衡钢板组织覆盖问题, 我们通常将钢板放置于外侧, 部分术中可通过C型臂X线机观察复位情况, 满意后再通过螺钉进行固定, 放置引流管, 逐层缝合切口。对伴有腓骨下段骨折影响踝关节稳定性者, 同时行腓骨切开复位内固定。

1.2.3 术后处理

术后常规使用抗生素, 预防感染, 2d左右将负压引流管拔除。并给予抬高患肢, 促进消肿。同时根据患者骨折程度、内固定、合并伤等情况, 给患者制定科学合理的锻炼方案, 并指导患者进行训练。初期可以借助CPM机持续进行踝关节被动活动, 20d后可拄拐下地进行不负重, 2个月左右可根据患者情况进行负重行走。

1.3 效果评价

参考Boume踝关节功能标准[2], 将治疗效果分为优:踝关节活动基本正常, 行走无疼痛, 摄片显示骨折解剖复位;良:踝关节活动有轻微疼痛, 但不影响正常行走, 踝关节活动恢复到正常的75%以上, 摄片显示骨折愈合正常;差:踝关节活动疼痛明显, 行走困难, 踝关节活动恢复到正常的50%以下, 摄片显示骨折愈合不理想。

2 结果

2.1 治疗效果所有患者均随访1年以上, 其中优22例, 良

10例, 差4例, 优良率为88.89%, 4例恢复差的患者均因合并有多种合并伤所致。

2.2 并发症情况

术后初期有3例发生轻微的感染, 通过相关的处理后, 7d内症状消失, 未有畸形愈合和骨不连接等并发症。

3 讨论

3.1 胫骨骨折特点

胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼, 胫骨中下1/3处形态转变, 且上下段两者移行交界处, 易于骨折;胫骨的前内侧位于皮下, 又有棱角, 故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折;胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内, 在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤, 容易发生骨折延迟愈合或不愈合;胫骨上端与下端关节面是相互平行的, 若骨折对位对线不良, 使关节面失去平行关系, 易发生创伤性关节炎;由于骨折部位骨结构的特点, 骨折后多为粉碎性, 不稳定骨折, 难以牢固固定。在许多报道中, 畸形愈合, 不愈合及感染的发生率相对较高, 是最难治的骨折之一[3]。

3.2 胫骨下段骨折的治疗

对于胫骨下段骨折的治疗, 传统的方法是牵引联合石膏外固定, 此种方法未能达到良好的解剖复位, 且长期的固定容易导致相关功能受限。另外此种治疗方法愈合缓慢, 患者需长期卧床, 容易引发各种并发症, 目前临床应用不多。目前临床一般采用手术治疗, 尤其随着相关技术的改进, 内固定术已逐步凸显出其优势。Ender氏针是应用较早的内固定器, 此种内固定术损伤小, 操作简单, 但其稳定性较差, 术后常需外固定, 不利于尽早进行功能锻炼, 因此容易出现成角、旋转、畸形愈合的情况[4]。随着技术的不断改进, “L”形钢板因其具有抗弯、抗扭、抗剪力等作用, 能够最大限度的恢复胫骨远端解剖力线和生理角度而被临床广为应用。但此种内固定对骨折端无加压作用, 固定强度不够, 特别对于松质骨更不易维持, 因此难以达到满意的治疗效果。

随着人们对医疗技术期望值的提高, 临床技术也越来越往期望中靠近, 对于胫骨下段骨折, 良好的解剖复位、有效的内固定、尽早进行功能锻炼是保证踝关节功能恢复的先决条件。因此损伤小、操作简单、固定牢靠、符合结构和力学原理、能确保尽早活动的内固定材料是临床的首选。胫骨远端解剖型钢板是根据胫骨下段外形的生理特点, 结合生物力学原理而设计, 固定后与骨面接触均匀, 利于骨折愈合, 特别是粉碎性骨折, 可有效缩短复位时间, 提高手术效率。

3.3 胫骨远端解剖型钢板使用特点

胫骨远端解剖型钢板分内侧和外侧钢板, 我院通常采用胫骨远端外侧解剖型钢板治疗胫骨下段骨折, 从本组效果来看效果确切, 推广价值比较高, 我们的体会主要有以下几点: (1) 胫骨前侧切口, 便于手术操作, 此种操作可以充分暴露骨折端, 便于处理创口, 同时能够在直视下进行复位, 从而能够最大限度恢复关节面的平整性, 给骨折的愈合提供接近生理的环境; (2) 手术采用解剖型钢板优势明显。此种钢板是根据骨的形态而特制, 一般术中无需在进行加工, 如此可减少钢板疲劳所致的断裂。在固定时, 能够与骨面密切的接触, 确保良好的解剖复位。同时, 钢板上有多个孔, 能够满足不同要求的固定, 减少螺钉脱落的机会。且钢板置于侧面, 正符合了侧固定的原理, 充分发挥其固定作用, 同时外侧组织覆盖理想, 不易出现皮肤坏死、钢板外露[5]。由于胫骨远端皮肤软组织较薄, 而此种钢板也较薄, 因此能够最大限度的减少对软组织的刺激; (3) 合理选择手术时机是关键。本组恢复良好的患者均在10~14d内进行手术, 其余4例因合并伤多在14d后进行手术。原因在于受伤时间越久越容易使骨折块愈合成永久性畸形, 而且复位也相应困难, 同时残留的关节面不平整而致使创伤性关节炎, 如此必然影响骨折的愈合。

摘要：我院近4年来收治36例胫骨下段骨折患者, 均采用胫骨远端解剖型钢板内固定治疗, 观察其疗效。结果所有的患者进行1年以上随访, 并通过相关功能评价标准对恢复情况进行评定, 功能恢复优良率为88.89% (32/36) , 无严重并发症。胫骨远端解剖型钢板操作简便, 固定可靠, 能够支持患者尽早活动, 有效促进骨折愈合, 恢复功能。

关键词：胫骨远端,解剖型钢板,胫骨下段骨折

参考文献

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胫骨远端骨折 篇5

关键词：胫骨远端外侧钢板 胫骨中下段骨折 钢板内固定

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0210-01

胫腓骨中下段骨折在临床骨折中十分常见，其治疗方法也较多，包括外固定架、普通钢板、解剖钢板、带锁髓内钉及锁定钢板等。但由于局部血运及软组织受损易发生软组织坏死，骨感染及外露等并发症，常给临床治疗带来较大的困难［1］。因此，本研究特对比探讨钢板内外固定的效果差异，并报道如下：

1 对象与方法

1．1 对象。选择本院于2010年4月至2011年12月收治入院的胫骨中下段骨折患者76例（均经x线诊断确诊），其中男性43例，女性33例，年龄27~72岁，平均年龄（48.7±16.9）岁，骨折原因：交通伤37例，高处坠落伤22例，重物压砸伤17例；开放性骨折28例，闭合性48例。按入院的先后顺序随机分成2组，实验组40例行外固定钢板治疗，对照组36例行内固定钢板治疗。

1．2 治疗方法。对照组行钢板内固定治疗：即全麻彻底清创后，由内踝向近端作3～4cm切口，骨折端复位在C臂机透视下进行，复位确认后固定钢板。实验组行外固定钢板治疗：即全麻彻底清创后，取细小切口，固定螺钉依部位旋入，安装外固定钢板，待C臂下复位满意后将固定器旋紧并敷料包扎。两组术后均常规应用抗生素，并进行功能锻炼。

1.3 疗效判定方法。随访3-6个月，比较两组患者的手术时间、住院时间、出血量、骨折愈合时间等临床指标［2］。

胫骨远端骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年1月我院共收治38例胫骨远端骨折患者, 其中男20例, 女18例, 年龄20～68岁, 平均年龄42.2岁。受伤原因:道路交通伤21例, 坠落伤8例, 压砸伤6例, 运动伤3例;闭合性22例, 开放性16例;左侧胫骨远端骨折17例, 右侧胫骨远端骨折21例。按AO胫骨远端骨折分型, A型13例, 其中A1型5例, A2型3例, A3型5例;B型11例, 其中B1型4例, B2型3例, B3型4例;C型14例, 其中C1型4例, C2型5例, C3型5例。

1.2 方法

对于16例开放性骨折患者均在伤后8h内清创, 根据软组织情况, 6例患者行急诊切开复位内固定, 10例患者清创后缝合伤口, 同时行跟骨牵引。对于22例闭合性骨折患者给予跟骨牵引或石膏托临时固定, 并对软组织损伤情况进行评估, 使用甘露醇静脉滴注、抬高患肢等方法消肿。软组织损伤严重的患者待局部条件改善后再行手术, 32例患者择期手术时间为伤后10h～11d。手术过程中, 患者取仰卧位, 采用硬膜外连续麻醉的方式, 于骨折近端胫骨前内侧做长约1.5cm小切口, 进行直视下撬拨复位, 并经C臂机透视确认复位满意后, 于内踝上前内侧皮肤做3～4cm纵形切口, 深达骨膜外, 用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道;将LCP钢板近端部分由切口向上经隧道穿入, 跨过骨折部位, 至骨折近端。钢板两端各打入1枚克氏针临时固定, 经透视检查钢板位置, 位置合适后, 以另1块钢板为模板在相应的位置切开小口拧入锁定螺钉固定, 复位效果满意。

1.3 术后处理

术后要对患者进行消肿、止血、止痛及必要的抗感染治疗, 第1天床上行患肢功能锻炼, 3天后行踝关节背伸曲功能锻炼防止关节僵硬, 然后根据固定后骨折端稳定情况, 术后5天至4周开始扶拐逐渐下地行走, 6～8周经复查X线片示骨折端有骨痂形成时, 增加负重量。

2 结果

手术时间为50～85min, 平均65min, 出血量为30～70mL, 平均45mL;随访时间为6～12个月, 平均10个月。胫骨远端骨折完全愈合, X线片复查骨折对位对线良好。平均愈合时间4个月。2例出现伤口并发症, 1例开放性骨折发生胫骨前内侧切口感染, 裂开, 钢板外露, 于伤口换药及皮瓣覆盖创面后愈合;1例胫骨远端浅层皮肤坏死, 经换药愈合。根据Mazur标准评价踝关节功能:优:>92分, 踝关节无肿痛, 正常步态, 活动自如;良:87-92分, 踝关节轻微肿痛, 正常步态, 活动度可达正常的3/4;可:65-86分, 活动时疼痛, 活动度仅为正常的1/2, 正常步态, 需服用止痛剂;差:<65分, 行走或静息痛, 活动度仅为正常的1/2, 跛行, 踝关节肿胀。本组38例胫骨远端骨折患者, 优:15例, 良:16例, 可5例, 差2例, 优良率为81.58%。

3 讨论

目前的胫骨远端骨折多为高能量损伤所致, 如道路交通伤、坠落伤、压砸伤等。这类损伤采用传统的切开复位的治疗方法, 不仅需要大面积剥离软组织和骨膜以暴露骨折端来达到复位的目的, 还因为应用的钢板较为厚重, 破坏了骨折端的血供, 加重了软组织的进一步损伤[2,3]。作为治疗上最具挑战性的骨折之一, Pilon骨折的治疗历来争议较多, 焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择, Pilon骨折并发症的发生率很高, 处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成功的关键[4]。因此, 从20世纪90年代初开始相继提出了生物学固定的新概念, 强调骨折治疗要重视骨的生物学特性, 不破坏骨生长发育的正常生理环境及保护骨的血液供应。目前多采用锁定加压钢板内固定来治疗胫骨远端骨折, 就是充分结合了锁定和加压两个基本原则, 不破坏骨折端的血运和骨膜的完整性, 保证了骨折的顺利愈合[5]。本组38例胫骨远端骨折患者, 优15例, 良16例, 可5例, 差2例, 优良率为81.58%。可见, 锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折疗效确切, 值得临床推广使用。

参考文献

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解剖型钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例, 男13例, 女5例, 年龄19岁~42岁, 平均年龄32.6岁。左侧9例, 右侧9例。致伤原因:交通事故伤10例, 坠落伤3例, 砸伤2例, 摔伤2例, 击打伤1例。其中闭合性骨折15例, 开放性骨折3例;16例伴有腓骨骨折, 2例伴有踝关节半脱位, 骨折累及胫骨远端关节面3例。骨折类型按AO分类法分类:18例均为Ⅲ型粉碎性骨折, 其中ⅢA型5例, ⅢB型8例, ⅢC型5例。开放性损伤均急诊手术, 时间为6 h~15 d, 平均6.5 d.

1.2 手术方法

对闭合性骨折先行跟骨牵引或石膏托外固定, 行消肿治疗及各项术前准备;开放性骨折行急诊清创缝合术、跟骨牵引, 根据伤口情况决定再次手术时间。取胫前外侧弧形切口, 暴露胫骨远端骨折上下端, 对其间游离的较大的骨折碎片尽量不做完整的骨膜剥离, 先将其按解剖位置逐一归位, 骨折复位后如较大骨折碎片不稳定时则采用克氏针或螺丝钉暂时固定。保持牵引位的条件下将7~11孔解剖型钢板置于胫骨的前外侧, 钢板是按照胫骨远端骨干的解剖走行设计的, 故只要术中将主要骨折断端复位良好, 钢板均有极好的骨干贴服性, 一般不需术中再进行折弯。对累及胫骨远端关节面合并胫距关节脱位的骨折, 先使胫骨远端关节面骨折复位与固定, 再牵引使踝关节复位后再行胫骨远端骨折的钢板固定。钢板固定完毕后如胫骨髓腔内腔较大则取自体髂骨植骨充填, 本组18例中有10例采用了髂骨植骨充填, 该方法极有利于骨折断端的紧密接触及早期愈合。本组腓骨骨折则一般不行特殊处理, 以免增加手术的复杂性, 经临床随诊并未发现对踝关节的稳定性有较大的影响。术后石膏托固定。

2 结果

18例中17例获5个月~3年的随访, 均骨性愈合, 平均愈合时间4.6个月。延迟愈合2例, 无不愈合, 钢板螺钉无松动、断裂及骨折再移位。2例伤口愈合欠佳, 但创面浅表未波及深部结构及内固定物, 经换药等处理后痊愈。按照Johner-Wruhs的评价标准: (1) 优8例, 良4例, 可2例, 差1例, 为术后踝足肿痛, 踝关节活动受限。3例因故手术时间推迟至伤后2周以后进行, 其中2例功能未达到优级标准。

3 讨论

胫骨远端属较坚强的胫骨骨干的延续部, 该处骨皮质相对较薄, 髓腔变宽其间充填有丰富的松质骨, 同时四周包绕的均为肌腱而非较为饱满的肌肉组织。因该部位的粉碎性骨折多系能量较大暴力所致, 且周围缺乏软组织的有效缓冲, 在造成骨折的同时局部软组织损伤较严重, 伤后早期易发生局部软组织的肿胀;同时暴力造成松质骨的压缩, 胫骨远端的骨质丢失较为常见, 给外科治疗带来较大的困难。采用传统的跟骨牵引及石膏托外固定时多个骨折块的对位不易控制, 且骨折的维持时间及愈合时间均较长, 临床上因成功率较低已经淘汰。外固定架较适用于开放性胫骨粉碎性骨折合并局部皮肤软组织缺损的病例, 动物实验及临床应用表明对该类骨折采用外固定架的方法, 在降低感染率及促进骨折愈合方面均优于髓内固定系统, 但对于粉碎性骨折时如何使多个骨折块归拢复位及骨折端形成紧密接触, 仍是一个未能解决的难题。钢板内固定系统的优点在于可对粉碎性骨折进行逐一解剖复位, 并可有效地维持骨干的长度, 但普通钢板及加压钢板因对主要的骨折块不能提供有效的固定, 同时广泛的骨膜剥离破坏软组织及骨质血供, 局部皮肤软组织覆盖困难, 易造成伤口不愈合及钢板外露, 临床上应用一直较为受限。

胫骨远端骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年7月-2009年4月间在我院因胫骨远端骨折采用小切口解剖钢板内固定方法治疗的患者共计78例, 其中男52例, 女26例, 年龄32-59岁之间, 平均年龄为42.7岁, 闭合性损伤损伤患者66例, 开放性损伤12例。损伤原因:交通事故所致52例、高处坠落伤15例、重物砸伤11例。研究病例中以Ruedi-Allgower分型方法将患者骨折方式分为3型, 分别是Ⅰ型:波及关节面但无移位;Ⅱ型:存在关节面轻度的移位但无粉碎性骨折;Ⅲ型:胫骨远端粉碎性骨折伴压缩。本统计骨折病例中Ⅰ型患者42例, Ⅱ型23例, Ⅲ型13例。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉, 仰卧位, 取胫前外则弧形切口, 向下延长并跨过内踝远端, 充分暴露骨折处。骨折累及踝关节的要探明关节面骨折线方向以及局部骨折受压变形的情况。先将骨折复位, 根据胫骨骨折的情况选择适当的钢板置于胫骨前外侧, 根据钢板的形状, 自动纠正骨折端的对线、对位情况, 再以松质骨和皮质骨螺钉固定。钢板头部放置于在胫骨远端膨大处, 克氏针临时固定钢板头部, 远端的松质骨螺钉与胫骨长轴垂直但要避免进入踝关节。如果胫骨干骺端冠状位骨折并有压缩变形, 用解剖钢板的远端腓侧固定, 矢状位骨折以胫侧钢板固定。如果有较大面积的骨缺损, 可用自体骼骨植骨。必要时可行C形臂X光射线机透视观察骨折端以及踝关节面的复位情况, 位置满意后放置引流管关闭切口。术后第2天即开始不负重下的踝关节主动。

1.3疗效评定标准

临床疗效采用OVADIA等制定的功能评定标准进行评价。优:踝关节的活动范围达健侧75%以上, 无任何不适症状, 行走后可以有轻度酸痛和微肿, 能够参加正常劳动。良:踝关节活动范围达健侧的50%-75%之间, 轻微疼痛, 行走后有明显肿胀, 不能参加体力活动。可:踝关节的活动范围相当于健侧25%-50%之间, 关节疼痛明显, 行走困难及行走后明显肿胀。差:踝关节活动范围相当于健侧的25%以内, 踝关节强直且有剧烈疼痛, 关节肿胀明显, 不能行走。

2 结果

本研究中78例患者均获随访, 时间为6-24个月不等, 平均10个月。全部患者均为骨性愈合, 愈合时间在10-17个月之间。无钢板外露及无骨不连。术后功能评价参照OVADIA等标准进行评估, 优42例, 良29例, 可5例, 差2例, 优良率91.0%。尚有4例患者切口或创面愈合困难, 均为开放性骨折病例, 后经植皮愈合。

3 讨论

胫骨骨折中以胫骨远端骨折临床上最为常见, 由于常常合并踝关节的破坏, 且伴有一定程度周围软组织损伤, 给治疗带来很大困难。胫骨远端的骨骼解剖形态比较特殊, 胫骨形状由三棱形逐渐转向四边形变, 干骺端主要由松质骨组成, 骨折常呈粉碎性, 此处骨折尤其是波及踝关节的骨折, 传统的治疗方法如超关节外固定支架、普通直加压钢板及三叶草钢板等都有不足之处[1]。胫骨前内侧软组织非常薄, 局部血液循环差, 皮肤及软组织破损或缺失后, 恢复缓慢。传统钢板固定位置多位于胫骨内侧, 术中常为保证骨折复位良好, 需要大范围的剥离组织, 直接手法复位也使骨折周围血运受到医源性的破坏, 容易导致术后钢板外露的、皮肤坏死、骨不连及感染等并发症的发生。胫骨解剖型钢板是依据胫骨远端特殊的骨骼形状设计的, 其特点是钢板较薄、钢板紧密贴服于胫骨的外侧, 钢板远端旋转90度后贴服于胫骨前面, 占用空间小, 对防止皮肤坏死, 钢板外露起到了良好作用。而且对局部骨骼形成两个平面的支撑及固定作用, 增加了稳定性[2]。钢板向下可达踝关节的上缘, 这种特点极大满足了胫骨远端骨折对内固定的严格需要。解剖型钢板对于胫骨远端严重的粉碎骨折, 其外形特点使其对骨折局部暴露要求低且复位简单, 最大限度的减少了骨膜剥离的范围, 钢板远端的特殊外形为固定提供了多个平面的固定的可能, 远端品字形的固定方式, 使其松质骨螺钉可以固定在踝关节上的内固定范围加大[3]。胫骨远端解剖型钢板的临床应用, 是目前治疗胫骨远端骨折较理想的方法。解剖型钢板在胫骨远端骨折的治疗中, 尤其是Ⅲ型骨折的治疗, 具有固定牢靠、复位效果好及术后关节面二次塌陷较少发生等诸多优点[4]。本组研究回顾性分析了采用胫骨远端解剖型钢板内固定手术治疗的78例胫骨远端骨折患者, 42例患者的踝关节功能恢复良好, 优良率达91.0%。笔者体会此类手术的关键是踝关节关节面的重建, 重建复位过程中应选择距骨关节面以及胫腓韧带相连的较大骨块为参照, 对术后踝关节功能的回复将有重大意义。综上所述, 采用解剖型钢板治疗胫骨远端骨折是目前较为理想的选择, 值得临床推广。

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胫骨远端骨折 篇9

1 资料与方法

1. 1 一般资料

90例患者根据手术方式不同分为3组。A组患者45例采用MIPPO技术联合LCP, 男28例, 女17例; 年龄21 ~70岁, 平均45. 3岁; AO分型, A1型11例, A2型7例, A3型9例, B1型9例, B2型6例, C1型3例。B组患者22例采用外固定架, 男14例, 女8例; 年龄25 ~ 65岁, 平均44. 2岁; AO分型: A3型8例, B1型3例, B2型1例, B3型4例, C1型3例, C2型1例, C3型2例。C组患者23例采用切开复位普通钢板内固定, 男12例, 女11例; 年龄24 ~63岁, 平均44. 6岁; AO分型, A1型9例, A2型7例, A3型2例, B1型3例, B2型1例, C1型1例。3组患者年龄、性别、骨折分型及程度比较, 差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 A 组

采用闭合复位的方法, 术前牵引有助于形成并维持小腿的力线及正常的长度, 使骨折达到早期的“预复位”[1], 术中复位钳复位、C型臂X线机引导下的手法牵引、顶挤等手法间接复位[2], 不强求解剖复位。根据患者小腿皮肤情况决定LCP放置位置。自内踝处或小腿远端前侧切口, 用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜之间作钝性剥离, 选用长度适合的LCP, 钢板置骨膜外, 远近端分别用3 ~ 4 枚锁定螺钉与钢板固定, 中央骨折段钉孔旷置。

1. 2. 2 B组

胫骨远端骨折首先于内踝与跟骨结节连线中点处及第1跖骨处打入2枚固定螺钉采用超关节单臂外固定架, 或于骨折远断端打入2枚克氏针采用半环形外固定架, 整复骨折, 必要时可行切开复位, C型臂X线机透视骨折对位对线满意后, 克氏针临时固定, 调整单臂或环形外固定架位置, 安装外固定架。

1. 2. 3 C 组

以骨折线为中心行手术切口, 剥离骨膜后, 显露骨折断端, 直视下复位骨折, 以钢板螺钉固定后, 关闭伤口。

1. 3疗效评定指标

术后随访时观察患肢外观, 测量踝关节活动。拍摄X线片观察骨折复位、再移位及愈合情况。根据Johner-Wruch标准[3]评定, 优: 无神经血管障碍、无畸形疼痛, 关节活动正常; 良: 无骨不连, 无神经血管障碍, 无畸形, 偶有疼痛, 步态正常; 可: 无骨不连, 轻微神经血管障碍, 轻度内外翻畸形, 偶尔疼痛、步态正常; 差: 有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行。优为3分, 良为2分, 中为1分, 差为0分。

1. 4 统计学方法

采用SPSS 17. 0统计软件包进行分析。计量资料以 ( ± s) 表示, 采用单因素方差分析, 计数资料采用 χ2检检验

2 结果

2. 1 3 组患者疗效评定

对于踝关节功能的恢复, 采用MIPPO技术联合LCP组关节功能恢复的优良率高于另外2组, MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较, 差异具有统计学意义 ( P <0. 05) , MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较, 差异具有统计学意义 ( P < 0. 05) 。3组患者经1 ~2年随访, 各组患者疗效见表1。

2. 2 3 组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较

采用MIPPO技术联合LCP组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均低于另外2组, MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较, 差异有统计学意义 ( P <0. 05) 。3组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较见表2。

2. 3 3 组患者术后并发症比较

采用MIPPO技术联合LCP组术后并发症低于另外2组, MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较, 差异具有统计学意义 ( P < 0. 05) , MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较, 差异具有统计学意义 ( P <0. 05) 。各组患者术后并发症情况见表3。

3 讨论

胫腓骨骨折约占全身骨折的13. 7%[4], 干骺端骨折又是临床上常见的胫腓骨骨折部位。牵引或石膏固定等保守治疗方法治疗时间较长, 骨折复位差, 对关节功能影响较大, 目前临床上对能够耐受手术的患者均采用手术治疗。干骺端骨折临近关节, 常合并关节内骨折, 限制了髓内固定系统的应用[5], 因此临床上常面临无法坚强固定, 术后固定失效、骨折移位等问题。临床上采用MIPPO技术联合LCP、外固定架、切开复位普通钢板内固定3 种手术方法治疗胫骨远端骨折。

术后疗效: 对于踝关节功能的恢复, 采用MIPPO技术联合LCP组关节功能恢复的优良率要高于另外2 组, 外固定架组关节功能恢复最差, 两组比较具有统计学意义。切开复位普通钢板内固定组因内固定强度有限, 术后往往辅助石膏托外固定, 限制了早期的关节功能锻炼; 外固定架影响关节功能活动, 造成关节僵硬。LCP对骨折固定牢靠, 术后不需石膏制动, 可以早期进行踝关节功能锻练, 最大程度的保留了关节功能。

手术时间及术中出血量: 采用MIPPO技术联合LCP组在3 组中手术时间最短, 术中出血量最少, 与外固定架组比较, 差异无统计学意义, 与切开复位普通钢板内固定组比较, 差异有统计学意义。切开复位普通钢板内固定组手术切口大, 术中剥离范围广, 手术时间长, 术中出血量多。MIPPO技术创伤小, LCP钢板不需塑形, 操作简单, 可以缩短手术时间, 减少术中出血量。

骨折愈合时间: 采用MIPPO技术联合LCP组在3 组中骨折愈合时间最短, 与其他2 组比较, 差异有统计学意义, 切开复位普通钢板内固定组骨折愈合时间最长。外固定架因固定强度差, 骨折断端不稳定, 影响骨折愈合时间。切开复位普通钢板内固定组对骨膜及软组织剥离过多, 影响骨折愈合。MIPPO技术联合LCP采用皮下隧道, 不剥离骨膜, 切口小, 对软组织破坏少, 有利于骨折愈合。

术后并发症: 采用MIPPO技术联合LCP组在3 组中术后并发症最少, 与其他2 组比较, 差异有统计学意义。外固定架术后护理周期长, 易出现钉道感染, 固定针的松动[6]; 切开复位普通钢板内固定组对软组织破坏较多, 术后易出现皮肤坏死, 需二期手术治疗, 钢板固定强度有限, 易出现钢板断裂。MIPPO技术联合LCP创伤小, 保护了局部软组织, 且固定强度大, 大大减少了术后并发症的出现。

综上所述, MIPPO技术联合LCP治疗胫骨远端骨折具有创伤小, 操作简便, 有利于骨折愈合等优点, 是治疗胫骨远端骨折的理想方法。

参考文献

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胫骨骨折的手术治疗体会 篇10

资料与方法

一般资料：本组73例。骨折分型(AO分型)：A₂ 型10例，A₃型2例，B₁ 型6例，B2 型2例，B₃ 型13例，C₁型15例，C₂型25例，C₃型8例。骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的胫骨分区法：Ⅰ区8例，Ⅱ区32例，Ⅲ区37例，Ⅳ区38例，Ⅴ区10例。合并伤：多处骨折35例，腹腔内脏器损伤12例，闭合性颅脑外伤8例。

手术方法：术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，1～2周内行髓内钉手术，在胫骨结节上方纵行切开，显露关节表面对面在胫骨的附着处，距关节边缘远侧0.3～0.6cm^[1]。从关节边缘到胫骨结节最高点的距离平均3cm。经胫骨平台中点、胫骨结节最高点、胫骨前嵴做一条直线，进钉点为胫骨平台与胫骨结节最高点的中点。透视下复位，扩髓比主钉大1号(C₁型2例、C₃型1例未行扩髓)，连接定位系统，置入主钉，在远端描准系统或C形臂X线机透视引导下锁扣两枚远端锁钉，再次复位游离碎骨块。如骨折端轻度分离，在置入近端锁钉之前用打拔器适当拔出主钉。由于远端锁钉已置入，在拔出主钉的过程中，完成对骨折端的加压，消除骨折端间的分离。

结 果

术后第2天于床上行患肢无负重功能练习，2～6周逐渐负重行走，其中6例8周后拔除远端或近端锁钉行动力固定。15例均获随访，随访20个月(6～30个月)，平均愈合时间12周(6～16周)。

最终功能按Johner-wruch标准：优10例，良5例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。

讨 论

胫骨带锁髓内钉符合生理解剖和骨折稳定内固定原则。胫骨突向前内侧，而且小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折后胫骨前内侧成为张力侧，由于应力不平衡，同时还受重力的影响，致使骨折极不稳定，骨折位置越低越不稳定。传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠，术后需辅助石膏外固定。带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，主钉与远、近端锁钉固定构成整体，能提高抗弯曲、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动夹板作用。近期研究表明，骨折端早期连接组织为纤维骨痂，在轴间微动作用下具有压电效应，而产生的生物电反应可以通过PGE2及cAMP为信使转化为化学信号，进而影响细胞内活动。另外，骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而产生反复的骨折早期反应，释放许多介质、丝裂原，促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定，使应力传导通过骨折端，避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。

闭合复位对血运影响小，有利于骨折愈合。胫骨软组织覆盖少，特别是其中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为其主要血供来源。若采用切开复位手术，将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。在兔的胫骨截骨实验中，切除过多的骨外膜之后，骨愈合速度明显减慢。软组织条件对骨折愈合有重要影响，术中保护皮肤和肌肉的活力，对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制，发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生物干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，减少了骨折端感染的机会，并且术后早期功能锻炼及下地行走，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，从而提高了骨折的愈合率。

关于扩髓：关于是否扩髓一直存在争议，主张扩髓者认为适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和采用骨折端的稳定性；不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，并加重软组织的损伤。我们认为胫骨髓腔最窄处位于胫骨中下1/3交界处，胫骨中下1/3段骨折处于髓腔最窄处以下，扩髓后增大了髓腔，可采用较大直径的髓内钉，也增加了钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础。扩髓时髓腔骨内膜被破坏，骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，起到植骨作用。扩髓后髓腔内压力可随髓腔内容物抽出而明显下降，减少了骨髓内栓子的形成。Klein在研究中发现，扩大髓腔的骨骼在插入髓内钉7小时后便出现血循环消失。但有实验研究证实，扩髓后2周髓内钉与皮质间有血管增生，8周后皮质血运恢复正常。我们主张手动扩髓，不主张电动扩髓，因为后者可产生骨髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死；同时应避免较细的髓腔过度扩髓。

胫骨带锁髓内钉治疗有利于肢体功能恢复：由于带锁髓内钉固定可靠，具有高抗弯曲、抗旋转的能力，术后即可早期进行功能锻炼。值得注意的是，复杂胫骨骨折多为高能量损伤所致的不稳定性粉碎骨折，由于尚不能达到坚强的内固定，早期应力传导完全通过髓内钉进行传导，因此不应早期完全负重，但应早期进行关节功能练习，完全负重应在X线片示出现一定程度的骨痂后再逐渐进行，一般在术后6～8周。