急性阑尾穿孔

关键词： 急性 穿孔 我院 患者

急性阑尾穿孔（精选十篇）

急性阑尾穿孔 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年10月-2010年12月收治的100例发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者, 其中男71例, 女29例, 患者年龄最大71岁, 最小9岁, 其发病到就诊的时间6~72h。100例患者中, 81例合并有中、高度的发热, 查体均提示出现下腹部的局限性与全腹性的肌紧张和压痛以及反跳痛。患者术前的外周血WBC计数为 (9.9~28.7) ×109/L, 患者术中腹腔的脓液量为80~2 000ml。

1.2 手术处理

在本组中, 81例行常规的麦氏切口, 而19例则经腹直肌切口进行手术, 全部患者均行一期的阑尾切除。发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者手术治疗中, 进行冲洗腹腔长期以来都是存在争议的问题, 大多数学者主张不进行腹腔的冲洗[3]。而笔者的观点则是依据患者情况进行个体化的综合处理, 如发生弥漫性的腹膜炎, 并且脓液较多者需先吸除脓液, 再以湿纱布进行擦拭以及应用200ml 0.5%的甲硝唑冲洗患者腹腔, 并予以吸尽。而脓液较少仅为局限性腹膜炎的患者则进行湿纱布擦拭。需重视盆腔的冲洗与擦拭, 一直到认为满意干净为止[4]。仅3例患者因阑尾的根部发生严重坏疽, 其回盲部的处理不理想, 以致置放腹腔的烟卷引流后观察其是否有粪漏之外, 余下患者均未置放腹腔引流管。其切口反复的以稀碘伏进行冲洗后予以缝合。于术后取半卧位同时应用三代头孢与甲硝唑进行抗感染治疗。

2 结果

仅3例患者因阑尾根部的坏疽较为严重, 其回盲部较难处理而置烟卷引流, 其术后的引流物均较少, 在肛门排气后给予拔除, 有4例 (4.0%) 患者发生切口感染, 其余97例患者均未置腹腔的引流管, 也均未见腹腔脓肿发生。100例患者经治愈后全部出院。

3 讨论

应用腹腔引流在目前仍然存在着较多的争议。理论上, 患者由于急性阑尾炎所致穿孔并发弥漫性的腹膜炎, 其具有病变的范围较广与脓液较多的特点, 假使术后不进行引流, 则易因脓液的滞留而引起腹腔脓肿其并发症的形成。而这同样也是目前外科医生, 于临床上对发生穿孔的急性阑尾炎, 其术后进行置放腹腔引流的主要依据。在本组资料中来看则并非如此, 所以术后是否应该常规的置放引流则取决于医生的个人认识。据文献报道[5], 引流管于10h内即多会被包裹而导致失效;而腹腔引流也并不仅仅有益无害, 其也会经常导致肠粘连的发生, 以及增加腹腔的感染率。而腹腔引流的不当也是切口感染最危险的因素;患者腹膜具有非常好的吸收能力, 再加上阑尾切除、病灶清除, 可彻底的清理腹腔, 同时于术后选用有效的抗生素等进行治疗也能使炎症尽快消退。在本组中, 97例均由于上述因素没有置放腹腔引流管, 并且也没有腹腔脓肿的并发症发生。所以笔者认为, 合理置放腹腔引流管其原则为:第一, 患者阑尾穿孔已形成局限性的脓肿, 并且阑尾没有找到或者未予切除;第二, 患者阑尾切除后其残端处理的不可靠;第三, 术后止血不彻底并且渗出较多;第四, 其阑尾脓肿经一期的阑尾切除后其脓腔较大。

综上所述, 发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者, 只要在术中将脓液充分擦洗干净, 将阑尾残端妥善处理, 再进行有效的抗生素预防感染, 患者术后无需进行常规置放腹腔引流管。

摘要：目的:对发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者其手术方式与术后腹腔引流管放置的必要性进行探讨。方法:对我院2006年10月-2010年12月收治的100例发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者临床资料进行回顾性分析。结果:仅3例患者因阑尾根部的坏疽较为严重, 其回盲部较难处理而置烟卷引流, 其余97例患者均未置腹腔的引流管, 也均未见腹腔脓肿发生。结论:发生坏疽穿孔的急性阑尾炎患者, 只要在术中将脓液充分擦洗干净, 将阑尾残端妥善处理, 再进行有效的抗生素预防感染, 患者术后无需进行常规置放腹腔引流管。

关键词：坏疽穿孔,急性阑尾炎,手术方式,腹腔引流

参考文献

[1]刘琪.152例急性坏疽穿孔性阑尾炎临床分析 (J) .中国热带医学, 2007, 7 (7) :1158, 1168.

[2]徐周, 蔡郁.急性坏疽性阑尾炎根部处理41例临床分析 (J) .岭南急诊医学杂志, 2009, 14 (4) :289-290.

[3]沈晖.急性坏疽性阑尾炎根部穿孔64例治疗体会 (J) .社区医学杂志, 2008, 6 (20) :23-24.

[4]毛伟坤.急性坏疽性阑尾炎根部穿孔的治疗体会 (J) .全科医学临床与教育, 2007, 5 (2) :168.

急性阑尾穿孔 篇2

例2.患儿男，10岁，因转移性右下腹痛2d于2005年10月以“急性化脓性阑尾炎”收住本科。入院后查体：体温：38.3℃。右下腹部轻度肌紧张，压痛、反跳痛。肠鸣音减弱。腹部平片无特殊发现。白细胞14.5×109/L，中性0.82。诊断：急性化脓性阑尾炎。急诊全麻下行阑尾切除。取麦氏切口。术中见腹腔内有少量脓性液体，阑尾位于盲肠下位，表面脓苔，充血水肿，与周边粘连。游离阑尾系膜时，距阑尾根部1cm处之盲肠上有一直径约2cm大小之裂孔，邊缘组织菲薄、色黑，呈坏死表现，周围肠壁质地硬脆、充血、水肿，其腔内充满粪便，清理粪便后，见腔底部有一直径0.4cm孔通向盲肠（见图片）。切除空腔周边坏死组织，腔内碘伏消毒后，全层缝合空腔。另行阑尾切除。术后恢复良好，7d拆线出院。病理诊断：1、盲肠憩室穿孔。 2、急性阑尾炎。

讨论 美克尔憩室是较常见的小肠先天性畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物。据文献报告，尸检发现率约0.3%～1.7%。绝大多数有美克尔憩室的人可终生无症状，约25%可发生并发症。并发症可发生于任何年龄，以出血与梗阻为多见。发生并发症的病人60%左右为2岁以下婴幼儿，1/3病人为1岁以内者，死于并发症的病人均为婴儿，男婴的发病率比女婴多2～4倍。

美克尔憩室炎容易误诊为急性阑尾炎。由于憩室位置靠近回盲部，故憩室发生炎症时开始即出现右下腹疼痛，一般为持续性疼痛。穿孔引起腹膜炎时，可有剧烈腹痛、呕吐、发热、白细胞增高、腹部有明显腹膜刺激体征，压痛、肌紧张明显。肝浊音界消失，肠鸣音减弱或亢进，有时可伴有粘连性肠梗阻或肠麻痹等症状，偶尔也有在穿孔前有便血史。同时，憩室穿孔后，严重的腹腔炎症又可以诱发急性阑尾炎，因此临床上在术前一般很难鉴别。本例患儿术前确诊主要是依据腹部平片提示膈下游离气体。

盲肠憩室炎因缺乏特异性临床表现是造成误诊的主要原因。急性盲肠憩室炎和急性阑尾炎症状、体征极其相似，一般也有转移性右下腹痛、麦氏点压痛及白细胞增高，临床上极易误诊，大多在行阑尾切除术中发现。结肠憩室是后天性假性憩室，它是由结肠粘膜和粘膜下层经肠壁肌薄弱处膨出至肠壁外结肠旁的脂肪垂和脂肪组织形成。结肠憩室少见，据Robt统计，盲肠占6%～7%，乙状结肠与其他肠段并发占30%，单独乙状结肠占65%。盲肠憩室罕见。盲肠憩室炎也能引起穿孔，但更罕见。盲肠急性憩室炎往往与急性阑尾炎相混淆，有时穿孔后由于紧靠阑尾，也可诱发阑尾炎。本例盲肠憩室穿孔与急性阑尾炎并存，原因可能如此。

老年人急性阑尾炎穿孔术后护理体会 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2011年7月—2013年7月收治老年阑尾炎穿孔患者22例, 其中男18例, 女4例, 年龄61岁~78岁, 平均年龄67岁, 病程7 d~16 d。22例患者合并内科疾病:糖尿病4例, 伴高血压7例, 伴慢性气管炎7例, 肺气肿5例, 伴冠心病7例, 伴脑血管病5例, 伴慢性肾功能不全2例。

1.2 临床表现

22例老年患者中有典型转移性右下腹痛17例, 上腹胀痛2例, 全腹痛2例, 腹痛不明显1例;恶心、呕吐11例, 体温高于37.5℃11例。腹部移动性浊音阳性2例;肠鸣音减弱9例。辅助检查白细胞 (WBC) >10×109/L 19例;中性粒细胞>80%16例;B超示右下腹包块2例。

1.3 临床诊断

病史和体征是诊断的基础, 应详细询问患者病史, 仔细检查身体, 根据临床表现结合辅助检查, 如实验室检查、X线检查、B超检查等对诊断有较大帮助。

1.4 方法

22例急性阑尾炎穿孔老年患者均在入院后24 h内急诊手术切除阑尾, 于阑尾根部近端或残端结扎, 阑尾残端荷包包埋、盲肠阑尾残端“U”字缝合并浆肌层缝合等处理阑尾残端, 戳口置软质引流胶管至髂窝, 用双氧水、生理盐水冲洗皮肤各层后缝合腹壁。术后严密观察生命体征, 给予抗感染药物治疗, 积极预防并发症, 治疗合并症, 引流管24 h~72 h拔除, 隔天换药, 术后7 d拆线。

2 护理方法

2.1 心理护理

了解老年患者及其家属的心理反应, 做好解释安慰工作, 稳定患者情绪, 减轻患者焦虑;患者对痛苦的耐受性差, 情感方面也有较强的应激, 故护理人员要以耐心、细心、和蔼可亲的态度做好解释安抚工作, 解除患者因手术带来的焦虑、紧张、恐惧不安的情绪以及对病情的过分担心。向患者和家属介绍有关急性阑尾炎的知识, 讲解手术的必要性和重要性, 使患者以良好的心态接受手术。

2.2 一般护理

患者术后返回病室, 取去枕平卧位6 h, 6 h后可取半卧位或行床上翻身。动态监测生命体征及血氧饱和度, 对有高血压的老年人要采取降压措施, 心肾功能不佳者要慎重用药[2]。应用广谱抗生素, 注意保护肝肾功能, 加强营养支持治疗, 积极治疗合并症。控制补液量及速度, 防止发生心功能衰竭[3]。

2.3 早期下床活动

术后第2天开始下床活动、解小便、坐床边、绕床活动等, 该方法可加快肠内容物的排出。但对于老年肺心病患者, 活动耐受力较低, 在密切监测心率、心律、呼吸、血压等指标下, 可先行床上坐起, 床上翻身, 坐床边, 下床解便等, 应循序渐进, 以患者不疲劳为宜。对于活动不便的老年人, 开始下床活动时护士要给予协助或扶持, 防止老人跌倒, 发生意外。

2.4 疼痛护理

术后向患者介绍有关缓解疼痛的知识, 并请患者家属配合, 以达到转移注意力, 提高痛阈的作用。保持环境的安静整洁, 避免噪声对患者的干扰, 患者疼痛难以忍受时, 根据病情用药物止痛或使用镇痛泵来缓解疼痛。应用自控镇痛泵, 要告知患者小心保护导管, 防止导管滑脱和扭曲。

2.5 做好引流管护理

2.5.1 患者术后返回病室, 必须清点引流管数目, 最好用别针或带子把引流袋固定于床旁, 根据作用或名称做好标记。

2.5.2 分别观察记录引流出物质的性状和量, 外层敷料湿透及时更换并估计液体量, 引流管如无引流物流出可能管道被堵塞, 如引流液为血液且流速快或多, 应及时通知医生处理。

2.5.3 阑尾炎术后要求患者多活动, 当老人患者翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔, 滑出者应更换新管插入。

2.5.4 留置胃管时应调整好所需负压压力, 并注意维持负压状态。

2.5.5 如需用引流管注入抗生素等药物或做管腔冲洗, 应严格执行无菌原则操作。

2.5.6 观察引流物可能引起的并发症, 如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应当及时拔除或换管, 处理并发症。

2.6 饮食护理

肛门排气后开始喝少量水, 如无不适, 可吃流质 (米汤、菜汤等) , 以后逐渐过渡到半流质 (面条、米粉等) →软食→普食, 每餐不宜过饱。也不宜过早饮用牛奶, 因牛奶性寒易致胀气。术后患者应食用营养丰富、易于消化的食物。对于年老体弱者, 应适当延长吃流质、半流质食物的时间, 以利消化。患者的饮食不宜过于精细, 对手术后卧床的患者, 含粗纤维的食物能起到增进胃肠活动, 保持大便通畅的作用。因此, 饮食中要配以一定量的蔬菜, 尤以绿叶蔬菜为佳。

2.7 并发症护理

2.7.1 切口感染的预防和护理

(1) 定期更换切口敷料, 切口部位渗液较多时, 应及时更换被渗液污染的敷料, 保持敷料清洁和干燥。 (2) 合理应用抗生素。 (3) 加强观察:注意观察手术切口情况, 若术后2 d~3 d, 切口部位出现红肿、压痛、波动感, 且伴体温升高, 应考虑切口感染。 (4) 及时处理切口感染:一旦出现切口感染, 应配合医师做好穿刺抽出脓液, 或拆除缝线放出脓液及时放置引流等, 定期切口换药, 及时更换被渗液浸湿的敷料, 保持敷料清洁、干燥[4]。

2.7.2 术后肠粘连的预防和护理

(1) 尽量不吃不易消化的食物, 如:油炸、冷凉食品、辛辣食品, 不吃黏性食品; (2) 注意保暖, 防止腹部着凉; (3) 饭前先吃青菜、水果, 然后再进食, 有利于排便; (4) 早期下床活动。手术结束后6 h即协助患者经常变换体位, 勤翻身, 24 h后即做床边运动, 以身体不疲劳为宜。 (5) 刺激排便。因为老人卧床时间较多, 术后常有便秘症状, 可于术后3 d运用开塞露或肛管刺激肛门, 嘱患者侧卧位放松肛门并有排便的动作, 可促进排便, 预防肠粘连。

2.7.3 肺部感染的预防和护理

老年人全身及呼吸道的免疫功能减退, 加之老年人患慢性病较多, 如慢性支气管炎、肺结核、慢性心力衰竭等易发生肺部感染。 (1) 要积极治疗原发病, 如糖尿病、慢性支气管炎、肺结核、慢性心力衰竭等疾病。 (2) 对长期卧床的患者应经常变换体位、叩背排痰, 以免发生坠积性肺炎。 (3) 要在力所能及的情况下积极下床活动。 (4) 要合理营养, 在补充足量优质蛋白、维生素、微量元素食物的同时, 适当多吃些滋阴润肺的食物, 如梨、百合、木耳、芝麻、萝卜等。 (5) 要注意病房卫生, 病房应经常保持清洁、空气新鲜、阳光充足、温湿度适宜, 定期消毒, 绝对禁烟。

2.8 合并症的护理

本组22例患者中合并2型糖尿病4例, 慢性支气管炎7例, 原发性高血压7例, 冠状动脉硬化性心脏病7例, 我们根据不同的合并症给予不同的对症护理。如合并糖尿病的患者给予糖尿病的护理, 在使用胰岛素控制血糖的同时, 注意饮食控制, 监测空腹及三餐后2 h血糖防止血糖过高对切口愈合产生不利的影响, 和由于手术而引发高渗性糖尿病昏迷, 以及由于胰岛素使用过量而引发低血糖的发生, 我们将患者血糖控制在4~5 mmol/L。对冠状动脉硬化性心脏病的患者, 我们采取24 h的心电监护, 连续监护3 d, 防止心肌缺血的加重和恶性心律失常的发生。

3 结果

22例急性阑尾炎穿孔老年患者全部治愈出院, 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成, 无粘连性肠梗阻及阑尾残端炎发生。住院时间7 d~16 d, 平均住院时间 (9.8±1.4) d。平均随访8个月, 未发生肠粘连。

4小结

老年患者术后机体耐受力较差, 且大多伴有慢性疾病, 所以各种并发症相对较容易出现。特别是术后前3 d由于机体功能的减退, 往往在手术后怕动, 较少主动下床锻炼, 更易发生坠积性肺炎、粘连性肠梗阻等, 故老年阑尾患者术后的早期活动、防止肠粘连等并发症是术后护理中的重点。我科对22例老年人阑尾炎穿孔患者通过采取积极的护理措施、必要的心理疏导、行之有效的康复指导, 降低了术后并发症的发生率, 提高了护理质量及患者的满意度。

摘要：目的 探讨老年人急性阑尾炎穿孔术后的护理方法。方法 回顾性分析我院2010年6月—2013年6月外科收治急性阑尾炎穿孔22例患者的临床资料, 总结急性阑尾炎穿孔的术后护理方法及体会。结果 22例全部治愈出院。结论 老年人急性阑尾炎穿孔的原因主要是自身生理原因和延误治疗, 对急性阑尾炎穿孔的患者术后应针对可能发生的并发症和合并症确定护理重点, 采取及时有效护理措施, 使患者早日康复。

关键词：老年,急性阑尾炎,穿孔,术后护理

参考文献

[1]张锦翔.老年急性阑尾炎42例诊治体会[J].南京医科大学学报, 2007, 27 (9) :1060-1061.

[2]李学增.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 1992:360.

[3]冯光日.老年人急性阑尾炎的临床分析[J].海南医学, 2006, 69 (8) :106-107.

急性阑尾穿孔 篇4

【摘要】　目的 观察手术治疗老年穿孔性阑尾炎的疗效，为临床工作提供参考。方法 选择我院2009年10月～2011年9月收治的老年穿孔性阑尾炎患者32例，给予手术治疗。观察患者的临床疗效和术后并发症。结果 经过积极治疗，全部患者均痊愈出院。平均手术时间为（85.3±12.5）min。平均住院时间为（9.1±2.4）d，术后发生切口延迟愈合2例、肺部感染1例、肠梗阻1例，术后并发症发生率为12.50%。结论 采用手术治疗老年穿孔性阑尾炎，可以取得较满意的临床疗效，术后应注意并发症的预防。

【关键词】　手术；老年；穿孔性阑尾炎；效果分析

老年人发生阑尾炎后临床表现常不典型，与病理变化不一致，往往不易诊断，阑尾穿孔的发生率高，手术治疗是目前临床首选的治疗方法。我院采用手术治疗老年穿孔性阑尾炎，取得了较满意的疗效，现将结果分析报告如下。1　资料与方法1.1　一般资料　选择我院2009年10月～2011年9月收治的老年穿孔性阑尾炎患者32例，年龄70～82岁，平均年龄（76.1±5.4）岁；就诊时间1～5d，平均为（3.2±1.8）d；其中男性15例，女性17例。全部患者中临床表现为腹痛腹胀15例、转移性右下腹痛9例、体温升高8例。其中合并高血压12例，糖尿病3例，老年慢性支气管炎2例。同时排除严重肝肾功能障碍、高血压危象、意识障碍等患者1.2　治疗方法　全部患者均在明确诊断后行手术治疗。术前纠正水电解质和酸碱失衡，降血压、控制血糖。选择连续硬膜外麻醉，并在严密心电血氧监护下进行阑尾切除手术操作。

选择腹直肌旁切口，打开腹膜前采用无菌纱布保护好切口，外翻并固定腹膜，充分暴露手术视野，采用吸引器吸出脓液，防止污染切口。充分显露回盲部，使用无齿纹卵圆钳寻找阑尾，充分分离粘连组织并于阑尾根部切除。常规处理阑尾残端，局部止血。操作过程中尽量不用手接触阑尾，吸尽腹腔脓液。

阑尾切除后，视具体情况决定是否行腹腔冲洗，如阑尾穿孔合并局限性腹膜炎、脓液局限于右髂窝者，可于回盲部以生理盐水局部灌注，再以无菌纱布蘸净即可，不必进行腹腔冲洗，避免炎症扩散。脓液弥散于腹腔者，以生理盐水加甲硝唑、双氧水等进行腹腔冲洗，腹腔内给予24万U庆大霉素并放置引流管。关腹时更换无菌手套和清洁器械，如切口被污染可用聚维酮碘或替硝唑溶液冲洗切口。

术后加强心电血氧监护，给予常规吸氧和营养支持，并给予抗生素预防感染，同时积极治疗合并症[1]。1.3　统计学方法　全部数据均录入SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示。2　结果

经过积极治疗，全部患者均痊愈出院。平均手术时间为（85.3±12.5）min。平均住院时间为（9.1±2.4）d，术后发生切口延迟愈合2例、肺部感染1例、肠梗阻1例，术后并发症发生率为12.50%。3　讨论

急性阑尾炎是外科临床常见的急腹症之一，如不及时采取有效措施进行处理，可能导致穿孔性阑尾炎。阑尾管腔细、开口小、系膜短等生理解剖学特点决定了阑尾卷曲，极易造成管腔梗阻、细菌感染，使阑尾管腔内和壁间质压力升高，妨碍阑尾局部动脉血流，造成阑尾缺血、坏疽穿孔等严重后果。

老年患者由于生理衰退等因素造成阑尾動脉硬化、黏膜萎缩、淋巴组织退化、腹壁松弛等特点，决定了老年阑尾炎的早期症状并不典型，一般以右上腹痛主，伴发呕吐、发热等症状，临床易误诊为急性胃肠炎、输尿管结石等，尤其是既往有消化性溃疡病史的患者，易误诊为消化道穿孔。如发病后未得到正确诊断，按照一般腹痛进行治疗，很可能贻误治疗的最佳时机，导致阑尾穿孔、病情恶化[2]。

在临床工作中，应提高对老年穿孔性阑尾炎的重视程度，做到早诊断、早治疗。一旦确诊为老年穿孔性阑尾炎，应尽快进行手术。鉴于老年患者合并症较多，机体抵抗力较差等特点，术前作好周密准备，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡术中做好血氧和心电监护，手术操作轻柔迅速，尽量缩短手术时间，减少手术创伤，并彻底止血。术后注意预防切口感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、褥疮、肠梗阻等并发症的发生[3]。本研究中全部患者均顺利完成手术治疗，其中2例合并糖尿病患者发生切口延迟愈合，1例合并老年慢性支气管炎患者发生肺部感染，1例患者术后未尽早下床活动导致发生肠梗阻，经支持对症治疗后均痊愈出院。

急性阑尾穿孔 篇5

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取隆昌县人民医院2014 年2—12 月确诊并收治的阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎患者164 例。其中男91例, 女73 例; 年龄19 ~ 64 岁, 平均 ( 35. 4 ± 11. 7) 岁; 病程0. 5 ~ 15. 0h, 平均 ( 2. 1 ± 1. 5) h。患者腹部触诊均呈全腹压痛及反跳痛等阳性体征, 彩超检查提示腹腔内有积液, 白细胞计数均高于10. 0 × 109/ L, 术后病理检查结果判定为阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎。将患者随机分为研究组和对照组, 各82 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P >0. 05, 见表1) , 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组实施经腹直肌剖腹探查术。患者实施全麻或硬膜外麻醉, 沿其右下腹的腹直肌外缘实施常规切口, 以吸引器将其腹腔积液彻底吸除干净, 而后对阑尾及系膜实施常规处理, 将阑尾残端以荷包缝扎进行妥善包埋, 再对右下腹及盆腔应用甲硝唑纱布仔细蘸拭, 最后对切口实施碘伏溶液冲洗, 留置引流, 手术主体流程即完成。

1. 2. 2 研究组实施腹腔镜手术, 必要时辅以小切口辅助阑尾切除术。患者应用静脉吸入复合麻醉, 先于脐部打孔并建立CO2气腹, 气腹内压为13 ~ 15mm Hg ( 1mm Hg = 0. 133k Pa) , 而后向腹腔内置入10mm Trocar进行内镜探查, 将腹腔内病变情况充分查明后, 在麦氏点处实施10mm斜行切口置入另一10mm Trocar, 此为主操作孔 ( 如需辅助剖腹手术可延长此孔做麦氏切口入腹) , 再于左下腹作一小切口置入5mm Trocar, 此为辅助操作孔。而后将患者调整至头高脚低位且左侧身躯抬高15°, 这样脓液会蓄积于盆腔及右下腹, 将负压吸引器置入主操作孔, 将扇形拉钩置入辅操作孔并将肠体拉开, 即可以吸引器将脓液彻底吸除, 而后以大量0. 9% 氯化钠溶液彻底冲洗干净。而后将患者调整至头低脚高位且右侧身躯抬高15°, 将抓钳置入辅操作孔将阑尾牵拉展开, 主操作孔内置入超声刀充分将阑尾系膜游离, 而后应用分离钳对阑尾动脉实施电凝, 再将阑尾根部交汇于盲肠处彻底游离, 最后将根部以可吸收夹彻底夹闭。若穿孔灶与盲肠过于贴近, 则应用可吸收夹对残端实施夹闭, 而后首先彻底切除阑尾、清除穿孔及坏死组织, 以可吸收线对阑尾残端实施双重八字缝合或连续缝合。以上步骤完成后, 即可将阑尾自腹腔内取出, 然后将患者再次调整为头高脚低位且左侧身躯抬高15°, 充分实施腹腔冲洗, 并在右下腹主操作孔处置入引流管, 而后即可移除手术器械, 放尽腹腔内气体, 将手术操作孔妥善缝合。需要注意的是, 若在腹腔镜置入观察时发现阑尾周围病变复杂, 无法单纯通过内镜完成, 应实施分步处置, 首先实施彻底地腹腔冲洗, 而后在主操作孔处实施麦克伯尼点切口, 实施开腹阑尾切除术以切除穿孔的阑尾。

1. 3 观察指标观察两组患者手术时长、术后排气时间、术后抗生素给药时间、住院时间及术后并发症发生情况。

1. 4 统计学方法应用SPSS 19. 0 统计软件进行数据处理, 计量资料以表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术基本情况比较两组患者手术时长比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 研究组术后排气时间、术后抗生素给药时间、住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表2) 。

2. 2 两组患者并发症发生率比较研究组并发症发生率为2. 44% , 对照组为7. 32% 。两组患者并发症发生率比较, 差异无统计学意义 ( χ2= 1. 622, P > 0. 05, 见表3) 。

3 讨论

阑尾根部穿孔伴急性化脓性腹膜炎在普外科较常见。按照传统普外科理念, 此类病例腹腔内病变复杂, 应优先选择大切口开腹手术治疗[2], 若实施单纯腹腔镜手术, 腹腔镜器械无法对复杂的腹腔内病变实施较为精细的外科操作, 而腹腔镜手术器械分离也无法比拟医师手指的灵敏钝性分离效果[3]。因此, 传统意义上来说, 阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎曾经一直是腹腔镜手术的禁忌证。

然而, 开腹手术临床缺陷太多。首先, 常规开腹手术切口长度较长, 以期获取良好的暴露视野并实施更为彻底的腹腔冲洗[4], 因此, 术后遗留创面较大, 为关腹缝合带来了诸多不便。而尽管切口较大, 仍会有许多腹腔内远角难以暴露在术野下, 因此实施腹腔冲洗也未必就能冲洗彻底; 其次, 常规开腹可显著增加术后感染风险。临床研究指出, 常规阑尾切除术后感染率为10% , 穿孔阑尾切除术后感染率高于20% , 若阑尾穿孔伴发弥漫性腹膜炎, 术后切口感染率更是高于30%[5]。这其中尤以伴发腹膜炎更为严重, 因为腹腔内的炎性脓液本身就会极大地增加术后切口感染的风险, 而且腹腔内脓液溢出更是难以避免, 一旦诱发感染则极大地影响切口愈合, 少数患者甚至被迫实施二次缝合, 不但患者饱受痛苦, 也极大地增加了医护人员的换药、护理等工作负担[6], 最重要的是, 当前医患关系紧张, 诸多患者对高感染概率在情感预期上无法接受[7], 因而极大地增加了术后医疗争端的风险, 部分患者不理解此类手术高切口感染率, 容易发生医疗纠纷; 最后, 腹腔内残存的炎性脓液也有诱发腹腔内脏器感染的风险。因此, 此类患者单纯靠实施大切口开腹手术, 其临床缺陷十分明显。

腹腔内病变不是十分复杂的患者可以单纯实施腹腔镜手术, 而病变复杂患者则实施腹腔镜辅以小切口阑尾切除术。该术式临床优势明显。首先, 腹腔镜对腹腔内病变情况已进行详细探明, 避免了常规开腹的盲目局限性, 事实上, 也正是因为常规开腹的盲目性缺陷导致开腹切口被迫要大[8,9];其次, 腹腔镜视角开阔, 能够深入腹腔任意角落实施无死角冲洗[10,11], 配合完善的负压吸引能够彻底清除腹腔内的炎性脓液; 在探明腹腔病变情况的前提下, 手术医师能够更精准地锁定切口位置, 并且尽可能地作以精准的小切口, 将经腹直肌剖腹探查阑尾切除术的主要临床优势也发挥了出来, 一般来说, 距离在5mm以下的阑尾根部穿孔均应优先选择腹腔镜辅以小切口阑尾切除术治疗[12]。

本研究结果显示, 两组患者手术时长比较, 无统计学差异, 研究组术后排气时间、术后抗生素给药时间、住院时间均短于对照组, 有统计学差异。两组患者并发症发生率比较无显著差异, 可能与术后临床及护理干预完善或样本量较小有关。

总之, 腹腔镜治疗阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎的疗效确切, 且并发症少。

摘要：目的 探讨腹腔镜治疗阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎的临床疗效。方法 选取隆昌县人民医院2014年2—12月确诊并收治的阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎患者164例, 随机分为研究组和对照组, 各82例。对照组实施经腹直肌剖腹探查术治疗, 研究组实施腹腔镜手术治疗, 必要时辅以小切口辅助阑尾切除术。比较两组患者手术时长、术后排气时间、术后抗生素给药时间、住院时间及术后并发症发生情况。结果 两组患者手术时长比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组术后排气时间、术后抗生素给药时间、住院时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 腹腔镜治疗阑尾根部穿孔伴急性腹膜炎的疗效确切, 且并发症少。

急性阑尾穿孔 篇6

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

全组急性穿孔性阑尾炎112例。在手术前对病人详细说明所要施行的手术特点及可能的并发症，根据病人的意愿分为腹腔镜手术(LA组)和开腹手术(OA组)两组。其中，实施LA的穿孔性阑尾炎病人73例(11例为根部坏疽穿孔，其余为中末段穿孔)，男40例，女33例，年龄15～69岁，平均36.3岁;实施OA的穿孔性阑尾炎病人39例(4例为根部坏疽穿孔，其余为中末段穿孔)，男21例，女18例，年龄18～75岁，平均39.1岁。

两组穿孔性阑尾炎病人的术后病理诊断，均为急性坏疽性阑尾炎并穿孔，阑尾周围脓肿排除在外。在两组间病人的一般资料中，年龄、性别、合并症、白细胞计数等资料比较，P>0.05。

1.2 手术方法

LA组：术前准备同普通阑尾切除术，术前排尿，不需插胃管和尿管。一般采用硬膜外麻醉，部分病人选择气管插管全麻，术者和扶镜者均站于患者左侧，在脐上做一长1 cm的弧形切口建立气腹，气腹压力为8～10 mm Hg，然后置入10 mm Trocar并插入10mm腹腔镜。调节体位使头低脚高，左侧倾斜15°～30°，直视下在左下腹放置一5 mm Trocar，耻骨联合上方4～6 cm再放置5 mm Trocar。先探查腹腔内脏有无异常，再探查阑尾。吸尽腹腔积脓，分离周围粘连，沿结肠带向下集中处找到阑尾根部，显露整个阑尾。用抓钳抓住阑尾头部向前腹壁提拉，使阑尾系膜出现一定张力。用电凝血管钳从阑尾头部开始贴近阑尾夹紧系膜，电凝2～3秒后，用撕脱法将系膜逐步电凝撕脱至阑尾根部。也可直接用超声刀处理阑尾系膜至根部，用Endoloop双重套扎阑尾根部，在距根部3 mm用剪刀剪断阑尾，残端不包埋。如阑尾根部穿孔，无法使用Endoloop，则直接剪断阑尾，做根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流胶管。若阑尾尖端与周围粘连不易分离时，可采用逆行法切除阑尾。切除阑尾后，吸除渗液或脓液，用大量生理盐水冲洗干净，再加用0.5%甲硝唑冲洗腹腔。如根部穿孔，冲洗干净后在盲肠残端涂以生物蛋白胶，腹膜炎严重者可于盆底放置胶管引流。从10 mm Trocar内取出阑尾，如遇阑尾粗大，将其装入一橡胶指套内取出。排出二氧化碳气体，逐一拔出Trocar并冲洗戳孔，10 mm戳孔皮下缝合1针，创可贴拉合皮肤。

OA组：采用硬膜外麻醉和传统的麦氏或经腹直肌探查切口，阑尾残端包埋，术后冲洗腹腔，如果腹腔污染较重，在盆底也放置一细胶管引流。

1.3 观察项目

(1)手术时间，从切皮到缝合切口完毕的时间;(2)下床活动时间，从术毕到第1次下床活动;(3)术后排气时间，从术毕到第1次肛门排气时间;(4)体温恢复正常时间，从术毕到第1次体温恢复正常的时间;(5)止痛药使用率;(6)切口感染率;(7)置管引流率;(8)残余脓肿发生率;(9)住院时间;(10)术后肠梗阻(随访1-8年);综合费用。

1.4 统计方法

采用SPSS统计学软件(Version 10)进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用方差分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LA组在硬膜外麻醉下完成61例

(83.6%)，全麻下完成12例(16.4%)，OA组全部在硬膜外麻醉下完成。

2.2 LA组成功完成70例

(95.9%)，其中非根部穿孔62例全部完成，根部穿孔11例中，3例因根部穿孔累及盲肠壁较重，无法荷包缝合改为开腹手术。

2.3 LA组（3例中转开腹除外）和OA组手术结果的比较见表1、表2

3 讨论

LA以其创伤小、恢复快等优点得以逐渐开展[3,4,5]，但至今仍远远不及LC那样得到一致公认而被广泛普及[6]。究其原因，主要是对于有无必要通过腹腔镜施行阑尾切除术有不同的看法。对LA仍持怀疑态度的医生认为，用小切口施行传统的OA，其损伤不比LA大，术后恢复也很快。但对于最严重的病理类型急性穿孔性阑尾炎，传统的治疗方法多为开腹行阑尾切除术加腹腔冲洗引流，虽然这是一种有效的治疗方法，但并发症较多，特别是伤口感染率可达7%～30%，给病人造成痛苦[6]。我们通过对LA和OA两种手术方式的比较，发现在穿孔性阑尾炎的治疗中，LA手术具有如下优点：

(1)具有诊断及治疗的双重功能[7]。在OA术中，即使采用较大切口也不能探查整个腹腔，如果术前诊断有误而术中发现阑尾正常，处理常很被动。在没有开展LA以前，腹腔镜检查对急性阑尾炎等急腹症的诊断价值就已被肯定。对诊断不十分明确的急性阑尾炎[8]，通过腹腔镜进行广泛腹腔探查，能早期发现腹腔内其它合并的病变，进而排除大多数假阳性诊断，避免不必要的阑尾切除。对术中发现的病变，如胃穿孔、盆腔炎等不需延长切口，仅多穿刺1～2个穿刺孔即可完成病变处理，免除患者再次手术的痛苦。

(2)创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。急性阑尾炎合并穿孔利用小切口进行手术几乎不可能，对于肥胖、阑尾异位的病人，还要进一步扩大切口以显露术野。对于术前难以确诊的阑尾炎，需要选择剖腹探查切口，术中对肠管的刺激也较重。而LA切口小，手不进入腹腔，腹腔脏器不暴露在空气中，对肠管的刺激较轻，术后胃肠功能恢复快，而且腹腔镜开阔，不受病人肥胖、阑尾异位的影响。本组术后止痛药使用率LA组12.9%，OA组74.4%;术后排气时间LA组25.3小时，OA组48.8小时。本组LA中，肝下阑尾3例顺利切除，OA中肝下阑尾1例需要向上延长切口完成手术。

(3)术后并发症少，尤其是可以避免切口感染。切口感染和肠梗阻是急性穿孔性阑尾炎开腹手术后最常见的并发症，特别是前者发生率较高。从两组病人切口感染率和肠梗阻发生率两项指标来看，LA组无一例切口感染和肠梗阻，明显优于OA。LA戳孔小，切口无缝线，有套管隔离，避免了坏疽阑尾和脓液与切口的接触，大大降低了术后切口感染率。阑尾穿孔后，脓液可以集留在腹腔的腔隙中，开腹手术由于受视野的限制，很难彻底清除，而腹腔镜视野宽广，冲洗彻底，可以将脓液吸净，减少了术后残余脓肿和肠粘连的形成机会。

(4)住院时间短。LA由于腹腔内干扰小，胃肠功能恢复快，有利于病人早期恢复，缩短住院时间。除上述因素相反外，OA切口感染和残余脓肿增加，也是延长住院时间的重要因素。这在增加病人痛苦的同时，也增加了病人的住院时间和费用。

(5)美容效果好。因LA组切口小，术后仅用创可贴粘贴切口，术后瘢痕小，美容效果好，尤其适用于女性及有瘢痕体质者。

有资料报道，LA手术难度大、时间长且手术费用高[9]。但是，我们的结果却显示，LA治疗穿孔性阑尾炎成功率95.9%，手术时间和综合费用虽然均略多于OA组，但差异无显著意义(P>0.05)。手术时间的长短主要取决于腹腔镜操作者技术的娴熟，而LA综合费用较高可能是由于选择全麻有关，我们大多数选择硬膜外麻醉，降低了综合费用。

目前，LA仍有其局限性，不能完全代替开腹手术，下列情况必须及时行开腹手术：(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理;(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清;(3)阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难;(4)阑尾周围脓肿形成;(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、阑尾动脉出血难以控制。

综上所述，LA和OA相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点，而且手术时间和综合费用差异无具显著性，在注重生活质量的今天，LA是治疗急性穿孔性阑尾炎较理想的手术方式。

参考文献

[1]SEMM K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[2]TEMPLE LK,LITIVIN DE,MCLEOD RS,et al.A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis[J].Can J Surg,1999,42(5):377-383.

[3]程守服,刘树清,王文忠,等.急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术疗效的对比研究[J].中国内镜杂志,2007,13(6):665-666.[3]CHENG SF,LIU SQ,WANG WZ,et al.Comparative study of laparoscopic appendectomy and open appendectomy in acute ap-pendicitis[J].China Journal of Endoscopy,2007,13(6):665-666.Chinese

[4]王华,徐靖平,李宁,等.腹腔镜阑尾切除48例体会[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1341-1342.[4]WANG H,XU JP,LI N,et al.48cases analysis of laparoscopic appendectomy[J].China Journal of Endoscopy,2006,12(12):1341-1342.Chinese

[5]陈维荣,沈文律.经腹腔镜阑尾切除术的现状和展望[J].中华消化内镜杂志,1998,15(2):126-128.[5]CHEN WR,SHEN WL.The current situation and Prospect on laparoscopic appendectomy[J].Chinese Journal of Digestive En-doscopy,1998,15(2):126-128.Chinese

[6]王吉甫主编.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:977-978.[6]WANG JP.Gastrointestinal Surgery[M].Beijing:People's Medical Publishing House,2000:977-978.Chinese

[7]吕忠船,马春丽,荆鹏程,等.急性阑尾炎患者的急诊腹腔镜检查与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(1):73-74.[7]LV ZC,MA CL,JING PC,et al.Emergency laparoscopic diag-nosis and therapy for acute appendicitis[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2006,9(1):73-74.Chinese

[8]胡明秋,宋希江,姜成文,等.急诊腹腔镜探查术的临床应用[J].中华普通外科杂志,2000,15(7):443.[8]HU MQ,SONG XJ,JIANG CW,et al.Clinical application of mergency laparoscopic exploration[J].Chinese Journal of General Surgery,2000,15(7):443.Chinese

胃穿孔误诊为阑尾穿孔1例报告 篇7

患者, 男, 52岁, 2005年12月6日诊。诉上腹不适3 d, 剧痛8 h, 患者1年前患过胃病治愈, 近3 d因感上腹不适在某医院取胃药服3 d无效, 昨晚突发剧痛经诊所镇痛、 消炎、输液治疗未止, 急诊来院。无恶寒发热, 恶心呕吐、腹胀、腹泻;近日饮食不佳, 睡眠尚可, 精神一般, 大小便正常。查体T37℃, P72/min, R18/min, BP16/12kPa;神智清, 精神差, 卧位, 检查合作;皮肤温度、色泽无改变, 无蜘蛛痣, 浅表淋巴结不肿大, 五官端正, 颈软, 肝颈静脉逆流征阴性, 气管居中, 胸廓对称, 心肺正常, 腹平坦对称, 肝脾不肿大, 无包块, 腹肌紧张, 满腹压痛、反跳痛, 剑下明显, 叩有移动性浊音, 无振水声, 肝绝对浊音界消失, 肠鸣音存在, 无气过水声;会阴部无异常, 脊柱、四肢无畸型, 生理反射存在, 病理反射未引出;右脐髂联线中外1/3处穿刺抽5 ml, 乳白色浑浊液, 送检无脓细胞、无菌, WBL1.86×109/L, No.77, L0.23, Hb100 g/L, RBC3.6×1012/L, GPC138×109/L;X线透视:未见胀气, 肠曲、液面、游离气体。会诊:门诊医生根据有胃病史、烟酒嗜好, 近3 d上腹不适, 剧痛8 h, 肝绝对浊音界消失, 剑下压痛明显, 腹肌紧张, 穿刺乳白色浑浊液, 查无菌、无脓细胞, 血象高。拟诊胃十二指肠穿孔, 腹膜炎。会诊意见:突发性剧痛, B超、X线支持阑尾穿孔;因意见不统一复查X线3次透视, 腹穿2次诊断阑尾穿孔。术中阑尾正常, 胃前壁见元豆大孔, 周围无溃疡灶。行修补术治疗11 d痊愈。

2 讨论

2.1 误诊原因

①过份坚信辅助检查, 忽略全面分析;②胃十二指肠穿孔可误诊为阑尾炎, 在急性阑尾炎穿孔后发生腹膜炎的阶段也可误诊为溃疡穿孔;③因胃内容物沿升结肠外侧沟或小肠系膜右侧流至右髂窝使B超出现假阳性;④未能重视既往胃病史、近日发作表现及烟酒嗜好诱因;⑤未考虑到生理解剖部位和对病理位置作全面分析;⑥因穿孔小、游离气体少, 肝绝对浊音界消失不明显, 很多医生未能叩出阳性体征, X线未能发现游离气体。

2.2 教训

阑尾根部坏疽穿孔临床治疗分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受坏疽穿孔治疗的患者共44例, 其中男26例, 女18例, 年龄为28~67岁, 平均为 (35.5±9.8) 岁;其中有6例患者在12 h内发病, 有28例患者在1~3 d内发病, 有10例患者在3~10 d内发病[2]。

1.2 临床表现

患者右下腹均有明显压痛感, 且都伴有发热症状。对患者进行B超检查后发现患者右下腹区域出现液性暗区, 诊断为阑尾穿孔。

1.3 治疗方法

对所有患者均行阑尾切除手术。入腹后将腹腔内的脓液吸尽, 将阑尾周围的黏连进行分离, 露出阑尾, 然后实施阑尾切除。在将阑尾系膜切断并进行结扎后, 在距离阑尾底部1 cm处盲肠上做牵引线。由助手用园钳在患者距阑尾底2 cm处的盲肠上进行夹持, 防止盲肠中的内容物从切口中流出, 然后由主刀医师拉起牵引线将阑尾提起, 并将其完整切除[3]。在阑尾切除后用盐水和新洁尔灭的棉球擦拭切口。然后再次提起牵引线, 采用间断全层的缝合手法缝合盲肠壁。在缝合完盲肠壁之后应该做浆肌层的间断褥式缝合将创面覆盖起来, 注意在进行缝合时, 缝合针不能将盲肠黏膜穿透, 且缝合的每一针应该适当穿过盲肠壁创口边缘的组织, 然后为患者进行术后清理和护理工作。

2 结果

在实施手术的44例患者中行阑尾全切手术的患者有23例, 占52.3%;有12例患者因炎症较重和盲皱襞黏连严重, 而采用大网膜覆盖创口的处理方法;切除阑尾同时将部分盲肠壁同时切除的患者有10例, 占22.7%。放置在患者体内的引流管在术后48 h后均无引流液继续流出, 为患者进行B超检查显示患者的盆腔和右侧髂窝均无积液, 随后将引流管拔出;44例患者均治愈出院, 1例患者发生手术切口感染, 发生率占2.3%;所有患者均未发生腹腔脓肿、肠瘘等并发症[4]。

3 讨论

阑尾炎根部坏疽性穿孔一般采用手术方式进行治疗, 该文选取的患者即均采用手术方式治疗。在进行坏疽性穿孔的阑尾炎治疗时应该注意把握手术时机, 并且要根据患者的不同情况选择切口类型。随着病情的发展, 阑尾部的炎症会逐渐发展到盲肠壁, 从而使盲肠壁出现充血和水肿等症状, 加重患者的病情, 也给阑尾的切除带来困难, 若处理不当, 就很容易发生腹腔脓肿、肠瘘等并发症, 所以一旦确诊为急性阑尾炎则应立即实施手术, 以免病情拖延发生坏疽、穿孔等症状。而在手术切口的选择上, 则应根据患者的具体病情和炎症部位来选择不同的切口, 对于腹膜炎患者应选择在患者右下腹的腹直肌处进行切口[5]。而大部分阑尾炎患者则选用麦氏切口进行手术, 并且应根据患者的具体情况, 调整麦氏切口的大小和位置。在该次研究中, 根据44例患者阑尾炎的具体炎症情况, 选择了麦氏切口和右下腹腹直肌的切口进行手术, 获得了成功, 建议临床在今后治疗阑尾炎根部坏疽性穿孔中可积极推广应用麦氏切口手术方式。

另外, 在选择具体手术方式时应根据患者的阑尾炎的炎症轻重和穿孔坏疽的程度进行选择。对于阑尾根部尚且完整的患者, 对其根部进行结扎后实施常规的阑尾切除术即可;对于阑尾根部已经出现坏疽和穿孔[6], 但未侵蚀到盲肠壁的患者, 则可先对患者的盲肠壁进行黏膜下层和浆肌层的荷包缝合, 接着在此缝合的外围再次进行荷包缝合, 将阑尾切除之后, 将荷包进行打结收紧, 并用大网膜或阑尾系膜将盲肠壁创口进行覆盖即可, 在该次研究中大部分患者就是采用这种手术方式进行阑尾切除手术;对于阑尾根部已经完全坏疽且已经侵蚀到盲肠壁的患者, 可以在切除阑尾的同时将部分的盲肠壁进行切除, 然后对盲肠壁实施间断缝合, 并将肠脂垂、大网膜覆盖到盲肠壁上[7];该文即有10例患者在行阑尾切除的同时一并将盲肠壁切除, 占22.7%;对于阑尾根部已经形成脓肿的患者, 在实施手术时不应对黏连组织进行强制性分离, 应该在切除阑尾并检查无粪石后, 防置引流管进行引流。在手术结束后要用生理盐水或甲硝唑对腹腔充分地进行清洗, 然后将冲洗液吸尽, 并放置引流管后进行切口缝合。待患者引流管中不再流出引流液, 且B超检查无积液后将引流管拔出即可。合理选择手术方式, 并根据患者的具体情况于手术中进行适量的调整, 是保证手术成功, 以及获得良好手术效果的基础;应注意手术操作要严格无菌化进行, 以减少术后不良情况的发生。

阑尾切除手术常见的并发症有腹腔脓肿、切口感染以及肠瘘[8]。切口感染在阑尾切除手术中的发生率很高, 其发生感染的主要原因是在手术后引流不当导致切口被污染而引发感染, 该文选取的44例患者术后1出现手术切口感染, 发生率为2.3%。在手术中应该对患者的腹腔和创口充分地进行清洗, 将可能导致感染的有害病菌和病灶彻底清除干净。该组感染患者经及时处理后预后效果良好。

腹腔脓肿并发症是患者腹腔内的某部位或间隙因组织坏死而发生液化, 且被肠系膜、网膜、腹壁、内脏等包裹黏连, 从而与腹腔发生隔离, 导致这一部位或间隙形成了局限性的脓液积聚。在该组研究中, 44例患者在术后均未发生腹腔脓肿。一旦发生腹腔脓肿后应及时通过引流等方式将脓液引出体外, 以防止侵染其他部位。

肠瘘是腹腔手术术后常见并发症, 多是由于患者在术后腹腔发生感染, 使肠管的血液运输不良或吻合口裂开而导致肠瘘发生, 在急性阑尾炎患者中若同时伴有盲肠壁炎症则很有可能在术后发生肠瘘[9], 在发生肠瘘后, 医护人员要及时为患者控制感染, 并给予营养支持, 以免病情加重。再者, 在手术中应用大网膜将患者的阑尾残端覆盖起来以减少肠瘘的发生, 在该次研究中未出现肠瘘患者。

关于阑尾炎根部坏疽性穿孔手术治疗的相关情况临床其他学者也曾进行研究, 笔者在该文进行了更为全面和细致的探讨, 以为临床同行行此种手术时, 提供围手术期的参照。另外, 笔者认为, 在实施手术过程中还应注意以下几点, (1) 对手术切口不应该一味追求小、窄, 应该根据患者的具体病情来调整切口的大小和宽窄, 以有利于手术的顺利进行。 (2) 覆盖在盲肠壁上的大网膜应选择没有炎症的网膜, 对于有炎症的网膜应该考虑将其切除, 以免网膜炎症对盲肠造成感染。 (3) 在手术中实施的结扎、收紧的力度应适中, 以免用力过猛对盲肠组织造成损伤。 (4) 若手术中对阑尾残端的处理不满意, 则要放置引流管以进行术后的观察工作, 观察患者的恢复情况。

参考文献

[1]徐松俊.急性坏疽穿孔性阑尾炎42例的手术治疗体会[J].中外医学研究, 2012, 10 (15) :90.

[2]苏航.超声监测坏疽穿孔型阑尾炎术后引流管的应用价值[J].临床超声医学杂志, 2013, 15 (1) :65-66.

[3]钱云龙, 吴迅, 黄永平.老年人急性坏疽穿孔性阑尾炎22例手术治疗体会[J].安徽医药, 2010, 9 (10) :779.

[4]史平淮, 张峰.81例不缝腹膜关腹对预防坏疽穿孔性阑尾炎切口感染的初步探讨[J].南京医学院学报, 2011, 13 (4) :450-451.

[5]马海峰, 董贺龙, 董晓松, 等.腹腔镜治疗小儿坏疽穿孔性阑尾炎58例[J].中国现代普通外科进展, 2010, 13 (11) :895-896.

[6]丁俊理, 魏建彬, 黄斌, 等.百克剪在坏疽穿孔性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].微创医学, 2010 (5) :477-478.

[7]席广君, 陈静辉, 褚爱忠, 等.横切口腹膜外单层缝合法在化脓坏疽性阑尾炎手术中的应用[J].浙江临床医学, 2010, 12 (9) :942-943.

[8]Michael J Forster, Jacob A, Akoh.Perforated appendicitis masquerading as acute pancreatitis in a morbidly obese patient[J].World Journal of Gastroenterology, 2009, 9 (11) :1795-1796.PMID:12788845.

急性阑尾穿孔 篇9

【关键词】坏疽化脓性阑尾炎；中西医结合；腹腔镜术；穿孔

1资料与方法

1.1临床资料本组128例中，男77例，女51例；18-61岁，平均35岁；病程3h-5d；有转移性右下腹痛109例，持续性右下腹痛9例。全组均有右下腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张。18例有慢性发作史。72例B超提示阑尾增粗，直径在0.7-1.4cm，53例提示右下腹少量积液。腹腔镜探查均为阑尾炎并穿孔；术后病理诊断与术中大体标本相符。

1.2手术方法选择气管内插管全身麻醉，取平卧位，采用“三孔法”手术，在脐正中做纵形切口长lcm，刀柄轻轻分离，由术者助手个持巾钳一把相对夹持提起腹壁，选用10mm戳卡旋转缓慢穿刺入腹腔，接二氧化碳建立人工气腹，气压为11-12mmHg，推入腹腔镜，探查腹腔，阑尾病变与大网膜粘连情况，左右耻骨上约5cm处各置入一10mm、5mm戳卡，并将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°，使脓液积聚于盆腔和右下腹，应用吸引器伴有甲硝唑冲洗液，边钝性分离，变冲洗，边吸净脓性渗出液并分离开粘连网膜，经主操作孔10mm戳卡处，放入一条10x2厘米长纱布条维护在穿孔周围，防止阑尾脓液继续流出，后再取头低脚高位，右侧抬高3-15°，充分显露阑尾，继续分离粘连，游离阑尾和系膜，以4号丝线结扎阑尾系膜后切断；腹腔镜阑尾切除手术中，处理阑尾根部的处理必须依据术中情况综合判断处理，我们依据穿孔情况做如下处理，①根部化脓穿孔处离盲肠壁3mm以上类型的阑尾根部，采用腹腔镜下阑尾根部近端7号线荷包缝扎。②根部化脓穿孔处贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm，在切除阑尾，消除根部坏疽失活组织后，间断或8字缝合阑尾残端处盲肠壁，缝合时跨度不能太大，距阑尾根部约0.5cm即可，再用附近大网膜覆盖后打结，打结时张力不需太大，由于此種类型阑尾根部盲肠壁炎症水肿明显，打结时张力过大，容易造成盲肠壁撕裂。③整个阑尾包括根部完全坏疽，无法分辨及解剖阑尾根部，此类型的阑尾根部在清除阑尾残余坏死组织后，则切除一小部分盲肠壁，行“8”字全层缝合，再用附近大网膜覆盖结扎。将切除阑尾放入自制标本袋（手套剪去四指用缝合丝线捆扎形成）拖出，为防止残端漏或考虑术后渗出较多，于5mm戳卡处放入12号橡胶引流管于盆腔，原戳孔处引出，固定腹壁。腹腔脓液应用事先放入的纱布条沾净，取出纱布条，解除气腹，退出器械，用创可贴粘合切口。

1.3术后处理术后常规给予抗感染、补液对症治疗的同时，我科于患者术后12小时后，给予通里攻下、清热解毒、行气活血、化瘀散结，的中药少量、多次、间断口服。

2结果

128例手术均获成功，无中转开腹，术后均经病理证实，手术时间60-90min，平均75min；术中出血量10-20ml；术后平均肠蠕动恢复时间23.5h；平均排气时间术后37.5h，55例留置腹腔引流管患者于术后48h观察引流管无引流液引出，并检查腹部B超证实右侧髂窝内无积液后拔除引流管；l例脐部戳口感染，腹腔少量积液3例，经抗炎、对症处理而愈。全部病例在术后6h后下床活动，48h后开始进食。住院时间2-7d，平均5d，随访6个月，无肠漏及腹膜炎发生，无戳口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等并发症发生。

3讨论

我科128例阑尾炎并穿孔患者均应用中西医结合腹腔镜治疗，未中转开腹手术。均使用“三孔法”LA，腹腔空间大，视野开阔，盆腔膈下视野均清晰，便于处理冲洗，我们体会在建立气腹后首先将患者头部抬高30度，以利于脓液局限于盆腔便于吸出，先吸引盆腔底部、右结肠旁沟，稀薄脓液暂不冲洗，防止炎症扩散，如浓汁粘稠时可选用甲硝唑冲洗液，边稀释脓液边吸引。我们选用7号丝线环扎处理阑尾系膜和阑尾根部，对阑尾根部坏疽严重者，我们应用7号丝线全层八字缝合，大大降低了手术费用，减轻了患者经济负担，利于腹腔镜阑尾切除术的开展。对阑尾增厚增粗，不易取出者，扩大穿刺口又达不到微创目的，我们将放入自制标本袋，在袋内剪开，分次取出。术后常规12小时给予中药少量口服，促进胃肠道功能恢复，早日进食。

综上所述，LA不仅具有患者创伤小，痛苦轻，瘢痕小，术后症状轻，康复快的特点，避免了开腹术后阑尾炎最常见并发症，切口感染，缩短了住院天数，而且具有腹腔镜下视野宽阔、清晰，冲洗确切彻底，不受患者体形及阑尾位置影响，与传统开腹手术相比有诸多优点，被广大患者所接受，虽然不能完全替代传统开腹手术，但腹腔镜阑尾切除术加中药治疗坏疽、化脓性阑尾炎临床疗效满意。

参考文献

［1］朱达坚，戎祯祥，剧永乐，等.根部坏疽穿孔性阑尾炎的腹腔镜治疗［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：7374.

［2］孙福群，徐明波，王治国.化脓性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术中阑尾取出的方法与技巧［J］.滨州医学院学报，2008，6（3）：232-233.

穿孔性阑尾炎患者的早期手术治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为2003年8月至2006年10月在本院外科确诊收治的28例穿孔性阑尾炎患者。男20例, 女8例;年龄18~60岁, 平均38岁。发病时间:12h1例, 1~3d20例, 3~10d5例, 11d1例, 3个月1例。

临床表现, 转移性右下腹痛18例, 全腹持续性疼痛4例, 下腹部持续性疼痛6例。伴发热11例, 恶心、呕吐17例, 伴腹泻5例, 反跳痛23例, 腹肌紧张20例, 移动性浊音3例, 肠鸣音减弱5例。辅助检查:白细胞计数10.0~20.0×109/L17例, >20.0×109/L4例, <10.0×109/L7例。腹部B超检查:8例未行B超检查, 17例B超提示右下腹有液性暗区, 最小2.0cm×1.0cm, 最大11.0cm×6.7cm, 均诊断为阑尾穿孔, 阑尾周围脓肿, 5例未发现异常。14例行X线检查 (腹部X线平片) , 8例提示不完全性肠梗阻征象, 6例未发现异常。术前诊断:15例诊断为弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔。12例诊断为阑尾穿孔, 阑尾周围脓肿。1例诊断为消化道穿孔?阑尾穿孔? (经手术证实为阑尾穿孔) 。其中伴腹腔脓肿2例, 急性肾盂肾炎1例, 感染性休克3例。术中探查情况:12例末端穿孔, 5例基底部穿孔, 4例中段穿孔, 4例仅留残端约0.5cm, 3例未找到阑尾。腹腔脓液量在30~2500m L之间, 平均463m L。

1.2 方法

1.2.1 手术切口选择16例取麦氏切口, 最长6cm, 最短4cm,

12例行右下腹经腹直肌切口, 最小14cm, 最短5cm。

1.2.2 阑尾处理方式

27例常规处理阑尾, 其余病例放置引流管后关腹。其中1例术后5天发现盲肠瘘, 3个月后行盲肠瘘修补术, 术后痊愈出院。

1.2.3 腹腔脓液处理方式

12例未冲洗腹腔, 用纱布拭净腹腔脓液, 16例冲洗腹腔, 其中甲硝唑+生理盐水5例, 11例仅用生理盐水冲洗。引流管数目:12例放置2根引流管, 12例放置1根引流管, 4例未放置引流。

2 结果

28例均早期行手术治疗, 27例治愈, 1例好转, 无死亡病例。

3 讨论

急性阑尾炎穿孔后的治疗分为非手术治疗和手术治疗。具体采用何种方法尚存在一些意见分歧。穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术[1], 但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例, 传统观念认为在急性期采用综合对症非手术治疗6~8周后殷择期行阑尾切除, 有学者[2]对阑尾脓肿进行一次性手术治愈的临床探讨。我科收治的阑尾穿孔28例手术病例中有14例合并阑尾周围脓肿全部手术治疗获得满意疗效。我们体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术。这是因为: (1) 手术消除了感染来源, 使病情在短时间内痊愈; (2) 脓肿保守治疗后复发, 复发率为8%~25%[3]; (3) 手术即可引流脓液, 切除阑尾, 也可监测盲肠瘘发生, 增加了手术的可靠性; (4) 部分病人保守治疗后并发机械性肠梗阻而必须剖腹手术时, 增加了患者的痛苦和经济负担, 失去了一期手术的有效时机。对腹腔脏器广泛粘连、解剖关系不清, 则不能勉强解剖寻找及切除阑尾。

穿孔性阑尾炎病人手术治疗中, 冲洗腹腔一直是有争议的问题, 目前多数学者不主张腹腔冲洗[4]。我们的观点是应给予个体化综合处理, 对弥漫性腹膜炎的病人, 腹腔脓液较多, 生命体征平稳, 应彻底冲洗腹腔。如病人伴休克或术中血压不平稳, 应吸净脓液, 拭净腹腔, 争取切除, 但不应强求切除阑尾, 放置腹腔引流管后, 尽早关腹。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿, 应吸净脓液, 尽可能切除阑尾, 不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原则是: (1) 弥漫性腹膜炎的病人, 腹腔脓液较多; (2) 冲洗腹腔后, 阑尾未找到或未切除; (3) 阑尾切除后残端处理不可靠; (4) 止血不彻底或渗出较多; (5) 脓腔较大。

总的原则是应尽早手术治疗, 切除阑尾, 清除腹腔脓液, 积极控制感染和必要的营养支持。

摘要：目的探讨穿孔性阑尾炎的手术时机。方法对2003年8月至2006年10月间经治的28例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果28例均早期手术治疗, 27例治愈, 1例好转。结论对于穿孔性阑尾炎, 特别是穿孔时间较长形成阑尾周围脓肿的病例, 应尽早手术治疗, 可缩短病程, 减少并发症的发生, 减轻患者的痛苦及经济负担, 且疗效满意, 值得临床应用。

关键词：早期手术,阑尾炎,穿孔

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 1992:1235～1236.

[2]何鹏飞.阑尾周围脓肿1期手术治疗256例体会[J].实用外科杂志, 1992, 12:181.

[3]张铭琏, 余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志, 1994, 4:270.