护理质控标准试卷（通用8篇）
篇1：护理质控标准试卷
护理质控内容相关试题
一.判断题
（每题5分）
1.2011年护理质量管理模式是：院控-科控-病区自控。（）
2.质控中发现的问题不要求落实到人，也不与奖金挂钩。（）
3、医院每月在护士例会和护士长例会上进行护理质量分析，讲评当月科室与全院质控结果，指出在检查中发现的问题，分析问题，并制定改进措施。
（）
4、基础护理合格率100%（90分为合格）
（）
5、急救药品、物品、仪器完好率100%（100分为合格）
（）
6、护理理论考试合格率≥95%（基础知识80分为合格，专科知识60分为合格，急救知识60分为合格）
（）
7、病人对护理工作满意度≥90%，优质护理服务示范病房≥99%
（）
8、护理部针对检查发现的问题及时制定整改措施，并定期召开全院性护士大会，将整改措施告之全院护理人员。
（）
9.病区自控 是指 病区护理质控小组按照护理质量考核标准每周对本病区的护理工作进行质控，并将质控结果上交科护士长。（）
10.护理质量管理是护理管理的核心，是医疗质量的主要环节，在护理质量管理中通过事前控制、环节控制和终末控制等各种方式，充分发挥质量监控系统的作用。
（）
二.选择题
（多选题）（每题10分）
1.病情观察中，发现病情变化要做到“三及时”是指
A.及时报告医生
B.及时配合处理
C.及时准确记录
D..及时补开医嘱
2.文明规范用语中规定，在与病人交谈中要做到
A.语言要文明，语气要亲切
B.自觉使用服务用语，C.“.请”字当先
D.“谢”不离口
3.护士的礼仪着装举止规范化中要求
A.着装整洁，淡装上岗
B.不穿硬底鞋或高跟鞋 C.做到四轻：走路轻、操作轻、关门轻、说话轻 D.动作优美大方，无不良行为举止
4.住院病人要做到“五洁”是指 A.口腔
B.皮肤
C.外阴
D.头发
E.手足
F.床单位
5.抢救车的管理中要求做到“五定”是指 A.定专人负责
B.定期保养
C.定时检查 D.定期消毒清洁
E.定位放置有记录 F.定期维修
篇2：护理质控标准试卷
一、血透室护理人员资格：
（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责3台透析机的操作和观察。(2)护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；
（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度
（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
(8)乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度
（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分
（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划
篇3：护理质控标准试卷
关键词：护理质控,模式,护理管理,磁性科室
全员参与式的护理质控模式,是通过给护士赋权及建立护理质控组织管理架构,为护士创造平等与合作的工作环境,引导一线护士主动参与护理决策与管理的过程。有助于护士实施自我管理,也是磁性科室重要的管理方式。
全员参与式质控的背景概念
全员参与式的质控管理起源于20世纪初期的工业企业,认为员工是组织最重要的资产,倡导加大企业对员工的培养投资,对员工赋权和给予自主性,激励员工参与管理及决策等[1],其中最有影响力的是Kanter的结构性权利模式概论,使员工进行工作授权组织架构,获得参与管理、决策、建议等工作[2]。其核心理念是如何使员工主动参与组织决策与管理过程,激发员工的主人翁意识,提高服务质量。我国早些年也有多人倡导此模式,但没有系统地应用于临床实践,多数医院仍未克服官僚的管理方式,护士未建立自我控制意识和责任感。
全员参与质控的概念:全员参与式护理质控的管理模式的核心特征包括4个方面,全员、全面、履职,共同进步。即在护理工作中赋予护士更多自主性、独立性和权利,让护士主动参与护理质控,形成护士人人肩上有任务,护理工作事事有人管的局面,特别是以前从来没有做过质控的护理人员和护理质控盲区,通过全员参与式的全面管理使护士感到对自己的工作及环境有控制感和专业感,树立护士的职业荣誉感,提高其工作积极性,建立良好的专业性的新型护患关系,从而对护理质控、工作环境及护理团队、磁性科室的建立产生了积极的影响。
全员参与式质控模式与磁性科室的关系
“磁性”源于美国护理协会,经过20多年的发展与完善,其磁性文化已成为当今美国评价护理团队的整体服务质量水平的金标准和护理质量排名的重要参考指标,而全员参与质控的护理模式是评价磁性科室团队的核心要素。而我们缺失的正是这种管理意识与方法。全员参与式的质控模式赋权给每位护理人员的组织管理架构,创造出护理团队相互尊重及合作的磁性文化环境,主动参与科室的质量检查,提出自己的见解,自己的管理思想能够实现,树立护士的职业成就感,护士工作热情、主动,提高了团队沟通与合作能力,收到良好的临床实践结果,如护士对科室管理者满意度普遍得到提高,护士安心临床一线工作,临床护士转岗率明显降低,增强了科室对护士的凝聚力,显现出全员参与式的质控模式的优势。
全员参与式质控模式的实施程序
质控管理构架的构成:护士长居构架首位,负责各小组的质控情况的督导和上月问题改进效果评价及日常工作的督导检查,下设若干个质控小组,如责任制护理管理、安全管理、培训小组、消毒隔离、急诊急救、健康教育小组等等,每人自愿申请加入哪个小组,该小组的质控组长,由本组成员推举产生,小组长负责本组质控人员工作的分工和质控计划安排,该方法便于组长与组员之间建立信任和有效沟通的关系。创造良好的团队合作氛围,各小组成员每半年打乱重新组合,目的是让所有护士熟悉各种护理工作的质量标准和检查标准,有利于提高护士的业务能力,缩短护士的成长的周期。护士长需注意不可过多干预或漠视小组的质控,以免打击护士参与质控的积极性,使其畅所欲言地反馈问题及建议等。其核心是引导护士应用护理专业知识和技能参与护理人员质量管理,以全面提高护理质量。为护士创造充分的参与管理与决策的工作环境,激发护士的工作热情,充分释放与应用专业知识,保证高水平的护理服务质量。
全员参与质控的程序:各质控小组拿出本小组的近期工作目标、质控计划及成员分工,上交护士长,每月按计划组织实施质控,月末小组先自行开会总结本月的小组工作情况,从存在的问题中选出1～2个交给护士长,作为科室质量持续改进的备选问题,月末护士长组织召开科室护理质量安全分析讨论会议:①各小组汇报交流本月小组的质控结果,提出改进措施及下月的小组质控重点。②护士长对上月存在问题的改进效果和本月各小组质控落实情况进行点评、总结。③对各小组上报的质量持续改进备选问题进行随机编号(会前完成),根据问题的解决难'易程度、问题解决的重要性、问题解决的紧迫性3个方面赋予不同的分值,下发到所有护士手中,用头脑风暴法打分,将合计得分最多的前1～3项问题确定为本月科室护理质量持续改进的问题。④接下来由护士长组织对这1～3项问题进行全员导论,原因分析、提出改进措施。⑤会后护士长针对大家提出的措施,需要全体护士知晓和遵守的内容和要求、规定等形成文字^材料,在晨会上通告全体护理人员,要求护士遵照执行,并要求全体护士签字,以示大家对新的要求及规定内容知晓。⑥护士长对改进措施的执行和落实情况及效果进行跟踪检查。⑦把出现的问题作为护理方面的持续改进问题拿到科室月医疗、护理安全质量会上做汇报,对需要医疗配合和改进的问题做重点说明。⑧下个月护理质控会和科室质控会上护士长对改进后的效果总结汇报。改进后的效果仍不好的再进入下个月的改进项目之中。
责任认定:各小组的质控以发现问题,改进问题为宗旨,质控小组检查出的问题(除特别严重的外),不作为护士个人质量扣分内容,以免给质控人员造成压力,而降低质控积极性和质控效果,但是护士长在日常质控中发现的问题作为护士个人质量扣分的主要部分。
全员参与式质控实施的结果
在既往护理管理工作中,使用的常是自上而下的一套管理模式,而目前倡导的全员参与式质控,是对这种传统管理模式的彻底颠覆,而对于其实施的效果,可通过以下4个方面的进行评估。
从组织机构的角度:在全员参与式的质控模式中,显著改善了护士的工作环境,使她们个人对工作的满意度和成就感增加,从而提高她们积极学习和进取的信心,使她们得到快速的进步和发展,这又会反映在对患者的护理工作中,提高护理工作的质量和效率,提高患者的满意度。全员参与护理的质控模式,优化了质控结构的设计,从而有效增加了护理团队的沟通和协调能力,使她们能够更加努力地团结合作,提升凝聚力,改善护患关系。
从护士的角度:在全员参与式的质控模式中,每个基层护士都参与到护理质控的环节中来,她们都具有一定的话语权和决策权,从而增加了她们对护理工作的认同感和使命感,促使她们在工作中更加认真和努力,提高她们对工作的满意度,加快每个护士的成长。
从职业发展的角度:通过实施共同参与式的护理质控模式,促进每个护士主动学习和掌握护理规范、知识,使她们更好地为自己的职业进行规划,大大提高他们对学习新知识、新技能的热情,改善工作氛围。
从经济、社会角度:由于护士工作满意度及工作热情的提高,全员、全面、有效的质控机制使各项护理工作更加规范,缩短了患者住院日,节省医疗卫生成本,减少护患矛盾,·从而使得医院获得更好的社会效益及经济效益,形成多赢的良好局面。
全员参与护理质控的管理核心,是给一线护士授权,鼓励护士参与临床护理质控,增强护士对质量控制的能力与信心,把护士长与护士之间的管与被管的关系转变为一种相互信任、相互尊重、平等的双向沟通关系,形成共同协商、共同决策,共同参与的文化氛围,增强科室磁性,建立护理质量管理的标准等方面的共同体,提升护士职业满意度及责任意识,更好地为患者提供卓越的护理服务。
参考文献
[1]Bolman L,Deal T.Refrming organizations artistry,choice,and leadership[M].San Francisco:Jossey Bass,1997.
篇4：护理质控标准试卷
2016年全国两会已经拉开帷幕。相信参加两会的代表、委员会把注意力集中到“十三五”规划和全面深化改革举措落地、讓老百姓得实惠之上，议案、提案也会提出一系列推动改革发展取得实效的举措建议。
在不久前召开的中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，习近平总书记提出，评价改革成效要看“是否促进经济社会发展、是否给人民群众带来实实在在的获得感”。要以此标准狠抓改革落实，“盯着抓、反复抓，直到抓出成效”。
站在“十三五”开局之年，站在全面建成小康社会最后冲刺的关键五年起步的当口，“两个是否”评价标准的提出，科学、及时地回答了用“什么样的标准来评判全面深化改革的成效”这一重大理论和现实问题。事实上，持续促进我国经济社会全面健康发展、持续带给人民群众更多获得感，是本轮全面深化改革的初始动力和最终目标。
当前，改革进入深水区，面对各种压力与阻力，更要抓住“两个是否”标准这个试金石，在多元利益博弈和矛盾中“试”出解决问题、推进改革的关键举措，让“真金白银”的改革发展理念和举措产生实效，也会让“干打雷不下雨”的形式主义假改革露出马脚。
全面深化改革是一项前所未有的系统工程，如何保证改革举措从案头设计，最终转化为各行各业的发展和千家万户的获得感呢？这就要求建立起一套保证改革落地、见效的“质量控制体系”。
在这个质控体系中，首要环节就是质控负责人。负责牵头实施具体改革的地方和部门尤其是各地区、部门的主要负责人，不仅要做改革实干家，还要树立“两个是否”标杆，自觉担当改革“质控员”。从“质控员”角色出发，对经办的改革举措要全程负责、全程检验，始终拿经济社会全面发展的“尺”与老百姓心里的“秤”而不是部门、地区和个人的表面政绩来丈量改革成果的落实情况。
任何质控体系的重中之重就是要有过硬的质量标准。“两个是否”的评价标准体现了改革的基本价值取向，是改革“向何处去”的答案，掌握好这个评价标准，全面深化改革方能有底气、有力量、有成效。改革者只有眼睛向下、脚步向下、贴近实际、走入基层，才能真正把握经济社会发展的基层脉搏，了解基层群众所思、所想、所盼。脱离社会和人民的实际需求，任何良好的改革设计都可能陷入南辕北辙、缘木求鱼的困境。
建立和运行这个“深改系统工程”的质控体系，需要运用先进的理念和方法。今天的改革和三十多年前开始的那场改革相比，经济社会的发展阶段、人民群众利益诉求的状况和中国发展所面临的国际环境可谓天壤之别。面对今天的发展环境和任务，深化改革要取得实效，实现经济社会发展和人民群众获得感的“双丰收”，需要在加强“顶层设计”，科学规划改革的全局框架、全程方案和重要节点的前提下，强化不同方面改革举措之间的配套和协同；需要着力“末段攻坚”，给基层一线配足力量资源，强化调查研究和基层创新，推广应用优秀经验，集中精力打通改革“最后一公里”；需要推动“精准施策”，对改革中的顽疾、病灶实施“靶向治疗”，对改革政策出台和推进的时点、范围实现“精确控制”。
篇5：护理分级制度及质控标准
1、依法规定的规章制度，可以保障医院合法有序地运作，将纠纷和损失降低到最低限度。
2、保障医院的动作有序化、规范化，降低经营运作成本，查对制度，分级护理等制度认真执行，可降低护理风险。
3、优秀的规章制度通过合理的设置权利，义务及责任，使护士能预测到自己的行为和努力的结果，激励员工为医院的目标和使命努力奋斗。分级护理制度 分级护理制度是护理管理的中药内容，是开展护理工作的准则，是保证病人接受治疗，护理安全的重要措施，也是护理工作的法规性和强制性的依据。护理分级制度再次完善的背景 深化优质护理服务的需要 医药卫生事业改革的需要 等级医院评审的需要 满足人民群众的健康需要 通知明确规定：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。关于护理级别由护士确定还是由医师确定的问题，在《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士，但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合。
重要意义： 它是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，是护理人员依法实施护理的依据。它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力以及对护理的不同要求，同时也能够反映护理工作的责任、技能、风险与量的多少。它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是依据护理工作量，合理安排护理人力资源的重要依据，这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理者有着重要意义，也同样是保证与持续优质护理的内涵提高的基础与关键。护理分级
1、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法依据和实施要求，本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。
2、术语和定义 护理分级：患者在住院期间、医护人员根据患者病情和（或）自理能力进
行评定而确定的护理级别。自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：人们为了维持及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动。Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100 自理能力依据 采用Barthel（巴塞尔）指数评定量表对日常生活活动（进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目）进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为4个等级。自理能力等级 评分程度 需要照护程度 重度依赖 总分40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41—60分
大部分需要他人照护
轻度依赖 总分61—90分 少部分需要他人照护 无需依赖 100分 无需他人照护 护理分级→定义 2009版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2013版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定，而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。表Ⅰ自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依据 总分≤40分 全部需他人照护 中度依据 总分41—60分 大部分需他人照护 轻度依据 总分61—99分 少部分需他人照护 无需依据 总分100分 无需他人照护 护理分级→分级依据（特级护理）2009年版：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2、重症监护患者。
3、各种复杂或者大手术后的患者。
4、严重创伤或大面积烧伤的患者。
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为特级护理。
1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理分级→分级依据（一级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者。
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者。
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。
3、手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人。
4、自理能力重度依赖的患者。护理分级→分级依据（二级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
1、病情稳定，仍需卧床的患者。
2、生活部分自理的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为二级护理
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理分级→分级依据（三级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者。
2、生活完全自理且处于康复期的患者。2013版：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。附录A Barthel指数评定表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 — — 3 修饰 5 0 — — 4 穿衣 10 5 0 — 5 控制大便 10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 7 如厕 10 5 0 — 8 床椅转移 15 10 5 0 9平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 —
特级护理质量评价标准
一、病情观察（30分）
1、专人守护，严密观察，发现问题和病情变化时报告医生，处置抢救及时。（4分）
2、各种风险评估（严重患者、MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（4分）
3、定期或按需测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标(4分)
4、及时、准确记录出入量。（2分）
5、掌握患者十知道：姓名、年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）
6、交接班重点突出，符合要求，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况、管道等，记录规范。（4分）
7、记录及时、准确、客观，并能动态反应患者病情变化，护理措施的实施及效果评价。（2分）
二、专科护理（50分）
1、按病情需要，配备急救药品及器材，护士掌握常用抢救药品的名称、剂量、作用等。（6分）
2、掌握急救仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理。（5分）
3、医嘱执行正确、及时。（2分）
4、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（6分）
5、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）护理准确及时。（4分）
6、各类导管标识清楚，妥善固定，按要求更换，保持通畅，及时观察引流液颜色，性质及量，准确记录，无护理并发症。（6分）
7、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（3分）
8、患者外出检查时有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。（2分）
9、急诊标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。（4分）
10、根据患者疾病及需求，落实健康教育，患者家属知晓。（4分）
11、完成患者生活护理。（4分）
12、专科护理落实到位，无护理并发症。(4分)
三、安全管理（20分）
1、有效落实查对制度，邀请清醒患者主动参与查对。（4分）
2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）
3、意识障碍患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（4分）
4、患者接受护理有创操作及保护性约束前，主动与患者家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（3分）
5、危重患者用氧，用电安全管理措施落实到位。（12分）
6、告知患者或者家属相关检查，处置护理操作的目的及注意事项。（3分）一级护理质量评价标准
（一）病情观察（30分）
1、每小时巡视患者，密切观察，发现问题和病情变化及时报告医生，处置及时。（5分）
2、各种风险评估（危重患者、MEWS、压疮、跌倒、坠床、导管脱落等）及时正确，措施有效。（4分）
3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3分）
4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）
5、交接班重点突出，符合要求，内容包括：病情变化、特殊检查、治疗、护理、皮肤情况、各种管道及情绪波动的患者。（5分）
6、护理记录客观真实、准确、及时、规范。（3分）
（二）专科护理（50分）
1、按病情需要，配备急救药品与器械。
2、护士熟悉常用仪器。（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程，故障识别并能及时处理。(5分)
3、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（5分）
4、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）与护理及时准确。（6分）
5、各种导管标识清楚，妥善固定、按要求更换、保持通畅、及时观察引流液颜色、性质及量、准确记录、无护理不发症。（8分）
6、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（6分）
7、标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。(2分)
8、根据患者自理能力及需求，完成或协助完成生活护理。（4分）
9、治疗处置过程中患者隐私保护到位。（2分）
10、了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动。
（三）安全管理（20分）
1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对（4分）
2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）
3、压疮、跌倒/坠床及管道脱落高风险患者，安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（6分）
4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（4分）
5、病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。（2分）
三级护理质量评价标准
（一）病情观察（30分）
1、按级别要求，巡视、观察患者病情变化，发现异常报告医生，处置及时。（5分）
2、各种风险评估（MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（8分）
3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（4分）
4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）
5、患者有病情变化，护理阳性体征或安全隐患记录及时规范。（3分）
（二）专科护理（1）根据患者自理能力及需求，协助完成生活护理。（2）治疗处置过程中患者隐私保护到位。（3）了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动等相关知识。（4）专科护理落实到位，无护理并发症。
（三）安全管理
1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对。
2、不同语种及语言交流障碍患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。
3、患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。
4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。
篇6：病理科质控标准
常规
1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。
2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数量。
3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。
4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结，最终找出原因。
5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签名。
6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单 与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。
7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。
8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。
9、报告发送时应做好登记及签收工作。
术中冰冻
1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。
2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。
3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一致。
4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。
5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。
6、15分钟内做出诊断并打印报告。
7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。
制片质量
1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。
2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进行评判（百分制）。
3、技术组应有人参加制片质量评价。
术中冰冻中遇到与临床不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
术中冰冻与石蜡常规不符时
1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。
2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。
3、如果还是一致，应该及时通知临床医生及时处理及选取最佳的补救措施。
4、报告危急值及不良事件。
5、科内要召开分析会议，具体分析发生的原因及在今后工作中如何避免再次发生。
免疫组化
1、每一批新进的抗体应进行一次阴阳性对照。
2、每一批免疫组化至少应对重要抗体进行一次阴阳性对照。
篇7：版放射质控检查标准
一、学科5 实行统一管理 扣1～3分。建设和设 4 服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。
置、布局、医院诊疗科目和功能任务一致 设备设施
有明确的服务项目、时限规定 现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内 符合《放 出具报告。射诊疗管 3 提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。
理规定》，CT服务 服务项目 2 提供24小时介入诊疗服务 查登记（二级医院可缺项）。满足临床
普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。诊疗需要 确到分（30分）三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师 8 根据医院规模和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医 院可缺项）。三级医院甲等医院具有3 名以上的中青年学术带头人，具备
副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。
按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质
控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。3 重点学科建设 三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控
中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。1
评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。
二、技术、求 人员和设
介入诊疗人员取得准入资格 介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介
备符合放（二级医院可缺项）入诊疗操作人员实行授权1分。射诊疗管 3 从事放射诊断应有执业医师资格 查相应证书，1人不符合扣1分。理规定 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，（15）经上岗培训 三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。缺1人扣1 分。查配置许可证，缺1份扣分。2 大型乙类设备具有配置许可证 查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。建立放射科各级人员岗位职责
三、影像按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员 3 建立放射科管理制度 质量控制知晓情况，不完善扣1～3分。与持续改抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影
诊断报告质量 进 像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。（50分）图像质量 抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科
影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。建立综合读片及疑难病例讨论制度 每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可 5 以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整 扣1～3分。5 建立放射诊断与手术、病理或出院随制度与随访记录不完整扣1～3分。
访制度 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2 分。4 建立机器操作规程，并上墙。现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。2
评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术 查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分，四、介入5 后随访制度，导管室管理制度等，非实施不完善扣1～3分。诊疗质量本科病人，应有术前会诊制度 控制与持 2 导管室纳入医院院感管理和检测范查记录 续改进 围。定期检测记录。（15分）导管室布局合理，符合院感要求 现场查看 3 开展血管内介入诊疗应具备800mA现场查看 2（二级医以上DSA机 院可缺 每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三项）3 开展介入诊疗工作（心脏介入除外）级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合 介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护 2分。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。
五、设备6 建立设备维护管理制度 3.设备运行完好率≥95% 2分。管理与信息化管理 实地查看，有全院PACS 6分；仅有放射科PACS 4分；部分 科室信息化建设：（20分）PACS 2分。仅有RIS 1分。建立RIS、PACS 6 调阅PACS图像 2 PACS 至少具备 3年在线查询，3年 以上离线查询 现场检查 2 各类影像检查统一编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，信息化资料完整；诊断报告修改设置 2 权限，报告修改后可查阅原报告信息 未设置权限扣1分
查PACS 2 医技科室实验室项目完全达到统一
管理，资源共享 3
评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时5分。
六、医疗5 建立危急值报告制度 信息系统能够自动识别，提示危急值，通过网络平台报告，安全与病 有语音或醒目的文字提醒4分。通过电话报告并有登记3分。人隐私保未开展不得分。护 查资料，问询相关人员。（30分）无预案扣5分。建立放射科危重病抢救应急预案 5 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可 及性和质量保证2分。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救 过程有记录和讨论2分。2 建立网络信息故障应急预案 现场考核相关人员知晓情况 实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、3 CT室、X线造影室配备急救药品和急肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。救用品 急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分 5 对比剂过敏反应的处理能力 实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分 2 使用对比剂前要签署知情同意书 查记录，未签署知情同意书扣2分 2 质量与安全培训 每年至少2次，有记录 2 有对比剂中度以上不良反应、大型设查登记 备不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度 放射科检查室设更衣室（处）2 现场查看，有1处未设置扣1 分 病人检查资料隐私保护 2 查看取报告流程 4
评审项目 应得分 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 X线机房、CT机房符合辐射防护规 定，配备必要的辐射防护用品，检查1处不符合要求扣1分
七、环境5 室门口设置辐射警告标志和X线辐保护与辐射的告知 射防护（15分）建立辐射防护管理制度；X线检查过 实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3 程中无关人员不得进入机房，确需陪5 分 同，应采取预防辐射措施。工作人员按规定佩戴放射计量仪，定3 现场查看及查看记录
期进行辐射安全培训和健康检查 有专人负责辐射安全管理，负责放射2 查记录 计量仪收发和监测结果反馈 每月对诊断报告质量进行检查，总结 5 查记录 分析，落实改进措施。
八、科主任负责，PACS系统能为影像诊断提供诊断格2 查PACS 组成质控式、流程以及审核、质量监管支持 管理小每月对技术质控进行检查，总结分5 按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，组，根据析，落实改进措施。未开展扣5分，每缺一次扣1分 核心制参加放射质控活动，按时上报规定的5 查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定
度、岗位统计数据 的统计数据，每缺一次扣1分 职责、质放射诊断与手术、病理或出院随访符 查记录，每下降2%扣1分
篇8：湖北省麻醉质控中心标准
湖北省麻醉质量控制中心的通知
各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗机构： 为了加强医疗机构麻醉医学质量控制工作，规范麻醉医学诊 疗技术，建立全省麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗 安全，省卫生厅决定成立湖北省麻醉质量控制中心。该中心挂靠 华中科技大学同济医学院附属协和医院，由姚尚龙同志任中心主 任，中心下设办公室和专家组，袁世荧同志任办公室主任，专家 组由部、省属医院及相关三级医院从事麻醉专业的专家组成。中 心主要职责是在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构麻醉医学 质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。—2—
附件：
1、《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》
2、《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》
3、湖北省麻醉质量控制中心专家组名单 二○○九年七月十五日 主题词：麻醉 质量控制 通知 抄 送：卫生部
湖北省卫生厅办公室 2009 年7 月20 日印发 共印10 份 —3— 附件1：
湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）第一章 总 则
第一条 为了提高全省医疗机构麻醉医学临床技术水平，建 立全省临床麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《全 国医院工作制度与人员岗位职责》等规定，制定本办法。第二条 成立湖北省麻醉质量控制中心（以下简称麻醉质控 中心），旨在通过现代管理技术和质控措施，提高我省医疗机构的 麻醉质量和水平，减少麻醉失误。
第三条 本方案所称麻醉医学的临床工作包括手术室内外的 临床麻醉、术后镇痛、疼痛门诊、疼痛病房、术后恢复室及隶属 于麻醉科重症加强治疗病房。
第四条 本方案适用于湖北省行政管辖区内的所有设立有麻 醉科的医疗机构。第二章 机构组成和管理
第五条 麻醉质控中心是在湖北省卫生厅领导下，依托华中 科技大学同济医学院附属协和医院开展工作。中心下设专家组和 办公室，设组长1 名（由中心主任兼任），副组长5 名，成员29 名，专家组成员每4 年换届1 次。麻醉质控中心办公室作为常设 机构，设办公室主任1 名，副主任1 名，秘书2 名，负责质控中 —4—
心的日常工作。
第六条 麻醉质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫 生厅报告工作情况及全省医疗机构病历质量监测和评估情况。第三章 工作任务与职责
第七条 麻醉质控中心是负责全省医疗机构麻醉医学临床工 作的业务指导、技术管理和质量控制的业务技术机构，其工作职 责包括：
（一）负责制定湖北省麻醉医学质量控制方案及评估标准；
（二）对全省设有麻醉科的医院进行人员状况和仪器设备配 置的调查和统计；
（三）在全省范围内进行麻醉医学及质量控制培训；
（四）建立湖北省麻醉质量控制中心的计算机网站，进行各 医院麻醉科之间工作情况的网络交流及技术咨询及指导；
（五）每季度对各家医院的人员流动、麻醉例数、麻醉方法、麻醉并发症、麻醉死亡率、论文发表数及科研课题情况等进行流 行病学统计，建立湖北省麻醉学科的资料、数据库；
（六）对全省麻醉严重不良事件进行监测，并进行有效地处 理；
（七）定期组织专家教授对全省医院的麻醉质量控制工作进 行检查和指导；
（八）定期召开麻醉质控中心工作会议，讨论和解决相关的 麻醉质量问题；
（九）完成省卫生厅交办的其他任务。—5—
第四章 麻醉科室及人员管理 第八条 科室建制
（一）三级医院
1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；
2、科主任有高级技术职称；
3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 学历；
4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；
5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0，教学医 院至少需达1:2.0；
6、有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行 三级医师责任制的学术梯队；
7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；
8、有疼痛诊治门诊（可有病室）；
9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；
10、有发展规划及工作计划；
11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。
（二）二级医院
1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；
2、科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师；
3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 —6— 学历；
4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；
5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0；
6、如目前条件不具备，应力争在近年内建成有实行三级医师 责任制的学术梯队；
7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；
8、有条件时可建立疼痛诊治门诊；
9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；
10、有发展规划及工作计划；
11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。
（三）一级医院或民营专科医院
1、有条件者应设立麻醉科，暂不具备条件者也应成立麻醉组，由医院直接领导，有单独的负责人（可为中级职称），如果只有个 别麻醉人员，也必须是有医师执照且在三级以上医院进修一年以 上的专职麻醉医师；
2、新增麻醉人员时应力争增加具有大专及大专以上学历的人 员；
3、临床麻醉手术台数与人员之比达1:1.3～1.5；
4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施；
5、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；
6、有发展规划及工作计划；
7、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数量 —7—
及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。第九条 科室管理
（一）落实各级医师职责明确，三级医师责任制；
（二）实行麻醉前和手术后访视病人制度，有麻醉前对病人 病情评估的记录；
（三）实行麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度；
（四）在择期或限期手术麻醉前制定麻醉计划；
（五）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的 制度；
（六）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变 化及处理；
（七）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并 发症能及时发现，及时处理；
（八）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向麻醉质控 中心及时报告，不得隐瞒不报）；
（九）重视医疗事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高 麻醉质量，并及时向麻醉质控中心报告；
（十）认真执行麻醉科医师值班制度；
（十一）认真执行麻醉科交接制度；
（十二）认真执行麻醉医师实施麻醉时的职责和有关规定；
（十三）认真执行药品、输液、输血的核对制度；
（十四）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度；
（十五）严格执行麻醉药品的管理制度；
（十六）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的 规定； —8—
（十七）对所实施的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工 作有登记，对参与会诊有登记；（十八）对麻醉并发症有登记；
（十九）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法；（二十）科主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项 规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当 日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的 回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。第十条 仪器配备（最低标准）
（一）三级医院
1、麻醉机：≥1 台/手术床；
2、气管插管全套设备：≥1 套/手术床；
3、氧源：中心供氧，≥2 个/手术床；
4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；
5、光学纤维支气管镜：≥1 个；
6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：≥1 台/手术床；
7、有创压力监测：≥1 台/3～4 张手术床；
8、有创心排量监护仪：≥1 台；
9、温度监测：≥1 台/4～5 手术床；
10、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台/4～5 手 术床；
11、肌松监测仪：≥2 台；
12、麻醉气体监测仪：适量；
13、便携监护仪：≥2 台； —9—
14、除颤器：≥1 台；
15、麻醉深度监测仪：适量；
16、周围神经刺激仪：适量；
17、容量泵和/或注射泵：适量；
18、急救车/箱：1 个/手术床；
19、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。
（二）二级医院
1、麻醉机：0.5～1 台/手术床，实施麻醉时，保证1 台/麻醉；
2、气管插管全套设备：0.5～1 套/手术床，实施麻醉时，保 证1 套/麻醉；
3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/手术床；
4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；
5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；
6、有创压力监测：≥1 台；
7、温度监测：≥1 台；
8、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台；
9、便携监护仪：≥1 台；
10、除颤器：≥1 台；
11、容量泵和/或注射泵：适量；
12、急救车/箱：1 个/手术床；
13、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。
（三）一级医院或民营专科医院
1、麻醉机：≥1 台，实施麻醉时，必须保证1 台/麻醉；
2、气管插管全套设备：≥1 套，实施麻醉时，保证1 套/麻醉； —10—
3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/麻醉；
4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/麻醉；
5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；
6、便携监护仪：≥1 台；
7、除颤器：≥1 台；
8、急救车/箱：≥1 个，实施麻醉时，必须保证1 个/麻醉；
9、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。第五章 考核方法
第十一条 根据《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》 及《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》对医疗机 构病历质量进行考核。第十二条 考核方法
（一）院内考核
各医疗机构的麻醉科应进行科室内质量考核。各医疗机构的 麻醉科自查后，每月填写质控表格，通过网络上传到省麻醉质控 中心网站，由专家组成员进行分析和质控。
（二）院间质控
省卫生厅将委托麻醉质量控制中心根据《湖北省医疗机构麻 醉科质量控制评分标准（试行）》，定期对各医疗机构的麻醉科室 进行质量控制检查并评分。评分60 分以下为不合格，60 分以上为 合格，80 分以上为良好，90 分以上为优。考核结果由省卫生厅医 政处进行通报。—11—
第六章 内部管理
第十三条 加强麻醉质控中心的内部管理工作。质控中心每 年对全省麻醉质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析 全省麻醉质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。
第十四条 麻醉质量控制中心的财务管理，按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。
（一）麻醉质量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；
（二）质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开 支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支；
（三）质控中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心 主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。第七章 附 则
第十五条 麻醉质量考核标准如与卫生部标准不一致时，应 按卫生部要求执行。
第十六条 本办法由省卫生厅负责解释。第十七条 本办法从颁发之日起执行。—12— 附件2：
《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》 项 目 考 核 内 容 分 值 扣分原因 评分 规章制度 4 麻醉物品、药品管理 3 麻醉、监护、抢救设备完好率(100%)3 医院感染率低于质控标准 2 科室管理（15 分）
有麻醉恢复室或重症加强治疗病房 3 科室负责人职称 3 科室医务人员学历 2 人员编制 5 麻 醉 工作人员(15 分)持证上岗 5 三级医院 二级医院 一级或民营专科医院三级医院二级医院 一级或民营 专科医院 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 5 5 5 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 2 2 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）
氧源配备数量 氧源配备数量 氧源配备数量 2 2 2 —13—
吸引器配备数量 吸引器配备数量 吸引器配备数量 2 2 2 光学纤维支气管镜 配备数量 2 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 5 5 5 有创压力监测配备 数量
有创压力监测配备 数量 1 2 有创心排量监护仪 配备数量 1 温度监测配备数量 温度监测配备数量 1 2 呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量
呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量 1 2 肌松监测仪配备数 量 1 麻醉气体监测仪配 备数量 1 便携监护仪配备数 量
便携监护仪配备数 量
便携监护仪配备数 量 1 2 2 除颤器配备数量 除颤器配备数量 除颤器配备数量 1 3 5 麻醉深度监测仪配 备数量 1 周围神经刺激仪配 备数量 1 容量泵和/或注射泵 配备数量
容量泵和/或注射泵 配备数量 1 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）
急救车/箱配备数量 急救车/箱配备数量急救车/箱配备数量2 2 5 —14—
麻 醉 科 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 2 2 5 设施设备（35 分）麻醉科基本用房面 积
麻醉科基本用房面 积
麻醉科基本用房面 积 2 2 2 发生Ⅰ、Ⅱ级医疗事故 单项否决 术前访视率（100%）5 术后随访随访率（100%）4 危重疑难病例和死亡病例讨论（100%）5 麻醉记录单书写合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分输血率达标 5 麻 醉 质量管理（35 分）
麻醉档案管理达标 4 —15— 附件3：
湖北省麻醉质量控制中心专家组名单
组 长：姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院 副组长：罗爱林 华中科技大学同济医学院附属同济医院 袁世荧 华中科技大学同济医学院附属协和医院 夏中元 湖北省人民医院 王焱林 武汉大学中南医院 陈利民 广州军区武汉总医院 成 员：王云霞 湖北省中山医院 余 鸣 湖北省肿瘤医院 余 凌 湖北省妇幼保健院 黄维勤 武汉亚洲心脏病医院 丰新民 武汉市中西医结合医院 严 红 武汉市中心医院 彭晓红 武汉市普爱医院
黄德樱 武汉市妇女儿童医疗保健中心 童建成 湖北武警总队医院 李建华 解放军161 医院 刘训华 黄石市中心医院 李明强 襄樊市中心医院 罗辉宇 襄樊市第一人民医院 —16—
王力甚 荆州市中心医院 夏 瑞 荆州市第一人民医院 孙德海 宜昌市中心人民医院 吕 恩 宜昌市第一人民医院 刘菊英 十堰市太和医院 翁 浩 东风汽车公司总医院 肖 航 孝感市中心医院 肖少华 荆门市第一人民医院 刘会长 鄂州市中心医院 吴耀华 黄冈市中心医院 钟瑞江 咸宁市中心医院 王在平恩施州中心医院 鲁品德 随州市中心医院 葛尧新 仙桃市第一人民医院 郭尔萍 潜江市中心医院 罗玉翔 天门市第一人民医院 办公室主 任：袁世荧（兼）
