护理缺陷分析

关键词： 差错 缺陷 医疗 护理

护理缺陷分析（精选十篇）

护理缺陷分析 篇1

1 临床资料

2008年我院共上报护理缺陷和护理缺点登记表105份, 其中轻度缺陷39份, 中度缺陷46份, 重度缺陷为0, 护理缺点20份。经护理部核实认定后, 与用药有关的护理缺陷是38件, 占总护理缺陷比例44.7%, 其他缺陷依次为:标本采集用错试管或采血量不够、病情观察巡视不到位、操作不规范、告知和健康指导欠缺、未按医嘱执行、处理电子医嘱不熟练、皮肤评估不认真等。护理缺点20件, 均未给患者实施, 未造成后果。

2 护理缺陷结果分析

2.1 护理缺陷的构成

通过以上护理缺陷分析汇总, 我们发现给药缺陷发生最多, 由此可以看出在所发生的缺陷中, 绝大部分与用药有关。

2.2 护理缺陷分布科室及发生时间

结果显示:临床护理缺陷多发生在护理人员比较紧张、工作量比较大的科室, 内外科无差别, 而且发生时间多在夜班、节假日及周末休息日。

2.3 护理缺陷易发生的人群

新护士群体 (年资在1年~3 年) 、老护士群体 (年资在28年~30年) 。

3 护理缺陷的原因分析

3.1 给药错误占比例大的原因:

(1) 管理方面的因素是指由于管理制度建立的不足, 制度实施和监督力度不够, 业务培训不到位, 设备物资管理不善, 职业道德教育薄弱等组织管理因素[1]。在我院给药错误与管理方面的因素有直接的关系, 我院的护理管理者对缺陷的认识及管理均不到位, 由于认识欠缺, 在管理制度和流程上较滞后, 不便于临床护士操作。 (2) 整体护理落实不到位, 仍以功能制的方法配液操作为主, 不注重巡视和告知。 (3) 个别护士工作责任心不强, 仅凭印象办事。 (4) “三查十对”执行不认真。 (5) 交接班制度执行不严格, 口头交接易造成遗忘, 床头交接落实不到位。 (6) 执行医嘱不规范, 不规范的医嘱不及时与医生沟通。 (7) 不能够正确执行用药时间, 如Bid输液。 (8) 不采用两种以上的有效方法确认患者。

3.2 其他类型缺陷原因分析:

(1) 新护士专业知识相对欠缺, 经验少; (2) 老护士自身素质差, 凭印象办事; (3) 重要告知不到位, 健康宣教指导欠缺; (4) 违反操作规程, 例如提前配好液挂在病房等; (5) 对老年患者, 特殊患者、危重患者评估不到位, 无特殊防范措施; (6) 工作流程不合理。

4 针对护理缺陷所采取的护理措施

4.1 加强业务学习:

提高护士自身修养, 采取请专家讲座、到上级医疗机构进修和院内强化培训等方式, 让护士增长知识和技能。加强护理安全及法律意识:定期对护士进行护理安全教育和法制教育, 认真学习《护士条例》, 并以《护士条例》要求作为行为指南, 树立“质量就是生命”的观念, 让全院护士知法、懂法、守法, 严格执行诊疗护理常规, 正确履行自己的岗位职责。

4.2 建立风险管理告知制度:

根据患者的实际情况, 将在护理过程中可能出现的问题提前告知患者及家属, 取得他们的配合。建立护理安全监督机制, 实行护理部→护士长→科室质控护士的三级护理管理制度, 层层把关。加强护理管理, 采取护士长夜间值班、节假日及双休日轮班制, 加强薄弱环节的质量监控。

4.3 护理管理者应采取“以人为本”的管理理念:

充分调动护士的积极性, 发挥护士的个人潜能, 关心和爱护护士, 为护士尽可能营造宽松愉悦的工作环境。针对管理因素进行流程再造, 我院引进摆药机, 按顿集中摆药, 杜绝了整盒发放药物的错误;成立了配液中心, 集中配液, 减少了护士配液差错。

5 加强护理安全管理

患者从入院到出院的全过程中, 护理工作的每个环节都必须重视护理安全管理, 任何一细小环节的失误均可造成护理缺陷的发生, 给患者造成不必要的损害。所以护理工作是一切治疗的终结, 是防范的最后底线, 有着为相关医疗活动最后把关的极为重要的职责。同时护理安全管理也直接关系到患者的生命安全, 影响到护理功能的有效发挥, 加强护理安全的管理对医院的社会效益和经济效益有着直接的影响。

参考文献

2013护理缺陷分析第二 篇2

本季度发生护理不良事件共22起，其中发生护理并发症5起（其中跌倒2起、坠床1起，压疮2起），护理缺陷中主要为用药方面错误13起，其他方面4起。现具体分析如下：

本季度发生护理并发症5起，主要是发生跌倒、坠床、压疮。其中两例跌倒主要原因是患者及陪护思想不够重视，自我防跌风险意识不够；对于二级护理，有陪护的患者，责任护士防跌宣教及管理欠到位；陪护在思想上未将防跌倒引起重视。其中一例是患者独自到其他病房看病友，经医生办公室前大厅走路摇晃，病区护工见状上前搀扶，见她裤子过短，弯腰帮忙整理时，病人站立不稳跌倒，虽然护士已多次宣教防跌知识，但患者不配合护士工作，不认为自己有跌倒的可能。还有一例是坠床，6月15日晚上21：20左右，患者（5个月）在床上玩时不慎坠床，当时一家长在卫生间洗漱，另一家长刚离开患儿一米的位置，家长安全意识薄弱，自我保护意识差，护士宣教还不够到位。有两例压疮，其中一例，患者因腰背部疼痛入院，入院时尾骶部皮肤结痂，病情变化后双下肢活动障碍，腰背部疼痛明显，予睡气垫床、翻身Q2H。患者拒绝翻身，护士劝说无效。于当日晨间交班时发现压疮。主要原因是当班护士缺乏经验，在这类病人拒绝翻身后为查看床单位是否整洁等问题，是压疮诱因增加，同时，没有做好病人及家属的解释工作，病人及家属没有认识到压疮的危害性。用药错误13起中，其中大输液换错3起，都是当班护士未严格遵守查对流程及身份识别制度造成的，护士工作马虎，责任心不强，查对制度未落实。其他静脉用药错误为医嘱处理错误、核对欠仔细或未按程序查对导致药物剂量使用错误及漏用药物、多用药物或用药时间错误；护士未认真落实查对制度；其他4起：分别为意外拔管两例、出院病人漏退药一例、漏抽血一例。2例意外拔管，主要是护士对病人管理不到位，有疏忽心理。漏退药及漏抽血，主要是当班护士没有严格执行查对制度，冰箱药品管理不严所致。

整改措施：

1、护士长会议及护理安全管理小组会议上通报各科护理缺陷的发生情况，引起全院高度重视，并引以为戒，提高全体护士的法律意识，培养严谨的工作作风，认真执行身份识别制度、查对制度等，切实落实三查七对，认真完成医嘱处理及各项查对工作，按操作程序进行各项操作，护士长要加强查对制度落实的管理与检查，减少用药错误的发生，以保证病人安全用药。

2、加强风险管理制度学习，重视患者压疮及跌倒高危人群的管理，高危跌倒及压疮患者护理措施必须到位，强调动态评估压疮Braden评分及预防压疮的重要性，加强病人及家属防压疮知识的宣教。压疮质控小组加强检查，督促改进，以避免护理并发症的发生。

3、加强工作责任心教育，认真做好床头交接班，特别对年轻护士加强业务知识培训及考核，加强带教，切实落实“放手不放眼”，合理排班，掌握专科用药、护理知识。要求医生按规范开具医嘱。

4、加强科室业务学习，护士长定期组织考试，并在早会上不定期抽问，在临床实际操作中加强床边指导。在特殊给药途径中，用醒目的标志进行分开标识。

5、护士长及质控员加强督察，对年轻护士要做好带教工作，并进行案例分析，对重点环节及薄弱环节的工作护士长要合理安排。对高危人群要有预警机制，重点防范，健康宣教可以多样化，如：跌倒宣教上墙图文并茂，工休座谈会可以进行PPT宣教等。

6、应保证各种导管连接牢固，加强病人的导管管理。

妇产科护理缺陷原因分析与对策 篇3

【关键词】护理；缺陷；分析

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0552-02

“三查八对”的内容，相信每一个护理人员都知道，“三查八对”在整个护理工作中起着举足轻重的作用，这项制度的落实不能仅仅只是停留在口头上，更重要的是要在实际工作中真正落实，如何监督检查，如何建立合适的工作环节程序。为了解发生护理缺陷原因及人员的结构，并探讨其对策，本文将2009-2011年对我科42例发生护理缺陷的情况进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

回顾性分析我科2009－2011年经护理质量委员会讨论定性的42例存档护理缺陷的分类进行登记，并计算相应的百分比。

2 结果

2.1 护理缺陷发生的原因

42例发生护理缺陷原因分类情况见表1。

从表1可见，发生缺陷的大部分原因与“三查八对”有关。

护理缺陷与护理人员在产科工作年限的关系见表2。

从表2我们不难发现，容易出现护理缺陷的是在产科工作年限为 1-2年和10年以上的护理人员。

2.2 发生护理缺陷的人员职称情况

发生护理缺陷的人员职称情况见表3。

从表3可见，护士发生护理缺陷的比例最高，其次是护师。

3 讨论

3.1 工作责任心不强，“三查八对”实施不到位是发生护理缺陷的主要原因

发生差错的原因，我们可以归类为内因和外因。他人的打扰与工作繁忙而致的差错可归类为外界因素；而工作责任心、执行制度、工作情绪造成的差错则可归类为内因，外因通过内因而起作用，可见发生差错的外因和内因均不可忽视。护理操作是一项重复率较高的工作，易使护士以习惯性思维方式去判断和处理事情，不遵守操作规程，忽视“三查八对”在各个环节中的落实。本调查结果显示，42例护理缺陷中绝大多数缺陷属内在因素，打错针、漏注、多注、接错液体的构成比最高，占26.19％；发错口服药、核对医嘱错误分别占了14.29％、11.90％，三项累计占缺陷总发生率的52.38％，而这些缺陷的发生都与护士责任心不强，未严格执行“三查八对”密切相关。

3.2 产科工作年限与护理缺陷发生有密切关系

从表2可见，护理缺陷的发生以在产科工作年限为1-2年和10年以上的护理人员为多，其原因为：专科性强、病床周转快、风险较大，另一个原因是在这些人员中，她们有的是新参加工作的，有的是从其他科室轮换来的，她们的临床经验缺乏，专科知识也不够扎实，这是缺陷发生的一个主要因素；3-10年的护理人员，她们工作中也积累了一定的技术操作和临床经验，因此阶段的护理人员几乎都有接受大专的教育，理论知识较牢固，所以缺陷在此年限发生率较低；但10年以上的护理人员是缺陷发生的另一个值得关注的人群，占30.95％。我们对这部分人员发生缺陷的原因进行了详细分析，发现在这13例由10年以上护理人员引起的缺陷中，护士占了 3人次、护师占了 9人次、主管护士占了 1人次。在这些人员中有的是没有在正规学校学习护理专业，未经过系统的护理专业的临床实习和教育的，她们中有参加工作后为了工作调动从妇幼医士转护士或是助产士的，这部分人员虽已取得护士执照，但因她们的晋升评定受到影响，以致没有在规定年限晋升；也有的对护理工作有厌倦心理、不热爱护理工作、思想不稳定的，她们竞争意识不强，部分护理人员满足现状，但又自认为工作年限长，有一定的临床经验，工作时责任心不强，问题发生后没有去总结经验，这是一个值得注意加强管理培养的人群。

3.3 随着护理职称的提高，缺陷的发生率逐渐减少

从表 3可见，随着护士职称的提高，护理缺陷发生率也在逐渐减少。这说明这些人员可成为护理队伍的骨干力量，她们在工作中能重点发挥质控作用；是年青护士学习的榜样，所以年青护士的业务能力及思想素质需要这些护理骨干的培养，以减少年青护士发生护理缺陷的机率。

4 对策

4.1 强化制度管理

发生护理缺陷，我们不能把全部责任归咎为当事人的责任心不强、技术水平低等因素，应该考虑到除了护士自身原因外，还与护理管理和规章制度的不完善或不落实有直接关系[1]。因此，完善规章制度，做好“三查八对”工作，是预防护理缺陷发生的关键。在护理管理中，只有健全并不断完善各项规章制度，才能使医护人员从事日常各项医疗护理活动中做到有章可循，才能最大限度地减少护理缺陷，才能使医疗质量得到保证。在工作中，我院护理部在原有“护理规章制度”的基础上，以确保护理质量为目的，相继补充和修订了一系列规章制度、护理常规、操作规范、工作规范及考核评分标准。

4.2 抓好环节质量管理

我们对发生的各类护理缺陷进行细致分析，找出易出现差错的薄弱环节，针对各类薄弱环节，找出相应的解决办法。根据产科具体情况，做到弹性排班；薄弱时间段：中午、晚班、夜班，增加护理人员，保证工作忙时有两名以上护理人员上班，减少工作忙而导致护理差错的发生。调整工作程序、明确职责，从备药、配药、执行等各个细小环节，保证工作落实，要求执行者签上时间和名字，层层把关，责任到人。为确保长期医嘱输液、肌注医嘱的准确执行，除常规核对外，在药物配制前增加一次核对；输液病人一律要挂输液卡，准确观察、记录点滴速度、用药反映、注射肢体局部情况、巡视时间并签全名及时间。术后卧床病人密切观察术后病人的皮肤情况，记录病人的卧位、处理措施、翻身时间、皮肤情况，执行者签名。将“三查八对”制度贯穿在工作程序的各个环节之中，从管理上加强检查“三查八对”制度化的落实。根据产科具体情况，每天上午下班前必须总查对医嘱一次，无特殊情况护士长必须参加每日的总查对医嘱，使护士长能及时发现问题，做到心中有数；下午针对中午新入院及分娩、手术后的医嘱再一次进行查对医嘱，较好地杜绝护理缺陷地发生。科室建立“科室护理质量自查本”，护士长将定期或不定期抽查，收集防范隐患的实例和差错缺陷实例，随时将工作中存在的问题、相关责任人、整改要求记录在“科室护理质量自查本”上，护理人员必须经常查看该记录本上记录的内容，要求护士阅后签名，相关责任人对自身存在问题的认识态度，认真记录在“科室护理质量自查本”上的相应栏目内。科室针对发生的差错隐患和缺陷实例，在每周的周小结会上，再进行分析、讲评，加强全科护理人员工作责任心，提高了护理缺陷的防范意识，使大家能主动自觉遵守各项规章制度。

4.3 加强业务学习，抓好在职护理人员继续教育，提高专科护理水平

加强护理人员业务素质培训，过硬的业务素质是避免差错事故发生的保证。我院护理部每月至少组织一次全院护理人员业务学习，以介绍护理新观念、新动向为主；每年组织至少两次理论“三基”考试及护理操作技能考核。科室根据本科实际及护理人员的具体状况，每月开展一次以上业务课、护理业务大查房；平时结合护理工作实际组织上小课、床边讲课，定时或不定时抽查考核，在考核中重点对“三查八对”在各个环节中的运用。强调每一个责任护士对所管床位病人的情况必须熟悉，健康教育工作必须落实。遇到疑难、危重病例时，及时组织讨论、分析工作中的好的经验和存在问题，做到人人要发言，培养每一个护理人员主动学习的习惯。鼓励支持护理人员参加护理自考、函授护理大专、本科的学习。不错过护理部安排的每一次外出学习的机会，根据护理人员的特点，有计划地选派有责任心、事业心强的护理人员参加各种培训，以不断提高护理专业水平，有效地避免差错地发生。

4.4　树立系统安全管理意识

长久以来，人们对医疗缺陷的固有认识是：“有差错就一定是个人疏忽”。但通过医疗缺陷的分析得出，绝大多数医疗缺陷不是孤立的，是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致[2]。由此可以得出，预防和消除缺陷最有效的策略不是对“犯错误的个人”进行惩罚，而是应该对系统问题进行改进[3]。根据这一管理理念，护理管理者在工作中，对发生的各类护理缺陷要本着“重原因、轻结果”的原则，找出事件发生原因，制订策略与目标，并做到认真贯彻落实，以减少护理差错发生。

总之，严格制度的落实，加强质量的管理，提高护理人员的知识水平和素质培养、相对稳定的护理队伍是减少护理缺陷的关键。

参考文献：

[1] 甄丽基．防范医疗护理事故的临床实践与成效[J]现代临床护理，2004，３（４）：50.

[2] 王群．護理安全管理的实践与体会[J]中国实用护理杂志，2006，22（6A）：74－75.

常见护理缺陷分析及其管理措施 篇4

1 常见的护理缺陷

1.1 重度缺陷

护理监护失误, 造成严重不良后果者, 如病情观察不周、失去抢救时机, 仪器监护违反操作规程等;不认真执行查对制度, 打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果;观察病人不认真, 护理不周, 导致昏迷、坠床、发生Ⅲ度压疮或卧床病人自动下床, 造成不良后果;擅离职守, 延误护理、治疗和抢救, 造成严重后果;违反无菌技术操作, 造成病人严重感染;凡需做皮试的注射药, 未做皮试或批号不符即行注射, 造成严重后果;输液或静脉输注外漏, 造成病人严重组织坏死达3 cm×3 cm以上;因交接班不认真, 延误诊治、护理工作, 造成严重后果。

1.2 中度缺陷

执行查对制度不认真, 发错药, 打错针, 给病人增加痛苦;技术操作不熟练, 给病人造成痛苦;各种护理记录不准确, 影响诊断、治疗;护理不周, 发生Ⅱ度压疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%;监护失误, 对引流不畅, 未及时发现, 影响治疗;监护失误, 致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3 cm×3 cm;无菌技术操作不合格, 病人发生轻度感染;病人入院无卫生处理, 无抢救措施。

1.3 轻度缺陷

各项护理工作 (基础护理、重病护理、专科护理) 未达到标准要求, 尚未造成后果者;医嘱执行印章空缺或不清;各种护理记录不准确, 医学术语不当, 项目填写不全, 不签名等, 但尚未造成不良影响;标本留置不及时, 但尚未造成不良影响;执行查对制度不认真、打错针、发错药 (一般药物) 无不良后果。

2 护理缺陷给医院带来的不良影响

2.1 护理缺陷导致医疗纠纷

在市场经济条件下, 由于媒体的不当宣传、病人及其家属法律意识的增强、病人对医疗行为期望值过高等多种因素导致目前医患关系日趋紧张。医疗护理工作是一项高风险的职业, 医学又是一门实践性较强的科学。因此, 一些常规的护理技术操作不成功或者失误, 均可能造成医疗争议;如果发生护理事故、差错等重度、中度护理缺陷, 将给医院造成重大的影响和经济损失。

2.2 护理缺陷影响病人对医院的忠诚度

病人的需求分为现实需求、预期需求和潜在需求。现实需求是指一般常规医疗服务及日常服务, 这时的病人可能是第一次来院接受服务, 对医院的印象还不深, 也许会进行院际间的服务功效比较, 第一次的满意服务很可能决定病人的忠诚度。预期需求将针对个性化需求提供服务, 这种需求取决于病人的社会背景、文化素质和文明程度, 这种服务是病人能够想到的服务。不同病人对接受服务的认知不同, 期望值也不同, 医院可提供不同的服务以提高满意程度。潜在需求是指病人根本没有想到的额外服务, 意外的服务将给病人留下深刻印象。对病人需求的满意服务将给医院带来满意的收益, 并逐渐形成良性循环。而护理工作正是面对病人的这3种需求, 因此, 护理缺陷直接影响护理服务质量, 也势必影响病人满意度和忠诚度。

3 护理质量缺陷管理措施

护理缺陷原因分析与防范管理 篇5

摘 要

目的探讨护理缺陷的原因，提出应对措施，减少医疗差错事故的发生。方法

我院从2003年以来，对所发生的护理缺陷的原因进行回逆性的调查、分析、讨论，总结出相应的应对措施并组织实施。结果 前后三年对比，2006年至2008年比2003年至2005年发生护理缺陷减少30%。结论 提高护理人员的综合素质，建立健全的规章制度，保证各项措施的惯切执行是预防和控制护理缺陷的关键所在。

关键词

护理缺陷 原因分析 防范措施

当代科学技术的发展突飞猛进，医学界也正日新月异地变化，医疗质量的提高，需要先进的科学技术，但无论科学怎样发达，也离不开人们去掌握它、实现它，因此，医务人员的思维能力、技术水平、责任感和医德修养，始终在医疗实践中占主导地位。我院是集医疗、教学、科研、保健预防于一体的三级综合医院，由于各人在技术、责任感和医德等方面的差异，在大量的护理中出现护理缺陷在所难免，因此正视失败、总结教训、找出规律，采取正确的政策和防范措施，把这种缺陷减少到最低限度，这将有利于医院管理和医

疗质量的提高，有利于保护患者和医务人员的合法权利。现将我院2003年1月至2008年12月发生护理缺陷的原因进行调查分析，并找出防范措施，以供同行借鉴。1 资料

我院2003年1月至2008年12月共发生护理缺陷93例，根据差错事故条例标准评定，均为一般差错。1.1 资料分类

1.1.1 错误处理医嘱缺陷共45例，占护理缺陷48.4%，包括漏停医嘱，抄错医嘱，电脑录入错误至多用药、少用药、迟用药、早用药或漏执行治疗、药物剂量错误。1.1.2 未执行查对制度的缺陷共21例，占护理缺陷的22.6%，包括给错药、试错药、试错敏、挂错瓶、配错药、贴错瓶、接错瓶、打错针、送错药、抽错血或送错病人拍片，写错输液卡。

1.1.3 岗位职责未落实的缺陷过共20例，占护理缺陷的21.5%，包括遗漏发药、抽血、打针、交班，漏收标本、验单、漏送标本、验单，丢失标本、验单等，带教职责不落实致学生配错药、接错瓶，观察不到位致烫伤、摔伤病人及短时间内输液过量等。

1.1.4 专业技术素质低下的缺陷7例，占护理缺陷的7.5%，包括标本采集错误，误插尿管到阴道，胎盘滞留，肌注部位偏离，给药方法错误，配伍禁忌错误，执行错误医嘱等。

1.2 临床资料

2003年至2008年发生的护理缺陷共93例，其分类、例数及所占比例（表1）

表1 2003年至2008年发生的护理缺陷（例）

护理缺陷的分类 例数 比例（%）

医嘱处理错误

48.4 查对制度不落实

22.6 岗位职责不落实

21.5 专业技术低下

7.5

方法

发生护理缺陷一周内,组织病区护理人员、护理部等二级部门共同参与的护理缺陷原因分析,制订应对措施, ,组织学习,落实实施,检查监督,效果评价, 制定操作流程规范实施。3 结果

2003年1月至2008年12月发生护理缺陷分类及例数比较（表2）

表2 2003年至2008年护理缺陷分类例数比较（例）

护理缺陷分类 2003年 2004年 2005年2006年2007年2008年

医嘱处理错误 7 0 13 6 8 13 查对制度不落实 8 8 9 2 2 2 岗位职责不落实 4 8 1 4 2 1 专业技术低下 4 0 0 1 2 1

前后三年对比，2006年至2008年比2003年至2005年发生护理缺陷减少30%。4 讨论

4.1 护理缺陷原因分析 4.1.1 管理因素

4.1.1.1 不切实际的管理，片面追求经济效益及高效劳动，加上护理人员短缺，病床周转快，夜班多，护理工作量大，至护士工作超负荷地疲劳运作，易造成护士精神紧张，身心疲惫，精力不集中，思想压力大，情绪低落，时常发生失眠、遗忘、烦躁甚至想改行等消极因素的负面影响，都将影响人的认知和防范失误的能力。

4.1.1.2 环节的脱节 每一次护理缺陷，都存在着环节的脱节。当一个母系统中每个子系统存在缺陷，而这些缺陷均前后相连在同一环节上，最终则发生护理缺陷，护士长重视终末质量而忽视环节的监控是导致护理缺陷的原因之一。4.1.1.3 因人员短缺，护士长常替班工作，导致管理难以到位，对工作制度、操作作流程的严格执行缺乏有力的监督机制，久而久之，形成习惯成自然的趋势，意识不到安全隐

患的存在，导致护理质量及安全管理的盲区。

4.1.1.4 工作流程缺陷 某些新的工作流程制定，没有经历时间的实践检验，存在一定的弊端，操作过程中往往容易造成护理缺陷。

4.1.1.5 工作职责的安排、排班调整不合理，都会造成工作不到位，病情观察不仔细、巡视不及时、核对不认真、减少操作流程等应付心理。

4.1.1.6 护士长管理不力、指导不准、监督不严、惩罚不公所带来的工作次序的紊乱、组织涣散、纪律松懈、矛盾突出或对出现安全隐患不检查、不指导、不处理、不整顿而造成安全隐患的存在。4.1.2 护士因素

4.1.2.1 核对医嘱的制度流于形式，没有达到真正核实的目的。其造成93例护理缺陷中占48.4%的极大比例。4.1.2.2 在护理缺陷发生过程中，责任因素和技术因素往往交织在一起。个别护士整体素质低下，缺乏责任心，观察病情不在“认真、及时、准确”六个字上下功夫，致急症不及时、重症不重点、专护不专人等岗位职责不落实占护理缺陷的21.5 %。

4.1.2.3 操作常规，实质是把护理技术标准化、规范化、程序化，目的是对护理质量实行严格监控，防止技术操作失误，因此具有法规性质。操作中不认真执行卫生行政法规和

医院规章制度，如三查七对不认真所造成的护理缺陷占22.6%。

4.1.2.4 低年龄、低年资护士是高风险人群。她们经验不足，预见性差，缺乏专业理论及操作技术等知识，操作中发生护理缺陷占7.5 %。同时害怕夜班病情变化或家属过激情绪，造成其恐惧、担忧、抑郁的突出心理。个别护士缺乏“慎独”精神，不忠诚老实，抱有晓幸心理，在夜班、节假日没护士长监控的情况下，不能做到自检自控，也是造成夜班、节假日高风险时段的原因之一。4.1.3 患者的因素

4.1.3.1 医疗保险制度的实施，社会市场经济的逐步建立和市场经济在卫生领域的引进，人们的价值观和利益格局也发生变化，使得医疗消费等同商品交换，医患关系变成经济关系，表现在医疗纠纷中，患者以追求经济利益为最终目的。4.1.3.2 患者是医院的服务对象，患者的基本要求是安全和康复，但由于患者的年龄、性别、职业、民族、爱好、信仰、文化修养等各不相同，医院提供的服务难以满足所有患者的需要，在我国护理人员存在着严重不足的情况下，易发生患者摔伤、自伤、伤人、逃跑等护理纠纷或护理缺陷的发生。

4.2 防范措施

4.2.1 护理缺陷的发生要正确处理，以正面引导护士杜绝

缺陷，反面分析缺陷原因吸取教训，对当事人进行循序渐进的教育方式，可有效地减少当事人心理上和行动上的消极的影响，不能给其增加思想压力，导致恶性循环。

4.2.2 发生护理缺陷的一周内，组织全科人员及护理部领导，对发生护理缺陷的原因进行回逆性的调查、分析、讨论，确认发生的原因与后果之间的关系，以维护医患双方正当权益为宗旨，采取公正合理的处理方式。并拟定相应的防范措施或改善方向，组织学习、掌握、实施、修改、规范、推广运行，防止类似事件的发生。

4.2.3 护理缺陷的发生，必定存在着医疗隐患的因素，相关领导和当事人要敢于和善于正视矛盾，其目的是为了加强安全管理，警戒护理缺陷的再次发生。坚持以教育为主，处罚为辅的方针，坚持“三不放过”的原则，即问题没查清不放过；当事人没有接受教育不放过；改进措施不落实不放过。

4.2.4 良好的医德品质是防范护理缺陷的根本，无论哪种护理缺陷都可以从人的整体素质上找到根源，因此，加强素质教育，全面提升护理人员的整体素质，养成自觉遵守医院规章和法律准则及医德规范，形成对工作认真负责，对技术精益求精的良好风范。

4.2.5 实行层级教育的方式，运用讲小课、讲大课、示范、考核、抽查等方式，对不同层次的护理人员进行专科知识及

技能的培训。特别要加强对新入护士、转科护士等高风险人群的分级培训。

4.2.6 每一项规章制度都凝聚着广大医务人员长期的经验和血的教训，是工作准则。大量护理缺陷的出现是规章不全或有章不循。因此，护士长应该在其位，某其政，运用行政、经济、政治等手段加大控制管理力度，重点监控高危人群、高危环节、高危时段，不断检查、监督、考核，保证各项制度确实惯切执行。

4.2.7 每个成绩都体现一次认真、细致、系统、全面的强化整顿过程。全面质量管理是防范护理缺陷的根本手段。稳定管理队伍，保证管理者真正做到有职、有责、有权，加强管理者的培训、学习、考核、评价、监督，使护理缺陷的防范有一个根本的组织保证。5 结论

护理缺陷分析 篇6

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



护理缺陷案例分析与防范 篇7

关键词：护理缺陷,案例分析,管理与防范

护理缺陷是指在医疗活动中造成患者人身损害的医疗事故及其他医疗护理差错或缺点。近几年, 随着医学知识的普及和人们法律观念的增强, 医疗纠纷呈逐年上升的趋势, 其中护理缺陷也是导致纠纷的一大隐患, 新的《医疗事故处理条例》的实施, 扩大了医疗事故的内涵, 护理人员将面临更多的责任和严峻的挑战, 因此, 如何采取积极有效的防范措施, 将护理缺陷降低到最低限度, 显得尤为重要[1]。下面将我院2007年临床常见护理缺陷做以总结、分析, 便于我们在今后工作中, 做好对护理缺陷的管理与防范。

1 2007年临床常见典型案例

1.1 发生在儿科输液室

患儿1岁左右, 因发热就诊, 第一瓶是抗生素类药物, 第二瓶应该是抗病毒药物, 但因换吊瓶时没有进行认真查对, 把别的患儿的抗生素类药物换上, 孩子哭闹后, 家属发现所换的液体不是自己孩子的姓名, 造成纠纷, 当事人是实习生, 发生的时间是下午14时左右。

1.2 发生在工作量较大, 重患较多的神经内科病房, 也是在换吊

瓶时将液体换错。2名患者一个名叫韩圣言, 一个名叫韩圣军, 一字之差, 没有做到认真查对。当事人是刚参加工作1年左右的护士, 发生时间是夜间8时左右。

1.3 发生在工作量大重患较多的神经外科病房

护士在执行医嘱时将药物用错, 医嘱为速尿40mgiv, 结果将处置盘中的冬眠合剂给患者用上。用药后病人入睡, 影响到医生对病人的诊断。当事人是临床护士, 时间发生在晚7时左右, 其它因素:这名护士上班前因身体不适怕影响工作, 接班前吃了感冒药。

1.4 发生在早晨交接班时, 将吊瓶换错

患者家属发现换上的吊瓶写的姓名不对, 找到护士, 护士发现患者姓名不对, 经查输入的药物是一样的, 和患者家属解释后, 家属仍不满意, 投诉到院里。当事人为实习学生, 发生时间为早交班前。

上述4例护理缺陷案例虽没造成不良后果, 但对患者家属造成精神伤害, 引发纠纷。

2 典型案例分析

2.1 发生的科室

工作相对较忙, 工作量大, 患者多, 重患多的科室。神经内科、神经外科、儿科输液室等。

2.2 发生时间

双休日、晚间、早交班前、下午。

2.3 差错的当事人

发生的频率依次为:实习学生、低年资护士、较高年资护士。

2.4 关键环节

摆药、对药、换吊瓶、关键的技术操作、三查七对制度的落实、对护理技术熟练程度、工作责任心、安全意识。

通过分析:我们应该清楚了解, 缺陷发生的重点科室、重点时间段、重点人员、关键环节。在这些方面正是我们需要管理的重点。我们要在这些重点科室、重点时间段对这些易发生隐患的重点人员重点进行质控管理, 制定相应的预防缺陷的措施, 防患于未然。

3 临床常见的护理缺陷

3.1 医嘱处理缺陷

医嘱处理不及时, 医嘱转抄错, 医嘱签字后未执行, 医嘱执行错误。

3.2 口服药发放缺陷

口服药错发、漏发, 早发或迟发, 发药后对病人交待、解释不详、致多服、漏服或错服、误服。

3.3 注射、输液缺陷

包括错注、错输、漏注、漏输等。

3.4 护理处置缺陷

包括护理不周到、不确切, 发生褥疮、烫伤、坠床, 应禁食未禁食, 手术皮肤准备未做或划伤皮肤等。

3.5 护理观察和记录缺陷

包括观察病情不细致, 病情变化发现不及时, 延误抢救等, 交接班不认真, 不能按要求巡视观察。记录不认真、不及时, 发生漏记、错记等。

3.6 消毒隔离缺陷

无菌技术管理不到位, 消毒液配制不准确, 一次性物品处理不当, 五一制度没有完全落实等。

3.7 血标本采集缺陷

包括漏采、漏送血标本, 血标本注错试管, 血标本采集不规范, 多采或量不够, 或在输血、输液针头处采集血标本, 影响检验结果。

4 护理缺陷原因分析

4.1 责任心不强, 安全意识淡薄, 个别护理人员惰性严重, 缺乏自我约束能力和慎独精神, 不能严格遵循工作制度和操作规程办事, 导致护理缺陷发生。

4.2 与临床经验少, 业务水平低有关

护理缺陷发生率与护理人员的护龄和职称密切相关, 护龄和职称越低, 缺陷发生率越高, 这与护士的业务知识水平、分析、判断, 解决问题的能力及临床经验有很大关系。

4.3 违反规章制度和技术操作规程

这是护理缺陷发生的常见原因。其中是常见和最主要的原因是不严格执行医嘱查对制度, 造成抄错、抄漏医嘱, 以致错误执行医嘱。不严格执行服药、注射、输液、输血查对制度, 不严格执行三查七对, 导致服错药、打错针、输错血或采错血标本等。不严格执行交接班制度, 使病情治疗交待不情, 而发生护理缺陷;不严格执行手术患者查对制度, 造成接错患者, 体腔内留有器械、纱布等。在技术操作的某一细节上, 违反了操作原则和规程, 造成感染, 病人不应有的损伤出血等, 发生了护理缺陷。

4.4 与管理因素有关

护理管理者思想麻痹, 管理缺乏力度, 职责不清, 奖罚不明, 质控措施不到位。工作时防范措施不得力, 护士长没能抓住易出现护理缺陷的关键环节, 出了差错后隐瞒不报告, 从而导致不能分析原因, 不能吸取经验教训。平时缺乏加强责任心教育和对差错事故的分析讨论, 致使护理缺陷易于发生。

4.5 身体、心理和外界因素

当身体不适或疲劳过度时思维和反应迟缓, 计算力差在将重量换算成容量时, 计算数值错误, 致使抽取药量过大或过少, 而出现差错。心理压力大, 情绪不稳定和外界的干扰使注意力不集中时, 不能做到有意注意, 如愤怒、紧张、急躁等这些心理活动会造成短时的心理功能紊乱, 使感觉不敏感, 思维混乱, 判断不正确导致护理缺陷发生。

4.6 人际关系不协调

护士与护士之间关系不协调, 在工作中不能互相配合, 互相照应, 不能互相提醒并不能及时发现不安全因素, 不能及时弥补漏洞, 导致护理缺陷的发生。护士与医生之间配合不好, 医嘱不能正确实施, 也易发生护理缺陷。

4.7 业务技术不熟练

护理人员对理论基础知识掌握不牢, 只是机械地执行医嘱, 不能做到心中有数, 加之实施操作能力差。容易发生护理缺陷, 尤其在重患多, 工作繁忙时更容易发生护理缺陷。

4.8 实习带教工作存在问题

对带教工作不认真, 放心大胆, 即放手又放眼, 对易出现问题的关键环节本应带教老师自己做的工作, 或在带教老师指导下操作, 却让实习生独立去做, 做后带教老师又没能及时查对, 跟踪检查, 造成不应发生的护理缺陷。

5 护理缺陷的防范

5.1 加强职业道德修养和工作责任心是做好护理工作的前提

管理者要不断地加强对本院护士职业道德修养教育, 培养慎独精神和利他意识, 奖罚分明。出台各种激励政策, 促进护士爱岗敬业, 认真负责, 不出差错减少纠纷。

5.2 进行法制教育, 强化安全意识

要定期学习和考核法律法规、职业规范、护士条例, 并与科室管理、质量控制相结合。

5.2.1 每年1～2次护理安全分析大会要按期举行。

5.2.2 建立护理缺陷分析讨论制度, 每月无论有无缺陷都要组织科室人员进行分析讨论, 做到人人发言提高认识, 有则改之, 无则加勉, 以此防范缺陷发生。

5.2.3 定期举行护理安全制度的学习和考核。

5.3 抓好容易发生护理缺陷的关键环节, 预防为主

5.3.1 抓重点人员实习学生、临时工护士、合同制护士、新参加工作的年青护士、自控能力差、易情绪化、工作责任心缺乏、安全意识淡薄的护士。这些人不论是教育、学习、检查、管理都要做为重点管理的对象, 按具体情况分别因人施教, 提高其业务能力和综合素质。

5.3.2 重点时间交接班时、双休日、节假日、下班前、夜班、工作高峰时段、抢救、重患多时, 在这些重点时间段, 护理管理要加强, 要有具体管理措施, 核心制度的落实检查一定要到位。交接班制度、分级护理制度、三查七对制度、重患抢救制度等护理核心制度要有具体的检查质控和反馈。加强夜班、双休日护理工作管理和检查, 发现问题及时解决。

5.3.3 重点环节转抄医嘱时、摆药对药时、给病人处置时的查对, 给病人换药时, 给病人进行侵入性操作时, 导尿、下胃管等, 是否按照规章制度和操作规程去做的, 要在这些重点环节强调规章制度的落实和操作规程的执行。

5.3.4 重点部门工作忙、重患多的科室, 要在加强管理的同时, 给予必要的扶持和帮助, 调整人力资源, 弹性排班, 创造良好工作环境减轻工作压力。

5.4 严格遵守规章制度和技术操作规程, 尤其是严格遵守查对制度, 严格执行三查七对制度, 是防止护理缺陷发生的重要措施。

5.5 加强学习, 提高护理人员业务技术水平, 具有牢固的理论基础和精湛的操作技能, 才能解决临床出现的各种复杂的疑难问题, 避免护理缺陷的发生。

5.6 认真做好实习带教工作

实习学生在临床学习过程中, 要进行实际的操作工作, 构成了护理质量, 监控重点人员之一。所以认真做好实习带教工作, 是杜绝和减少护理缺陷的重要环节。对实习生的教育、管理、检查、监控是护理管理者的重要工作之一, 要实行护理部→护士长→带教老师→实习生本人→实习生的负责人环环相扣的管理, 哪个环节出现问题, 就容易发生护理缺陷。

5.7 健全应急组织机构并落实培训

通过培训, 提高护士对突发应急事件的处理能力。当突发应急事件发生时, 能够沉着冷静应对, 忙而不乱, 同时根据每个专科特点, 完善专科应急预案, 进一步减少护理缺陷的发生。

5.8 进一步明确岗位职责和完善责任追究制。

5.9 护理管理者要认真履行管理职能, 勤检查、勤督导, 对护理缺陷, 做到早预防、早发现、早杜绝。实行全面的质量控制, 充分发挥质控组织作用, 遵循护理质量标准, 预防检查结合, 以防为主全面控制护理质量, 制定明确的奖罚措施, 尽力将护理缺陷, 消除在事前, 防患于未然。

5.1 0 工作繁忙时, 要合理调配人员和分配工作, 改善环境, 排除外来干扰, 适当安排工作和休息时间, 避免疲劳上岗。

5.1 1 充分调动护理人员的主观能动性, 多用信任原则、激励原则、民主原则、协调原则、创造良好的工作氛围, 关心下属的心理状态和身体健康。妥善解决后顾之忧, 排除心理障碍, 保证工作安全。

5.1 2 充分发挥高年资护士作用, 按职称级别做好传、帮、带、教工作

因为高年资护士既有牢固的专业知识, 熟练的操作技能和丰富的临床经验, 又有高度的责任心和善于及时发现, 处理问题的能力。工作安排上要做到新老搭配, 以老带新, 以此防范护理缺陷出现。

总之, 护理缺陷在护理工作中虽然时有发生, 但只要我们找出护理缺陷发生的真正常见的原因, 并针对常见的原因采取有效的防范措施, 是可以减少和杜绝护理缺陷的[2]。让护理管理者、护士们共同努力, 减少和杜绝护理缺陷的发生, 确保患者的安全, 我们的最终目的是:让患者利益和我们自身的利益都不受到伤害[3]。

参考文献

[1]陈川蓉, 刘素蓉.护理质量缺陷的防范措施[J].现代医院管理, 2007, 5 (5) :57～59.

[2]王虹, 张金玲, 潘杰, 等.临床护理缺陷分析及风险管理[J].解放军护理杂志, 2007, 24 (11A) :56～57.

产科护理记录缺陷分析及对策 篇8

1 资料与方法

我院质控科护理小组每月对产科进行护理文书质量检查, 包括在架病历和归档病历, 2004年5月—2007年5月共抽查病历828份, 按照湖南省卫生厅3月颁布的《护理文书书写规范及管理规定》中的书写要求, 对产科护理记录逐一进行检查, 发现其中存在的书写缺陷共计169处 (见表1)

2 原因分析

2.1 未使用医学术语

在检查中发现未使用医学术语比较普遍, 主要体现在:新生儿记录为毛毛、谵妄状态记录为神志不清等。

2.2 签名手续欠缺

产科因为孕妇在生产过程中变化快、复杂, 急诊分娩比较多, 抢救新生儿, 造成执行口头医嘱率比较高。医生及时补开了各项医嘱, 由于种种原因, 护理人员常出现漏签名现象, 这种病历的出现在法庭上将会失去法律效力。

2.3 字迹不清晰、涂改、粘贴

新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出, 发现书写错误, 可在错误之处用蓝或墨水笔划双横线并在双横线上签名, 可有些护理人员贪图一时的整齐美观, 采用粘贴及不规范的涂改方法, 如果在关键词上出现的话, 一旦发生医疗纠纷就会失去可信度。

2.4 重点不突出

我院为爱婴医院, 爱婴医院要求母婴同室, 早开奶, 纯母乳喂养率达80%。但在产科护理记录单上, 不仅没有关于母乳喂养的知识宣教, 更没有母乳喂养姿势评估。新生儿护理记录单中, 产后3 d～4 d仍在用代乳品喂养新生儿, 因此, 产科护理记录没有体现出爱婴医院特色。

2.5 不真实的记录

有的护理人员为了维护自身利益, 应付检查, 将没有实施的护理措施, 没有观察的护理内容做了记录。如待产妇每4 h听胎心音1次, 临产时15 min～30 min听1次, 分娩后母婴皮肤接触30 min, 早吸吮30 min, 产后2 h内每30 min观察宫底高度、阴道流血情况及脉搏、血压变化等。有的护士没有按要求执行及观察, 但在相应时间栏内的护理记录却很充实。若出现胎儿问题或产后出血, 当班护士将有不可推卸的责任。

2.6 相互矛盾的记录

病人不遵守医院的规章制度擅自外出或去新生儿科探望小儿一直未归, 三测单在相应时间栏内却记录了生命体征及大、小便标记, 产科护理记录单上却又说明“外出”。

2.7 内容缺乏连贯性

检查中发现16处护理记录单缺乏连贯性, 例如:产妇剖宫产术后伤口疼痛入睡困难, 遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg, 但是, 用药之后一直未见描述疼痛是否缓解;又如, 剖宫产术后产妇恶心、呕吐, 护士协助其头偏向一侧, 遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺10 mg之后却再也没有描述不适是否缓解。

3 对策

3.1 提高护理人员的法律意识

组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规, 使其明白:在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”原则, 医疗机构就医疗行为与病人之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任, 病历资料是法定的证据材料[2], 使其重视护理记录单的书写, 加强自我保护能力。

3.2 环节质控与终末质控有机结合

建立质控网, 做到每个护士自查, 护士长每日查, 科室质控员每周查[3], 质控科每月查和不定期下病室突击检查相结合, 做到全面质量控制, 发现问题及时反馈到病室护士长, 由护士长逐一落实纠正, 每月召开1次护理质量讲评, 进行质量检查结果分析总结[4,5]。

3.3 加强在职教育

知识更新日新月异, 护士不应停留在原有的知识水平面上。医院及科室应鼓励护理人员参加继续教育, 如自考或函授学习, 并给成绩优秀者物质奖励, 用以提高学习积极性。每月护士长组织业务学习, 用多种激励措施来鼓励每位护理人员踊跃备课讲课, 并定期进行考核, 以提高每位护士的专科知识水平, 从而提高病情观察能力, 做到记录规范。

摘要：抽查2004年5月—2007年5月的828份产科病历进行护理记录缺陷的统计分析, 发现有169份病历缺陷中存在着不利于举证的因素, 分析了这些缺陷与举证不能的关系, 提出:①提高护理人员的法律意识, 加强自我保护能力;②环节质控与终末质控相结合, 发现问题及时反馈并落实纠正;③加强专职教育, 提高护理人员的专业素质。

关键词：产科,护理记录,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版, 2002:3.

[2]刘克勤.医疗机构在医疗事故争议诉讼中如何举证和抗辩[J].中国医院管理杂志, 2003, 22 (3) :27.

[3]张梅, 王丽华, 产科人性化护理模式的研究与应用[J].护理研究, 2006, 20 (3A) :623.

[4]俞银娟.妇产科护理中的风险及其管理[J].护理研究, 2006, 20 (6A) :1480.

基层医院护理文书缺陷分析及对策 篇9

1 护理文书常见缺陷

1.1 护理记录单

(1) 评估不足致使护理诊断不全或排序不妥。 (2) 护理措施不够全面、实用。如诊断为“气体交换受损”、“腹部术后疼痛”无半卧位这一重要措施, 却嘱“绝对卧床休息”。 (3) 出入量记录不够精确, 忽略了大便量、大量出汗患者的汗液量, 甚至出现计算错误。 (4) 护理记录成流水账, 缺乏专科特点、个性化。

1.2 入院评估单

项目填写与医师的病历记录不相符现象, 主要是血压、脉搏、瞳孔等关键数值。

1.3 体温单

虽然在严格要求下都能按要求时间绘制, 且整洁美观, 但经过深入病人床前与翻阅医师病历记录, 发现以下问题: (1) 在体温单标注外时间的发热体温、物理降温未绘制, 夜间请假回家的病人生命体征未补测和绘图。 (2) 血压、大小便次数与病程记录或病人回答不一致。如泌尿系感染患者小便每日10多次, 而体温单填写5次, 病程记录“今日水样便8次”而体温单填写为3次。

1.4 交班报告

(1) 病人数交错, 少交、漏交新入或出院、重危病人、特殊检查治疗病人。 (2) 语言描述有欠缺, 使用口头语, 病情描述不准确, 不能正确使用医学术语, 不能体现重点突出、言简意赅的基本要求。

1.5 健康教育单

(1) 责任护士为了图省事一次性将所有项目让病人或家属填完, 甚至包括不需介绍的项目, 如一般病人无需介绍监护仪等仪器使用目的等。 (2) 专科性不强, 未对专业性健康知识进行指导、教育。 (3) 健康教育评价栏空白, 或未完整评价。

1.6 出院指导

是最易出现缺陷的护理文书, 包括: (1) 填写不完整或没有切合病人的实际, 甚至在病人刚入院就根据病情填写表格中的饮食要求、应注意事项等, 而未考虑病情的转归。 (2) 没有为病人讲解所填项目, 甚至将出院指导夹在病历中未交与出院病人, 达不到指导目的。

2 出现缺陷的原因分析

2.1

部分护士文化水平、理论水平、业务素质低, 不能全面正确地对病人进行评估, 进而做出护理诊断, 制定合理的护理措施;未掌握医学术语。

2.2

工作不严谨、不认真, 观察病人不详细, 记录不及时。如日常普通查体时询问大小便情况只是简单的问“今天大 (小) 便几次”, 而没有详细的解释时间为“昨日4点到今日4点”以至于出现记录不实。

2.3

法律意识淡漠, 缺乏自我保护意识。护士习惯于考虑如何尽快解决影响健康的根本问题, 而忽视了潜在的法律问题, 不注重记录[1]。

2.4

交接班不够严密, 注重于病人床前交接、工作交接, 而忽视了文字记录交接, 有的根本不看交班本和护理记录。

2.5

人员紧张, 工作繁忙, 尤其在主替班交接时没有其他人应对工作, 致使交班往往在匆忙的工作间隙进行, 而易出现漏交少交病人的现象;记录多, 临床护理工作中护士要花费大量的时间与精力来书写护理记录, 而且疏于对护理记录书写质量的要求[2]。

2.6

护士因长期从事繁琐忙碌、不易体现个人成就感的护理工作, 且与医师相比较待遇较低, 容易产生职业倦怠;尤其是雇用护士, 若长期得不到合理的补偿, 会让其身心疲惫产生抱怨情绪, 工作热情降低, 而应付差事, 不认真工作[3]。

2.7

医护沟通不足, 当出现医护记录偏差时没有及时进行查实改正。

2.8

临床护士外出进修机会较少, 且不注重新知识技术的学习, 知识老化。

3 避免缺陷的对策

3.1

加强护士尤其是年轻护士的业务学习与教育, 按计划强化院、科两级“三基三严”训练和专科知识教育, 鼓励参加不同形式的学历教育, 不断提高护士的整体业务素质, 同时加强医疗法律法规和职业理念教育, 增强法律意识, 提高责任心和职业荣誉感。

3.2

加强管理与督导, 护理部、护士长、科室质量控制人员要定期、不定期检查、指导临床护士认真仔细的观察护理病人, 规范、及时正确的书写护理文书;加强质量考核, 将文书书写质量、列入工作考核并效益工资分配。

3.3

积极协调, 改善护士待遇, 缩小临时雇用护士与正式职工之间的分配待遇;同时对护理人员实施人性化管理, 根据护理人员不同的职称、学历和能力合理安排工作岗位, 使护士的人生价值得到充分体现[4]。

3.4

完善各种护理记录, 尽可能使用节省人力、时间的表格式记录, 以减少护士工作量。表格式护理记录设计规范、标准, 观察护理项目比较齐, 文字描述少记录简单, 易于掌握, 从客观上为护士进行客观、准确及时完整规范具有专科性特点的记录提供了条件[5]。

3.5

护理部积极与院领导协调, 尽可能多的提供护士出外进修学习, 尤其是进行专科培训时应医护同步。

参考文献

[1]王炳莲, 甘宜芹.急诊科发生护理纠纷的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志, 2010, 7 (19) :10-11.

[2]吕英.护理文件书写中存在的问题分析与对策[J].护士进修杂志, 2008, (23) 6:1267-1268.

[3]丁勤.护士待遇问题的思考与对策[J].医学信息, 2006, 19 (3) :527-528.

[4]林凤玲.缓解护士压力在护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2010, 7 (26) :5-64.

一般护理记录书写缺陷分析与对策 篇10

1 一般资料与方法

2007年9月—2008年2月在架病历中随机抽取300份。以《病历书写规范》《护理文书书写规范》为依据, 制定出护理文书书写质量考核标准, 缺陷分为轻、中、重3类, 将病历分为5级, Ⅰ级为优, Ⅱ级为良, Ⅲ级为中, Ⅳ级为低、Ⅴ级为劣, Ⅲ级以上为不合格。Ⅰ级0个～5个轻度缺陷;Ⅱ级1个中度缺陷或6个～9个轻度缺陷;Ⅲ级2个中度缺陷或10个～15个轻度缺陷, Ⅳ级3个中度缺陷, Ⅴ级1个重度缺陷或1个单项缺陷, 每发现1处根据标准记缺陷1次, 统计缺陷类别及总数。

2 考核结果 (见表1、见表2)

3 原因分析及对策

3.1 护士记录意识淡薄, 自我保护意识弱

护士在护理工作中注意做, 不注意写, 法律、法规知识掌握知识少, 表现在刮痕、涂改、漏记、错记, 不及时监测记录, 应用特殊药物不及时记录, 不记录用药后的结果及注意事项[1]。针对此种情况, 组织护士学习《医疗事故处理条例》《护理文字书写规范》《护士法规条例》《缺陷标准》, 使护士了解病人和护士的权利和义务, 护患之间的法律责任, 护患纠纷的处理程序, 提高护士的自我保护能力和防范意识。

3.2 护士缺乏书写基础

有的护理记录出现语句不通、用词不当、表达不清、病句、错别字及刮、涂改现象, 导致护理记录不能反应措施落实与否, 不能对病人现有的资料进行正确评估[2]。针对此种状况, 加强护士语言文书书写基本功的训练, 组织护士书写规范培训, 派护士到质控科学习, 正确掌握文书书写标准, 同时加强业务知识的学习, 掌握精湛的专业技能, 养成严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 避免疏漏, 做到记录重点突出, 体现专科特征。

3.3 护士工作繁忙

护士工作繁忙, 无时间深入接触观察病人和及时记录, 致护理措施无连贯性。一般病人每周记录至少1次, 科内实行弹性排班, 在工作量大的情况下, 保证各项治疗、护理工作及时完成, 文书记录及时具体。

3.4 医护患沟通欠缺

表现在眉栏漏填、未用24 h制等, 与医生记录不一致等, 应加强检查督促, 及时发现, 与医生及时核实统一, 准确客观收集病人资料, 与病人沟通, 使记录真实。

加强学习, 建立自控、互控、科控系统, 每月组织护士学习、评估、讨论, 及时检查, 发现缺陷, 制订缺陷的整改措施, 对本专业常见疾病编制成范例进行讲解, 让护士在实践学习中提高专业技能及正确掌握护理记录书写标准, 提高护士素质和护理记录水平, 保障医疗安全, 减少医患纠纷的发生。

参考文献

[1]王爱菊, 王凤玲.护理记录存在的缺陷及防范措施[J].家庭护士, 2006, 4 (10C) :42-43.