大病保险论文（精选6篇）
篇1：大病保险论文
大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究
【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。
【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系
一、什么是大病医保？
城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。
与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。
二、为什么由商业保险机构承办大病保险？
从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。
同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。
此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。
三、如何规范商业保险承办并有效监管？
（一）要坚持政府主导，专业承办
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
（二）要加强大病保险运行的管理
各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。
（三）要规范医疗服务行为
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议
针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。
（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制
当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。
（二）应调整报销机制，取消费用上限
当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。
（三）应调整药品报销范围，加强监督管理
现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。
（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
作者简介：
崔璨（1993-），女，汉族，河南郑州人，本科，河南大学经济学院，研究方向：文化产业、地域经济发展。
篇2：大病保险论文
现在的新农合都给在了个大病险,在报销新农合之后可以再去保险公司报销。二次报销时需要,医生开具的诊断证明,复印件也行,病人病例,报销凭证,新农合报销回单和医院的汇总清单。
在出院结算时,打印汇总清单,一周后复印病例,记得要打印两份一份新农合用一份保险用,新农合报销前要复印报销凭证,诊断证明。新农合报销后保留回单,有了这些东西就能二次报销了。
篇3：大病保险论文
1 城乡居民基本医疗保险运行情况
2013年,郴州市城乡(镇)居民参保人数69.52万人,参保率为98%。城乡(镇)居民的筹资标准为380元/人•年,其中个人缴费标准为60元/人•年,各级财政补助320元/人•年。统筹基金年度内最高支付限额为10万元。不同级别医院的住院起付标准为三级医院800元、二级医院600元、一级医院200元、乡镇卫生院100元。住院报销比例为三级医院55%、二级医院70%、一级医院75%、乡镇卫生院90%。2013年统筹基金收入28975.5万元,支出22178.2万元(住院医疗19707.1万元、门诊统筹1782.41万元,大病保险688.69万元),当期统筹基金结余6797.36万元,累计结余36788.3万元。
2 城乡居民大病保险实施及效果
2.1 实施内容
2013年4月出台《郴州市城乡居民大病保险工作试行方案》,就居民大病保险的保障范围、保障水平等方面作了具体规定。
2.1.1确定筹资标准。
城乡居民大病保险筹资标准为当年城乡(镇)居民筹资标准的6.5%左右。2013年、2014年实际均为20元/人•年。同时,从全市城镇居民医疗保险资金、城乡居民医疗保险资金中按2元/人•年(包含在当年筹资标准6.5%之内),筹措设立市级统筹城镇居民大病医疗保险风险储备金,专项使用。
2.1.2明确保障范围。
大病保险是在城乡(镇)居民患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
合规医疗费用是指参保人实际发生、合理且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理规定的医疗费用。
城乡( 镇) 居民的门急诊费用、应当由第三方负担的费用,以及超过湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理范围的医疗费用,不列入大病保险补偿范围。
2.1.3确定大病保险起付标准。
城镇居民大病保险起付标准:参保城镇居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年人均可支配收入,2013年、2014年均为20016元;城乡居民大病保险起付标准:参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年农村居民人均纯收入(以苏仙区为标准),2013年、2014年均为11535元。
2.1.4按照分段比例报销原则,设立报销最高封顶线。
城乡居民大病患者按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例:起付线-3万元(含)支付50%;3万元以上-7万元(含)支付55%;7万元以上-15万元(含)支付60%;5万元以上-30万元(含)支付65%。大病保险最高支付额度为30万元。
2.2 实施效果
2.2.1资金运行平稳。
2013年,大病保险共支付医疗费1120.55万元,保险公司赔付688.69万元,赔付率为61.46%,资金结余431.86万元,剔除5%的管理费用56.03万元,资金结余率33.54%。2014年,大病保险共支付医疗费999.42万元,保险公司赔付857.52万元,赔付率为90.80%,资金结余141.9万元。2015年,大病保险共支付医疗费1000万元,保险公司赔付960.34万元,赔付率90.45%(不包含管理费),资金结余101.29万元(见表1)。
2.2.2个人负担有效减轻。
2013年,全市享受大病保险待遇2553人次,报账人数1341人,大病发生率3.23‰,人均报销5136元,实际降低个人自费14.08%,其中大病保险政策目录内报销33.1%。
2014年,全市享受大病保险待遇2792人次,报账人数1395人,大病发生率2‰,人均报销6147元,实际降低个人自费9.41%,其中大病保险政策目录内报销26.11%。
2015年,全市享受大病保险待遇3242 人次,报账人数1571人,大病发生率0.39‰,人均报销6113元,实际降低个人自费9.31%,其中大病保险政策目录内报销85.76%。
3 湖南大病保险试点的思考
3.1 进一步明确大病保险制度的功能定位及属性
大病保险是由政府部门制定筹资标准、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府是政策和管理制度的主导者,需要进一步明晰政府责任的边界,处理好政府、市场与个人的关系,使基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险之间协调互补,充分发挥商业保险机构专业优势和风险管理作用。
此外,还需要进一步明确、细化大病保险的法律适用。大病保险是基本医疗保险功能的拓展和延伸,在法律适用上,应该明确大病保险资金的监管、违规处罚,是适用《中华人民共和国社会保险法》还是《中华人民共和国保险法》[2]。
3.2 起付线标准偏高,赔付偏低,群众满意度不高
目前大病保险的起付线以上一年度城镇居民可支配收入(2015年为20016元)或农民纯收入(2015年为11535元)为标准,与居民的实际收入相比有一定差距,导致各地大病发生率差别较大(2015年发生率为2.25‰、城乡居民为2.71‰、各县市城镇居民为1.27‰),不同地区享受大病保险待遇的机会不均等。随着大病保险的推进,应考虑适当调整大病保险起付线标准和分段报销比例,确保不同地区参保患者公平享有大病保险待遇。
3.3 筹资标准偏低,基金总量偏少
直接影响实际赔付占总医疗费用的比例,2015年大病保险居民人均医疗费用达31808元/人次,剔除统筹基金和大病保险报销16834元人次,个人自付绝对金额仍有1497元/人次,居民的实际医疗负担仍偏重。今后可以根据基金收支情况,逐步提高大病保险筹资标准。[3]
3.4 尽快整合城乡居民医保,增强抗风险能力
按照统筹城乡的思路,尽快整合城乡居民基本医疗保险,充分发挥大数法则效应,降低运营成本,提高抗风险能力。
参考文献
[1]湖南省人民政府办公厅.湖南省城乡居民大病保险实施方案(湘政办发[2015]92号)[Z].2015.
[2]娄宇.大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J].中国医疗保险,2015,83(8):11.
篇4：大病保险改革启幕
什么是“大病保险”？《意见》称：“是指为提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例基金或额度作为大病保险资金，向符合经营条件的保险公司购买商业健康保险。”
《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
对于险企来说，大病保险的实施，既是挑战，也是机遇。
大病之“痛”
有调查显示：国内67.44%的网友根据自身经济情况认为“不能负担自己或家人大病就医的费用，会危及到基本的生活需要”；另有28.42%的网友认为“负担大病费用较为困难，需要借款或另找方式筹集”；认为“大病花费完全可以负担”的网友仅占0.22%，不到一成。
“看大病”可以解释为治疗重大疾病时所需要的巨额医疗支出。世界卫生组织对大病的描述也是基于经济的维度：灾难性医疗支出。卫生部统计信息中心与世卫组织曾做过相关统计分析，2011年，我国灾难性医疗支出发生比例为12.9%。“看大病”难以承担的费用可以导致“因病致贫、因病返贫”现象发生。这一点不仅仅表现在搜狐健康的网友态度调查中，在卫生部去年9月底发布的“健康中国2020”的战略目标中，也明确说明：中国针对大病的保障制度尚未建立，面对大病所带来的医疗费用负担，因病致贫、返贫的问题和风险仍然比较突出。
中国是一个拥有巨大人口数量的国家，能够让“人人看得上病”也是医改一直追求的目标。卫生部的统计数据表明，目前全国参加基本医保的人数超过13亿，“基本医保覆盖率超过95%，中国基本医保已经编织了全球最大保障网”，“看得上病”对于大多数中国人来说或许不再是奢望。
9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会，对保险业开展城乡居民大病保险工作进行全面部署。项俊波在会上指出，大病保险涉及10多亿人的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程。开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破；建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。
项俊波还强调，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。“要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限”。
目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准，引导保险公司不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续、稳定运行。
“地方模式”先行一步
谈到大病保险，不得不谈到先行一步的两个地方模式，即“湛江模式”和“太仓模式”。
2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。
“湛江模式”的内涵是将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。其中，打破医保城乡二元割裂，统一城乡医保，进而解决新农合高运行成本为其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县（市、区），累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工33万人，城乡居民637万人，共占全市户籍总人口比重86.36%。目前，该市参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。
“湛江模式”也使得保障限额较过去提高了4-5倍，提高住院率情况下，医保资金每年减少不当支出约2亿元。对不同医院实行差异化起付标准和报销比例的规定也起到引导合理就医、促进医院资源合理配置的作用，其中规定：一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、50%。
除在财政补助、个人缴费和保障限额三个标准上保持一致外，在赔付结算上，建立一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。
人保健康数据显示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共对当地600多万参保群众提供了健康管理服务，为60多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。
太仓市户籍人口约47万，常住人口约81万，经济综合实力位居全国百强县市前十位。2011以来，通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医保“太仓模式”，即这次国家“大病保险”新政的蓝本。但与国家新政不同的是，太仓把职工医保和城乡居民医保都纳入进来，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
2011年7月，太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1-2万元、2-3万元、3-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。
“太仓模式”的另一个特点是，职工和城乡居民享受同样保障待遇，这符合城乡社保制度一体化的发展趋势。正是基于以上特点，“太仓模式”受到国务院医改办的肯定和眷顾，成为全国“大病保险”的样本。
太仓市政府规定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。一年来，该市共有3053人获大病再补偿。
大病保险制度实施一年来，截至2012年3月底，太仓共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿，占总参保人数的3.5‰；职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
太仓市副市长周文彬介绍，根据医院提供的三年的数据，算出太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。太仓市政府决定，政府和老百姓都不用新增费用投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者受益。
农村试点逐步扩大
上个月，卫生部副部长刘谦在的国务院新闻办公室新闻发布会上表示，卫生部对于农村居民重大疾病的医疗保障给予了高度重视。这项工作从2010年6月就开始启动，作为探索，会同民政部一起。先是以农村儿童的先心病和急性白血病开始，逐步扩大到今年的20种疾病。主要的做法是通过对试点的病种实施临床路径管理，同时实行按病种定额或限价付费方式，这些改革的配套措施，规范了医疗行为，同时有效地控制费用。新农合在限定费用的基础上，将重大疾病的实际报销比例提高到70%。对于符合条件的救助对象，就是贫困的人群，与民政部合作，由民政部对救助对象再给予补偿20%，二者相加可以到90%。
卫生部采取的办法是逐步扩大试点，2010年开始是两种疾病，到2011年在新农合统筹地区全面铺开了，同时增加了6种疾病做试点。到2012年，上述8种疾病保险全面铺开，有三分之一的统筹地区又增加了12种。
刘谦介绍，这项工作受到广大农民群众的欢迎，今年上半年，全国已经有343641名患者被纳入新农合的重大疾病救治保障范围，其中白血病患儿有4000多人，先心病患儿14000多人，费用的补偿比分别达到74.1%和77%，如果是贫困人口再加上救助的话会更高。
妇女“两癌”等6种疾病的救治人数也显著增加，累计补偿金额已经达到9.23亿元。新增12种病的试点也有93181名患者获得了救治，补偿的金额也达到3.88亿元。参合农民患重大疾病的费用负担明显减轻。
“前不久，发改委等六部门印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，因为城镇职工有大病的补充保险，而居民没有，城乡居民的医保筹资水平差不多的，所以是对城乡居民开展大病保险。这个工作是在基本医疗保障的基础上，对高额的费用再给进一步的报销。在基本医疗保障报销以后，对患者自付的部分再做一定比例的报销，这个比例现在文件要求不低于50%。”刘谦说。
刘谦指出，新农合重大疾病保障试点工作和六部委即将开展的大病保险工作的目的都是一样的，只是具体操作有两种方式，新农合大病保障是按疾病走的，大病保险是按费用走的。这两种方式各有所长。按疾病走，选择的是危害比较严重的病，而且这些病临床路径是清楚的，就是说它的治疗是很规范的，同时费用也是可控的，能够知道大概是多少钱，而且疗效也是可知的，预后是清楚的。但是，病人是不能选择患病种类的，这种方法会有公平性欠佳的问题。按费用走，超过多少钱都给予报销，这是它最大的优点。但是这个方法必须得有一个依据，要有临床路径，要有合理费用的测算，这是最基本的，而这个最基本的东西如果做不到的话，可能会出现成本效益欠佳的问题。
刘谦认为，卫生部做这项工作是采取了“小步快跑”的办法，目前卫生部还在进一步制定其他疾病的临床规范。所以这两种方式目的是一样的，只是步骤有所区别。在六部委发布的大病保险的文件当中，是说两种模式都可以，根据不同的地方去探索。作为卫生部来说，因为前期已经开展了大病的新农合的工作，所以衔接上的就是优先考虑这20种大病，但是会更进一步尽快扩大它的范围。随着投资水平和管理水平的提高，新农合对农民大病的保障能力还会进一步提高。
准入“门槛”会很高
大病医疗制度的实施对险企来说，为市场带来了巨大的蛋糕，但并不意味着所有的险企都有资格进入。
根据保监会《关于规范城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）上的要求，开展大病保险的保险公司应当具备以下基本条件：
首先注册资本不低于人民币20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元；其次满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力均达标；第三，在中国境内经营健康保险业务5年以上，具备良好的市场信誉，最近三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；第四，具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；第五，能够实现对大病保险业务的专项管理和单独核算；第六，具备功能完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核算制度和理赔制度；第七，具备功能完整、相对独立的健康保险管理系统，能够及时向监管部门报送大病保险的相关数据；第八，具备较强的医疗保险专业能力，配备具有医学等专业背景的专职工作人员，配备具有相关专业知识的精算人员，核保和核赔人员等等。
另外，保监会还规定：“中国保监会向社会公示具有承办资质的保险公司总公司的名单，并且每年一季度向社会公示名单的增减情况，各保监局向社会公示当地具有承办资质的保险公司分支机构名单，并且每年向社会公示当地名单的增减情况”，同时，保监会也规定“对于具备大病保险承办资质但在三年内未承办大病保险业务的保险公司，须重新报中国保监会审核”。
保险分公司机构承办大病保险应当具备以下基本条件：总公司具有大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近连续三年未受到监管部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。
从以上关于资格的认证条款中，不难发现，在现有的健康险的保险公司中，并不是每家保险公司都有资格进入的。按照资格认证的八条，在现有的保险公司中只有中国人保、中国人寿、平安养老、中国太平洋、泰康人寿等少数公司才可能有机会进入，甚至上市公司新华保险能够获准的机会都不大。
关于保险公司究竟在其中有多少获利空间和发展前景，有不少金融机构测算出不同的数据。最新华创证券的研究报告，也对此进行了估算。2012-2015年，进一步考虑大病保险对保费收入的带动作用后，四家上市公司新增保费收入：2013年，国寿为60.44亿元，平安为26.22亿元，太保为54.11亿元，新华为15.68亿元；2014年，国寿为88.03亿元，平安为38.08亿元，太保为78.82亿元，新华为22.85亿元；2015年，国寿为115.86亿元，平安为49.98亿元，太保为103.77亿元，新华为30.10亿元。
可观的保费不是一蹴而就的，将呈现逐步拉升的态势。研报初步测算大病保险保费收入约为264.16亿元，如果考虑其带动作用，中性估算到2016年，此项政策对当年保费新增贡献为1041.14亿元。
大病保险与险企现有重疾险业务不冲突，有舆论担心大病保险普及后，会分流险企现有的重大疾病保险业务。
一位资深健康险业务专家表示，两者并不矛盾，可实现共赢。“重疾保险的性质是定额给付，只要得病，就可以得到相应补偿，与投保人的实际花销无关。投保重疾保险符合条件的，可在大病保险理赔的基础上，仍能获得重疾险的赔付。”这位专业人士表示。
篇5：大病保险总结
新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：
一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。
二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。
三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：
（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；
（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。
（三）完成好公司交给我的主要任务：
第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。
第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。
篇6：新农合大病保险政策
据了解，新出台的大病保险实施方案中对新农合大病保险也作了规定。
“参合”居民在一个新农合内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用内可累加计算。
高额医疗费用是指参合居民在新农合内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。
合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。
2013年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后会根据情况作调整，相关报销范围内费用共分5个费用段：其中，起付线以上至20000元(含20000元)按50%报销;20000元以上至50000元(含50000元)按60%报销;50000元以上至100000元(含100000元)按70%报销;100000元以上至200000元(含200000元)按75%报销;200000元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销;转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销;转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。
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新农合大病商业保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。枞阳县从2014年5日1日起启动这项工作。现将我县新农合大病商业保险制度详细解读如下：
一、保费及拔付
参加新农合大病保险的保费，2014年我县的筹资标准为13元/人/年。保费从新农合基金中列支，参合农民个人不再另行缴费。
二、保险范围
大病保险的保障范围主要是在被保险人因病住院和特殊慢性病门诊医疗费用，在新农合基金补偿后超过2万元需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。
合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省农合办规定的大病保险报销范围内的医疗费用。
三、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围
1、在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
2、在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构以及省外二级以下医院就诊的医疗费用。
3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。
4、门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
5、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
6、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。
7、参合累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
8、同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
9、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
10、享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
11、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作、见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤除外)、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
12、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
四、保障水平及标准
在保险期内，被保险人合规医疗费用累计达到2万元以上的，按照《枞阳县新农合大病保险统筹补偿实施方案(2014版)》规定的报销比例赔付大病保险金。
1、起付线。大病保险起付线为2万元。一年只扣除一次。
2、合规可补偿费用计算公式。大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的，累计计算)-大病保险起付线。
3、大病保险分段补偿比例。赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，扣起付线后分段比例为0-2万元段补偿30%、2-5万元段补偿40%、5-10万元段补偿50%、10-15万元段补偿60%、15万元以上段补偿70%(新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，每段补偿比例分别下降5%)。
4、大病保险最高赔付限额为20万元。
5、跨住院的费用计算在出院内，跨结算的费用计算在结算内。
五、报销方法
1、补偿次序。参合患者先办理新农合补偿。符合大病商业保险对象的住院医药费用(含特殊慢性病门诊费用)由管理软件直接结算，实行“一站式”服务。
