冠心病外科治疗（精选三篇）
冠心病外科治疗 篇1
关键词：瓣膜病合并冠心病,瓣膜置换术,冠状动脉搭桥术
心脏瓣膜病 (valvular heart disease, VHD) 多发生于成人, 主要病因是风湿性心脏病和瓣膜退行性变。风湿性心脏病一直是我国常见的心脏病[1], 随着人口逐渐老年化, 心脏瓣膜退行性变患者越来越多[2]。年龄>50岁的瓣膜病, 同时合并有冠心病的患者也增多;临床中常需同时予瓣膜手术和冠状动脉搭桥手术 (CABG) 。此手术难度大, 病死率比较高。需要术前作好充分的准备, 术中仔细操作, 术后密切监护治疗, 才可降低病死率。我院从2003年5月至2013年12月, 共开展此类手术29例, 约占我院同期冠状动脉搭桥手术的6%左右, 现将治疗经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男性13例, 女性16例。年龄35~70岁, 平均 (51.3±2.2) 岁, 体质量46~80 kg, 平均 (66.2±9) kg。其中有19例瓣膜病患者在术前冠状动脉造影发现冠状动脉狭窄。有2例术前未予冠状动脉造影检查, 1例是术毕复跳困难, 心表探查发现见左前降支中段有斑块, 另1例二尖瓣成形术中, 心脏复跳后食道超声提示右心室活动弱, 考虑患者右冠状动脉病变, 遂行冠状动脉搭桥术;还有8例为冠心病患者合并二尖瓣瓣膜缺血性病变所致关闭不全。本组患者中冠状动脉搭桥1支者11例, 搭桥2支者12例, 搭桥3支者5例, 4支者1例。左室射血分数 (LVEF) 0.35~0.65, 平均 (0.5±0.13) ;心功能Ⅱ级者11例, Ⅲ级者13例, Ⅳ级者5例。术前有心绞痛症状者10例, 高血压者19例, 高血糖者7例, 高脂血症者16例, 心房纤颤者13例。
1.2 手术方法:
手术均在全麻体外循环下正中开胸, 主动脉根部灌注冷停搏液, 部分患者因根部灌注效果不好改经冠状静脉窦逆。冠状动脉搭桥时用左乳内动脉及大隐静脉移植, 所有瓣膜置换者均使用人工机械瓣膜。先用7-0Prolene线吻合冠状动脉与静脉桥的远端吻合;再行瓣膜置换的方法;后行乳内动脉与前降支的吻合;主动脉阻断时间50~135 min (平均86.5 min) , 心脏复跳后于主动脉根部置侧壁钳, 打孔后以6-0 prolene线连续缝合吻合血管桥的近端吻合口。
2 结果
在瓣膜手术中予二尖瓣置换术10例, 主动脉瓣置换3例, 双瓣膜置换术4例, 主动脉瓣置换+二尖瓣成形术4例, 均予机械瓣置换, 二尖瓣成形术8例;予三尖瓣成形术5例。全组患者共搭桥54根, 人均 (1.9±1) 根。全组术中、术后均使用正性肌力药物多巴胺维持循环, 硝酸甘油扩冠治疗;呼吸机辅助时间9~46 (16.5±2.2) h, 重症监护室时间18~98 (60.2±1.8) h。围手术期共死亡5例, 病死率17.24% (男3例、女2例) , 死亡原因中多器官功能衰竭2例 (其中1例使用主动脉内球囊反搏治疗无效) , 左心室破裂2例, 突发室颤1例。其余患者中再次开胸止血者2例, 出现切口感染者3例, 无其他严重术后并发症, 无围手术期心肌梗死, 术后住院12~33 d, 平均18 d, 术后均使用华法令抗凝。随访3~24个月, 患者心功能好转, 登楼3~5层时无心绞痛发作, 生活质量明显改善。
3 讨论
心脏瓣膜病合并冠心病并非少见, 国外瓣膜病合并冠心病的数据中东方和西方有很大差异, 西方发达国家发病率为20%~40%, 而印度发病率为12%[3]。国内文献中报道:在风湿性瓣膜病患者中约12.68%合并冠心病[4]。此类疾患是危重心脏疾患, 瓣膜病使心脏负荷加重, 耗氧增加, 冠心病使心肌氧供不足, 从而加重了受累心肌的缺血缺氧状态, 因此, 该类心脏病患者往往心肌能量储备能力差, 心肌损害重, 心脏功能差;同期处理心脏瓣膜病变合并冠心病者, 手术操作复杂, 体外循环和主动脉阻断时间长, 术后并发症发生率相应增多, 手术病死率高, 如果合并有冠心病的瓣膜病患者, 术前未予冠状动脉造影明确而未行冠状动脉搭桥者, 其病死率可高达50%[5]。而如同期加行CABG, 5年生存率可提高到85%[6]。
此类患者瓣膜病合并冠心病, 临床症状相互重叠影响, 无特征性, 特别是冠心病年轻化的倾向增加了漏诊机会。本组的瓣膜病患者中很多没有典型心绞痛症状, 是术前通过冠状动脉造影而发现冠状动脉狭窄, 仅2例术中发现合并冠状动脉狭窄及复苏时心肌活动异常而行冠状动脉搭桥术。所以对于瓣膜病患者, 在术前能否明确是否合并有冠心病, 在手术方案的选择上, 在提高瓣膜手术后生存率上有着重要意义。
我们参考文献资料结合临床, 在瓣膜病患者符合以下条件时, 术前应常规行冠状动脉造影检查[7]。 (1) 年龄:男性≥50岁, 女性≥45岁。 (2) 有典型心绞痛症状 (胸闷心悸、胸前区疼痛) 。 (3) 心电图有心肌缺血症状 (T波倒置或伴ST段压低等) 。 (4) 冠心病易患因素 (肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等) 。在有高危因素或可疑症状的患者中就不要考虑年龄限制。
虽然冠状动脉病变狭窄>75%为冠状动脉旁路移植术的手术指征[8], 但我们认为对于合并瓣膜手术者指征应放宽:冠状动脉直径在1.0 mm以上, 如果左冠状动脉左主干及重要分支前降支、回旋支, 及右冠主干在狭窄>50%时, 在钝缘支、锐缘支等分支血管狭窄>70%时均应同期行冠状动脉搭桥术。如果没有得到血运重建, 患者的远期生存率将明显降低。
为提高手术的成功率, 手术应尽可能缩短主动脉阻断时间;瓣膜病理改变矫正满意, 充分再血管化, 为此在手术时我们要注意:
3.1
合理的设计步骤, 体外循环阻断前先确定搭桥血管位置并解剖好远端, 对于需要搬动心脏才能吻合的部位首先吻合血管桥远端, 吻合依次按回旋支-右冠状动脉-对角支-前降支顺序进行;然后行瓣膜置换术或成形手术, 然后吻合在心脏前方的冠状动脉病变远端 (如行乳内动脉与前降支的吻合) ;复跳后吻合血管桥近端;这样可以避免换瓣术后搭桥时对心脏的挤压, 而且相对缩短主动脉阻断时间, 可以更好的保护心肌。在桥血管选择上, 尽可能采用左乳内动脉, 但在紧急情况下应使用大隐静脉。
3.2
避免牵拉钳夹血管桥, 保护好乳内动脉及大隐静脉的血管内膜, 吻合口缝合要均匀保证通畅, 保证心肌完全再血管化, 以减少或避免术后残留心绞痛提高手术成功率。
3.3
由于体外循环及主动脉阻断时间是手术病死率的独立预测因子[9]。瓣膜病合并冠心病患者本身就有心肌缺血损害, 如果主动脉阻断时间长, 心肌缺血缺氧加重, 易出现心脏复苏困难, 所以心肌保护尤为重要。我们在灌注方法上结合各种灌注的优点, 先予主动脉根部灌注使心脏停跳, 接着予冠状静脉窦持续逆灌, 保护了冠状动脉狭窄远端的心肌, 在已完成远端吻合口的血管桥上进行桥灌注;可检查吻合口有无漏血, 并冲洗代谢产物, 为心肌提供所需的氧供[10]。
3.4
在部分冠心病患者中, 因患者乳头肌-瓣环功能障碍, 导致二尖瓣后叶瓣环的扩大, Reece等[11]在此类患者行瓣膜置换和瓣膜成形的效果对比时:在患者远期生存率方面, 因二尖瓣成形组在保持二尖瓣结构和维护左心室功能上优于瓣膜置换组。但我国多数患者对于二尖瓣成形术后因效果欠佳, 而接受再次手术进行瓣膜置换难以接受;因此在对于左心室扩大明显、瓣膜结构较差等瓣膜病损较重的患者, 术中先使用二尖瓣交界环缩或使用成形环;但在瓣膜成形效果不好时, 立即予保留瓣下结构的二尖瓣置换术, 这有益于维护左心室的泵功能, 可明显减少低心排的发生率[12]。在人工瓣膜的选择上并不是越大越好, 如左心室比较大时, 人工瓣膜宜选择小一号, 以避免入血过多, 加重左心室的前负荷。在主动脉瓣置换时, 尽可能选择较大瓣膜, 对于小主动脉瓣瓣环患者使用环上瓣或予主动脉瓣环扩大成形术, 以避免跨瓣压差过大[13]。本组有2例患者出现心室后壁破裂, 这与经验不足未保留瓣下结构有关, 我们在改进手术方式后杜绝了此类事件发生。
3.5
此类患者冠状动脉病变本身就有心肌缺氧, 手术操作复杂主动脉阻断时间长, Dahlberg等[14]认为术中心肌保护非常重要。本组均采用血晶体4∶1冷血间断顺灌法进行心肌保护, 对冠状动脉病变严重者则采用联合主动脉根部灌注、冠状窦逆灌及血管桥灌注一起予心肌保护, 主动脉开放后心脏均自动复跳, 且顺利脱机, 说明术中心肌得到了良好妥善的保护。
3.6
由于瓣膜病变导致长期肺瘀血, 肺间质出现纤维化, 致肺循环阻力增高, 造成三尖瓣关闭不全, 对瓣膜置换及冠状动脉搭桥术后心功能恢复有明显影响, 本组两例用De Vega法同时行三尖瓣成形术, 有助于改善术后心功能, 减少术后右心功能衰竭的发生[15]。
术后合理使用正性肌力药物。应控制心率和血压接近于正常水平, 以减少心肌耗氧量。适当延长呼吸支持时间, 以提高组织氧供和降低氧耗。在发生明确低心排时应及早应用IABP。有文献指出使用机械瓣患者远期生存率较低, 多与抗凝有关的并发症有关, 对于年龄较大的患者主张使用生物瓣, 但我们本地的患者多数不愿意接受生物瓣置换, 这需要进一步的宣传改变其理念。
手术外科治疗总结 篇2
一、情况背景介绍
1、一位女中学生，春游时，左手心扎进一个刺拔出后，创可贴包扎三天后发炎肿胀，校医换药，每周一次，到第四周，肿胀青紫上升到腕部以上，夜间疼痛较重，经局麻后沿脓创口切开，仔细寻找后发现残留的桔梗刺仍在里边，取出，双氧水去腐，碘酒消毒后，挤进部分红霉素软膏，嘱其每天中午放学后来换药，重复上述步骤，10天治愈。
2、一位男青工，感冒高烧时带病上岗，左手压着木槽前边，右手用利刃猛铲槽沟误伤左手大鱼肌，刀口长4厘米，深0.5厘米，给手局麻和清创缝合，10天后拆线，治愈。
3、一位中年女工清洗铁桶盖时，左手用力过猛，被铁盖边沿割伤左手拇指外侧，伤口长3厘米，宽0.4厘米，掀起一层皮，出血不止，给双氧水去腐，碘酒消毒后，撒三七止血粉，涂红霉素欤膏，敷油纱条，加压梱扎止血，十天治愈。
4.一中年男子劈柴，左手扶着竖起的木棍，右手将利刃劈下，用力过猛，将左手五个手指整齐砍下，紧急来院，经清创消毒，显微镜下缝合血管、肌腱、皮肤后，木板固定，口服消炎药，休息两个月后，治愈。
二、意义
手是劳动中最易受伤的，特别是左手，直接影响生活、学习、工作，加重右手负担，降低操作效率，导致患者烦躁易怒，影响大家情绪，破坏和谐团结的大好局面。所以防治手外伤工作是非常重要的。
三、分析
迷迷糊糊、粗心大意、忘记危险，没戴手套是受伤的直接原因。医生清创不彻底，是加重伤情的主要原因。
四、措施
1、预防方面，当精力无法集中时，要放慢速度，慢慢干，特别是刚睡醒后，大脑昏昏沉沉，很易忙中出错。
2、常见的是右手常常伤左手，当条件允许时，左手要戴手套，可以减轻伤害，还可提醒自己，左手随时会受伤，要小心。
3、治疗主要是清除异物、坏死组织，消毒，止血，缝合血管、肌腱，特别是涂上红霉素软膏消炎，涂上氢化可的松软膏治疗疤痕，每天换药均能治愈。
冠心病外科治疗发展综述 篇3
【摘要】冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。开展冠心病的外科治疗，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。
【关键词】冠心病;外科治疗;CABG;MIDCAB;TMLR
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0129-01
1冠心病外科治疗概述
早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满意而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及著名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识，作为手术选择的解剖依据。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。
2冠状动脉搭桥术（CABG）
冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞，而病变的远端是通畅的。②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。近年有学者提出全动脉化CABG，与经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种CABG，使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大，但需完全血管化（指直径大于1mm，狭窄大于50％的冠脉均需作CABG）。而术前左心功能不全、EF＜30％者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道，CABG死亡率约在1％～3％之间。手术后30％～35％的病人症状完全消失，约75％～95％的病人心绞痛明显减轻。
3微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）
90年代以来，心脏外科对目前较为成熟的传统技术（即正中劈开胸骨、体外循环下、心脏停跳的手术模式）提出了新的要求，希望在技术提高的基础上，手术创伤更小，病人恢复更快，住院时间更短，费用更少的方法，从而促进了微创心外科（MICS）的发展。目前MICS以MIDCAB发展最快，据估计，1997年全世界MIDCAB手术12000例，预计到2001年可达50万例。所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环，在心脏跳动下，进行CABG的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高，需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉，专用心表固定器使心脏局部保持稳定，便于吻合操作。据Anto-nio一组460例报告，26例因血管原因而改作常规CABG外，434例行MIDCAB手术，其中309例在术后9h内拔除气管插管，ICU停留时间为4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。该组最后所作的190例病人，由于经验的积累，良好器械的应用，吻合血管通畅率高达98.9％（188例）。另外还有一种MIDCAB方法，是应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下，进行所谓洞穴心脏手术（prntac-cess）。Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB，无手术死亡，亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症，证实了此种技术的可行性与可靠性，其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。
目前MIDCAB主要应用在以下几种情况：①病变血管主要限于左前降支或／和右冠状动脉的病例。②再次冠状动脉搭桥手术。③年老体弱的高危病人，难以接受体外循环者。如曾发生过脑血管意外者、肾功能衰竭者，左室功能严重损害者及升主动脉钙化，不便进行升主动脉操作者。
4激光打孔心肌血运重建术（TMLR）
TMLR是利用激光在心肌的缺血区制造多个贯穿左心室壁全层的孔道，直径为1mm～1.2mm，左心室的血液在收缩期，通过这些孔道注入到缺血的心肌内，并经由心肌内的窦状隙—冠状动脉交通网，向该部心肌供氧，而改善心脏功能。
70年代Mirhoseini首先应用CO2激光对左室缺血心肌打孔，1988年并报道了对无法作CABG的缺血区心肌进行TMLR12例的经验，肯定了TMLR的治疗效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。与各种冠心病治疗方法相比，TMLR是一种建立在心肌解剖结构和仿生学基础上的新治疗手段，目前大多数情况下TMLR只作为CABG或MIDCAB的附加手术，亦用于治疗有较多高危因素的晚期冠心病心绞痛病人。其缓解心绞痛、提高心功能的疗效已为越来越多的病例所证实，手术具有创伤小、安全性高，尤其是不用体外循环的优越性。对冠状动脉纤细或弥漫性病变不适宜作经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和CABG的患者提供了新的选择。最近又有PMLR问世，即通过心导管，自心腔内向心外膜方向打孔的方法。有关TMLR后的血流灌注生理，打孔后供血量的测定，激光孔道变化规律及周围微血管演变过程，特别是孔道内膜开口的长期通畅性观察、尚有待进一步的研究。
