2019年院感年初计划

关键词： 检验科 院感 感染 护理部

2019年院感年初计划（共9篇）

篇1：2019年院感年初计划

门诊口腔科2014年感染管理计划

在医院感染管理委员会的领导下，在院感科，护理部，检验科，药剂科的大力协助下，全院参与共同开展完成我科院感的预防与控制工作，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒隔离制度》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制院内感染的流行与爆发。具体如下：

一、定期参加医院感染委员会例会，明确分工，协调解决感控措施执行中存

在的问题。

二、将手卫生、职业暴露防护、器械清洗、消毒灭菌，牙椅管道等纳入本年

度重点项目。

三、每月组织一次院感质控例会，每季度一次院感质控会，讨论本月以及每季度中存在的问题，并提出解决方案，防止类似问题再次发生。

四、加强院感知识培训与考核，院感组成员采取随机提问的方式，如果不合格第二天重复提问，直到掌握相关知识为准，必要时采取闭卷形式。

五、每季度作一次牙椅管道监测，每月对三用枪进行监测，其他项目按医院

要求监测。

六、医疗废物严格分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄露事件。

七、提高医护人员手卫生监测的合格率，严格按照标准采样方法采样。

八、加强消毒隔离，严格执行无菌操作技术，保证器械合格率大于等于

100％，无过期器械及损坏等情况发生。

九、每天对高压灭菌锅消毒效果进行评价，并如实记载，紫外线灯管每周擦

拭并作好记录。

2014年1月

篇2：2019年院感年初计划

一、院感小组

2017年院感小组组长：李明 成员：侯佳楠

二、院感计划

1、院感小组成员对工作态度端正，严肃认真，责任到人。

2、院感小组成员每月进行院感工作质量检查，针对具体问题提出整改措施，有发言、有记录。

3、三个月进行一次科内院感知识的培训及质控小组会议；培训具体安排：一次性物品的使用、职业暴露与损伤、医务人员的职业防护、紫外线灯管消毒测试。

4、接触病人戴口罩，前后进行手清洁。

5、科室每日紫外线照射消毒，灯管每周擦拭消毒，每季度监测一次紫外线灯管强度，累计1000小时换管，做好登记。

6、。消毒液现用现配，监测浓度合格后使用，有记录。

7、科室墩布要分开，每日消毒，悬挂晾干。

8、一次性使用医疗用品放在无菌柜内。

9、一次性用品不得重复使用，用后必须放入指定的包装容器内（如一次性纸杯、卫生纸、一次性床套等）。

10、生活垃圾、医疗垃圾分开放置。医疗垃圾包装袋注明科室、类别、日期及时间。

篇3：2013年院感科工作计划

2013 年院感科工作计划

在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒供应中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》、《医院手术部管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、主要目标：

1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达 100%。持证上岗率100%。

2、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

3、院感发病率低于8%；院感漏报率<5%。

4、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率＜90%。

5、医疗废物回收率100%。

6、抗生素使用率<40%。

二、保证措施

1、加强教育培训

①、每季度科室组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。

②、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。医院感染知识培训纳入本工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

③、落实新职工岗前培训。

④、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，持证上岗。

⑤、对医疗废物专职人员进行培训。

⑥、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

2、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

①、供应室灭菌合格率必须是100%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

②、各科室每月进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并在院感通迅上汇总、分析、反馈。

③、加强医务人员手卫生的管理工作。今年在去年培训的基础上，开展手卫生的目标监测。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性。

3、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

①、严格《医院手术部管理规范》执行，每月继续手术切口监测。

②、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；

③、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。

④、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

4、严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实 ①、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。

②、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。

③、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。

5、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

①、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

②、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

6、加强抗生素的使用管理

德阳市口腔医院

医院感染管理科

篇4：2014年院感科工作计划

院感防控工作是医疗业务工作的重要组成部分，院感控制工作的好坏直接影响到医疗质量和医疗安全，2014年，我院新大楼将投入使用，业务将进一步扩大，院感工作将迎来新的挑战，我部门在充分总结2013年工作的基础上，将按照最新院感工作规范和相关标准，结合医院实际，进一步规范各项院感工作，现将主要工作计划如下：

一、调整确立院感管理委员会成员和职责

加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提，院感科将进一步调整并确立院感管理委员会及临床科室院感小组成员，认真贯彻执行《院感管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》等各项规定，明确其职责并认真履行。

二、修改完善院感和传染病管理制度、职责和标准

1.院感科将进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每年召开院感委员会议两次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到突发事件随时召开专题会议，充分发挥院感委员会的领导和决策能力；进一步明确临床科室院感小组成员职责，充分调动起积极性，及时监测各类感染环节，采取有效措施，降低院内感染的发生，督促本科室医师积极上报院感病例，及时采取有效的改进及控制措施，监督检查合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，积极落实各项消毒隔离措施及标准预防措施，保障医疗安全；进一步完善院感科其他部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，明确其相关部门在院感管理中的职责，主动与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤、设备科，信息科、病案室等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2.制定并落实手卫生制度，为新病区配备合理、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

3.完善外来器械生物监测及灭菌效果监测制度，加强医院外来器械的管理，每月对外来器械进行检查，包括清洗、包装和灭菌，以保证灭菌质量合格。

4.修改和完善各科室院感质量考核标准，院感科将根据院感质量考核标准每月进行院感质量大检查并通报。

5.完善传染病管理制度及防治工作奖惩制度，定期开展的传染病及死亡漏报筛查，进一步加强传染病报告时限的落实工作,必须做到在规定时限内上报各类传染病及死亡病例，抓好各个环节，确保全年传染病防治及死亡病例上报工作做到无漏报。

6.成立传染病管理疫情报告小组，加强传染病疫情信息监测管理工作及突发公共卫生事件的应急处理工作，充分调动疫情报告小组成员的积极性，督促本科室积极上报各类传染病。

三、加强院感质量督查

1.制定院感质量督查计划，院感科将每日进行院感病例督查，督促临床医师积极主动上报院感病例，每周进行在架病例督查一次，每月进行出院病例院感病例筛查一次，根据院感质量考核标准制定医院感染质量控制考核表，每月进行院感质量大检查一次。

2.进行手卫生操作技术考核，每月院感质量大检查时随即抽查医务人员“七步洗手法”操作流程。

3.培养医务人员无菌意识，严格执行无菌操作，随时检查医务人员是否按要求佩戴口罩、帽子、手套。

四、完成院感监测工作

1.持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如手术室、产房、消毒供应室、新生儿室、胃镜室、口腔科、血透室等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂等进行常规监测并制定具体监测计划；

2.持续开展压力蒸汽灭菌效果监测及透析液内毒素、电导率、细菌总数等进行常规监测并制定具体监测计划。

3.积极开展以外科手术部位切口感染监测、留置针相关感染监测及导尿管相关感染监测为主的院感目标监测工作。

五、落实院感审核工作

院感科将继续对购入的一次性医疗卫生用品、消毒药械进行监督管理，对医院购入的此类医疗用品进行院感审核，要求药剂科对相关证件复印并保存。

六、加强抗菌药物管理

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，度统计医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。（怎样做呢？）

七、加强院感及传染病培训工作

1.医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

2.制订医院感染知识培训计划，全年举办全院医院感染管理知识培训2次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。对实习、进修、新上岗人员按要求进行院感知识培训，通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

3.加强传染病知识培训工作，全年进行传染病知识培训2次，主要学习传染病法律法规及重大传染病的防治及院感控制知识，提高医务人员传染病防治的法律意识。

八、完成院感调查工作

拟定于本4月份对全院所有住院病人进行患病率调查，由感染管理科主持，各科共同参与，在规定的时间在按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率情况。根据各科现患率调查情况，采取预防控制措施。调查结束后，对调查资料进行汇总、分析、反馈。

九、加强传染病及死亡病例管理工作1.认真执行国家传染病有关法律法规，健全规章制度根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。

2.做好传染病疫情管理和报告工作，做好全院传染病报告卡的收集、审核、上报、登记、订正工作。

3.通过各种形式广泛宣传传染病防治知识，利用院内宣传栏、发放健康教育处方等方式宣传传染病防治知识，根据传染病特点和季节性普及传染病防治知识，提高人民群众的防病知识和能力。

4.院感科将每日督促各科室积极上报各类传染病及死亡病例，每周一查在架病历、出入院登记本、科室传染病报告登记本及门诊日志，每月对出院病例进行传染病疫情漏报筛查一次，及时每半年对上报传染病进行一次自查总结。

十、加强食源性疾病管理工作

继续加强对食源性疾病/异常健康事件的监测工作，完善食源性疾病管理制度，制定2014年食源性疾病监测实施方案，院感科将持续每日一督查，及时发现异常情况并进行督导上报工作。

十一、加强医疗废物管理工作

篇5：2013年院感工作计划

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。

1.加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

2.进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。.进一步完善医院感染管理科多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。.临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

三、加强医务人员的职业防护

1.按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2.加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危医务人员的体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

四、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1.加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2.医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

篇6：2018年院感工作计划

一季度科室医院感染培训记录

培训日期：

篇7：2018年院感管理工作计划

2018年院感工作计划以围绕《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为蓝本及《2017年院感管理检查标准》上级检查反馈存在问题，认真执行每一项细则，以规范化、流程化管理，明确责任，确保院感管理在创二甲的过程中按时按质按进度完成工作，把院感管理向二甲标准发展，力争每分必争以全力以赴的向二甲冲刺阶段前进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、完善管理制度，细化工作流程。根据2017年年终检查重点及存在问题结合我院实际情况，目标是以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》各项条款及核心条款，每分必争，以B条款基础上向目标A条款完善，以整合院感资源并突出PDCA管理模式，全院性达到提高管理质量。

二、健全突出院感委员会制度，着重突出科室管理小组质量管理反馈，落实“三管”及多部门管理，定期召开联席会议，把存在问题进行持续性整改，强化院感各科室精准分析及技术支持。

三、深化运用及体现院感PDCA管理模式，达到院科两级院感PDCA管理模式，加强质控各环节，每月反馈跟进，继续整合优化科室整改通知书，加强院科两级重视程度，提高整改跟进落实及负责，重抓院感管理管理力度，对违反院感制度行为按医院奖惩制度执行。重新修订2017年编制《科室医院感染管理质控手册》，完善规范科室院感管理，让科室有标准指引进行每月质控，体现PDCA管理模式。

四、加强重点部门监管与质控，重点突出感控措施落实，加强风险管理，消毒隔离控制、布局分区合理改善、人员的培训、工作流程细化等等规范

执行。2018年是新手术室、ICU、微生物实验室、内镜中心等等扩建科室的启用，着重布局的优化，流程的规范执行，每月进行各专项飞行检查，让院感管理二甲化，二甲管理日常化。

五、消毒供应中心已通过2016年市级专项检查，2017年重点对存在问题整改，按2016年出台行业标准重新修订相关制度，增购预真空灭菌器取消仍在使用下排式灭菌器，安装纯水机及全自动清洗机完善设备设施，改善优化消毒供应室设备体现我院的优势，争取好成绩。

六、改全统培训方式，以多形式、多渠道、多层次培训方式引领全院医务人员进入新的以实战演练方式进行培训与学习，多举行手卫生、应急演练院感工作分享会、工作坊、微电影、医务人员风采摄影、感控宣言等等活动提高大家参与及相动，活跃培训芬围，改被动为主动。编制《二甲医院院感必知必会》让院感三基在医务人员身边保驾护航。三基闭卷考核内容以案例或操作流程形式命题，让医务人员易于结合实际及利于临床实践，闭卷考核达标率≥90%。大胆推进请进来，走出去培训方式，每季度请市内三级医院院感专家到我院进行创二甲医院的专项培训及现场督导检查，强化创甲过程中专家指导下不断完善院感管理。发掘院内院感管理突出科室进行经验分享，提高创二甲齐参与的凝聚力。

1、继续着重科室感控小组成员指导与培训，形成科室感控骨干，推进PDCA管理模式，明确职责，加强科级管理力量。

2、推进科内院感培训力度，不走形式化，制定每月以院感科牵头科室专项演练安排，从规范流程出发实战式培训基地，着重操作性强化理论实而有效。

3、对新上岗人员、见、实习生、轮转科室人员重点加强岗前培训，督导

科室落实科内每周培训及带教老师的培训指导，结合日常检查，规范各操作，避免职业暴露发生。

4、对专科人员（内镜、口腔、手术、ICU、供应等）加强专科培训，市级培训让更多各类人员参加，提高专科的感控意识及能力。

七、落实对院感各控制指标监控及统计分析，降低院感发生率，控制止在2%以下，加强I类切口预防性用药控制管理控制在规范要求≤1.5%，腹股沟、甲状腺、乳腺手术原则上不使用抗菌药物，控制感染措施落实到位。预防性用药率控制在≤30%以下。季度性进行多重耐药菌分析，重视与执行手卫生规范，降低职业暴露发生率，加大日常监控力度，有效控制院感暴发流行，确保全年院感染暴发事件发生率0%。

七、参与医院全面机建院感指导，建筑布局符合二级医院院感控制要求。对新建科室落实院感监控，完善制度与流程，合理化优化资源。

八、医院污水处理系统运行及监管，医疗废物管理安全，不出现违法违规事件。

九、落实执行重点部门的环境要求，季度进行环境卫生、消毒、灭菌效果监测，对灭菌内镜实行每月监测，确保灭菌器械达标率要求100%。对购入消毒、药品、器械，一次性使用医疗卫生用品进行每季度审证，坚持进货索证及抽查合格率达100%。严抓植入物使用管理，细化登记记录及资料长期保存管理。

十、向医院提出院感能力不能达到二甲要求的内容，从参观黄圃医院及江海医院后结合现院感管理工作发现不少非院感专业能完成的达到二甲要求的夸科存在问题如下：

1、现院感抗菌药物合理使用中抗菌药物使用病原微生物送检率及使用限

制级抗菌药物病原微生物送检率应交由药剂科临床药师专业完成并每月通报前五位抗菌药物使用情况。

2、I类手术预防性用药合理性由药剂科临床药师进行指导与每月统计分析。

3、病原微生物分析由检验科实验室人员进行每月统计分析耐药情况并向临床报告。

4、院感管理系统信息化升级能早日完成，协助院感查找更多院感数据支持，因现在数据统计是手工完成的，占用大部分时间且数据不完整。

篇8：2019年院感年初计划

根据卫生部、省、市、区卫生局疾控中心有关“医院感染管理”和“卫生应急、传染病防控”指示精神。结合医院进行“二甲骨科医院标准”评审之际的实际情况制定以下学习培训计划与措施。

全年集中讲课或收看收听相关课碟光盘学习培训3次。

一、临床合理使用抗菌素

（由中国医科大学感染科主任陈佰义主任等8位老师主讲）

1、青霉素类临床应用

2、头孢类临床应用

3、β-内酰胺类临床应用

4、大环内酯类临床应用

5、喹诺酮类临床应用

6、碳青酶烯类临床应用

7、氨基糖苷类临床应用

8、MDRO抗菌药物临床应用

二、传染病防治与报告知识学习培训

1、传染病的分类及各类种数，报告时限

2、霍乱流行病学、诊断与防治知识

3、梅毒、艾滋病流行病学、诊断与预防及防护知识

4、乙肝五项临床意义及传播途径、预防知识

三、医院感染控制监测措施

1、医院感染的诊断标准

2、医院感染的17项监测内容

3、医院各科院感工作的目标管理与流程4、2012年化验室开展“细菌培养和药敏试验”工作要求

临床医务人员监测多重耐药菌的发生与防治

5、医疗垃圾的分类、收集与处置工作流程。

盘锦骨科医院院感科

篇9：2019年院感年初计划

本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：

在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范2015版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。

在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。

院感质控科

2015．12．21

2016年院感质控科工作计划

医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定2016年院感质控科工作计划如下：

一、院感工作

1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。

2、常规开展医院感染各项监测

（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。

（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。

（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。

（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。

（5）医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。

3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

4、进一步加强手卫生管理

加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。

5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理 加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

6、加强医务人员职业防护

认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。

7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导

对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。

8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。

二、质控工作

l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。

2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加

强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。