经纤支镜灌洗在急性有机磷中毒气管插管中的应用观察

我院自2002年5月至2009年11月共用纤维支气管镜下灌洗吸痰治疗急性有机磷中毒呼吸机支持的气管插管的病人23例, 均取得良好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组患者23例, 男4例, 女19例, 年龄最大68岁, 最小20岁。对照组:26例, 男7例, 女19例, 年龄最大65岁, 最小16岁。均为急性有机磷中毒 (就诊时间为服毒后20min~4h, 所有病例全血胆碱酯酶活力 (实验室测定) <30%) , 临床及实验室检查均符合急性呼吸衰竭标准[1]。49例患者均为呼吸衰竭并给予气管插管呼吸机支持的患者。

1.2 治疗方法

对照组给予阿托品规律按需推注、常规静脉点滴氯解磷定, 同时给予防治感染、调节水电介质平衡、机械通气、血液滤过等治疗, 有痰液时给予常规电吸痰处理。治疗组除对照组常规治疗外, 术前准备用纤支镜常规检查, 所有操作必须在心电监护、血气及氧饱和度监测下进行。采用奥林巴斯2T10双通道纤维支气管镜, 先滴入2%利多卡因5mL表面麻醉, 再将纤支镜沿气管插管进入气管。将所见到的痰液或痰痂清除干净后再进入各支气管。如果患者咳嗽剧烈, 可再适度推入2%利多卡因5~8mL, 首先插至感染病变肺段、亚段处, 用温盐水10~20mL灌洗, 一般在病变肺段灌洗2次, 立即负压吸引, 至推入盐水回吸80%即可, 其他肺段用盐水灌洗1~2次即可。当监测的末梢血氧饱和度低于80%时, 立即退镜停止灌洗, 待氧饱和度>90%以上才可继续灌洗。

1.3 疗效评定

比较治疗前后住院时间和患者拔除气管时间。

2 结果 (表1)

本组患者拔除气管时间、住院时间, 经t检验有显著差异, 明显低于对照组, 而在纤支镜肺泡灌洗时未发生任何并发症。2组疗效比较如表1。

3 讨论

有机磷中毒是临床急诊科较常见的急症, 患者的预后和服药种类、途径、发现救治时间有直接关系。最严重的就是导致呼吸衰竭, 导致急性有机磷中毒呼吸衰竭的原因有: (1) 呼吸中枢麻痹 (中枢性) ; (2) 烟碱样症状中的呼吸肌麻痹 (周围性) ; (3) 毒蕈样症状所致呼吸道分泌物阻塞或 (和) 肺水肿; (4) 阿托品使用不当, 中毒致呼吸中枢抑制。

迅速建立人工气道-气管插管或气管切开施行机械通气成了抢救的必备的措施。急性有机磷中毒患者, 一旦出现呼吸节律、频率改变, 如呼吸明显不规则、浅慢或浅促等无有效呼吸时, 应进行血气监测, 同时即行气管插管, 以防呼吸停止后发生心跳骤停, 加重缺氧性脑损害, 增加脑复苏的难度。在常规给予阿托品规律按需推注、常规静脉点滴氯解磷定, 同时给予防治感染、调节水电斛质平衡、机械通气、血液滤过等治疗的同时, 有效管理呼吸道, 成了治疗成败的关键。有机磷农药中毒应用阿托品可致呼吸道分泌物粘稠, 不易清除, 痰液粘附于气管壁易损伤黏液—纤毛系统, 引起呼吸道炎症, 使肺功能下降[2]。同时有机磷农药中毒则更易导致肺水肿、呼衰, 因有机磷农药毒覃碱样作用下可导致肺组织、支气管痉挛, 肺泡分泌物增加而造成上述结果。因此即刻彻底清除支气管、肺泡分泌物和阻塞物, 控制肺部炎症, 改善肺泡通气, 纠正机体缺氧, 短时间有效将毒物排出体外, 有利于毒物在机体组织器官恢复。纤支镜使用组未发生并发症, 这与术前精心准备、术中操作轻柔、熟练、准确, 避免过度刺激造成气管痉挛和损伤有关, 也与病例较少有关。

纤支镜灌洗的一般禁忌证[3]为: (1) 严重心律失常; (2) 严重心肺功能不全; (3) 明显的出血倾向; (4) 外伤后, 存在活动性出血; (5) 严重的低氧血症; (6) 严重衰弱; (7) 麻醉药物过敏。但是以前认为的禁忌证并非绝对, 必要的纤支镜检查和治疗, 常可逆转因呼吸问题促使原发病的恶化[4]。

气管切开行机械通气的患者一般病情危重, 故在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点: (1) 一定要观察患者生命体征变化, 监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。 (2) 应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号, 气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5~2.0mm[5]。 (3) 必须持续给氧, 操作时间不宜过长, 当血氧饱和度<70%时应停止操作, 吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。 (4) 当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时, 由于纤支镜造成气道进一步狭窄, 气道内压显著升高, 相当于产生了自发的呼气末正压 (PEEP) [6], 故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%, 同时监测气道峰压。清除痰痂后为避免痰痂再次形成, 应加强呼吸道湿化, 勤吸痰[7]。

呼吸道常规的吸痰管吸痰时, 吸痰管深度最多只能达到气管隆基处, 再向下一级主支气管伸入时将会引起患者剧烈呛咳, 并不能有效地将痰液吸出, 甚至可能发生气道粘膜损伤或患者不配合的情况。另外, 经气管插管非直视下推注生理盐水湿化, 盲目性较大, 不能有效地去除气道内的硬痂, 不利于气道的后期管理。纤支镜操作方便, 安全性大, 患者自然仰卧或坐位均可插入, 痛苦少, 能迅速排除危及患者生命的呼吸系统障碍, 同时还可以开展经气管取标本细菌培养和药敏试验, 明确诊断, 为进一步治疗提供可靠依据, 提高患者的抢救机会。经纤维支气管镜灌洗吸痰技术在有机磷中毒呼吸机支持的人工气道开放的病人中, 可以大大改善患者症状, 减少痰栓形成, 改善患者通气, 提高生存率、缩短机械通气时间。

摘要：目的探讨应用纤支镜灌洗吸痰在急性有机磷中毒呼吸机支持时人工气道管理中的疗效。方法通过观察组气管插管的23例患者进行床旁纤维支气管镜辅助灌洗吸痰, 并对其拔除气管插管时间、住院时间进行对照。结果治疗组末梢血氧饱和度明显好转 (P<0.05) , 气管插管拔除时间缩短, 住院时间缩短。结论经纤维支气管镜灌洗吸痰技术在有机磷中毒呼吸机支持的人工气道开放的病人中, 可以大大改善患者症状, 减少痰栓形成, 改善患者通气, 提高生存率、缩短机械通气时间。

关键词：经纤维支气管,镜灌洗,有机磷中毒,气管插管