临床护理记录中存在的问题与对策

关键词：对护病历护理人员护理

为此, 护理质控中心在对全年护理质量督查时, 随机抽查46家二级以上医院2009年1~9月860份护理病历, 对检查中存在的问题进行总结、分析, 并提出管理对策, 现阐述如下。

1 存在问题

1.1 护理人员对护理记录认识不够

由于护士存在严重缺编现象, 而且经常忙于完成执行各种医嘱、常规治疗、专科护理等, 使护理记录成为一种被动完成的任务, 甚至成为护士工作的“包袱”[1]。

1.2 护理记录内容不全面

1.2.1 首程记录内容不全面

首程记录不完善, 内容缺陷, 特别是入院前情况未充分体现。如神经外科病人合并糖尿病, 左足皮肤变黑、破溃, 护理记录首程中未描述。

1.2.2 对病人整体评估不全面

有部分病人患有复合性疾病, 对病情描述缺少整体评估, 如:昏迷病人, 护理记录缺乏对病人皮肤、眼睛、口腔情况的评估及护理措施、效果的描述记录。

1.2.3 手术患者护理记录内容不全面

部分手术患者对术前准备情况、生命体征未详细记录, 手术名称、麻醉方式、去手术室及术后返回病房时间未写清楚;术后患者生命体征、卧位、清醒时间、伤口敷料、引流情况及皮肤情况等未描述全面。

1.2.4 基础护理、专科护理记录内容不完整

患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤粘膜及出入水量的异常改变, 所采取的护理措施及效果未准确记录。在专科护理中, 引流管护理、气管切开术后护理、会阴部护理和婴儿脐带护理等专科的护理措施及效果评价未全面准确记录, 如对引流管护理的描述, 只写了按时挤压引流管、引流管通畅, 对引流液的颜色、性状、量没有描述。

1.2.5 护理记录健康教育内容不全面

2009年7月1日实施的《综合医院分级护理指导原则》中已明确将健康教育作为日常护理工作的一项重要内容。但在护理记录中却没有很好地体现, 特别是反映专科特点的健康教育内容更缺乏。如相关疾病的饮食指导、术后患者的功能训练、特殊用药的注意事项等。

1.2.6 护理工作中的突发事件未详细记录

护理工作中易发生的突发事件有:跌倒、坠床、计划外拔管、输液 (输血) 反应, 用药错误, 患者或家属拒绝某项治疗或检查等情况, 表现为事件发生前的相关告知未记录, 家属拒绝治疗, 不配合护理未嘱家属签字, 出现突发事件后对事件过程描述不详细。

1.3 护理记录内容欠准确性、欠客观性

护理记录与病程记录、医嘱单、体温单、输液执行单有出入, 互不相符, 如护理记录为:医嘱输A型血400mL, 而护理记录只体现输血200mL;病情描述医护记录不符, 如病程记录患者呈嗜睡状态, 而护理记录为浅昏迷状态。另外, 护理记录中普遍存在主观描述性语言:如二便正常、生命体征平稳、睡眠尚可等, 用词含糊, 未对患者的病情进行真实、客观的描写。

1.4 护理记录缺乏连续性

一份完整的护理记录是由多位护士共同完成, 其连续性尤为重要[2]。但在实际过程中, 护士往往忽视了这一点, 如患者血压高、尿量少, 医嘱给予口服降压药、静脉注射利尿剂, 护士在记录中只记录了用药前及用药时的情况, 对用药后的效果却没有描述。

1.5 护理记录中存在法律问题的缺陷

部分护士法律意识尚不能适应现代社会对护理的需求, 未能充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题[2]。如:记录无原始性可言, 不严密, 措词不准确, 有创护理操作告知交待不清楚或无家属认同的签字。护理记录权的非法行使与行使不当, 表现在:未经执业注册的护士书写护理记录;字迹潦草, 无法辨认, 签名不清, 随意涂改, 特别是关键词语或数据的涂改, 掩盖了原始记录资料。

2 改进措施

2.1 加强法制教育, 提高自我保护意识

质控中心组织全市护理管理者、重点科室的护理骨干学习相关法律、法规, 聘请省内知名的律师结合典型的医疗案例, 剖析医疗纠纷与护理记录的法律关系, 让护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 从法律角度去认识护理记录、重视护理记录, 使各级护理人员能够按规范书写记录, 保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

2.2 制定书写标准, 加强质量控制力度

组织全市护理管理者认真学习《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》, 制定护理病历考核细则, 要求各医疗机构每月抽查护理病历1次, 每季度将检查结果、存在问题、整改措施上报质控中心, 质控中心将组织病案专家对上报的共性问题进行汇总、分析并提出改进意见, 将反馈结果登载在《中国护理在线》网站, 以使大家共同学习和借鉴, 在护理质控督查中, 有计划抽查护理病历存在问题的整改情况, 从而不断提高全市护理病历书写质量。

2.3 加强专业理论知识培训, 不断提高护理记录书写能力

在全年护理继续教育培训中, 有计划的对护士长及护士分期、分批地以不同形式进行护理文书书写规范的培训, 聘请护理病案专家对护理记录中的重点、难点问题开展专题讲座和经验交流, 对不同的专科病历书写内容及方法给予现场讲课指导。要求各医院根据各病房专科的特点, 确定病情观察的重点内容, 制定本科及专科病历的书写流程和指引, 重点对低年资、新毕业护士进行培训, 使她们有的放矢地对病人观察和记录, 把所学的理论知识灵活地运用于实践中。