急性毒蕈中毒12例救治体会

关键词：毒蘑菇毒蕈强有毒性

毒蕈又称毒蘑菇, 目前全世界已发现200余种, 我国150多种, 其中毒性很强有10余种[1]。毒蕈中毒是常见的植物毒中毒性疾病, 常发生于夏秋季节。误食后可导致中毒, 中毒后无特效解毒药, 病死率高的特点, 常易群体发病。由于毒蕈的种类不同, 中毒后患者的临床表现和脏器损害的程度也不完全相同, 重者可出现多脏器损害, 尤其是中毒性肝肾损害可致死亡。2007年8月我院急诊科收治的集体误食毒蕈中毒后导致多脏器损害的患者12例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者均为自采山中野生蘑菇共餐后造成急性毒蕈中毒的患者, 食用毒蕈种类不详, 均于当地医院洗胃后症状无明显改善24h内转入我院。其中男7例, 女5例, 年龄15~64岁, 平均年龄35.6岁。基础病为糖尿病1例及冠心病病史2例, 高血压1例。

1.2 临床表现

12例患者误食毒蕈后24h内均出现恶心、呕吐或腹泻、腹痛等急性胃肠炎样症状, 随着中毒时间延长, 均出现中毒性肝炎表现如黄疸、肝脏增大伴肝区叩痛及肝功能异常;5例出现明显少尿、无尿;4例患者出现烦躁不安、胡言乱语及四肢麻木;1例出现上消化道出血。

1.3 实验室检查

血常规WBC 6.2~18.6×109/L, 5例患者尿常规:尿蛋白 (+~+++) , RBC (+~++) /HP, WBC (±~+) /HP;肾功能, 尿素氮 (BUN) 18-913mmol/L, 肌酥 (Cr) 58~520umol/L。肝功能:谷丙转氨酶 (ALT) 1260~5892U/L。2例心电图异常, 表现为窦性心动过速、T波倒置。肌酸肌酶 (CK) , 肌酸肌酶同工酶 (CK-MB) , 乳酸脱氢酶 (LD H) 增高4例, 其中l例CK达976U/L, 正常参考值 (<190U/L) , LDH1156U/L, 正常参考值 (240U/L) 。

1.4 诊断

有进食自采新鲜蘑菇史及多脏器功能受损的实验室检查证据。

1.5 治疗方法

所有患者于急诊时已予洗胃、导泻、解毒 (5%二硫丙磺钠) 、利尿、护肝、保肾、营养心肌治疗, 纠正电解质酸碱平衡紊乱及抗生素预防感染对症及支持治疗, 效果不佳, 渐出现肝肾等多脏器损害。患者入院后立即经股静脉插管建立有效的血管通路, 多次行床旁血液灌流、血浆置换、血液滤过治疗, 同时予以积极补液、利尿促进毒物排出, 护肝、降黄、抗炎、营养心肌、保护胃肠黏膜对症及支持治疗。

2 结果

患者住院时间为8~19d, 平均为 (10±3.5) d。均在24h内进行了血液灌流治疗, 人均血液净化治疗2~5次, 全部治愈, 无一例死亡, 主要生化指标动态变化见表1。

3 讨论

3.1 中毒机理

不同类型的毒蕈含有不同的有毒成分, 但一种毒蕈可含有多种毒素, 而多种毒蕈也可含一种毒素[2], 根据毒素主要损害脏器的靶器官分为5类, 即肾毒性毒素、肝毒性毒素、神经毒素、胃肠毒素及溶血毒素[3]。其中: (1) 肾毒素主要为丝膜菌属、orellanine毒素和paxillus involutus, 经体内代谢后可产生氧自由基, 损伤细胞膜结构及DNA合成, 从而引起肾损害[4]; (2) 肝毒性毒素主要为鹅膏属或鬼笔毒素、黏液菌素、环柄菇属、盔孢伞属和鹿花蕈属, 能特异性抑制mRNA聚合酶Ⅱ, 阻断mRNA合成, 降低蛋白质的合成和转运, 下调肝细胞的解毒功能, 导致肝细胞变性坏死及影响p-450氧化酶活化。其中绿色和白色鹅膏属毒蕈含有毒肽和毒伞肽两大类耐热、不为一般烹调所破坏的环肽类物质, 属中分子物质, 毒性极强, 对肝、肾、心以及中枢神经系统均能造成损害、对肝脏毒性最强, 同时可致胃肠道水肿、充血和出血, 严重者可致肝、脑、胃肠等脏器衰竭, 死亡率高达50%~90%。

3.2 临床分型

急性毒蕈中毒往往来势凶险, 表现多样, 变化快, 且缺乏特效的解毒剂, 易导致多脏器功能损害死亡。2005年国内学者任成山等[5]在分析大量毒蕈中毒病例并检索大量毒蕈中毒的文献报道后提出了毒蕈中毒的如下临床分型: (1) 胃肠炎型; (2) 急性肾衰竭型; (3) 中毒性肝炎型; (4) 混合型。

3.3 结论

本组12例患者均发生急性肝功能受损, 5例患者出现肝、肾2个脏器的功能受损, 有4例患者出现3个以上脏器功能受损, 由于人院后及早采用了血液灌流、血浆置换及内科支持治疗, 本组病例无一例死亡, 取得了良好的治疗效果。中毒后治疗成败的关键在于早期处理, 采取综合治疗措施。我们的结论是: (1) 临床上若遇到食毒蕈史明确的患者, 早期洗胃、导泻等阻止毒物吸收; (2) 积极给予补液、护肝、利尿及纠正水电解质紊乱及对症支持治疗, 同时可适当应用含琉基酶的药物, 如二琉基丁二酸钠含琉基的药物可以与毒肽结合, 打断毒素分子中的琉醚键, 使其毒力减弱, 从而保护体内琉基酶的活性, 甚至恢复部分与毒素结合的活性[6], 达到解毒目的; (3) 及早行血液灌流治疗不但可以清除患者体内的毒蕈毒素, 改善肝、肾功能, 保持电解质酸碱平衡, 维持内环境的稳定, 而且可减轻毒罩毒素对内脏器官的损害。因毒蕈中的有毒物质分子质量较大, 易与蛋白质结合, 可被树脂或活性炭血液灌流所吸收, 同时血液灌流血液透析可清除炎性因子, 此外急性肾衰产生的大分子毒素也能被血液灌流所清除, 因此血液灌流被认为是早期治疗毒蕈中毒的有效手段。 (4) 毒蕈中毒多种多样, 首发症状大多为消化道刺激症状其后出现一定类型的临床表现, 但各型之间可以互相重叠, 如不注意询问病史易误诊, 尤其是在夏秋季, 如是家庭或集体同时发病, 应考虑毒蕈中毒的可能, 如有采食野生蘑菇则对诊断意义重大。

摘要：目的通过对探讨急性毒蕈中毒的发病机制及诊疗措施, 来提高毒蕈中毒的救治水平。方法对2007年8月我科收治的急性毒蕈中毒12例的临床资料回顾性分析。结果经过综合治疗加血液净化治疗, 12例患者治愈。结论急性毒蕈中毒后治疗成败的关键在于早期处理, 采取综合治疗措施, 及早行血液净化治疗。

关键词：毒蕈中毒,早期处理,血液净化