电子病案规范化管理（精选九篇）
电子病案规范化管理 篇1
关键词：电子病案,规范化,管理
病案是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载, 是医务人员进行正确诊断、护理和治疗的科学依据, 反映医务人员的各项操作规范;也是医院重要的信息资源和宝贵财富, 更是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据。
电子病案 (Electronic Medical Record, EMR) 也称为计算机化的病人记录 (computerized patient record, CPR) , 是以病人为中心的管理信息, 是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录, 取代了纸张病历, 包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。它既有与纸张病案相同的特点, 又具有其自身多个优势: (1) 易检索和存储:病案存储集中, 占空间少, 信息传输快。 (2) 数据共享, 利用广泛:数据可用于日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等。患者可避免重复检查, 即可随时得到广域范围内的诊疗。 (3) 改善劳动强度:医务人员、信息管理人员对电子病案的操作更加省力。 (4) 具有通讯功能:用于医学文献检索、医学专家会诊、医学随访等。由于电子病案应用的时间较短, 其管理中存在的主要问题如安全问题、保密问题、真实性及法律效力系统配置不合理、管理制度不严格、人员素质不够高、信息标准不统一等。因此, 只有建立健全电子病案的管理制度, 进一步规范化、标准化, 才能保证更好、更安全地使用电子病案。
1 电子病案应用中存在的问题
1.1 安全问题
电子病案依赖计算机技术生成, 易删除、修改, 可以通过网络连接被查阅, 缺乏安全措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患:如恶意访问、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其他意外引起数据丢失等;会导致病案内容失真, 发生医疗纠纷时失去法律效力。另外, 简单的将病案保存在计算机硬盘存储器上, 或以此介质作为电子病案存贮的备份单元, 一旦信息系统或备份载体受到攻击或发生故障, 其可靠程度和保存期限也都会受到挑战。
1.2 保密问题
病案涉及到患者的个人隐私, 医护人员在使用和借鉴患者病案资料时, 若保管不善, 可能发生暴露患者基本资料及病情, 如住址、联系电话、疾病史等个人信息, 从而侵犯了患者的隐私权;同时还涉及不利于患者康复的信息、重要人物病案及特殊医疗的保密。目前大多数医院推行的电子病历, 虽然采用了密码处理, 但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料, 导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样, 很可能出现病历被恶意修改、盗取、随意打印等现象的发生, 病人隐私得不到足够的保护, 造成内容失真, 损害病人的合法利益[2]。
1.3 管理制度问题
电子病案与手工书写的病案在质量管理制度上是一致的, 只是计录的方式不同而已。目前有的医务人员将自己录入的病案存入计算机硬盘中进行备份, 个别病案信息内容几乎全部照搬套用, 只是将患者的姓名和时间进行替换, 电子病案在管理上存在的最大问题是病案提交后的复制与修改制度不够严格, 以致病案提交后仍可继续复制、修改, 这种做法按规定是绝对不允许的。有的人员不能严格按照病案记录程序模板进行信息录入, 随意改变版面规格及字体字号, 致使病案信息各不相同, 在病程记录上存在较大差异。
1.4 真实性及法律效力问题
电子病历在一定程度上是一种医疗文件, 也是法律文件[3]。纸张病案是由医务人员亲手书写的, 具有真实性和法律效力;而电子病案是完全由计算机处理完成的, 失去了纸张病案的原始性。直接影响到电子病案的真实性、可靠性和完整性。但目前尚缺乏保证电子病案在计算机的处理制作中能有它的即时性、真实性的技术保证和切实可行的法律条款。卫生部门已经制定过与病案有关的保密制度, 如患者个人隐私的保密、重要人员的病案保密、特殊医疗等保密制度。但随着时代的进步, 以前纸张病案完全以人工方式实行的保密制度和措施, 已经不适应电子病案的管理。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性, 但目前并未被国家的相关法律所认可。
2 电子病案的管理规范
2.1 规范电子病案管理的制度建设
从手写病案到实施电子病案, 对医院管理者和医务人员都是一场严竣的挑战。由于电子病案管理是一项多科、多部门参与的系统工程, 要规范管理则必须建立其管理的平衡点。实施电子病案初期, 可能出现了病案管理失控, 如反复修改导致多次打印使效率降低, 惯常使用粘贴导致频频出错或漏缺, 录入项目较多而质量下降, 人力、物力成本急剧上升;甚至影响病案的法律效力。为改善这些现象, 须以制度管理为平衡点, 积极探索建立和完善各项管理制度。第一, 以卫生厅病案书写和管理规范为依据, 结合电子病案的特点各医院实际情况, 制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存、调用和交换等主要管理环节过程的规范内容。第二, 制定电子病案的密级管理制度和授权制度。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限, 确保电子病案的安全性和保密性, 是每位医务人员和管理人员的责任和义务。因此在录入电子病案时, 一定要有高度责任感和安全保密意识, 既是对患者负责, 更是对单位和自己负责。根据职级不同授予不同的修改权限, 如主治医师、科室主任、医务处领导权限递增。第三, 对电子病案参与人或当事人作出管理规定。包括:患者、医务人员、计算机工程人员和管理人员、病案管理人员等。根据角色的不同, 对其在电子病案中的行为作出规范。例如:对患者, 印发住院须知时要求其真实准确提供身份资料、住院次数、主诉和病史, 及时配合签署有关协议书等;对医务人员, 要求其严格遵守电子病案的各项管理规范, 操作流程, 包括电子病案的录入、审核、修改、提交、打印等;对计算机工程人员和管理人员, 要求其积极配合开发、完善和维护电子病案管理系统, 提供良好的软、硬件环境:对病案管理人员, 规范其做好电子病案的实时、终末质量监控和意见反馈、归档、保存、调用、内部和院际交换等管理。第四, 设计和制定电子病案签名的数字认证工作规范, 解决无纸化电子病案法律效力的问题。
2.2 规范电子病案质量监控及归档管理
要求临床各科室切实抓好病案环节质量控制, 建立住院病案审阅制度, 以确保病案环节的高质量。要求病案质控员严格做好电子病案的质控, 规定病案完成进度和时限;定时进行实时性质量监控, 出现问题及时反馈;并程序设置修正后才能进行下一项病案内容录入的功能。
病人出院后, 病案先由临床医护人员进行完善和审修, 病案质控员对临床审修后的电子病案进行终末质量检查和质量反馈, 病案员对首页各项录入进行检查, 并于一个工作日内进行ICD-l0编码的审核和补充, 质量符合要求签名后, 临床方可打印纸张病案完善手工签名。程序设置在质控员签名后, 电子病案立即提交病案室归档至病案数据库, 标识归档记录。归档病案绝对不允许再修改, 如需变更内容, 则采用补充记录的方法加以说明并附在病历的末页。同时采用双机异地备份和多介质的备份。
另外, 每一个患者原则上都只用同一个病案号, 除了电子病案系统设置自动识别功能, 病案管理人员还应对每天入院患者的病案号进行人工审核、合并和修正, 确保电子病案资料的系统性和完整性, 利于查询、检索和调用。
2.3 规范电子病案的保密管理、查询及调用
不同病案涉及秘密的程度不一样, 因此, 须根据电子病案需要的保密程度进行分级保密管理;如在职领导、特殊事件、疫情等的为一级;涉及医疗纠纷、死亡患者等的病案为二级;一般患者的病案为三级;甚至再进一步的的详细分级。同时, 设立查询、查阅、修改及使用的分级权限, 保证安全性。因为医疗、科研、教学等的需要查询、查阅、调用病案时, 按病案所设置保密级别的不同, 必须分别经院领导、医务处领导、科室主任的批准;并且注明各次的缘由。另一方面, 病案室指定专人负责检索和发送病案资料, 严格执行电子病案的使用权限, 提高电子病案的网上查询阅览功能同时, 也加强病案的保密的安全性。
2.4 建立健全法律法规
病案是医药科技档案, 是国家档案的重要部分, 它是具有法律效力的。病案是医疗、教学、科研的宝贵财富, 也是患者和医务人员在处理医疗纠纷和医疗事故过程中举证依据, 无论是手工书写的病案还是计算机打印的病程记录都是法律依据, 电子病案的法律效力是肯定的, 制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行, 确认电子病案的法律效力应该是当务之急。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范, 尽快出台规范的管理规章制度, 建立有效的认证检查机制, 靠制度保证电子病案的安全, 使电子病案早日获得法律身份。
电子病案通过无纸化提高病案的工作效率和降低成本, 但由于受技术、管理等多方面的制约, 应用中仍存在诸多不容忽视的问题。这有待于长期持续的摸索, 加强管理、监督;也需要相关法律法规的制定、出台, 确保电子病案的法律效力;促进电子病案的推广、使用;保证其安全性、真实性及有效性。
参考文献
[1]Fisher JE, Bands J, Bowlen N.Straight talk:new approaches in healthcare, The digital hospital comes of age[J].Mod Healthe, 2002, 32 (43) :59.
[2]李英, 刘克新, 郝珍.当前电子病历应用问题[J].解放军医院管理杂志, 2004, 11 (2) :124-134.
病案管理规范 篇2
一、住院病案管理规范
1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理
2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《移交病历登记本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：
2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；
2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；
2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单；
2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；
2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；
2.2.18 其他（如外院检查报告单）；
3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4． 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
5． 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。
6． 患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员 递送，不得交给患者或亲属携带。
二.住院病案资料管理工作操作规范 1． 回收：
1.1 由各科护士长每月26日前负责催收本科病历交到结算室。1.2 病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。
2.病历整理：
2.1检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.2 住院证。
2.3出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.4 住院病历； 2.5 首次病程记录；
2.6 病程记录（按页数次序排列）； 2.7 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；
2.8 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.9 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.10 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.11 超声检查报告单；
2.12 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.13 心电图报告单； 2.14 病理检查报告单；
2.15 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
2.16 临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.17 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.18 体温单（按日期先后顺序排）； 2.19 死亡患者门诊病历；
2.20 其它（如外院检查报告单）。3.护士在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。
4.装订及粘贴： 4.1 装订方法：
在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。
4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记
录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。4.4
登记：按出院日期先后顺序，在《出.入院病人登记本》上进行逐项登记；
三、病案质量控制工作操作规范
1.根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。
2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。
3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内进行补写。
4、病案质量检查工作内容有：
4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；
4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； 4.3 检查重点：
4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断
等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切
口愈合、病理诊断，各级医师签字；
4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。
4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；
4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；
4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；
4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；
4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写；
4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写；
4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；
4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；
4.3.11 术后三天内的病程记录； 4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13 术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录； 4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录；
4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；
4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。
4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。四.病案供应工作规范
1.入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。
2.供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。五． 病案管理的各项标准 1.病案总标准 1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。
1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前。1.3 病案资料完整。
1.4 案卷内页码齐全、排序正确。
1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2.病案装订标准
2.1 病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。2.2 幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。
2.4 两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。2.5 同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。
2.6 装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。
3.病案编号标准 3.1 病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。3.2 病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。3.3 病案号不能重号或漏号。4.病案归档标准
4.1 病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。4.2 大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:
1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:
1、3:
2、3:3。以此类推。4.4 病案借用的管理标准
4.4.1 病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。
4.4.2 若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。
4.4.3 病案管理员将填好《病案登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。
4.4.4 定期检查“已借出病案”类《病案登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案登记本》，存放于“已还病案”类。4.5 病案库管理
4.5.1 病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。
4.5.3 病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。
4.5.4 病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。
六、病案复印管理规定
根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：
1、1.1 1.2 复印或复印病历资料的申请：
患者本人或其代理人
死亡患者的代理人或其近亲属
1.3 保险、司法机构
1.4为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：
先由患者提出申请→ 经治医师、科主任签字 →医务科审批 → 病案室复印
1.5由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 3.1 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料
3.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料 3.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料
3.5 申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3.6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
2、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以
复印或复制： 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 门（急）诊患者每次诊疗活动结束后
患者转科的患者在本院诊疗活动终结的
长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的发生医疗事故争议时
患者死亡的
5、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括： 1）入院记录（住院志）7）手术同意书
2）体温单 8）手术及麻醉记录单
3）医嘱单 9）特殊治疗同意书
4）化验单（检验报告）10）病理检查报告单
5）医学影象检查单
11）护理记录单
6）特殊检查同意书 12）出院记录
七、病案借阅管理规定
1.患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及 医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。
2.住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。
3.患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。
4.除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。
5.因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科长同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。
6.保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科长、病案室负责人同意后，方可办理。
7.凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。
8.本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。
9.病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。
黔西百姓医院病案室
电子病案规范化管理 篇3
【关键词】基层医院；病案管理；规范化管理；研究对策
一、病案管理工作存在问题
1.病案管理专业人才缺乏。由于我国病案管理工作起步较晚，有相当一部分乡镇卫生院的领导对病案工作的重要性存在认识上的误区，认为病案管理只是收集、整理、上架、借阅等简单劳动，没有技术可言，往往安排一些无医学知识和档案管理知识的人员到病案室工作，且编制偏紧，培训机会少，造成了病案管理人才队伍的先天不足。据调查，本区乡镇卫生院病案管理人员没有1人经过病案管理专业学校的正规学习，这直接影响了病案管理水平的提高。
2.病案本身质量不高，可供利用信息资源少。由于一些住院医师本身素质的局限，或科主任重视不够，基层医院普遍存在着病案质量不高的问题。甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用。
3.病案管理手段落后。基层医院对病案管理设备的投入严重滞后。据了解，乡镇卫生院近五年才逐渐采用计算机管理病案，原来绝大部分医院采用手工作业，效率低下，病案人员整天忙于手工编码、登记等重复劳动，无法对大量的信息进行处理。近五年计算机管理病案仍存在着技术落后，操作不规范，已存病案没有按要求录入系统等问题。基层医院还存在着其他不足，如病案室配置的面积不足，普遍没有设置病案阅览室，库房的“三防”措施不到位，不利于病案资料的长期保存和开发利用等。
二、病案管理重要性
病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。
三、提高病案管理质量的对策
1.病案室合理的人员配置在病案管理方面有着非常重要的意义。我们必须一方面配齐配强病案人员，充实专业人员队伍，另一方面狠抓继续教育，开展病案学术交流，选派骨干外出进修，努力建设一支适应医疗改革发展。病案室合理的人员配置主要体现在有利于病案室自身职能的充分发挥；有利于建立科学规范的管理流程；有利于发掘和整合更多的病案信息资源；有利于病案室工作效率的提高；有利于配合医学事业的整体发展。
2.建立严格的病案管理体系。要搞好医院的建章立制工作，在各医院设立病案管理委员会，对病案质量定期进行检查，并根据检查情况适时提出整改意见，加大奖惩力度。有针对性地对各类医务人员进行病案质量培训教育，提高原始病历质量。
3.搞好病案资源的开发与利用。在管理好病案的同时，我们还应抓好对病案资料的开发和利用，加强横向联系，实现开放性的现代化病案管理。目前，医患纠纷、住院医疗保险纠纷不断增多，对病案资料的需求量大和利用率高。我们应打破传统观念，从被动封闭型转为主动开放型。在卫生行政部门的统一组织和协调下，将现代信息网络运用于病案管理，扩大病案信息来源，实现资源共享，突破病案资源利用的局限性，更好地为医患双方的救治、诊疗和科研教学服务，为构建和谐文明的医疗环境服务，为满足医疗、教学和科研等各方面的需要服务。有研究表明，我们的科研成果和学术论文80-90%都是在分析、总结各种门、急诊、住院病案资料基础上产生的。没有病案的真实性就没有科研工作的严肃性；没有病案的准确性就没有科研工作的科学性；没有病案的真实记载就没有科研工作的实践。
4.增加病案工作的技改投入，加大资金扶持力度。保证对病案管理工作必要的资金投入，是搞好病案工作的基础。我国加入世界贸易组织后，国内的医院直接面对具有先进医疗设备和丰富管理经验的外国医院的竞争冲击，只有我们高度重视病案管理工作，确保其必要的物质支持，保障病案管理人员有适应医院发展需要所必需的工作环境和待遇，才能使之在医院现代化发展过程中发挥更大的作用。
结束语
完整的病案是一项科研总结的理论与实践的写照，是医院管理的重要组成部分，其原始资料性，不可再生性及重复利用性日益受到医院管理者及各个方面的重视。病案质量一定程度上代表医院的管理水平。因此完整、全面地收集病案资料，科学地管理，切实做好病案信息的开发和利用，大力推进病案管理工作标准化、规范化、制度化、科学化管理，对医院领导的科学决策和医院现代化建设极为重要。
【参考文献】
[1]黄锋，医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）
[2]李军，病案管理规范化之思考[J].中国病案，20lO，ll（6）
电子病案规范化管理 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究观察本院2013年1月~2013年12期间的住院病案。以本院2012年1月~2012年12月22个临床科室的病案为对比组, 在2013年1月~2013年12期间开展规范化管理后的相应临床住院病案为管理组。两组病案在科室, 医务人员的结构、病情, 以及出院人数等的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 实施规范化病案惯例
对于对照组采用一般的管理方式。主要包括定期对于病案的整理和检查, 同时对工作进行评定。而对于管理组在一般管理的基础上, 采用规范化的管理方式进行管理, 具体手段如下。
1.2.1 回收资料规范化
为加强医疗人员的使命感和责任心, 实行科学的流程以及明确的责任来回收各科室的病案, 每天值班人员都应及时回收该天的病案材料, 并做好移交工作。医生和护士都要参与审查工作, 从而保障资料的完好。
1.2.2数字化管理病案
依据相关的文件, 住院的病案资料应保存30年以上[2]。所以在病案人员应该及时将收到的资料录入计算机并进行记号, 以方便使用相关程序进行管理, 同时也能保证相关检查人员的查阅。这不仅能减少医院在病案管理的开销, 也可以缩短时间提高效率。
1.2.3 借阅程序规范化
入档之后的资料应严加保存, 任何人都要严格遵守借阅程序, 不能逾越。外来人员不能擅自翻看相关的资料。
1.2.4 复印以及书写规范化
在有相关证明情况下才可以对病患的病案进行复印, 而且在医生填写病案的时候一定要严格按照规定填写, 不可少填, 漏填更不能错填, 这都将是以后各方面工作过的凭证, 所以不可疏忽。
1.2.5 管理规范化
一般来说, 病案室主要负责病案的管理工作[3]。从业人员应该考虑和执行如何规范。主要从以下几点考虑: (1) 建立相关的管理制度, 制定工作分析报告明确岗位职责。 (2) 培训管理人员, 提高从业人员的素质。 (3) 规范各个流程, 科学地开展各项工作。 (4) 提供标准的设施设备, 设计时需要全面以及充分地考虑。 (5) 把医生的工资与病案的质量以及完整程度挂钩, 以期提高病案质量。
1.3 观察指标
1.3.1 住院病案的评分值
对每个科室的住院病案进行评分后求得平均值, 从而算出全员科室全年的平均分值。
1.3.2 住院病案的缺陷程度
随机抽取病案为基数, 查出的缺陷病案数。这反映了本院病案质量的出现缺陷的频度。
1.3.3缺陷的修改率
该指标是指医师对于缺陷病案进行修改的比率。它反映了医生对于病案质量控制的态度。
2 结果
具体对比效果见表1。
3 讨论
病案是所有医疗活动开展的有效最初凭证[4], 医院应该充分重视这项工作。充分发挥病案在各项工作的作用。本研究采取一定的方法尝试对管理管理各个流程的规范化, 研究结果显示这对于提高病案管理的质量起到很大作用。病案管理涵盖病案管理工作的各方各面, 其工作更为复杂和繁琐, 所以通过建立合理的病案管理规制, 使得每个环节都有章可循并尽可能规范化。这是一个循环动态的过程[5], 因此明确各个职位人员的职责, 保证病案能够及时, 完整地回收回来以及合理保存是十分关键的。
通过加强工作的规范化程度, 不仅可以明确责任强化其职业素质, 也可以使得每个管理人员做好本职工作, 减少浪费的时间, 提高效率。因此科学、准确、及时、规范地进行管理案例, 是高质量案例的保证。
参考文献
[1]胡桂周, 鲁鸿, 周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键.中国病案, 2011, 2 (3) :23-24.
[2]李军, 邢珺, 周晓玲.病案管理规范化之思考.中国病案, 2010, 11 (6) :11-11.
[3]Ludwick D A, Doucette J.Adopting electronic medical records in primary care:lessons learned from health information systems implementation experience in seven countries.International journal of medical informatics, 2009, 78 (1) :22-31.
[4]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策.医学与社会, 2011, 24 (3) :53-55.
浅谈如何实现医院病案的规范化管理 篇5
一、加强医疗文书质量控制
医疗文书 (病历) 是病案的最初形式, 要想使病案更加科学化、规范化, 就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如, 我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法, 对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导, 病历书写质量也是检查内容之一, 对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示, 并督促整改。这一作法提高了病历书写质量。同时, 还制定病历书写质量考核制度:由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度, 把好“出科关”;每月一次对各科进行在架病历检查评分;病案室负责“入库关”, 完成病历装订输入和归档;每季度抽查出院病历的5%, 组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外, 发现的问题反馈给书写者, 同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
二、建立病案管理体系
医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件, 以每100张病床配备一位病案管理人员为标准, 设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前, 病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写, 严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时, 医院还依照相关法律法规的要求, 根据本医院的实际情况, 确立病案管理人员和医务人员的工作职责, 制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度, 例如, 病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等, 做到有章可循、有法可依。
三、实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上, 至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下, 病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度, 致使病案管理质量得不到保障。为此, 医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式———单一登记、收编、保管, 即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制, 将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言, 病案室工作人员每月应清理催收一次, 病案送回时要进行检查, 发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作, 保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存, 封存病案需经信息科长 (或病案室主任) 和医务科长共同签字方可索取与借出, 借出时间不得超过两周。超过两周时, 专管人员负责向借出人追回病案。
四、实现病案管理信息化
目前, 很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页, 就是对疾病分类ICD-10的操作, 这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发, 病案信息还可以与其他管理信息相结合, 而发挥更大的信息作用。在当今的E时代环境下, 卫生是E卫生, 病案也必然需要E病案, 电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前, 我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理, 它包含了一部分医疗工作的信息处理, 但是由于病案信息涉及的内容种类繁多, 来源广泛, 存储要求高, 电子病案系统的全面发展还会面临许多困难, 就我国大多数医院目前的计算机系统来看, 主要以药品和财务为方向, 医技科室还没完全实行计算机管理, 所以病案管理想要达到信息化, 建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。
五、加强病案管理人员的培训
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础, 直接影响到医院病案管理水平, 病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验, 还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此, 医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中, 医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓, 重点引进和培养既掌握计算机技术, 又熟悉医学病案专业的复合型人才。
参考文献
[1].卢林.周月桂.林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志, 2010.1
病案规范化管理对医疗保险的作用 篇6
(一) 病案的规范管理可以作为医疗保险的重要证据
社会在不断的发展进步, 人们的法律意识也在渐渐的增强。当前出现的很多医疗纠纷中, 都表明了病案作为一种证据有非常重要的作用。一旦病案得不到规范化的管理, 其真实性也没能确保, 在医疗纠纷中就发挥不了其应有的作用, 这样对患者或者医院都是不利的。病案作为医疗保险的理赔依据, 是患者获得医疗保险的重要保障。这就需要医院妥善管理病案。
病案是用来记录患者的诊断治疗的情况, 是对整个医疗过程的真实、有效的反应。而医疗保险的理赔工作则是根据病案的记录进行的。这也就体现了病案作为医疗的事实证据的作用。通常情况下, 病案具有法律性, 真实记录了患者的医疗过程。因为病案集客观性、合法性、真实性于一身, 可以被用作法律上的证据。病案是患者治疗过程的资料, 不同患者不同症状的诊断以及治疗情况均是由病案进行记录。以上是病案的特点, 充分体现了临床医学研究的意义。
(二) 病案规范化管理是健全我国医疗保险制度的重要基础
没有人能够保障不会生病, 而且一旦生病, 医疗的费用也没办法进行估算。而医疗保险则是为患者分担相关的医疗费用, 帮助人们减轻负担。由此可见, 医疗保险制度对我国人民的意义是十分重大的。但是, 进行医疗理赔, 则需要有真实的依据, 这也是对医疗保险制度的基本维护。由于病案具有真实性、客观性, 可以作为医疗保险理赔的重要依据, 这也是病案对患者和保险公司的重要作用。
医院对病案进行规范化的管理, 这样能够有效的保障病案的真实性, 减少不必要的医疗保险理赔纠纷问题。而保险公司需要根据患者的病案, 才能进行医疗保险的理赔。而对病案的管理进行规范化, 是促进我国医疗保险制度的完善, 这也充分体现了医疗保险制度中病案规范化管理的重要性。
(三) 对病案进行规范化管理可以加强监督审核
医疗保险机构还可以监督医院的服务, 也可以防止非正常手段进行过度的消防, 从而导致出现医疗资源浪费的问题。而病案进行规范化管理, 使得提供给医疗保险机构的信息更具有真实性和透明性, 并且可以让医疗保险机构有效控制医院和患者的不良行为。对病案进行管理, 实则是对医疗保险的监督审核, 这样可以促进医疗保险的健康发展。
二、如何强化病案规范化管理
根据以上分析病案规范管理对医疗保险有重要的意义, 所以, 应该加强病案的管理工作。而强化病案的管理工作, 使其得以规范化运行, 主要从加强病案质量的管理;加强病案信息的管理;提高病案管理人员的素质等方面进行落实工作。
(一) 对病案质量加强管理
病案实则是病人在医院期间的档案, 这就要求病案的填写务必是真实和具体的。病案的真实性和客观性, 使得填写患者的信息是必须准确、真实比如病人的当前治疗状况, 病人的病史情况等。因为这一系列的信息, 对医疗保险理赔存在非常重要的作用。因而, 医院管理的病案应该保障患者的相关信息必须是准确无误的, 不然的会就导致一系列的医疗纠纷出现, 这样一来就会对患者的医疗保险理赔造成影响。
准确记录患者的当前治疗情况以及相关的病史。保险公司的医疗理赔是根据患者的治疗信息进行开展理赔工作的。患者的治疗信息即是涉及病人的病史、以及当前的治疗状况。因此, 实际的治疗过程中, 医生对病人的所有病情信息要如实填写, 不得有误。只有病人在病案中的信息填写真实、准确的, 才能使保险公司做到准确的理赔。要使的患者、医院、保险公司三方不出现不必要的纠纷。则就需要保险公司的理赔工作做得合理, 医院的病案管理规范。
(二) 对病案信息加强管理
杜绝病案的信息出现误差, 可以通过落实病案信息管理工作来实现。也就是说病案规范化管理的基础是病案信息的管理工作。第一是对病案室的管理工作进行严格的要求。即医院对进入病案室的病案, 就不能让其再流出病案室, 这样是为了出现病案被篡改的现象。如患者有需要病案的相关资料, 那么需要患者出示相关的手续。第二是医院进行病案登记、装订等工作时必须认真, 这是保障病案的完整性。
(三) 提高病案管理人员的素质
对病案管理人员进行培训, 增强其责任意识。病案管理的工作人员必须要认识到病案对医疗保险工作、医院、患者三方的重要性, 这样才能提高其工作的积极性和认真态度。随着社会的不断发展, 医疗保险已是重要的民生问题, 病案是医疗理赔的重要证据, 所以, 病案管理人员处理具有专业的知识以外, 还因懂得相关的法律意识和拥有高度的责任意识。
摘要：当前新型农村合作医疗的迅速开展, 促进了医疗保险市场的发展壮大。病案作为获得医疗保险理赔的真实有效佐证, 其直接影响着医疗保险理赔工作的顺利开展, 这也是病案规范化管理的重要性。文章主要对病案规范化管理对医疗保险的作用, 以及如何强化病案规范化管理工作进行分析。
关键词：病案规范化,医疗保险,管理
参考文献
[1]刘佳佳, 徐广范, 于慧萍.病案规范化管理对医疗保险的作用分析[J].中国管理信息化, 2012 (11)
[2]买丁, 都生拜.病案规范化管理对医疗保险的作用[J].中国外医研究, 2013 (4)
[3]翁禾.病案规范化管理对医疗保险的作用[J].中国病案, 2008 (8)
医院病案电子化管理 篇7
一、电子病案的概念
通常来说，电子病案即医务工作人员应用计算机技术，通过一个特定的计算机系统，储存、管理、传输、记录病人的基本信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子化管理不仅将纸张病案实现电子化保存，而且实现了声像图文的完整保存，方便对病案的网络传输、统计分析，可以提供大量丰富的临床决策信息，有利于分析病情，有利于病人的治疗。
二、电子病案的特殊特点
电子病案与传统的纸张病案相比较，具有明显的优点，一般表现在以下几方面：1.键盘输入医疗信息，字迹工整，避免了手工填写字迹潦草、填写不够规范等问题的出现。光盘、硬盘或网络存储以后，方便储存和管理，节省了人力、物力，减少了纸张的消耗，更加环保，节省了大量纸张档案所占据的空间，存储时间更长，不易被损坏。2.电子病案能够方便档案检索，容易翻阅，尤其是在不同地点不同医院就医时，避免了重复检查，通过病人在各个医院就诊信息的共享，可使患者在医院之间获得连续的医疗服务，为病人得到及时诊治争取了时间。3.电子病案能够存储大量的病案信息，更加安全，而且统一的模板实现了病案的规范化与标准化，避免了以往纸张病案在长时间存放后，由于环境的变化，出现虫蛀、霉变等形式的破坏。4.传输快，增强效率。通过各种检索技术，可以快速实现检索查询，可以在单机或HIS?网络中实现，减少了大量的工作量，彻底把病案管理人员从繁重的收集、编目等过程中解放出来，提高了工作效率。5.使用电子病历后，为医护人员提供了完整及时的病人信息访问，有助于提高医疗质量。同时，结合医疗知识库的应用，还可有效降低医疗差错。通过电子化的信息传输共享，有利优化医院内部工作流程，为医疗管理、科教等提供数据源。
三、病案电子化过程中遇到的问难
（一）相关法律对电子病案的认定尚不健全
病案是具有法律效率的文件，可作为报销、审判的依据，纸张形式的病案是清晰可见的，而电子病案是计算机系统自动生成的，是虚拟的，它的阅读需要特定的计算机设备辅助完成。所以，在一定用途上，可以说，电子病案并不能满足纸张病案所具备的一些优越性，不能被国家相关法律认可。
（二）电子病案难以确定是否真实
电子病案在计算机系统里具有容易被删除、复制、修改等特点，难以确定目前的病案是否是最原始的记录，所以，在医疗纠纷过程中，患者往往对医院提供的病历产生疑义，这一点已经成为激化医患矛盾的重要因素。此外，网络给电子病案带来的安全性隐患较大，网络病毒、黑客的入侵是常见的事情，难以避免那些具备患者完整记录及患者隐私的电子病案系统始终保持安全可靠的运行。当电子病案平台系统一旦遭到破坏，就会引起电子病案系统瘫痪、程序和数据丢失等严重后果。
（三）档案信息管理人员的素质参差不齐
具有高素质的受过高等教育的人才是档案电子化管理的关键。因为，管理者自身的计算机技术和档案管理知识的丰富程度，直接决定了电子病案管理的方方面面。实际上，目前，很多医院的病案管理部门缺乏集计算机知识和档案知识于一体的复合型人才，甚至有些病案管理人员不会使用现代化设备，严重缺乏计算机知识，也不能及时掌握档案相关新知识。
四、针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策
（一）加强对电子病案管理人员的培训
当今，是知识迅速扩张的年代，不学习就等于倒退，尤其是需要一定计算机知识的电子病案管理人员，更需要不断的学习计算机新知识，不断了解档案管理相关法律法规和专业知识，医院每年应该定期培训电子病案管理人员，把他们打造成懂档案信息与管理的高科技复合型人才。有些管理人员当中是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，对这些非病案管理专业的人才应该送进高校去深造，使其在继续教育中，丰富专业知识，增强法律意识和职业道德，以适应病案计算机管理的技术要求，最终达到本职工作所具备的能力，促进电子病案的电子化发展。
（二）加强电子病案的安全管理
安全保密性是档案工作的重点，也是医院电子病案必须高度重视的问题，安全问题的解决需要在制度上加强管理，在技术上给予支持。
制度上：针对电子病案的自身特点，建立一套合理的使用流程，包括签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等，每一环节都要有配套的保密设备，防止泄密、窃密事件的发生。各个环节都要设定工作权限，不能越权访问，对所有使用过电子病案的访问人员，都应该根据访问时间、内容建立详细的记录，在未经许可的情况下，任何单位和个人都不能以任何借口擅自调阅、复制电子病案。目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。
技术上：相关管理人员应该定期对装有电子病案管理平台的计算机进行杀度，更新杀毒软件，消除记录，同时对重要的数据进行备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。在需要上网传送时，要经过计算机管理系统对用户使用权认可后，病案部门才能提供使用。
（三）利用新技术确保电子病案的真实性
要想保留医院最原始数据的真实性和不可抵赖性，就必须从源头上保证电子病案的"原件"安全。计算机新技术可以通过设置严格的流程保护电子病案系统，可以防止随意更改病历实践的发生，通常情况下，可以设置双重密码权限进行控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改，病案管理员对本人身份标识的使用负责。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。
五、结束语
电子病案是计算机技术功能的延伸，电子病案的发展是一个过程，实践证明，在发展过程中遇到了很多困难，但在也显示出了它的独特优势。相信在困难面前，只要医院领导及电子病案管理者高度重视，共同努力，电子病案发展将更加完善，电子病案将大大减轻医院工作灵，将更加方便患者查询使用，将逐渐取代纸质病案。
摘要：医院里每天都会产生大量的病案资料, 病案资料管理一直是医院里的重点工作之一, 传统纸张病案资料管理具有工作量大、容易损坏、管理方式单一等缺点, 随着病案资料使用的逐渐频繁, 传统的病案资料管理方式已经不能满足广大用户的需求, 已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。随着信息技术的发展, 信息存储介质被广泛应用到档案管理工作中, 病案资料的管理逐渐实现了电子化。本文首先介绍介绍了电子病案的涵义, 其次介绍了电子病案的优势, 最后介绍了针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策。
关键词：医院档案,电子病案,电子化管理,信息技术
参考文献
[1]季宏波, 董艳红, 赵莉.运用光盘存储磁卡查询和打印病案的体会[J].中国病案, 2007 (10) .
电子病案规范化管理 篇8
一、提高电子病案利用率的作用
病案为病人医疗和护理提供的依据, 是优化临床医疗教学研究的第一手资料, 可作为医务人员临床教学研究的案例, 同时是做好医疗服务和管理工作的依据。由于传统的病案资料体积大、载体多很难复制, 所以利用率不是很高。随着经济的不断发展和信息化进程的加快, 医院将传统的病案向信息化靠拢, 电子病案被广泛使用, 同时电子病案数据共享的方式可以提高电子病案的利用率。
二、信息化网络模式下电子病案利用率的规划
为了更好地利用病案, 医院做好了电子病案网络平台规划。医院病案平台为软件设施、硬件设备和网络设施。做好医院电子病案平台的规划网络设施是重点。不同的单位会应用不同的档案和不同的设施调用病案。为了进一步提高电子病案利用率, 医院要做好网络接口规划, 可以应用局域网络实施电子病案网络平台。局域网的优点主要在于不仅可以以医院为单位, 建立专门网络接口, 做好医院病案管理, 还可以以一个局域网为单位, 创建标准的网络接口, 方便其他单位调用医院电子病案资料。在应用局域网的基础上, 可以通过建立医院安全系统的方式提高医院网络安全, 保护医院病案资料安全。
医院做好电子病案硬件管理可以从几个方面着手, 第一系统中使用继电设备, 医院电子病案保存在计算机服务器中, 假如服务器由于停电的原因会瞬间断电, 瞬间断电会对服务器产生巨大的冲击, 计算机正在保存的数据资料会丢失, 因此应该使用继电设备保护服务器不受断电影响造成资料丢失;第二要采用多元化的方式保护医院电子病案数据资料, 例如医院可以创建多重级别的电子病案数据保护方法。
做好软件建立, 提高电子病案使用率, 创建专门的资料共享网络平台, 开发电子病案软件设备, 为数据共享提供资料信息输入输出的网络接口。应用现代化软件技术, 让医院电子病案管理系统更具有效性、电子病案网页设计更具有亲和力、电子病案资料传输更具有时效性。
三、提高电子病案利用率优化病案管理的途径
(一) 提高电子病案档数据信息技术。
1.电子病案结构标准化技术。提高电子病案利用率为基础, 做好电子病案档案管理工作, 就一定要充分地考虑信息集成问题。不同的医院应用的软件大不相同, 假如医院电子病案资料信息集成方式不一致, 电子病案管理人员就不能有效的管理病案, 降低了其他医院对电子病案的利用率, 因此一定要对电子病案资料设计标准的存储格式、分类格式和标题信息格式。规范电子病案格式, 设计可以满足医生书写病历需求, 方便二次排版的电子病案编辑器, 以结构化的形式存储病历信息。
2.电子病案模板标准化技术。随着经济和信息化技术的不断发展, 将来电子病案要记载的内容会更多, 为了方便电子病案日后的管理和使用, 在创建电子病案结构时, 可以采用拓展性思维创建电子病案模板。为了便于医生可以标准化的编写病案, 可以将病案设计成为三级模板形式, 可以直观一目了然的记录患者的病情。
3.电子病案数据标准化。电子病案书写内容一点要符合《病历书写暂行规定》的要求。可以通过医院提供的电子病案书写模板进行书写。在满足电子病案书写规范的前提下, 部分内容可以修改、省略。电子病案文本内容可以应用自然语言编辑器录入, 例如Excel、Word等软件, 部分信息可以利用自然语言系统识别输入, 例如OCR图像识别信息软件输入和语音识别系统输入。不论应用非文本数据还是文本数据输入, 存储的结果一定要标准化。
电子病案数据信息记载内容的标准化具有重大的作用, 电子病案主要记载患者临床数据信息, 主要包括临床表现、过往病史、就诊数据 (个人信息健康、不良反应、用药情况记录、电子处方) 、出院、转院等。为了提高电子病案利用率, 需要创建一套标准化的电子病案数据信息记录方式。
(二) 优化电子病案管理。
1.电子病案安全化管理。电子病案被长期存储、调阅和移动, 电子病案会在这些环节过程中丢失一些数据信息, 电子病案档案的管理人员工作过程中, 也有可能丢失一些数据信息, 因此需要建立一套完整的安全管理存储体系, 应用多元化的存储方式保存病案数据信息。
2.病案历史化管理。电子病案在阅读和传输过程中, 会出现大量病案数据信息失真。因此, 医院应该采用纸质病案和电子病案管理相结合的方式保护病案数据。不仅要做好纸质原始病案数据的管理工作还要做好电子病案数据的管理。医院应该对病案数据信息备份并设立电子病案使用管理权限, 做好电子病案历史化管理工作。
四、总结
将纸质病案转化为电子病案, 达到病案数据信息资源共享的效果, 医院提高电子病案使用率, 优化病案管理。本文主要研究从提高使用率的角度上, 提出一些病案管理的方法。从宏观的角度而言是创建电子病案管理网络平台, 从微观的角度而言是做好优化病案管理的途径, 将这两种方法相结合提高电子病案在医院中的利用率。
参考文献
[1]符晓婷, 宗文红, 莫晟成.我国电子病历法制建设现状及对策[J].中国卫生信息管理杂志, 2012 (06) :44-47.
[2]熊剑, 张立群, 胡春阳.以提高电子病历利用率的角度优化计算机网络病案管理的途径[J].华南国防医学杂志, 2016 (03) :201-204.
电子病案规范化管理 篇9
1 推进病案查阅、复印管理与服务标准化和规范化建设的必要性分析
1.1 医疗管理与服务的专业性
1.1.1 病案信息是医院领导层进行经营决策的主要依据。
我院信息报表主要数据有患者来源、质量数量考核指标、单病种疗程疗效汇总、单病种费用汇总分析、药占比等多种指标。每月院领导根据报表数据了解各业务、职能科室的工作量和效益, 合理调整工作例会安排, 掌握全院服务的范围、质量及对象, 定期调整经营策略;分析并考核当期质量数量的完成情况, 收治患者的病种及服务能力与效率, 根据报表调整各科室经营策略和重点业务方向, 使工作效率与质量管理的科学性得到有效提高。
1.1.2 病案资料的信息为各临床科室管理与服务水平的提高提供真实资料。
为了争取医疗市场, 提高业务科室工作的积极性和医护人员业务技能, 目前, 我院对临床科室实行全成本核算与质量指标考核管理。每日病案室将各科室出院病案进行录入, 每月对各科室出院病案所能体现的入出院人数、病床使用率、病床周转次数、出院患者者平均住院日、手术人次、服务半径、治愈率、好转率、未愈率、病死率、出院者平均医疗费、床位日平均费用进行汇总, 为临床科室组织病源、控制考核指标、提高医疗质量、节约资金、降低成本等多项节能增效工作提供准确数据支持。
1.1.3 病案信息为我院医疗、教学、研究、防治工作提供真实资料。
根据2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范 (试行) 》, 按照山西省卫生厅2010年10月最新修订的《病历书写规范》的要求, 我院逐步实行电子病历, 现今已运行1年多时间。病案内容一年比一年丰富, 信息量越来越大, 医务人员对疾病的分析、判断、诊疗问题记录的真实具体, 通过计算机技术对同病种数据收集、整理、加工、分析、反馈, 为临床医疗、教学、科研、防治提供及时有效准确的信息服务, 对于进一步提高医务人员的诊治水平、进一步提高防病与治病水平、进一步改善医疗技术和手段有重要参考价值。我院医护人员2014年根据同病种病历分析撰写专业论文137篇。
1.1.4 病案不仅为评估医疗质量提供有力依据, 更为上级医疗管理机构监督提供主要依据。
病案不仅记录了疾病的发生、发展、转归及诊治的过程, 更能真实有效地反映出医务人员的业务水平, 医疗规章制度的落实、医疗政策的执行情况[1]。我院现已被批准为三级乙等医院, 为了更好地完成上级主管部门对我院三乙医院的评审工作, 院各部门通过对病案内容的检查, 发现问题、寻找根源, 提出改进建议和改进方法, 并据此制定措施、完善制度, 进而为三乙医院顺利评审做好准备。
1.2 发挥社会作用
1.2.1 病案是医疗保险服务的重要依据。一份完整的病案客观反映入保患者整个医疗过程及发生的费用是否符合医保相关规定, 是医保费用支付的重要依据, 同时也是医院适应医保制度改革, 提高医疗质量与管理水平, 推进医保工作有效落实的重要依据。
1.2.2 病案资料为公、检、法、商业保险等部门事后处理问题提供证明与参考资料。
1.3 医院救治人群的多样性和医患关系的复杂性
地市级政府驻地区级人民医院就诊患者有本区各行政、事业、企业单位职工和当地农民;市级行政事业企业单位职工和外来务工人员;本市各区县及周边外市、县职工、农民多种类型。我院医护人员大多出生于本地, 难免与就诊患者存有亲缘或朋友关系。不进行病案查阅、复印管理与服务标准化和规范化建设, 会造成许多不必要的麻烦。
2 推进病案查阅、复印管理与服务标准化和规范化建设的做法与效果
2.1 统计、查阅、复印分类管理
2.1.1 医疗统计主要服务于医院领导层决策参考和临床经营调节。全院统计数据依据情况每日每月集中上报院领导、考核办、医务科、护理部, 病案室应设统计岗专门负责, 由科主任确认后加盖病案科行政专章上报, 对临床科室的统计数据每周形成统计结果, 加盖科室行政专章供临床做经营参考, 由专人负责该项工作。
2.1.2 个病或同类病病案是医护人员提高医疗救治与服务水平的重要参考, 有利于医、教、研、防工作的有效开展。病案室根据临床科室或医务人员的要求, 予以提供查阅或复印服务[2], 同时加盖病案室行政章确认, 并细致登记。
2.1.3 对患者、医保、公安、司法、商业医保等组织或个人提供作为主要证明或法律依据的病历复印, 应履行医院相应的管理制度和程序, 并加盖病历复印专章确认其合法性。
2.2 制定借阅、复印管理制度
①我院2014年根据2013年11月20日国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定 (2013年版) 》规定, 明确申请复印、查阅人员为患者本人或其委托代理人;死亡患者法定继承人或其代理人;公安、司法、人力资源社会保障、保险及负责医疗事故技术鉴定的部门。②明确各类人员获取查阅、复印权利所需提供的证明材料。③明确复印病历用途及复印的项目。
可以为申请人复制门 (急) (注:我院门诊病历患者本人携带, 所以不予受理) 诊病历和住院病历中的有关内容。病程记录等部分主观性记录一般不予复印, 除部分公、检、法为了办理案件的需要在复印手续齐全的情况下, 对整份病历方予以复印。
2.3 规范服务标准
①医院在住院大厅设专门病案复印业务办理厅, 受理复印业务。业务厅设立相关制度公示栏、电子触摸屏, 公开各类业务须提供的证明和复制内容及收费标准。②业务厅登记人员有义务向办事人员说明复印标准和规范。③登记人员认真履行登记手续, 将来人登记和出院患者预约登记标注明确, 并告知收费标准、办结日期、提取复印资料的地点。④业务办理厅内转外不转, 复印病历人员根据登记记录和复印规定复制相应内容, 加盖病案复印专章, 转输出岗位接收。⑤输出岗位, 根据规定时限标准及时办理邮寄或通知复制人员提取复印件。
2.4 实施效果
①病案室工作显得更为条理;②减少了患者多次往返的麻烦, 减少了复印病历的费用;③节省了患者时间;④减少了医护人员与患者的摩擦;⑤提高了病案管理与复印的效率和质量;⑥患者满意度明显提高。
参考文献
[1]陈晓红, 陈仰英.开展病案信息资源服务工作探讨[J].现代医院, 2005, 5 (4) :98.
