病案首页信息系统

关键词： 病案 信息系统 质量 医疗

病案首页信息系统（精选八篇）

病案首页信息系统 篇1

病案首页是评价医疗工作的重要依据, 也是卫生统计数据的重要来源。病案首页质量情况直接影响对医院医疗质量、技术水平和管理水平的综合评价以及与医疗相关的法律循证、病例随访研究等工作[1]。针对目前广泛存在的病案首页数据质量问题, 本文阐述了通过改进军卫信息系统有关模块, 提高病案首页填写质量的具体方法, 在实际应用中取得了良好的效果。

1 病案首页数据质量现状

目前, 国内医院病案首页的数据质量还不能满足卫生数据统计和医、教、研及社会服务工作对其相关信息真实、准确、完整等质量要求[2], 主要存在以下2类问题。

1.1 基本信息填写不全或有误

由于住院登记环节的首页信息填写不规范, 导致患者的基本信息录入不完整或不准确。如:患者身份证件号码、姓名、联系方式、年龄、性别、出生日期、民族、婚姻状况以及职业等信息漏填或者录入不正确;出生地、工作单位地址、常住地址范围过大, 不详细;军人患者的工作单位、隶属大单位和体系单位名称漏填或填写不规范;多次入院患者存在一人多个病案号的现象等。上述问题的存在不但影响了病案首页信息的数据质量, 也给后期的病案管理以及病例随访工作带来很多不便。

1.2 医疗信息填写不完整或不正确

由于医生对首页信息规范不明确或者填写不严谨, 导致患者病案首页的医疗信息录入不完整或不准确。主要表现为:主要诊断和其他诊断信息漏填或填写不规范, 诊断符合情况填写不严谨;治疗结果填写不规范, 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果填写为“治愈”, 如:正常分娩等;院内感染、损伤和中毒的外部原因等内容漏填或填写不规范;过敏药物漏填或与检验单不符;血型及输血次数和数量漏填或填错;未死亡患者出现尸检标志;手术切口类型、愈合等级填写随意, 漏填麻醉医师等;抢救次数及抢救成功次数漏填或填错;治疗、护理天数以及诊断、手术日期填写不准确;病历质量等级填写不严谨等。上述医疗关键信息的错漏严重影响了首页信息的可信度, 从而使病案失去了其严肃性和真实性[3]。

2 改进措施

针对上述情况, 我们对首页数据项目进行了分类整理, 采用信息技术手段, 分别对军卫信息系统的相关模块进行了改进。

2.1 实现常规项目信息预填默认

为防止常规项目空缺和错误, 将部分常规待审定项目设置为默认值。如出院提交时将病历质量等级默认为甲级, 而最终的病历质量评定等级信息应由病案管理委员会审定后修改录入。

2.2 实现既定项目信息自动提取录入

自动录入功能是提高病案首页录入效率和准确性的关键[4], 它可以将患者的部分基本信息、医疗情况以及收费数据通过医院信息系统相关模块自动提取录入至病案首页, 从而减少人工录入的随意性。如:患者的基本信息可以从住院登记模块通过读取身份证件信息自动录入;初步诊断、最后诊断、治疗天数、抢救次数、抢救成功率、输血次数、输血总量以及病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、ICU天数、CCU天数以及检验、检查、病理、药物过敏等信息可以从医生工作站电子病历相关模块中自动提取录入;各类诊疗护理的费用信息可以从住院收费模块自动提取录入。

2.3 建立各类知识库, 加强专业信息辅助录入引导

对于病案首页中专业性强的数据项目, 如诊断、手术操作、医院感染诊断等, 可以通过提供辅助录入知识库加强引导等手段来进行规范[5,6]。以诊断项目为例, 可借助系统提供的“诊断填写指引”辅导录入。在医生录入诊断时, 自动弹出ICD-10查询录入窗口, 辅助医生正确录入ICD-10诊断信息。在此基础上, 还可以按卫生部的统一标准将ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术操作分类、手术的麻醉方式等数据维护于网络辅助库中, 医生在录入时只能选择标准化内容, 不能随意输入字符。

2.4 通过空项核查防止关键项目空缺

在军卫信息系统的住院登记和医生站模块增加空项核查提醒功能, 可以防止首页关键内容空缺。在住院登记员或医生提交首页时, 系统自动判断是否有未填的患者信息、主要诊断、三级医生以及出院情况等关键项目, 如存在未填写项目, 不允许提交, 同时提示需要完善的信息。

2.5 通过逻辑核查功能提高首页录入信息的准确性

通过修改医生站程序可以实现病案首页信息的逻辑核查功能, 帮助填写者快速检查纠正录入错误, 从而提高首页数据质量。如:非死亡患者不能有尸检标志;手术的日期应在患者住院期间;有手术操作, 术前与术后诊断符合情况不能为空;没有手术操作, 不能填写术前与术后诊断符合情况;输血反应次数应该在0到输血次数之间, 有输血量, 不能没有血型;有病理诊断, 临床与病理诊断符合情况不能为空;有损伤、中毒外部原因时, 出院诊断必须有一个码为S、T族等。

3 具体实施步骤

通过改进军卫系统住院登记和电子病历医生站相关模块, 加强了对首页信息录入、提交各环节的规范化管理。

3.1 增加身份证信息采集模块, 自动提取患者基本信息

根据电子病历中个人信息保护应遵循的法律原则[7], 在住院登记模块增设读卡器终端和身份信息采集程序接口, 实现患者基本信息的直接自动采集[8]。如图1所示, 点击读卡按钮, 通过调用身份证读卡器动态库, 自动读取有效身份证件信息。同时, 增加了知识信息智能匹配填写功能, 例如通过建立隶属大单位和体系单位的知识性信息的对照表, 对相关信息进行自动匹配。

读卡模块程序如下:

3.2 加强对医生录入信息的规范化管理

通过对专业性项目信息的辅助引导和核查校验, 进一步加强对医生录入信息的规范化管理。

改进医生站模块程序功能, 对于需要手工输入的内容, 通过规范标准、限定可选范围等手段, 减少首页中错误数据的生成;对于能够从病历中自动提取的内容, 要通过信息系统完成自动提取;对部分涉及专业性较强、规范性要求较高的字段, 提供知识库辅助引导医生录入, 如图2所示。

在病案首页信息提交时增设校验提醒模块, 对首页字段信息进行空项和逻辑校验, 对电子病历环节的录入信息错误进行核查和提醒, 图3为医生提交核查校验时弹出的错误列表窗口。

4 实施效果

本文工作内容只能对实施改进后的病案首页数据录入质量进行控制, 对实施系统改进前已录入的数据不能进行处理。我院自2012年5月实施上述改进措施后, 首页数据质量明显提升, 有效提高了病案首页各录入环节的工作效率。

(1) 预填默认和自动提取功能大大提高了患者基本信息录入的工作效率。实施改进后, 患者的基本信息 (姓名、性别、年龄等信息) 通过读取患者身份证件信息即可录入, 不仅减少了登记员手工录入的工作量, 也确保了个人基本信息数据的正确性和规范性。

(2) 智能化辅助引导模块对需要手工输入的专业项目信息进行了规范和限制, 提高了首页中涉及专业性强的项目的数据质量。系统改进后, 加强了病案首页的诊断、手术、切口以及医院感染信息的名称和代码的标准化。通过提供方便快捷的辅助引导信息, 提高了涉及专业性强的项目的填写质量, 进一步提高了临床工作效率。

(3) 大量的智能化核查设计, 杜绝了空项情况和大部分逻辑错误。根据最新的军队医院统计数据上报系统的首页数据上报核查条件, 目前应用的首页校验模块已经实现了100多项核查功能, 有效降低了首页信息差错率。2012年6月, 医院监控抽查病案首页3 750份, 差错率为0.37%, 约比同年4月下降了90%。

5 展望

医院信息标准化和规范化是目前我国信息工作面临并亟待解决的一个重大问题, 也是实现资源共享区域化医疗的基础。当前, 电子病历获得了广泛应用, 病案首页成为目前医院信息系统中标准化程度最高的应用工具[9]。从病案首页标准化入手改造医院信息系统, 可以较低成本建立以医疗安全为核心的标准化应用体系[10]。

摘要：目的:探讨通过改进军卫信息系统相关功能模块, 提高病案首页数据质量的途径。方法:采取既定信息自动提取、加强专业信息引导以及逻辑和空项核查等手段有效减少首页填写错误。结果:在医院实施改进后取得了良好效果, 病案首页差错率下降了90%。结论:通过信息技术手段改进军卫信息系统可有效提高病案首页填写质量。

关键词：病案首页,信息系统,数据质量,改进

参考文献

[1]赵淑媛, 赖丽文, 莫灶英.规范管理确保病案信息的价值与效用[J].现代医院, 2008, 8 (4) :144-145.

[2]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[3]孙德华.病案首页质量缺陷结果分析[J].中国医药导报, 2006, 3 (15) :266-267.

[4]刘永兰, 王宁兰.网络环境下全程病案质量的监控与规范[J].中国病案, 2007, 8 (12) :20.

[5]刘美琴.影响ICD-10编码准确性的原因分析[J].中国卫生统计, 2010, 27 (2) :172-173.

[6]张燕.病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准[J].中国病案, 2006, 7 (9) :22.

[7]齐爱民.电子病历与患者个人医疗信息的法律保护[J].社会科学家, 2007, 127 (5) :10-13.

[8]张金龙, 焦建栋, 任晓明.第二代身份证读卡器在职业健康监护信息管理系统中的应用[J].中国职业医学, 2009, 36 (5) :445-446.

[9]吴亚娥, 刘润芳.网络模式下提高病案首信息质量的几点体会[J].统计与管理, 2012 (1) :44-45.

病案首页过程质量监测系统项目要求 篇2

为加强病案首页填写质量控制，拟引入病案首页填写过程质量监测系统。具体要求如下：

一、根据国家卫计委的病案首页质量填写标准及HQMS、卫生统计等病案首页信息上报平台的要求，系统需要具有比较完备的、由相关专家研发制定的、针对病案首页填写项目的逻辑矫错知识库，并能不断完善、升级。

二、系统需要与医院使用的海泰电子病历系统对接，在医生填写病案首页时，正式提交之前进行逻辑校验，并提示错误项目及内容，矫正后方可提交。确保病案首页填写的完整性、普通项目逻辑校验的正确性。

三、系统具有可持续发展、不断更新升级的能力。

四、系统可根据医院需求，完成定制设计，并将医院定制设计的内容加上“太和医院”的标志，确保医院的知识产权。

病案首页信息系统 篇3

关键词：病案首页,信息化管理,医院管理

1 病案首页信息化管理的意义

病案首页可以充分地概括和浓缩整个病案, 各个病案科室要想提高登记、编目以及索引等工作的质量, 就需要重视病案首页管理, 将信息化手段积极地引入进去, 只有这样, 才可以做出正确的医疗决策。做好了医院病案首页信息化管理的工作, 才能够让医院不同部门的管理决策者, 比如医疗管理方面、人员管理方面以及医疗经营管理方面等等, 依据自己的具体需要采用适当的组合方式将需要的信息点给采集出来。具体来说, 可以分为这几个方面:

(1) 为医疗管理提供评价各项医疗质量的指标:病案首页包含了很多的指标来有效地进行医疗质量评价, 比如疾病的治愈率、好转率、确诊的天数、感染情况以及手术开展状况和收入情况等等, 通过检索、统计以及输出这些指标, 可以有效及时地分析和评价医院的诊疗技术状况以及诊疗能力;可以有效的检测和评价医疗安全及院内感染的发生率;此外, 还可以实时监控转科收容情况以及综合地分析病种。

(2) 可以将人员现状和动态情况有效地提供给管理人员:因为各级医师的签名都存在于病案首页中, 那么就可以有效地分析医院的人才结构、智力结构一些人员组合状况等等。在晋升聘任时, 需要评估医师的业绩, 那么就可以采用一些比较简单的方法来对近段时间内的工作情况进行充分的了解, 比如该医师所完成手术的情况、收治病人的数量和治疗的情况, 然后再在对各科室医师工作数量和工作治疗进行实时了解的基础上, 科学合理地进行综合考评工作。

(3) 可以将有效的信息提供给医院的经营管理部门:病案首页信息管理涉及到了很多的医院管理信息, 这些信息资源有些十分的重要, 如果将其提供给经营管理部门, 可能会获得更大的社会效益和经济效益。医院管理者在以后进行医院管理当中, 应该积极地利用病案首页信息资源, 比如通过分析各个病种与收费等信息, 可以对医院经营活动中主要医疗收入的病种结构进行了解, 从而合理地配置设备和人员。

2 病案首页信息化管理探析

提高病案管理人员的专业知识水平:简单来讲, 病案首页现代化管理只需要做好两个方面的内容, 一方面是在病案首页准确规范地录入信息;另一方面是加工汇总、分析整理以及传递和运用这些录入的医疗信息。要想有效地利用病案信息, 首先就需要保证录入的病案信息是准确和规范的;而充分地利用病案首页提供的各项信息, 则可以有效地指导病案管理的各项工作。病案首页信息化管理并不是一项简单的任务, 它涉及到很多的学科, 并且有着较强的技术性和专业性, 要想保证病案首页管理的质量, 病案工作人员应该积极参加一些学习和培训, 努力提高自己的专业知识和技术水平, 保证录入到病案首页的信息是准确和规范的, 然后知道如何按照不同的要求来对这些收集的数据进行转换, 满足人们的使用需求。

增强临床医师的培训力度, 掌握正确的病案首页书写方法, 使其吻合于疾病诊断和国际疾病分类知识:为了让病案首页更加地标准、规范和自动, 有些医院应用了不同于传统的病案首页数据库统计管理软件, 这种软件不同于其他软件的地方就在于除了要录入病院的姓名和地址之外, 还需要按照国家统一的标准代码录入其他相关的信息, 比如性别、民族、国籍、年龄等等。采用国际疾病分类和手术操作分类编码来录入疾病名称和手术名称。这样广泛化的使用标准化码以及国际编码, 可以让病案首页填写的各项内容更加地规范和准确。要对临床医师进行定期经常的培训, 培训的内容主要包括临床诊断接轨于国际疾病分类知识、临床医师填写病案时需要遵循的规则等等, 从而让临时医师能够熟练地使用正确的书写方法。

病案人员应该积极主动地与临床医师进行交流和沟通, 提高病案首页管理工作的质量:随着医学科学的不断发展, 越来越多的新设备和新技术开始应用到医疗中来, 并且不断地出现一些罕见的疾病病种, 手术操作方式也在不断地发生变化, 那么病案管理的工作人员就需要不断地学习和提高, 积极地和临床医师进行交流沟通, 如果出现了问题, 虚心接听临床医师的意见, 让疾病分类更加方便地进行操作。

3 结语

病案首页在医院的管理中占据着十分重要的位置, 随着时代的发展和科学技术的进步, 病案管理的工作人员应该重视病案首页的信息化管理。本文简要介绍了病案首页信息化管理的意义, 然后重点探析了基于医院管理服务的病案首页信息化管理, 希望可以提供一些有价值的参考意见。

参考文献

[1]刘卫清, 李振彪, 刘辉.病案首页信息化管理为医院管理服务[J].卫生软科学, 2005, 19 (4) :123-125

[2]叶显智, 夏广敏.医院档案首页信息化管理与思考[J].实用全科医学, 2005, 3 (4) :78-79

病案首页信息系统 篇4

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。

据卫生部《通知》要求,新修订的住院病案首页将从2012年1月1日开始施行,时间紧、任务重。按照卫生部新修订的住院病案首页,抓紧修改完善医院信息系统电子病历首页部分。经院职能部门论证,不在原来系统上修改,改变原来C/S模式,采用B/S方式,使用Flash Builder4.0作为前台开发工具,开发新的病案首页系统。

2 系统设计

2.1 开发应用环境

本系统设计运行于B/S(浏览器/服务器)计算环境,数据库系统:Oracle 10g,开发工具:服务端My Eclipse8.5,Apach Tomcat6.0,客户端Flash Builder4.0。

2.2 体系结构

采用三层体系结构,即表示层、逻辑层、数据层。三层体系结构缩短了系统的开发周期,可伸缩性更强,处理大量联机业务的性能更高,系统的安全性及扩展性都有了很大的提高,同时有利于维护和管理。

2.3 数据库

数据库的表结构如表1-表4所示。

2.4 数据库中各表之间的关系

病历首页主表Emr_In_Visit中AUTO_ID是主关键字,病历首页诊断表Emr_In_Diagnose、病历首页手术表Emr_In_Operation、病历首页费用表Emr_In_Mr_Fee以AUTO_ID为主键与病历首页主表Emr_In_Visit相关联。

3 实现代码

4 系统业务流程

医生登录系统后,显示的是该医生所在医疗小组的所有在院病人列表,选取某病人后,系统调出病历首页的4个标签内容,如图1,《一般情况》是病人的基本信息和入出转的内容,基本信息从HIS中采集,病人的详细地址等HIS中没有的,医生手工输入;入出转从HIS中抓取,如不对则医生修改;《诊断情况》是核心部分,重点依据医生自主输入,通过拼音字头输入疾病诊断,其他内容输入相对简单;《手术情况》也是靠医生自主输入,这两块是核心内容,也是病历首页的生命所在,是后期数据挖掘的重点,要求医生科学准确填写;《住院费用》的内容系统依策略自动提取。

填写的内容可以暂时保存,可以打印,但是首页眉头提示该病历首页为测试病历首页,不能提交病案室,可供主任审核、修改;医生全部输入完毕且审核通过后,先保存,再提交。此时病历首页医生已经不能修改,病案室的提取程序可提取数据,如确实需要修改,医生提交病案室申请修改,病案室的工作人员撤销医生提交标志和删除提取的数据,医生方可修改,修改后再保存、提交。保证了数据的一致性。

出院病人的处理:病人出院后,医生选择出科、出院时间段,提取出院病人,选择出院病人,同在院病人一样书写病历首页,提交后的病历首页不能书写和修改,如需修改过程同在院病人。图2-图5为Flash Builder开发的界面。

5 结语

该系统得到了广大医生的认可,经过培训,大部分医生使用觉得很方便,相比以前老的病历首页系统方便快捷。由于是B/S的方式,更新迅速维护方便。如果移植到别的单位,只需把与HIS的接口表调整一下,就可以使用,该软件值得推广。

参考文献

[1]李利.实用Java语言程序设计:基于EclipsE[M].北京:北京邮电大学出版社,2009.

病案首页的作用 篇5

1 在医院管理中的作用

1.1 对医疗质量的监控作用

从病案首页的质量可以反映医疗管理质量,以及由医疗管理质量所引发的数据效应。病案首页是病案中信息含量最丰富的部分,它涵盖了患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息及其他信息。病案首页项目填写一定要完整准确,在医院评审标准中,假如首页项目缺三项即为乙级病历。病案首页项目数据是医院的统计原始资料,是医院医疗质量指标为直接来源。病案首页录入经过统计学处理,可以为医院的医疗质量管理提供:门诊与出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、放射与病理诊断符合率、抢救成功率、择期手术日、人院三日确诊、医疗效率与医疗统计等一系列有价值的参考数据。

1.2 医院统计数据的基础

病案首页的病人基本情况和病人住院医疗信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据,通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱,可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况,从而研究疾病发生发展的规律,预测疾病的发生发展趋势,达到疾病预防与监控的目的。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容,在病案首页数据中,适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。病案首页有较为详细的医疗消费数据,是确定住院病种标准费用的重要参考依据。通过结合病案首页数据中的其它信息,如入院情况,诊断种类和数量,是否有合并症,手术与否以及患者的年龄因素,医院所处的地域,医疗和医院等级的差异,对确定的标准费用进行校正,使之更趋合理,为制定和修订不同病种医疗保险费用提供可靠依据。病案首页医疗费用情况也是医院产生住院疾病经济效益分析表的依据,通过对各病种收费等信息的分析和年度对比,可以了解患者的医疗费用发生、平均住院费用情况,了解医疗费用构成及发展趋势,医疗收入的病种结构,了解各科室的业务收入情况,从而合理地进行设备和人员配置,完善医疗管理,提高医疗质量,缩短住院天数,提高病床周转率,降低病人费用,从而提升医院社会效益和竞争力。病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源。因此,提高临床医生对病案首页重要性的认识,了解病案首页的内容与作用,使之保证首页填写的完整、及时、准确,才能实现快速准确的提供信息,充分发挥病案资源和数据的价值和作用。

1.3 对医院经营管理的作用

在医院实行信息化管理的今天,数据已成为人们比较、评估事物的标准,通过病案录入系统,可以检索查询:单病种质量控制数据、住院患者疾病谱排序、住院患者手术谱排序、择期手术日监控、三日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保患者住院相关数据,通过这些数据院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行监控,结合病床利用情况、全院疾病谱、各科疾病谱三年对照分析,来确定重点科室的投资方向,人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等经营策略。

2 在临床教学、科研中的作用

病案是疾病发生、发展、诊治、经过及治疗结果的文字载体,它是科学的、有保存价值的,可反复利用的信息资源,是医院的宝贵财富,临床医师要做好对本科生及研究生的带教工作,要搞科研、写论文,都离不开对病案首页的信息检索,通过计算机检索,所需要的病种、手术等就可以快速查找出来,进行科研课题、论文撰写、总结经验、示范教学,病案首页信息是不可缺少的重要资料。

3 对医疗付款的作用

随着社会基本医疗保险制度的实施,使收治社会基本医疗保险患者成为医院业务的重要组成部分。这部分业务带来的社会经济效益在很大程度上影响着医院的整体社会经济效益,对医院的发展起着很大的作用,病案信息对患者、医院与社保局三方都具有重要的意义。病案首页是医疗保险机构测算定额付费的首要渠道,社保部门根据病案首页患者基本信息、主要诊断及费用总额信息来决定结算方式。另外通过病案首页信息,对医保病例主要病种进行病例分型费用分析,同时可以对医保患者费用进行分解,就可以区分医保患者自付和统筹的费用及构成。有利于科室自觉控制医保患者费用,合理用药和治疗,认真履行医保服务协议,减少医保拒付额,减轻患者经济负担,提高医院效益。

总之,病案首页中蕴涵着丰富的医疗、管理信息,是病案信息最集中的核心部分,病案信息在医院管理、科研教学、医疗付款等诸多方面特别是医疗质量监控发挥着不可低估、不可轻视的重要作用。作为病案工作者,必须借助于现代化信息管理手段,对它进行合理,深人挖掘和科学地分析,从中提取出更多的医院方面的宝贵信息,使病案信息能及时、准确地为医院经营服务,更好地服务于临床、服务于社会。

参考文献

[1]王晓光,李可,张颖.病案首页管理[J].中国误诊学杂志,2007,7(15).

[2]高兴芳,刘华.未来病案管理发展趋势[J].延安大学学报,2007,5(1).

[3]越卉生.推进病案管理电子化,开发卫生信息资源[J].中国病案,2004,5(2).

病案首页填写缺陷分析及对策 篇6

1 规范填写病案首页的目的和意义

病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件[1]。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息, 是一份完整病历的浓缩, 体现了医院的整体医疗水平, 是医院病案统计工作中的主要信息源, 也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础;同时, 病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据, 它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用, 有利于相关情况的国内、国际交流[2]。因此, 临床医师应该规范地填写病案首页。

2 病案首页书写缺陷及分析

2.1 普通信息部分

2.1.1 姓名填写不准确

由于方言及文化教育水平的不同, 或未注意同音字或因系他人协助建病历时名字报错, 如此情形会导致今后姓名检索及以后病历的应用困难。

2.1.2 年龄与出生日期不符

多系病人报虚岁、医师未注意核对而致。

2.1.3 性别、婚姻状况错误

错填原因是少数人员工作疏忽。

2.1.4 地址不详细

写到路、街、门牌号或镇、村的少;出生地又与籍贯、居住地混淆;也系工作疏忽所致。

2.1.5 身份证号码未填写或填写不全、不准确

原因系多数人无随身携带身份证的习惯, 偶有因身份证丢失未及时去补办致填写不全、不准确。

2.1.6 职业不准确

一些疾病与病人的职业密切相关, 现笼统填写“退休”等情形较多见, 系医师对具体工作类别与疾病的发生、发展相关性缺乏认识所致。

2.1.7 联系人的相关情况未填写完整

与填写人不重视此项的填写有关。

2.2 医疗信息部分

2.2.1 入出院日期、入出院科别、实际住院天数、入院后确诊日期填写不准确 以填写时的工作疏忽或病人有转科情况时较易出现。

2.3 诊断信息部分

2.3.1 出院诊断不规范 诊断名称未按照国际疾病分类 (ICD) 的规定书写。规范的诊断应当有病因、解剖部位、临床表现、病理改变4个部分, 但有些临床医师对自己所写诊断应尽量将上述构成疾病的成份描述清楚的意识薄弱、掌握国际疾病分类知识差, 使填写的疾病编码难以进行或难以准确。常见的不规范诊断有:①疾病诊断不完整、笼统, 如缺病因、无准确解剖部位的“肺部感染”;②把症状、体征、检查结果作为疾病诊断;③诊断简化书写, 如“甲亢”等。主要诊断选择不准确或错误。对主要诊断的选择应当遵循三个原则:一是本次医疗过程中对身体健康危害最大、主要治疗的疾病, 即病人最痛苦的主诉和迫切要求解决的问题;二是在诊断和治疗上付出的医疗精力最大、住院时间最长、医疗资源投入最多的疾病;三是病人若同时具有慢性与急性病应选择急性病为主要诊断;严重损伤或中毒与其它疾病同时存在时应选择损伤或中毒为主要诊断。主要诊断选择错误的原因:①主次不分, 未按主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前, 次要、继发的、他科的疾病在后的诊断排序的原则进行选择。②为完成如治愈率、年度计划等某些医疗指标而有意将容易治疗的疾病选为主要诊断来保证指标的完成。③对病案在医、教、研、法律、医院管理等方面的重要作用缺乏足够的认识。总之, 必须要明确的是:填写主要诊断时是主、次诊断的选择不是先后关系的判别。

2.3.2 损伤、中毒的外部因素填写不详细 损伤、中毒的外部原因有: (1) 机动车辆交通事故; (2) 机动车辆非交通事故; (3) 意外跌伤; (4) 火灾; (5) 意外淹没和沉没; (6) 意外机械性窒息; (7) 坠落物体的意外撞击; (8) 由机械切割和穿刺工具所致意外事故; (9) 触电; (10) 药物和药剂治疗中引起的有害反应; (11) 自杀和自伤; (12) 他杀和他伤;应按此分类方法写明造成损伤与中毒的具体外部原因, 不能笼统填写成“车祸伤”、“中毒”等, 以免编码人员无从下手。

2.3.3 手术、操作名称填写不规范 未按“部位+术式+性质+特殊器械入路”的要求填写。

2.3.4 切口愈合等级、治愈标准判定掌握差 导致所填结果与实际情况不相符。

2.3.5 其它部分漏填或错填 包括病理诊断、过敏药物、血型、诊断符合情况、抢救及成功次数、随诊期限、质控人员签名等。漏填或错填原因与医师对病案首页填写重要性认识不足、工作责任心不强有关。

2.3.6 对病案首页中无可填内容处划短横线进行标记的要求不重视, 导致书写随意, 有划斜线、划曲线、划竖线、书写文字等多种表现形式出现。

3 解决对策

3.1 抓质量教育、培训, 提高质量意识和能力

加强医师责任感认识、提高对病案首页规范化填写重要性的认识。病案首页质量意识在于经常性的教育和引导, 质量行为在于平时的逐步养成。在质量教育中应尽量避免空洞的说教, 在宣传规范书写病案首页目的、要求的同时运用正面典型树标兵, 运用质量实例讲道理;同时, 将规范书写病案首页目的、要求作为新调入人员的岗前培训重要内容。此举对激发医务人员规范书写病案首页的质量责任感, 形成质量共识、共鸣, 达到质量共进、整体提高的效果有着特殊的积极作用。

3.2 做好病案首页规范填写的源头管理

病案首页资料在临床形成, 临床医务人员的工作能力、工作态度决定病案首页填写质量的好坏。因此, 科室中完善质控体系 (质控小组、科主任、护士长、质控员) 就非常重要。一要要求医务人员全面、准确、规范地填写病案首页;另一方面科内质控组织必须严格对病案首页逐一审核, 发现填写缺项、错填或填写不规范就及时督促或责成相关人员纠正完善, 把缺陷消灭在科室内。只有营造出全员抓病案质量的氛围、切实搞好病案首页的源头管理, 输出无缺陷、高质量的首页资料, 病案首页的信息数据质量才会有切实的保障。

3.3 采用多形式反馈质量检查情况

坚持每月病案首页质量检查情况反馈, 并将其质量情况在我院每月的“医疗质量管理讲评会”上讲评、在医院“医疗质量管理专栏”内展评, 极大地促进了各科室及每位医务人员注重病案首页填写的自觉性。

3.4 层层把关, 奖优惩劣, 以求实效

有了医师自控、科室环节控制、病案室宏观控制、医院终末控制四级控制网络的监控基础, 医院还根据随机抽查的评审结果与病历质量奖、惩挂钩, 每季度奖、惩兑现。通过抓病案首页质量管理的坚持不懈、规章制度的层层落实, 我院病案首页填写的缺陷发生率有了大幅降低, 合格率现已达97.99%。

摘要：病案首页直接、具体、全面地涵括了病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等医疗信息, 是病历中信息最集中、最核心、最重要的部分, 这些信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源, 也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。因此, 认真分析病案首页填写缺陷发生的原因, 并采取相应对策, 对显著降低病案首页填写缺陷的发生具有重大实践意义。

关键词：病案首页,缺陷,分析,对策

参考文献

[1]倪红红, 张风纾.病案首页填写存在的问题及防范对策[J].中国农村卫生事业管理, 2007, 2 (27) :120-121.

病案首页存在的问题及控制方法 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽查我院2008年8月～2011年5月2000份住院病历首页的患者基本信息部分。

1.2 方法

对每份病案首页患者基本情况部分所有存在问题的项目进行计数、汇总, 并计算每项与病案总数比率, 其包括患者的住院号、姓名、出生年月、年龄、身份证、工作单位或地址、户口地址、患者邮政编码、联系人姓名、联系人地址、年龄, 患者电话、第几次住院等。

2 结果

本次调查的病案首页患者基本信息部分所有项目出现错误从高到低情况如下附表。

3 讨论

3.1 问题 从以上结果可以看出病案首页患者基本情况部分常见问题如下。

3.1.1 主要为同音不同字混用, 影响病人基本信息的查询工作, 给保险报销带来不必要的麻烦。

3.1.2 两个人同用一个住院号;一个人用两个住院号, 即再次入院时给新住院号码。

3.1.3 身份证号错 自编身份证号;或未填写身份证号。

3.1.4 年龄错 出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一致, 无法确认身份证是否有效。

3.1.5 户口只写某市、某区、某县, 或只填某某路, 不具体, 使用价值不大;工作单位及地址只写单位名称而无写单位地址, 或只填某市、某区、某县。

3.2 原因

病案首页患者基本情况部分中这些常见问题, 究其原因主要有如下几方面:

工作繁忙造成字写过快, 少笔画, 字间隔不清。门诊、急诊一般较忙碌, 在忙时填写住院证时出现患者姓名, 联系人, 地址等一些错误情有可原, 但患者入院后, 住院医生在患者入院后2天、3天内总该把患者的基本情况弄清楚, 记录下来, 这是医务人员工作责任心问题。 法律意识不强, 相关的法律法规不熟悉, 如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等[1]。不认真阅读、领会有关病历书写相关的法律法规知识, 不认真遵守相关的规定。在发生医疗纠纷时, 如果患者住院病案连患者的基本情况都不确定, 就没有法律效力可言, 更不用说保护自己, 保护医院利益[2,3]。

医院相关制度不完善或制度执行力度不够。医院虽根据相关的法律法规制订了相应的医院病案质量控制制度[4], 但是什么人才有病案质量控制资格和怎样才获得质量控制资格不是很明确, 在执行相关规定又会因为人情而降低了执行力度, 使一些人有机可乘, 问题依旧是问题, 这样的严重后果是可能有人因此被取消执业资格, 甚至获罪, 医院蒙受巨大的经济损失, 医院声誉也将受很大的损害。

3.3 措施

有经济实力的话, 尽早推行电子病案。使用了电子病案, 就会不存在字迹不清问题, 身份证少位或多位问题, 出生年月、年龄和身份证可相互牵制, 减少错误, 电子病案执行有关规定时将铁面无私, 证据确切, 奖勤罚懒, 奖罚分明。加强相法律法规的学习, 一年组织二次考试, 切实提高相关医务人员的法律意识。加强职业道德教育, 提高工作责任心。选好病案质控人员。选择工作认真负责的人员, 经过一定时间的培训学习, 并经考核合格后才能进行病案质控工作。病案质控人员职责明确。这是能较好解决问题的关键之一。与病案存在的其他问题一起, 有奖有罚, 奖罚分明, 在网上或采取其他方式及时公布通知, 及时纠正错误[5]。定期进行病案质控工作统计, 如发现问题依然改变不大, 则提高奖罚标准。设月奖、季奖和年奖, 激励临床医生写好病历的积极性。设置专门的患者基本信息表格, 在患者进入病房后2天、3天内由患者本人或患者亲近的家属认真填写。表格后注明填写的目的, 让患者本人或患者亲近的家属理解和认真填写。

病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据, 是患者能获取合理的医疗费报销、有效的医疗证明的前提之一, 也是我们医院保护自身合法权益的保证之一, 是实现保存病案价值的关键之一。医院要加强有关法律法规知识的和思想道德教育的, 加强监控力度, 从而提高医疗质量, 更好地为患者服务, 医院也将能获得更好的经济和社会效益。

参考文献

[1]卫生部, 国家中医药管理局.医疗事故签定规章及相关法规[M].北京:中央编译出版社, 2002:78.

[2]董建美, 边华.医疗事故处理条例与病案质量管理[J].中国病案, 2005, 6 (1) :23-24.

[3]韩晨光, 李玉明, 王佐妤, 等.医院病案质量控制策略与经验体会[J].中国医院管理, 2006, 26 (11) :72-73.

病案首页信息系统 篇8

1 存在的主要问题

1.1 病案首页中患者一般情况的填写

存在主要问题有:项目填写不全, 医疗付费方式不填, 职业缺项, 一人两号, 不填写身份证号等, 虽然在整体上没有明显的影响, 但造成统计信息不全、数据不准。因此, 在患者办理住院手续时, 一定要对患者的“一般情况”详细询问, 认真填写;并尽快实行“一号集中制”, 最大限度地保证病案资料的整体性、连续性。

1.2 门诊诊断和入院诊断的填写

门诊诊断出现“症状+待查”过多, 如“上消化道出血”、“腹痛”、“发热”等, 未能提出可疑疾病, 使诊断符合率不高, 影响医院诊疗水平的提高。

1.3 出院诊断与转归的填写

指患者出院时, 临床医生根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断要按主次、重轻、急缓的顺序逐项填写清楚, 并严格按国际ICD-10疾病分类标准填写。但由于临床医生对标准掌握不够, 重要性认识不足, 大多数情况仍然按照传统的方式填写诊断名称, 有的医生对诊断的疾病先后顺序搞不清楚, 填写混乱。如患者以“急性扁桃体炎”入院治疗过程中出现“脑出血”, 主诊断应填写“脑出血”, 次诊断为“急性扁桃体炎”。医生在填写诊断名称时, 一定要将疾病的成分描述清楚, 不能只写类似“阑尾炎”这样的诊断, 因为“急性”、“慢性”、“化脓性”、坏疽性”都直接影响编码结果。转归填写常见的问题有:出院诊断中, 如骨折术后取材、化疗、正常分娩、人工流产等的转归填写为“治愈”, 而未选择“其他”, 无形中提高了治愈率, 统计结果也就失去了准确性[2]。

1.4 损伤、中毒原因的填写

凡主要诊断在ICD10 S-T码的患者, 医生应根据患者本次住院的实际情况填写损伤、中毒的外部原因。存在的问题:外部原因描述不准确, 如车祸不加以区分, 各种跌伤摔伤未写明确, 药物中毒是否系意外、误服、自服等, 且部分病例不填外部原因, 这些均影响疾病分类的准确性。

1.5 医院感染的填写

医院感染是评价医院管理水平和医疗、护理质量的重要标志, 因此医生必须按照标准认真填写。常见问题有:部分医生对医院感染概念认识不足, 对标准掌握不够, 医院感染项目漏填, 导致医院感染率失真。

1.6 首页中手术操作名称填写和手术切口愈合等级不够规范

医师没有严格按照“部位 (范围) +术式+性质+特殊器械+入路”的要求填写, 手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成分, 针刺、灸都是一种操作方式, 都可以独立存在, 有编码。手术术式也是手术名称的核心成分, 其比部位更加重要, 没有术式就根本无法分类, 但其又是一个常常产生问题、不能正确表达的项目。有的医师分不清切口类型, 0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类经常混淆。0类切口是经人体自然腔道进行的手术及经皮腔镜手术、Ⅰ类是无菌切口、Ⅱ类为沾染切口、Ⅲ类为感染切口。有的医生在填写中将伤口愈合不良或感染的切口也纳为甲级愈合, 影响了甲级愈合率的统计。

2 解决对策

2.1病案首页的正确填写应引起管理部门和临床医生的重视, 提高思想认识, 加强岗前培训。病案管理委员会要定期举办例会, 对病案首页容易填写错误的项目进行详细讲解, 并针对性地培训临床医务人员, 认真学习“新病案首页书写规范”, 使其在实际工作中认真、积极、主动地书写好每份病案。加强各级医生的“三基”训练, 全面提高医生的医学素质, 保证病案的内在质量。统计人员也要掌握一定的医学常识, 要善于发现问题, 加强质控管理, 确保统计数据的完整性、准确性、及时性和真实性[3]。

2.2把“终末质控”改为“环节质控”, 对每份病历做到临床医生自查, 质控人员把关, 科主任审核签字, 发现问题及时纠正, 从源头上把关。工作人员对病案首页填写的质量进行监督并及时反馈科室, 发现问题及时整改。质控部门定期和不定期抽查病历, 对书写质量进行评比, 奖优罚劣, 激发医务人员的热情, 提高病案的书写质量, 确保病案信息的真实、准确、完整、及时。

2.3提高病案管理人员的业务素质, 熟练掌握疾病分类和手术编码原则, 疾病分类编码要认真、准确。既要学习ICD-10知识, 还需全面地掌握管理知识、医学知识和多种边缘学科知识, 多参加相关学术活动和业务培训, 及时了解医学发展趋势。树立正确的专业态度, 掌握基本管理技能, 不断更新思想、更新知识, 学习和吸取先进经验和技术, 结合自己的实际工作, 不断改进工作和管理, 总结经验, 提高管理水平, 充分利用病案信息, 促进医院的快速发展。

3 小结

病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分, 是医疗统计数据的重要来源。而各项原始数据准确是保证统计报表的关键, 准确无误的医疗统计报表是反映医院医疗状况的“晴雨表”, 可为医院的科学管理提供可靠的信息, 同时又是领导进行决策的依据。因此, 病案首页的规范填写应引起医院管理部门及临床医务人员的高度重视, 大家共同努力, 以提高病案信息的利用价值。

参考文献

[1]陈合辉.病案首页缺陷对统计信息质量的影响[J].临床医学工程, 2012, 19 (4) :639-640.

[2]赵博.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社, 2009:455、505-513.