一例维持性透析患者血液透析后并发脑出血的分析与体会

我院一例维持性透析患者在血透后7h并发脑出血, 经抢救、治疗, 无效, 死亡出院。简述如下。

1 临床资料

患者, 男, 5 6岁, 既往有“慢性肾炎”3 0余年, “尿毒症”史9个月, 一直在行维持性透析治疗, 反复出现心功能不全史多次。患者于2008年11月30日上午8时行血液透析治疗, 中午12时血液透析完毕, 休息30min后回家。晚7时患者突然出现头痛, 后起左侧肢体活动障碍, 神志模糊、恶心、呕吐胃内容物2次, 呈非喷射状, 急送我院门诊CT提“右侧基底节区脑出血并破入脑室”收入院。入院查体:T:36.2℃, P:90次/min, 律齐, R:18次/min, BP:200/100mm Hg, 神志模糊, 双瞳正圆等大, 约3.5mm, 对光反射迟钝, 项强1F, 双肺呼吸音粗, 可闻及干性啰音, 左侧巴彬氏征 (+) , 左侧肢体肌力I级, 肌张力略高。立即给予给氧3L/min, 脱水降低颅内压、止血、抗感染、护肾、降压、维持水电解质平衡等处理。晚11时患者出现昏迷, 张口呼吸, BP:/280/120mm Hg, P:108次/min, 律齐, R:10次/min, 双瞳散大约5mm, 光反射消失, 立即加用20%甘露醇150m L静推降低颅内压, 洛贝林9mg静脉推注, 病情无明显好转, 晚11时20分, 出现呼吸、心跳停止, 立即行人工辅助呼吸, 胸外心脏按压, 并给予心三联、呼二联, 静脉推注, 抢救15min无效, 死亡出院。

2 讨论

2.1 血液透析抗凝疗法的选择

肝素在静脉注射后5~10min出现峰值, 半衰期为 (37±8) min, 尿毒症患者因肾功能减退, 使肝素半衰期延长可达60~90min, 而WBPTT、ACT与血中肝素浓度呈线性关系, 故应根据患者病情及WBPTT、ACT在血液透析时选择合适的抗凝疗法, 避免血透中或血透后有出血情况。

2.1.1 常规肝素化

适用于病情稳定, 无出血危险的透析患者。首次肝素量为2500u, 透析前从静脉端注入;在透析过程中, 用肝素泵从动脉端每小时1000u, 同时, 检测凝血时间, 调整肝素用量以保持WBPTT或ACT延长80%, 透析前30~60min, 停用肝素, 使透析结束时WBTT或ACT缩短至基础值14%。在血透过程中, 肝素的用量取决于个体对肝素的敏感性和肝素的效价[1]。

2.1.2 体外肝素化

适用于有高危出血倾向的患者。不给首剂肝素, 血透开始从动脉端持续泵入肝素, 每小时肝素 (mg) =0.03×Qb×60 (Qb为每分钟血流量) , 可维持透析器内LWCT在30min左右, 同时静脉端持续注入硫酸鱼精蛋白中和肝素, 其输入量根据中和试验, 一般情况下, 肝素:鱼精蛋白为10:0.8~1.2[1]。

2.1.3 低分子肝素

低分子肝素分子质量为4000~6000Da, 与普通肝素比, 其优点有较强的抗凝作用, 药动学长, 生物利用度高, 不减少血小板, 出血危险性少, 使用简捷方便。于透析开始前, 一次性静脉给药方法, 透析中不再追加, 剂量选择50~100u/kg, 可根据病人的抗凝效果, 调查增减剂量[1]。

2.1.4 无肝素透析

适用于有肝素使用禁忌证的病人, 如有活动性出血, 高度出血危险和对肝素过敏者。一般应选聚丙烯膜和血仿膜;用含肝素5000u/L的生理盐水预冲动静脉管路及透析器, 然后闭路循环或浸泡5min, 在建立体外循环前, 将预冲液全部放掉;血流量250~300m L/min;每15~30分钟, 用生理盐水100~200m L快速冲洗透析器1次, 目的是检查空心纤维透析器有无凝血, 同时降低透析器凝血倾向, 调节超滤量, 去除冲洗透析器进入体内的液体量[1]。

2.2 长期合理规范使用降压药

高血压是慢性肾功衰的常见症状之一, 而高血压是脑出血的主要诱因, 故合理规范使用降压药尢为重要。在透析前约80%~85%患者有高血压, 在经一段时间的血透治疗后, 多数患者血压可降至正常, 但仍有5%~10%患者有持续性高血压。尿毒症患者绝大多数的高血压是体液增加引起, 称为容量依赖型高血压。通过超滤达到干体重, 同时指导患者正确进食、饮水、控制体重的过快增长。有些患者血透后出现高血压常伴肾素活性增高, 称为肾素依赖型高血压。这类高血压应用血管紧张素转化酶抑制剂, 并联合钙离子拮抗剂。长期规范合理的使用降压药, 控制高血压或使血压维持稳定在一定范围内, 防止高血压并发症的发生。如伴有心功能不全时, 除血透透出过多的水份外, 可用洋地黄类药物改善症状[1]。

在血透治疗中选择合理的抗凝疗法, 并长期合理规范使用降压药, 控制高血压减少或避免各种出血情况的发生, 延长患者生命, 并给予有可能进行肾移植的尿毒症患者很大的生存空间。

摘要：尿毒症患者在维持性透析治疗中透析结束并发出血并不少见, 常见的有消化道出血、硬膜下血肿、脑出血、泌尿系统出血、后腹膜血肿, 血性胸腔积液、渗出性血性心包炎、眼底出血等。血透时体内肝素化是出血的直接原因, 其次, 是高血压、血小板功能障碍、血流动力学改变亦是出血的重要因素。

关键词：血液透析,脑出血