病案管理论文（通用8篇）
篇1：病案管理论文
病案管理科病案管理制度
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。
篇2：病案管理论文
摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。
篇3：病案管理论文
一、不断提高病案质量管理
病案质量管理是医疗质量管理的基础, 院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键。
(一) 强化病案质量意识。
病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料, 也是评价衡量医疗工作, 反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。要认识到病案书写质量的重要性, 使医务人员明确, 重视病案质量不但对病人和医院负责, 更是对自己负责, 树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性, 还关系到整个医院的建设和发展。
(二) 抓好病案书写培训, 提高病案基础质量。
由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写, 因此对他们进行严格的病案书写规范培训, 对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在问题较多的科室, 医务科质控人员要深入到临床科室讲解病案书写存在的主要问题, 规范及病案书写方法, 减少不必要的医疗纠纷。
(三) 环节质量方面。
严格制定病案三级质控制度, 使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。医务人员对病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 尊重客观、实事求是, 高质量写好病案;各病区专设病案质控员, 负责检查在院病案和出院病案质量;医务科进行终极质控, 并定期到临床各科室抽查病案质量。医院应把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来, 从而使病案质量得到提高。
(四) 病案信息管理方面。
病案管理人员不能停留在过去“保管型”的工作方式上, 提高开发病案中有价值信息的能力, 为医、教、研服务, 为领导决策服务。随着医学的不断发展, 病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此, 病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术, 精通编码技术并熟练运用到工作中, 减少并逐步杜绝编码错误, 努力学习掌握ICD-10, ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断, 手术名称、方式、部位等, 对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师沟通, 防止错编或有用资料的遗漏。
(五) 提高对病案资料的整理、利用的技能。
改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想, 做好病案信息的完善检索系统, 提供多元化的检索方法, 提供多个检索窗口, 做到管理和利用相结合。实行跟踪服务, 主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容, 公开宣传病案信息的利用价值。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。
(六) 病案信息利用情况统计。
对病案信息利用情况进行统计, 同时对病案信息的利用效果进行调查, 分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息, 有助于了解和掌握病案工作的客观情况, 不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
二、以严谨的态度确保病案管理的科学性
(一) 强化病案书写质量考核, 强化病案质量全过程管理。
根据《关于民事诉讼证据的若干规定》《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定 (第八章医疗损害责任) , 因此, 病案的合理书写尤显重要。针对病案书写存在的问题, 病案管理工作者不能姑息迁就, 而是实事求是的汇总和上报, 落实相关的奖惩制度。同时要加强对科室病案书写的引导, 严把病案书写的内在质量, 确保合格病案归档上架。
(二) 加强档案归档管理。
病案的归档是确保病案有序的重要步骤, 病案管理部门一定要制定严格制度, 按时归档, 及时了解出院病人情况, 定时把病案收回病案室, 特殊的病案要在规定时间内送交病案室。
(三) 重视病案的保护工作。
应严格借阅制度, 防止病案丢失;及时修补病案, 防止损坏;改善病案的安保系统;改善病案存放条件, 注意防水、防虫, 保持库房通风、干燥、防潮和防霉。
篇4：加强病案管理，提高病案质量
【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。
【关键词】病案；管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01
1加强病案管理,健全全方位病案管理体系
1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。
1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。
1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。
2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识
医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。
2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。
2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。
2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。
3提高病案管理的服务性
现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。
总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。
篇5：病案管理论文
中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理 来源: 文字大
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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
353000南平市 福建省南平市第一医院病案室 王文英
[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案 问题 病案管理
随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：
1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷 可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变
化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：
2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施
3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识 我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：
3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福
建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。
3.3.2及时准确整理 电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度 建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档 对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理 加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献
[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4
[２]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[Ｍ]北京：中国法律出版社.1998.6
[３]刘爱民 无纸病案 中华医院管理 1996.12（2）：119
[３]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》
[４]岳树强 沈敏 电子病历 中国康复理论与实践2003.9.5.320
南平市第一医院病案室王文英
２００９.８.２０
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。
【关键词】电子病案;问题;病案管理
随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。
篇6：病案管理制度
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：
篇7：病案管理
院病案管理小组.................................................................................2 病案管理小组职责.............................................................................3 病案管理委员会职责.........................................................................4 病案管理人员职责.............................................................................5 病案兼职质控员职责.........................................................................6 病案管理小组工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小组及职责...............................................................8 门诊病案管理小组 及职责................................................................10 功能科病案管理小组及职责..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借阅管理制度............................................................................15 住院病案院内交接制度....................................................................17
郑州绿城医院病案管理
院病案管理小组
组 长 :
刘玉芬 副组长：
石淑玲
胡璟珂
成 员
:
张 蕾 代存芳
娟
陈 静
王亚娟
牛永涛 马艳平
高
病案管理小组职责
1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》 进行我院病历培训、考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇科运行病历质量达标。
2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。
3、负责制定全院病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。
8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
10、建立病案计算机管理系统。
病案管理委员会职责
一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。
二、负责制定全院病历质量管理的计划。
三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。
四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。
五、定期抽查住院病历和门诊病历。
六、按照卫生部《病历书写基本规范》 和《医疗机构管理规定》 及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。
七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。
九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。
病案管理人员职责
一、在市场信息部主任领导下进行工作。
二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
病案兼职质控员职责
一、在病案管理小组领导下进行工作。
二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。
六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。
七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾
八.掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》 要求。
病案管理小组工作制度
1、按计划定期组织学习《河南省病历书写基本规范》 和 《病历书写质控考核评分标准》、培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判
2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告
3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈.促进整改。
4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈.促进整改
5、每月对 3，4 二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告。
6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。
7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。
住院部病案管理小组
组 长: 刘玉芬
成 员: 代存芳
牛永涛
陈
静
高 娟
王亚娟
胡璟珂
住院部病案管理小组
职
责
1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》，进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。
2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。
3、负责制定住院部病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。
4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
8、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。
9、负责病案计算机管理系统日常运行管理。
门诊病案管理小组
组 长: 石淑玲
成 员: 向振宇
王
斐
门诊病案管理小组
职
责
1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目 标为本院门诊.急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求
2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。
3、负责制定门诊病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。
4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。
5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。
6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。
8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
功能科病案管理小组
组 长: 马艳平
成 员: 王
斐
窦利梅
功能科病案管理小组
职 责
1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求
2、负责功能科病历质量督查、管理工作。
3、负责制定功能科病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。
4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录，5、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。
6、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。
7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。
郑州绿城医院病案室
工作制度
一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。
二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。
四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。
五、遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，及时作好相关记录。
六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。
七、掌握管理计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合<<信息系统管理>>要求。
病案管理制度
1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。
2.患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。
3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。
4.公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明后予以协助。
5.发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员 外，其它任何机构及个人不得擅自 查阅该
患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。
7.医院保存的门诊专科病历保存期不得少于 15 年，住院病历保存期不得少于30 年。
8.观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。
9.病案室每日收回的病案必须于次日 审修归档(节、假日 时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。
10.对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。
11.病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员 病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。
病案借阅管理制度
1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。
3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。
5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
住院病案院内交接制度
一、凡出院病案，应与病人出院后 24 小时内全部回收到病案室。
二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。
三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签。
四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后(周内)送回病案室，交接时须办理签字手续。
五、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后 3 天内到病案室填写。
六、送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责;已签字的，由签字单位负责。
七、凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
篇8：病案信息管理与病案信息利用方法
强化病案信息管理的办法
病案信息管理是病案管理的进一步发展和强化，传统时期的病案管理只是单纯的人性化管理，没有融入科学信息手段。因此，档案管理信息化是病案管理发展进程中的飞跃。
对医务人员进行培训，从根本上提升病案信息的质量：可以说，医务人员病历书写的精准度决定了病案信息的有效性。所以，在进行病案信息管理前提下，要对医务人员加强培训，医务人员要对相关的病历书写准则以及条例进行学习，遵守法规章程。例如我国卫生部于2010年就发出通知，修订并完善了《病历书写基本规范》[1]，要求各医院按照此章程执行书写操作，以此保障医疗质量，避免医疗纠纷。对于一些刚进入工作岗位的毕业生，有工作经验的医师及上级医师可以对其进行指导，在工作过程中纠正其不足之处。另外，各省市都已经颁布了关于病历书写的条例准则，所以，医务人员要认真学习本省市的要求，以此养成良好书写病历的习惯，从而进一步提升病历书写的质量。在此过程中，医院的各级职能部门要互相监督，有效地落实上级管理下级的层层监管模式，真正使医务人员认识到提升书写病历质量的重要性。
对病案管理过程进行管理，加强对病案信息的应用：对病案信息进行管理是一项系统化、完善化的过程。因此，医院管理者要对本医院的相关制度进行规范和总结，保证病案信息的安全、有效。另外，医院管理部门可以建立病案质量审查部门，对病案信息的管理、复印、借阅、病历书写质量、病历内涵质量等进行严格把关[2]。病案信息管理人员要及时和各个科室进行联系，第一时间就将需要上交的资料进行记录，病案信息管理人员对重要的病历资料及时备份，以防止第一资料受损或遗失。当病案信息管理人员一旦发现问题时，就要及时和科室以及当事医师进行沟通，按照时间、顺序、病历重要性对其分别的录入，将同类病历档案进行整理、装订和归档。从而最大程度地提高病案信息使用率。
培养病案管理人员：病案信息管理这一门学科在学习初期就带有一定复杂性。病案信息管理专业人员在学习中不但要对病案信息管理有一定的了解，还要对不同病历类别、手术类型以及信息计算能力有所掌握。此外，还要对临床医学、流行病学以及统计等医学知识进行学习[3]。所以，在选拔管理人员的程序上就要变得十分谨慎，在选拔过后，对于这些管理人员来说，不仅要时时更新管理观念，还要提高自身的学习能力和技能。以便于有效地对病案信息进行整理、应用，从而为医生以及医疗研究者提供可利用的信息。
病案信息利用方法
现代化进程的日益加深带动了医疗信息的发展。随着科学技术、网络载体的出现，病案信息管理也呈现出多样化形态。可以说，现如今的病案信息已经不仅仅只是为医院所应用，它还为我国的公共保障、政策改革以及经济发展做出了相应贡献。所以，我们要对病案信息利用的方法加以分析，以此展现出它在各行各业发展中的优势。
医院管理的途径：现如今，人们所发现的一些极具医疗研究价值的病案信息都是依托于医院的良性管理。可以说，加强病案信息管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。在病案信息管理过程中所应用的手段，例如计算机以及网络手段，都可以反作用于医院其他的科室管理中，病案信息管理承载着医疗过程中最传统的资料以及患者重要信息，它不仅仅可以帮助我国医疗水平迈向新高度，其中所蕴含的知识和内容也可以尽快治愈患者。另外，医院管理者可以根据病案信息了解某种疾病的发生几率以及住院的时间，治疗费用等，以此提高医院的工作效率和管理水平。
提高医疗技术：病案所记录的全是关于患者的疾病信息，对病案的数据资料进行核对不但可以对医师的技术水平有一定了解，还可以由此资料总结出本院的整体医疗质量，有利于医院对各个科室技术水平和管理水平进行评估。
医院统计：从病案管理库中收取原始的数据信息，不但能将统计得到的信息的作用发挥到最大，还能充分利用信息咨询对各个科室，比如感染性疾病科、肿瘤科、健康管理科等，进行资料的收集、录入，以此为医院的管理者第一时间内提供有用的数据[4]。目前为止，一些医院已经进行月月统计，将每一个月的病案信息进行整理和收取，这种做法不但保障了数据的准确和真实性，还能够最大程度地发挥信息利用价值，从而对不同种类的疾病信息、医院内感染情况、医疗费用、传染性疾病控制、疾病知识普查等资料进行有效分析，为医院的主管领导以及主治医师的决策提供有力帮助。
临床研究以及流行病学分析：医院以及相关的医疗部门进行医学调研的前提就是以病案记录中的信息为主要依据。可以说，病案信息不但能够有效地对临床医学以及流行病学的研究提供保障，还能最大程度地为医学研究提供凭证。其中，临床研究主要是针对某一特殊的病案进行分析，或者将多个相似的案例进行研究。临床流行病学的分析与研究主要是针对案例进行解析，对流行病学在家族、人群的流行时间，分布情况进行统计，发现疾病流行规律，研究诊断标准和治疗方法。
综上所述，对于医院管理来说，病案信息管理以及利用是医院加强信息统计、加快发展的强大后盾。因此，每一位医务人员在工作岗位上都应遵守法律法规，以道德准则要求自己做好病案的书写，病案的书写精准度不仅仅能够处理医疗纠纷，在一定程度上还能为疑难杂症提供相关的数据资料。所以，医院病案管理人员要时刻追随时代的脚步，不断创新、发展，以此为病案管理以及信息利用提供支持。
参考文献
[1]张丽云.浅谈病案信息管理与病案信息利用[J].现代妇女(医学前沿),2014(10):294.
[2]孟洁,许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作[J].中国实用医药,2011,6(35):263-264.
[3]周峰,董光杰.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].医学信息,2014,(32):39.
