介入科护理质量标准

关键词： 介入性 进修 介入 护理人员

第一篇：介入科护理质量标准

介入科护理人员进修心得

介入科进修心得体会

介入性手术是采用有创性导管治疗和研究某些疾病的一门学科。去省人民进修，每天都有新的感悟，所学的不仅仅是业务的东西，更是一种从医的精神，从医的追求，一个护士受用不尽的学习方法。我深切的感受到一所先进医院他诸多值得我学习借鉴的地方。

一、良好的医患关系

建立良好的医患关系大多在于服务态度。在介入进修学习过程中，对我影响最大的便是他们的服务态度。微笑其实是最宝贵却又最容易的礼物，微笑服务不仅是礼貌，也是护士以真诚态度取信于病人的重要方式，微笑是无价的，胜过千言万语，它不花费钱财，却可以给病人带来万缕春风。在省人民从医生到护士甚至到护理员，每个人的身上都可以体会到这种良好的态度。有时病人等待时间久了，难免有些焦急，这时你的一句“您渴了吗?”问候的话语就可以拉近彼此的距离。手术结束时一句细心的叮嘱，也会换来患者的感激，我注意过这些病人，他们并不全是市里的。也是从各个县转过来的。而在我们医院很少能听到这种言语， 承认在领导的要求下我科室的态度已大转变;然而在省人民进修的过程中，我才意识到服务态度不是因为领导的要求才要提高。而是一个作为医护人员对工作的热爱和细腻的情感，从内心出发的一种态度。我个人认为，在我医院医护人员若提高了素质及即使换不过来家属的一句“谢谢或麻烦你了!”，也同样可以取得患者的好感和信任以及口碑!这样良好的氛围必定可以促进沟通、减少医患矛盾。赢得良好社会效益和经济效益都具有重要作用。

二、医护的协作关系

在省人民无论患者有任何疑虑，护士都会尽最大努力做好沟通和安抚。例如，患者也

许就是冲着某个主任而来，要求主任亲自为他做手术，而当时主任不在身边的情况下，护士 会安慰他说主任就在旁边看着您他是不会放下你不管的，主任是个心细的人，真是，您能是 他的患者挺幸运的。简单的一句话便消除了家属的疑虑。我觉得作为一名护士，如果能在医 生不在的时候把话说到位，那就可以消除患者多医院的隔阂，增加信任，减少转院的发生。

三、严谨的医疗

作风在进修的这段时间，我印象很深的就是每天结束工作时候的清洁，看起来这是个小事一件，可是却反映了一个严谨的医疗作风。对医疗垃圾的终末处理，对工作台面的清洁，对手术单位的整理，无不体现着一个优秀护理工作者的严谨态度。持物筒必须4小时更换，利器筒有标示，结束后密封，处理。手术台的整理，处处体现了对工作的认真负责。尤其是结束后把电极线收拢，擦拭，既干净利落，又方便了下次的使用，每个工作细节处处体现了自觉、责任、积极向上、不偷懒、不抱怨的态度。我相信我们都可以做到，这样我们无论从工作效率或工作氛围都将有很大的提高!

四、护理安全工作管理到位。对护理安全这是反复提醒，时刻牢记的。印象最深的就是一次下夜班的护士又被叫回来重新打扫卫生，因为他们负责的手术间负压吸引没有压力。护士长在后来的早会上大发雷霆。在每次手术前，每个人都会认真交接查对急救药品，设备是否齐全，是否完好。氧气，负压吸引是否通畅，药品是否在有效期，对各种药品都有醒目标识。在结束手术后要把今天所欠缺的药品物品补齐，以备下次使用，反复对抢救器械如除颤仪，呼吸机等等检查，以保证万无一失。诸多细节，体现着认真负责的心态，这才是把病人放在心上的体现。常言道:三分治疗，七分护理。在进修的这3个月里我学到了很多宝贵东西，也意识到一些我的一些个人不足。我会在以后的工作中摒弃懒散和不良的态度!把自己所学的东西学以致用才对得起领导和护士长的良苦用心。

妇产科

第二篇：介入科医疗质量管理制度[范文模版]

介入科医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 科室设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程; 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量管理方案

一、医疗质量管理内容

(一)基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范操作技术、常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后

校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，

杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

⑴、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。

⑵、规范诊疗方案。

⑶、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

⑷、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。 (2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

(3)、医院质控部门(信息科、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。

(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

(2)、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。 ③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查

找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

(一)培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

(二)培训内容：

1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章;②诊疗护理规范、操作技术规程;③医疗流程管理;④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理;⑤职业道德建设。

2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任(护士长)负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意)。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。

四、医疗质量目标管理

(一)、门诊、急诊工作

1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95%

2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率 >95%

4、处方书写合格率 >95%

5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率 >90%

7、入院病人分科收入准确率 >98%

8、无菌技术操作合格率 >95%

9、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意度 >95%

11、急救电话 登记率100% 五分钟急救出车率 >98% 急救病人登记 登记率100%，登记合格率 >95% 急救药品、机械、物品备齐率 100%

(二)、住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率 > 90%

2、抢救成功率 >80%

3、三日确诊率 >95%

4、入出院诊断准确率 >95%

5、手术前后诊断准确率 >95%

6、临床与病理诊断准确率 >90%

7、治愈好转率 >95%

8、处方书写合格率 >95%

9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗肺结核率100%

10、检查单书写合格率 >95%

11、分科收治病人与及时转科率 100%

12、会诊准时率 100%

13、疑难死亡病例讨论率 >95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%

15、基础护理合格率 >90%

16、护理文书书写合格率 >95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0

18、抢救室工作 抢救药品、机械(包括手术包、换药包)按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握 100% 20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >98%

21、继续医学教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%

22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，

一、二级事故发生率0，三四级事故<0.5/万，医疗纠纷<3/万

23、病员满意度 > 95% 医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

(一)强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

(二)加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分;加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

(三)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者;

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别;

3、建立健全手术(介入手术)术前医患沟通制度;手术(介入手术)术前患者确认制度;

4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通，准确识别患者;

5、建立健全急诊与病区;急诊与手术室;急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录;

6、建立健全手术(麻醉)与病区;手术(麻醉)与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录;

7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录;

8、建立健全腕带标识制度;

9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息;

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法;

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法;

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

(四)严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程;

2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)，手术室护士与病区护士做好交接;

3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范;

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对;

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识;

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

(五)着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

(六)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

(1)院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

(2)对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的;三是未取得相关诊疗科目的。

(3)落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医

师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

(1)临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

(2)按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

(3)以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(4)认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

(七)加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

(八)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(九)贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

(十)单病种质量管理改进。

继续开展对全院共40项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

(十一)贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。

(十二)优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

(十三)继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。

(十四)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识;加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障

患者合法权益。

四、医疗质量管理的措施和方法

(一)医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

(二)基础医疗质量管理

1.医务处、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

第三篇：介入科介入诊疗流程

1.住院病人由病房主管医生写介入诊疗申请单并送介入科导管室，接诊医师到病房查看病人后决定诊疗时间;

2.介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或值班医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的病人由主管医生写介入诊疗申请单到导管室约定诊疗时间;

3.门诊病人须行介入诊疗时，由介入科接诊医师检查是否有介入诊疗的适应症，在排除禁忌症后完善术前检查和预约诊疗时间;

4.对确认可以接受介入诊疗的病人，由介入科主管医生向病人或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得病人或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用协议书。肿瘤介入治疗的病人应提前确定化疗方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房主管医生下医嘱生药;对各种需放置支架的病人，由介入科主管医生根据精确测量情况提前预定合适的支架;

5.住院病人由病房医生携带病历陪同护送到导管室，病情严重或手术复杂时病房医生应全程陪同监护，并待手术结束后护送病人回病房。每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排表送到检查室，并按照事先的安排顺序叫病人，急症病人优先。

6.病人到达导管室后，由当班技师详细登记病人的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用协议书放在病历中;由当班护士安排病人上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防止差错事故的发生;

7.手术中医生、护士和技师均应坚守岗位，各事其责;

8.手术结束后由手术医生或助手压迫血，并向病人详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂病人介入诊疗结束后可由介入科医生护送病人回病房。任何时候都不允许让病人自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图象、刻录光盘或照片，急症病人应尽快将胶片交给病人;护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个病人上检查床;

9.对单纯接受介入造影检查的病人，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由病人家属取回交病房放病历保管;

10.对保留导管的病人，手术医师应定期到病房查看，并根据情况及时拔管和包扎止血。

第四篇：运用PDCA法提高精神科基础护理质量

P：计划

一、分析现状，找出存在问题

2010年我院基础护理合格率93.4%，还未达到100%

二、分析产生问题各种原因或影响因素

三、找出影响的主要因素

1、 思想认识不足：由于社会对精神病人的偏见，使精神科护士缺乏职业情感，重安全防范，淡化基础护理。

2、 工作动力不足：收入较少，心理不平衡，使基础护理质量下降。

3、 护理人员缺乏：病房护士人手少，床护比严重不足。

4、 质控体系不健全：没有完善的护理绩效考核体系。

四、制定措施，提出行动计划

1、 对各种质量控制指标进行细化，将细化、量化后的质量控制指标下发到各临床科室，并组织广大护理人员学习，按标准开展临床护理工作，措施落实到班，时间到人，以促进基础护理质量达标。

2、 制定考核细则，确定打分标准。

3、 健全病区、护理部二级质控组织。

4、 加强思想职业道德教育，培养护士爱岗敬业精神。

5、 对质控小组查出的问题跟踪督查，限期整改，将考核结果与绩效考核挂钩。

6、 尽可能增加一线护士人手. D：实施

五、实施行动计划

1、 二级质控组织定期进行检查，均建立各自的检查记录。

2、 病区质控：护士、质控护士每周自查一次，护士长每月对每名护士至少抽查2次;护士长每周抽查1次质控护士。每月至少抽查每名护士所负责的患者10人次。

3、 护理部质控：护理部每周抽查病房1~2次，每季度组织联合抽查1次,检查内容按照考核细则及评分标准。

4、 检查方法：提问护士，查看患者，查看记录。 C：检查

六、评估结果

2011年我院基础护理合格率98.1%，有了明显提高。 A：处理

七、标准化和进一步推广，病区每月召开科质控分析会，护理部利用护士长例会，反

馈存在的问题，把检查中经常出现的问题作为质量控制的重点，分析原因，不断改进护理质量评价标准，制订整改措施。

八 在下一个改进机会中重新使用PACD 检查护理合格率还有提升空间，通过努力直至达100%。

第五篇：护理质量控制目标及各项护理质量标准

护理质量与安全是护理管理工作的核心，也是护理管理工作的重点。重点强化前馈控制，加强同期控制，定期反馈控制，每个月对各护理单元进行定期或不定期的护理检查及抽查。

检查内容：护士素质、病房管理、分级护理、护理文件书写、消毒隔离、急救物品、护理技术操作、护理基本理论、护理专科知识等。

具体检查内容及要求如下。

一、护士素质

1.思想上：尊重患者，树立为患者服务的思想，服务热情，加强与患者的沟通，注意保护患者权力、隐私，鼓励患者尽己义务，不与患者发生争执。

2.技术上：不断学习新理念，不断实践专业知识，不断提高技术水平。 3.仪表上：按要求着装，举止端庄，不浓妆艳抹。

4.行为上：遵纪守法，严格执行各项规章制度，团结协作，做到“四轻”、“六知道”，完成护理工作。

二、病房管理

1.病房保持清洁、整齐、安静、安全(小桌、床上、床下、窗台无杂物)，护士长有管理措施。

2.认真执行护患沟通制度，及时了解患者的心理变化，患者出院时护士长要征求患者意见，必要时追踪回访。

3.护士长要有风险意识，要经常组织护士分析存在的风险因素，采取相应措施，消除安全隐患。

4.对探视、陪住有管理措施，保持病房的良好环境，确保患者有良好的治病养病环境。

5.护理人员遵守工作制度，坚守工作岗位，不脱离岗位，经常巡视，及时满足患者需求。

6.病房各种用物放置有序，做到规格化管理。

三、基础护理包括特护、I、Ⅱ、„级护理(要求合格率≥90%) 1.晨晚间护理：要求病室整洁，舒适，空气新鲜。质控组检查：床单位，患者卫生情况，整床扫床情况，室内卫生。

2.分级护理要求

(1)检查I级护理患者的手足、口腔、头发、皮肤、会阴清洁、指(趾)甲。责任护士对I级护理患者做到“六知道”。

(2)检查Ⅱ、Ⅲ级护理患者的情况，要协助患者完成各项生活护理，对老年、体弱等特殊患者应加强照顾并进行安全管理，避免坠床及摔伤。

(3)对卧床患者应用评估表进行皮肤评估，对不可避免性压疮患者进行预报告，对发生压疮患者填写带入压疮报告单。

四、护理文件书写(要求合格率≥95%) 1.书写护理病历，填全表格中各项内容，无漏项，记录及时，突出专科特点，字迹工整无涂改及错别字。

2.运用医学术语，重点突出描述病情及效果评价，要真实，病情内容各班要衔接，出入量记录要准确、及时。

3.出入院评估单、医嘱单、危重患者记录单，要签全名，字迹清晰，可辨认。

4.体温单眉栏填全无空项，体温单绘制点圆线直，不间断，符合要求。

五、急救物品管理(要求完好率100%) 检查内容：

1.急救物品：氧气，吸引器，呼吸机，心电图机，胃肠减压器，电插座等。

2.抢救车内急救物品，各种注射用物，急救必须用物(开口器，舌钳，手电，导尿管，血压表，听诊器等)。

要求：

1.用物完整无缺损，无过期，能应急使用。

2.用物做到四固定：定人保管，定时核对消毒，定点放置，定量供应。 3.用物及时送检维修，及时领取。

4.高危药品、易混药品、内用及外用药品有标识，分开放置。

六、消毒隔离(要求合格率100%) l.按院感科制定的各项检查标准进行检查。 2.扫床布和患者人数相符。 3.空气培养符合要求。

4.紫外线每日有使用登记，每周擦拭一次并登记。 5.各种消毒包在有效期内、干燥无破洞。 6.利器用后入利器盒。

7.护士规范洗手。配膳员、清洁工、护理员及护工规范洗手。

护理质量与安全工作小组定期检查以上内容，并及时向护士长书面反馈质控检查的问题，请护士长及时整改，并反馈整改措施。

护理部

2014年12月11日(修订)