介入诊治（精选五篇）
介入诊治 篇1
1 资料与方法
1.1 病例选择
回顾分析2007年3月-2008年12月我院312例行CAG和PCI的住院患者, 其中男162例, 女150例, 年龄40岁～86岁, 平均 (63±23) 岁。术前常规行Allen试验, 正常者入选。
1.2 操作方法
经桡动脉穿刺者术前常规检查:双侧桡动脉搏动良好, Allen试验阳性证实桡动脉和尺动脉血流正常, 侧支循环良好, 适合桡动脉置管, 常规消毒右手及前臂皮肤至肘上10 cm, 多选用Cordis穿刺鞘组, 选腕横纹上1 cm～2 cm桡动脉搏动最强处为穿刺点, 1%利多卡因局麻后按Seldinger法穿刺右桡动脉, 置入6F桡动脉鞘管, 肝素3 000 U抗凝, 硝酸甘油200μg、异搏定2.5 mg经侧管推入, 用普通0.035英寸×145 cm造影导丝, 造影管多选用6F/5F Judkins Left 3.5及Judkins right4.0。PTCA、冠脉内支架术前追加肝素7 000 U。根据病变所需支撑力及术式选用6F及7F指引导管 (Guiding) , 左冠导管大多数选用XB3.0或Judkins Left 3.5, 右冠用Judkins right 4.0, 少数用XBRCA及Amplatz, 根据冠脉病变特点和术中情况采用直接支架或球囊预扩后置入支架, 以残余狭窄<20%为成功标志。术后即刻拔除鞘管, 穿刺部位用气囊压迫器加压包扎, 每2 h放气2 ml, 6 h后解除压迫。术后不限制患者体位, 可即刻应用低分子肝素抗凝。观察操作成功率、术后并发症发生率及住院时间。
2 结果
本组经桡动脉冠脉造影成功302例, 成功率为96.79%;造影不成功10例, 其中穿刺不成功4例, 血管严重扭曲畸形导丝及导管难以到位6例。以上经桡动脉造影失败病例改股动脉途径冠脉造影均获成功。PTCA+支架置入成功率为98.46%;单支血管病变38例 (38.78%) , 双支血管病变40例 (40.81%) , 三支血管病变18例 (18.37%) , 主干病变2例 (0.02%) ;穿刺部位总并发症发生率4.7%, 其中局部皮下瘀血8例, 持续痉挛未能即刻拔鞘管4例, 留置导管及鞘管回病房2 h～6 h后顺利拔除鞘管, 无假性动脉瘤、血管迷走反射、动-静脉瘘及穿刺手、前臂缺血发生。术中及术后无死亡病例。术后平均住院日 (3.4±2.9) d。
3 讨论
1989年Campeau[3]首先报道经桡动脉冠状动脉造影术, 1992年Kiemenij完成世界上第1例经桡动脉PCI治疗, 从此桡动脉途径逐渐成为心脏介入检查治疗的常用途径。特别是随着介入医师对冠心病介入治疗术前后强化抗血小板聚集、抗凝治疗的重视, 传统经股动脉途径与血管穿刺相关并发症发生率在逐渐增多;而经桡动脉途径因其创伤小, 与穿刺相关的并发症少, 不影响抗凝抗血小板聚集强度, 无需体位限制, 患者术后舒适程度高、焦虑程度轻[4]、术后住院时间缩短、费用相应减少等优点正逐渐被我国介入医师和患者接受。对符合桡动脉穿刺条件、血流动力学稳定、术中不需主动脉内球囊反搏 (IABP) 保护的冠心病患者采用桡动脉途径介入治疗完全可以取得与股动脉途径相同的手术成功率。
本组患者经桡动脉途径行CAG和PCI具有很高的成功率和安全性, 对复查冠脉病变的成功率与传统经股动脉途径比较无明显差异, 但经桡动脉途径的血管并发症、患者住院时间及费用等明显优于经股动脉途径。经桡动脉途径行CAG及PCI的首要难点在于桡动脉穿刺, 桡动脉直径细于股动脉, 穿刺较股动脉困难, 这些都是造成穿刺失败的主要原因;其次由于桡动脉是肌性动脉, 和其他血管相比血管壁弹性纤维较多, 血管口径较细, 管壁主要分布α1肾上腺素能受体, β肾上腺素能受体分布少, 对儿茶酚胺极为敏感, 易发生血管痉挛;而导管的选择是保证经桡动脉造影和PCI成功的关键。笔者认为: (1) 穿刺前先明确血管走行, 选取桡动脉搏动最强点进针;穿刺针进退的速度要慢, Cordis穿刺针穿透血管前壁后应再进针少许, Terumo穿刺针则需穿透血管壁。 (2) 由于导丝在夹层中穿行阻力小致难以确认导丝走行于血管内, 若上鞘后发现鞘管位于假腔时不必忙于拔除鞘管, 可将注射器接于鞘管侧孔, 在负压下缓慢退管, 如果注射器回血顺畅意味着鞘管头端进入血管真腔, 这时再次送入内鞘及导丝寻找血管真腔路径往往可获成功。 (3) 针对血管痉挛, 麻醉时药物剂量宜小, 应注意避免刺伤桡动脉诱发痉挛;本组病例在血压允许的情况下常规血管内给予硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米;操作时必须导引钢丝先行, 操作过程要轻柔, 遇到阻力立即终止前行以免造成血管损伤, 可在X线透视下前行, 导管从主动脉撤出时最好也穿入导丝, 以减少对血管壁的刺激;造影时选用5F共用型经桡动脉入路专用导管一次同时完成左、右冠脉的造影, 可以减少导管交换次数, 避免或减少血管痉挛发生。 (4) 导引导管提供良好的支撑力是介入手术的必要条件, 为此本组患者行左侧冠状动脉PCI时更多地选择了XB/EBU指引导管, 右冠状动脉病变PCI使用JR指引导管的稳定性和支撑力较好;而且根据不同的病变采取了相应的术式, 如DK-CRUSH、Reverse CRUSH技术等, 必要时可以交换7F鞘管及指引导管行SKS-CRUSH, 这些都极大地拓展了经桡动脉入路PCI的适应证。 (5) 在置入支架前对病变血管给予充分的预扩张, 便于支架顺利通过。
传统股动脉途径因股动脉粗, 有导管操作相对容易, 不易发生导管操作诱发的血管痉挛等优点, 但同样因为股动脉粗、解剖部位深、有重要血管神经伴行, 与血管穿刺相关的并发症 (如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘤、血管迷走反射、深静脉血栓形成、局部皮肤破溃诱发感染等) 明显多于经桡动脉途径, 在重视抗凝时代更为明显。拔管前后抗凝空白期又难免会增加支架内血栓形成的风险;同时经股动脉途径还存在术后强制体位导致多数患者术后不适如不能入睡、腰背部疼痛、尿潴留等缺点。血管封堵器虽可减少上述并发症发生率, 但也明显增加了费用。经桡动脉途径因桡动脉直径小、位置表浅术后可即刻拔管、止血相对更容易优点, 从而成功避免了股动脉途径的上述缺点, 同时术后住院时间缩短、住院费用减少, 故更容易被患者接受。所以经桡动脉途径是一种安全、有效、患者更容易接受的冠心病介入治疗方法, 可作为首选途径, 同样适合在基层医院开展。
参考文献
[1]Kiemeneij F.Percutaneous radial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiovascular Diagn, 1993, 30 (3) :173～183
[2]Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial end femotal approaches:the access study[J].J Am Coll Cardiol, 1997, 29 (6) :1269～1275
[3]Campeau L.Percutaneousradial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn, 2005, 16 (1) :3～7
介入诊治 篇2
关键词 冠状动脉介入 并发症
资料与方法
病例选择：从2002年8月~2006年12月，共有664例患者接受了选择性冠状动脉造影，其中男423例，女241例，患者平均年龄61±10岁。经桡动脉冠状动脉介入247例，经股动脉冠状动脉介入417例。
方法：经桡动脉入路患者取仰位，用托架将患者右上肢托起，平伸外展45°，取腕横纹近端2~3cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，应用Cordis公司的桡动脉专用穿刺包（内含21号穿刺针、25cm 0.019inch直导丝，与皮肤呈30°~45°入针，穿刺成功后沿针头插入0.019inch桡动脉专用导引钢丝，退出针头，用手术刀尖划开皮肤约3mm后沿导引钢丝插入6F桡动脉鞘管，经鞘管注入硝酸甘油200mg，利多卡因25mg以防血管痉挛及肝素3000U抗凝，随后在X线透视下插入“J”形超滑造影导丝到达升主动脉出处，用桡动脉5F3.5~4.0专用冠状动脉造影导管行左右冠状动脉造影，术毕即可拔除鞘管,弹力绷带加压包扎，无体位限制。
经股动脉入路患者取仰位，在股横纹下方约2cm，股动脉搏动的正下方为穿刺点，1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，以左手3个手指在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤呈30°~45°入针，穿刺针斜面向上，当针尖有明显动脉搏动感时,即可刺破血管,见线状鲜血喷出，缓慢送入导引钢丝若遇阻力切忌粗暴。导丝到位后，即可退出穿刺针，沿导引钢丝送入动脉鞘管。经鞘管注入硝酸甘油200μm，利多卡因25mg以防血管痉挛及肝素3000U抗凝，随后在X线透视下插入造影导丝到达升主动脉出处，分别使用6FJL3.5~4.0、JR4.0冠状动脉造影导管行左右冠状动脉造影。术毕即刻拔除鞘管，压迫15~20分钟后纱布加压绷带包扎，术后右下肢滞动24小时。
结果
其中经桡动脉前臂血肿15例（2.25％),经股动脉穿刺部位单纯血肿10例(其中并发假性动脉瘤2例(0.30％),同时并发动-静脉瘘2例(0.30％);血管迷走反射7例（1.05％);肺栓塞2例(0.30％);造影剂过敏2例（0.30%），硝酸甘油过敏1例（0.15%），消化道出血5例（0.75%），肾功能损害2例(0.30％)。
讨论
造影剂过敏:由于冠状动脉造影属于有创性高危检查，不良反应发生率较高，尤其是对高危患者进行冠状动脉造影，不良反应发生率显著增高，故对高危人群的识别极为重要。①过敏史、家族性过敏史对造影剂过敏有预测价值，但不是绝对的；②对海产品过敏的患者是造影剂过敏的高危患者，发生造影剂过敏反应是一般患者的3倍。③30~40岁的人群造影剂过敏的发生率高于其他人群，心血管病患者造影剂反应的发生率比其他人群高4~5倍，且其过敏反应常更严重。进行冠状动脉造影时，要将高浓度、大剂量造影剂快速注入冠状动脉内，必须持严格态度，应由经验丰富、操作熟练并充分掌握造影剂性能的医师实施，同时应注意以下几点：①严格掌握冠状动脉造影适应证，术前应对病人的临床情况、辅助检查结果有充分了解；②严格控制禁忌证，对碘剂过敏、甲状腺疾患及严重心、肝、肾功能不全患者应禁用造影剂；③术前应严格碘剂过敏试验。
造影剂过敏的预防：①仔细询问患者的过敏史及家族过敏史，这对造影剂过敏往往有预测价值。②术前严格碘过敏试验。③对碘过敏试验阳性反应患者。于术前以1ml非离子造影剂如优维显、欧乃派克静脉推注，同时点眼，再次观察患者有无过敏反应。④动脉穿刺成功后，对碘过敏试验阳性患者，常规经静脉给予地塞米松5~10mg或非那根25mg，以防止术中心现过敏反应。⑤术中投照体位宜少，注入造影剂的剂量也应酌情减少，但要使病变部位血管暴露清楚为原则。⑥术后应严密观察病人各项生命指征，酌情补液，以促进造影剂的排出。造影剂不良反应的处理对造影剂反应所引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理基本上同原疾病的处理。需要特别注意的是将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区分开来。后者多具有其他过敏症状，中心静脉压正常或偏低。对于室颤和心室停博应立即常规进行心脑肺的紧急复苏，由于造影剂最终由肾脏排出体外，故造影剂或多或少会对肾脏有所损害。一般注射造影剂以后24小时内会有血浆肌酐水平升高，2~5天达高峰，2周内转为正常。其肾脏损害作用绝大多数是短暂的和自限性的，偶尔需要透析，持续性肾衰少见。
参考文献
介入诊治 篇3
1 资料与方法
1.1 资料
2008年1月至2009年12月天水市第一人民医院以冠心病收住的患者共1 023例, 入选993例, 平均年龄 (59.68±10.30) 岁, 男性630例, 女性363例;其中需要接受冠状动脉造影者505例, 男性392例, 女性113例;入院后对患者进行详细的病史询问、体查, 并做常规十二导联心电图。
入选标准: (1) 有明显的胸闷、气短及活动后加重等症状; (2) 静息心电图 (ECG) 两个以上导联ST段自J点后80 ms下移0.1 mm以上或T波倒置深于2.0 mm; (3) 负荷运动试验阳性者; (4) 急性心肌梗死需进行血运重建者; (5) 已接受过血运重建者的造影复查。符合其中一项以上。
排除标准: (1) 严重肾功能不全者; (2) 心功能严重低下, 不能平卧者; (3) 造影剂过敏, 碘过敏试验阳性者; (4) 感染性疾病尚未控制者; (5) 甲状腺疾病尚未控制者; (6) 妊娠妇女需待产者; (7) 精神障碍严重不能配合者。
全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的冠心病诊断标准为: (1) 有典型的心绞痛发作或心肌梗死但无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎, 也无冠状动脉栓塞或心肌病证据的可视为冠心病。 (2) 男性40岁、女性45岁以上, 休息时心电图有心肌缺血表现, 或心电图运动负荷试验阳性, 无其他原因 (各种心脏病、自主神经功能失调、严重贫血、阻塞性肺气肿、电解质紊乱等) 可解释, 并有下列3项中的2项者:高血压、高胆固醇血症及糖尿病。其中如无临床症状, 可诊断为无症状性冠心病。
1.2 方法
使用仪器为西门子通用型血管造影系统AXIOM Artis FA C型数字减影机, 经桡动脉或股动脉穿刺, 进行冠状动脉造影, 多角度、多方位头照观察。结果评定标准: (1) 采用Judkins法进行CAG诊断及治疗, 微机参照测量和目测直径法相结合作为诊断标准[1], 分为A组:正常;B组:轻度狭窄 (≤50%) ;C组:中度狭窄 (51%~74%) ;D组:重度狭窄 (75%~99%) ;完全闭塞:100%。以冠状动脉左前降支 (LAD) 、左回旋支 (LCX) 和右冠状动脉 (RCA) 最大狭窄程度为标准。 (2) 病变累及LAD、LCX和RCA中的1支为单支病变, 两支者为双支病变, 3支者为三支病变;左主干 (left main coronary artery, LM) 病变者, 无论LAD或LCX有无病变, 均判定为双支病变。主要分支均归属相应主支进行统计, 冠状动脉狭窄≥50%为阳性, <50%为阴性。依病变累及范围分为:单支血管病变, 双支血管病变, 三支血管病变。
植入支架者入选标准参考《2009年中国PCI指南》: (1) 中等范围以上心肌缺血或有存活心肌, 伴前降支受累的单支或双支病变; (2) 能够进行完全血管重建的病变; (3) 有外科手术禁忌证, 要接受非心脏手术者; (4) 急性冠脉综合征, 尤其是急性心肌梗死者。
1.3 主要研究内容
心脏介入是用来诊断和治疗心血管疾病的一种手段, 冠状动脉造影术是判断冠状动脉病变范围和严重程度的“金标准”[2]。冠状动脉造影是目前能在活体显示冠状动脉解剖结构的唯一方法, 该方法可以从病理及病理生理角度评价冠状动脉病变, 是目前临床用于诊断冠心病的最佳方法。冠状动脉造影的主要目的为评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形;评价有无冠状动脉病变、病变严重程度和病变范围;评价冠状动脉的功能性改变, 包括有无冠状动脉痉挛和侧支循环;同时可兼顾评价左心功能, 在此基础上根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗, 评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果, 并进行长期随访和预后评价。本课题选择观察对象993例, 不接受冠状动脉造影者488例, 接受冠状动脉造影者505例, 检查结果中不需要接受PCI者共273例, 其中完全正常者140例, 25%<狭窄<50%者48例, 50%≤狭窄<75%者85例;需接受PCI者 (狭窄≥75%) 232例, 其中单支病变99例, 双支病变75例, 三支病变58例;接受冠脉支架植入治疗者170例, 占冠脉造影患者的33.66%;心肌梗死后接受冠脉支架植入治疗者106例, 占冠脉造影患者的20.99%。
2 结果 (见表1、2)
选择病例中不稳定型心绞痛145例, 急性心肌梗死200例;不稳定型心绞痛行冠脉介入诊治64例, 占不稳定型心绞痛患者的44.14%;急性心肌梗死行冠脉介入诊治106例, 占收住急性心肌梗死患者的53.00%, 其中急诊PCI 18例, 占收住急性心肌梗死患者的9.00%, 远低于卫生部公布的同时期全国急诊PCI平均水平 (29.9%) 。冠脉狭窄≥75%的病例中, 病变血管支数及接受PCI例数见表3。
3 讨论
冠心病是老年人常见的心血管疾病。随着经济的快速发展, 人们生活方式的改变及社会环境的影响, 越来越多的中青年也患有冠心病, 特别是近年来, 中青年冠心病患者在冠心病人群中所占比例呈逐年上升趋势, 表明冠心病患者渐趋年轻化。天水市地处西部欠发达地区, 经济落后, 医疗水平不高, 群众保健意识差, 农村及部分城市患者因经济困难不能及时就医等原因致冠心病患者的就诊率、诊治率及治愈率远低于国内经济发达地区水平。天水市第一人民医院自2004年以来在全市最早开展了冠状动脉造影及PCI, 使市区及周边地区患者及早得到血运重建治疗成为可能。冠状动脉造影也是冠心病重要的预后预测指标, 冠状动脉手术研究 (CASS) 注册登记资料显示, 冠状动脉正常患者12年存活率为91%, 单支病变为74%, 双支病变为59%, 三支病变为50%, 无保护左主干病变患者的预后最为险恶, 但血管重建可以降低死亡率。
从本研究结果可以看出, 本地区冠心病患者就诊时间均较迟, 二支以上病变多, 狭窄程度严重, 心肌梗死后7~10天支架植入术患者比例高。目前多项随机研究和分析表明, 与院内溶栓治疗相比, 对于发病后6~12小时的患者直接行PCI更有效, 再阻塞少, 残余左心室功能改善和预后更好[3]。而急性心肌梗死6小时之内行急诊PCI及不稳定型心绞痛 (最佳植入支架期) 患者行PCI的比例低, 患者及其家属往往因为认识不够、经济困难等因素使病情延误, 最终引起急性心肌梗死、心衰甚至猝死等严重后果, 增加了社会、家庭的经济负担。
自1977年Gruntzig首次开展经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 以来, 经过30多年的实践, 冠心病的介入诊断和治疗已取得了巨大的进展, 被称为现代医学领域的一次革命, 冠心病介入治疗已成为冠状动脉血运重建的一种有效方法[4,5], 但是天水市为西部欠发达地区, 经济发展落后, 人口多, 冠心病发病率较高, 但在本地区能够开展冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架治疗的医院仅有1家 (2008—2009年间) , 每年进行冠状动脉造影检查及治疗的例数相对较少, 除经济因素外, 也与医生的观念及患者对此技术的了解不够有关。因此, 要进一步加大投入, 普及冠心病治疗及预防知识, 展开宣传, 使更多的患者能尽早接受诊断及治疗。
尽管介入治疗患者平均住院费用较贵 (约5万元) , 但其具有良好的治疗效果, 减少了患者的再诊次数, 降低了患者心肌梗死、猝死、心衰的发生风险, 减轻了患者远期经济负担等优势。同时, 能使患者生活质量得到提高, 并使其心理障碍得以减轻。本课题为本地区今后冠心病的治疗策略提供了可靠准确的数据, 尤其为有适应证的患者选择冠脉介入治疗提供了有力的证据, 方便医生选择最适合的治疗方式。
参考文献
[1]马长生.冠心病介入治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2001.
[2]陈万强, 薛成相, 张红宾, 等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用[J].中国急救医学, 2004, 24 (1B) :59-60.
[3]Keeley E C, Boura J A, Grines C L.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials[J].Lancet, 2003 (361) :13-20.
[4]王悦喜.132例冠心病患者介入诊疗资料分析[J].内蒙古医学院学报, 2004, 26 (4) :270.
介入诊治 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽选2013年6月~2015年1月期间,在我院心内科接受冠脉介入治疗的冠心病患者40例。患者年龄大约为38岁~86岁之间,平均年龄为54.8±5.5岁;女性患者19例,男性患者21例;病症类型中,8例患者为胸闷、胸痛,4例患者为急性心肌梗死,7例患者为陈旧性心肌梗死,17例患者为稳定型心绞痛,4例患者为不稳定型心绞痛。根据抽签法对40例患者进行随机平均分组,其中:对照组20例患者,年龄大约为38岁~86岁之间,平均年龄为(54.1±5.3)岁;女性患者9例,男性患者11例;病症类型中,5例患者为胸闷、胸痛,1例患者为急性心肌梗死,4例患者为陈旧性心肌梗死,8例患者为稳定型心绞痛,2例患者为不稳定型心绞痛。观察组20例患者,年龄大约为39岁~86岁之间,平均年龄为(55.1±5.2)岁;女性患者10例,男性患者10例;病症类型中,3例患者为胸闷、胸痛,3例患者为急性心肌梗死,3例患者为陈旧性心肌梗死,9例患者为稳定型心绞痛,2例患者为不稳定型心绞痛。经诊断,两组患者在年龄、性别、病症类型、症状表现等的比较均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对患者采用经股动脉进行冠脉介入治疗。即取患者右股动脉搏动正上方且横纹下方约2cm处进行穿刺麻醉,而后将6F动脉鞘管置入,并将100U/kg肝素经鞘管推注入体内。将引导管置入,并进行常规冠状动脉造影以及介入治疗。
1.2.2 观察组
对患者采用经桡动脉进行冠脉介入治疗。即取患者平卧位,外展上肢且放于支撑板上。而后,取桡动脉搏动最强且掌横纹近侧约0.5~1.0cm处进行穿刺麻醉,并通过6F动脉鞘管推注100U/kg肝素、2mg维拉帕米以及200μg硝酸甘油。最后置入引导管,并进行常规介入治疗。
1.3 统计学分析
利用SPSS11.0软件对两组患者的临床治疗情况及效果进行统计学比较和分析。P<0.05时,则有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效分析
临床比较统计显示,对照组患者的临床总有效率为90.0%(18/20),观察组患者的临床总有效率为95.0%(19/20)。观察组的临床疗效略明显高于对照组,但组间对比的差异性不大,均不具有统计学意义(P>0.05)。详见表1。
2.2 两组患者的术后恢复情况分析
经过临床观察统计显示,对照组患者在术后的肢体制动时间为(17.6±4.2)h,住院时间为(6.8±1.7)d;观察组患者在术后的肢体制动时间为(2.6±0.9)h,住院时间为(2.7±1.3)d。观察组的恢复时间明显短于对照组,组间比较的差异性较大,均存在统计学意义(P<0.05,t=22.63173,12.41583)。
2.3 两组患者的并发症情况分析
统计学比较显示,观察组患者在入睡困难、肢体麻木、血肿、腰背痛、排尿困难、迷走神经反射等术后并发症发生率均明显低于对照组患者,组间比较的差异性显著,均存在统计学意义(P<0.05)。详见表2。
3 讨论
经桡动脉和经股动脉,是两种常见的冠脉介入治疗的临床路径。桡动脉位于浅表层,容易对出血等情况进行控制。且神经分布少,对患者的心率、血压以及活动影响较低。而股动脉由于位置较深,且神经分布较多,容易导致多种并发症的发生[3]。临床研究显示,在随机抽取的40例冠心病冠脉介入治疗患者中,采用经桡动脉路径的患者,其临床治疗总有效率(95.0%)同采用经股动脉路径的患者(90.0%)大体相当,组间比较不具有统计学意义(P>0.05)。但在术后肢体制动时间、住院时间以及并发症发生率(入睡困难、肢体麻木、血肿、腰背痛、排尿困难、迷走神经反射)方面,均明显低于经股动脉路径治疗的患者,组间对比具有较大差异性,均存在统计学意义(P<0.05)。这就表明,采用经桡动脉路径进行冠心病患者的冠脉介入治疗,其临床疗效显著,且能够促进患者的恢复,缩短患者的住院时间,降低术后并发症的发生,从而更好的改善患者的生活质量,帮助和促进患者早日康复。同时,采用经桡动脉冠脉介入治疗的护理工作简便,患者也更便于接受。
参考文献
[1]李玉琼.经桡动脉与股动脉两种不同路径行冠脉介入诊治的护理体会[J].中国民康医学,2010,12(09):1171-1172+1174.
[2]董贵川.经桡动脉和股动脉两种不同路径行冠脉介入术的护理[J].中国冶金工业医学杂志,2010,17(03):268-269.
介入诊治 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院不孕专科门诊2007年6月~2010年12月收治的不孕症患者100例,所有患者不孕症诊断明确。宫腹腔镜手术指征:(1)经子宫输卵管造影提示有输卵管近端双侧不通;(2)慢性盆腔炎或可疑子宫内膜异位症者;(3)宫腔异常。所有患者均在月经干净3~5 d后行宫腹腔镜下输卵管疏通术,术前全部行超声和子宫输卵管造影(HSG)检查。共切除192条输卵管,均为Ⅰ级阻塞,其中,宫外孕术后切除一侧输卵管8例;所有患者年龄(34.5±3.8)岁(26~43岁)。不孕症年限(4.9±3.3)年(5~21年);原发不孕症78例(78.0%),继发不孕症22例(22.0%);在继发不孕症中,人流术后12例,胚胎停育3例,自然流产2例,经产妇5例,产次均为1次。4例患者术前超声检查提示有宫腔异常,包括子宫内膜息肉2例,黏膜下肌瘤2例。术前HSG检查,其中,3例提示有宫腔异常,包括宫腔粘连1例、宫腔充盈缺损2例。既往史:宫外孕手术切除一侧输卵管史8例,剖宫产2例,结核史3例。其他患者既往史无特殊。经丈夫精液检查、基础体温、支原体、衣原体等检测及子宫内膜活检等排除其他不孕因素。HSG诊断输卵管通畅度的标准是:Ⅰ类:角部及峡部梗阻;Ⅱ类:伞部梗阻;Ⅲ类:造影剂排出输卵管,但有粘连未至盆腔或虽有粘连,但已到达盆腔;Ⅳ类:输卵管通畅正常[1]。本组患者经HSG检查均为Ⅰ类。
1.2 器械
采用国产DF型电视腹腔XG-s型宫腔镜和德国Stom公司生产的冷光源。输卵管再通导管导丝为美国COOK导丝J-NCS-504070宫腔镜下4件套。膨宫采用自动膨宫控压装置(上海金宝隆研究所产品)。
1.3 方法
硬膜外或全麻下取膀胱截石位,采用Veress气腹针常规脐部穿刺,置入观察镜,探查盆腹腔,根据盆腔情况行粘连分解、灼内异灶、卵巢巧克力囊肿剥除术加打孔术或活检术,同时行宫腔镜检查常规操作,膨宫介质用5%葡萄糖液(含庆大霉素8万U),扩张宫颈口至8 mm,钳夹宫颈前唇,探针探查宫腔位置、屈度、深度。采用22度弯型硬管镜按子宫纵轴方向插入宫腔,同时观察宫颈管口,膨宫压力在16~18 k Pa,灌注速度60~80 ml/min,灌流液将组织碎片及血液排净后关闭排水孔,调高膨宫压力至20~25 k Pa,此时宫腔开阔,观察宫腔四壁、宫底及两侧输卵管开口,检查有无异常,对息肉暂不处理,插管后再处理。
对宫腔轻度纤维粘连可用微型剪逐一剪断粘连带,重度粘连改用手术宫腔镜分离粘连带恢复宫腔正常形态,暴露输卵管开口,将弯型宫腔镜头对准输卵管开口,从操作孔插入5.5 Fr Teflon导管注入亚甲蓝液,腹腔镜下观察输卵管通畅情况,8例双侧通畅,12例一侧通畅,7例输卵管壶腹扩张,11例伞端包裹积液,分别行输卵管开窗及造口术。
对梗阻的输卵管进行疏通手术,将5.5 Fr Teflon(内含3-Fr内导管和导丝)导管,插入输卵管口3~4 mm处固定,缓慢推进3-Fr含导丝导管,要使导丝略突出导管尖部,缓慢移动直至越过间质部,如遇阻力将内导管推过导丝,取出导丝注入含亚甲蓝药液,在腹腔镜下见伞端有染液流出,证明成功。无染液流出可插入3-Fr含导丝的导管,在腹腔镜监视下,缓慢向远端推进,如阻力大可缓慢旋转导丝,越过阻力后,取出导丝,注入亚甲蓝药液,伞端有药液流出则疏通成功。疏通成功后对宫腔息肉、宫颈管息肉分别手术治疗切除。
对<2 cm黏膜下肌瘤则先行切除,观察输卵管的通畅情况,吸除亚甲蓝液。然后宫腔内注入α-糜蛋白酶4 000 U,庆大霉素8万U,地塞米松5 mg,甲硝唑液冲洗腹腔,预防感染。对粘连分离部位创面涂抹防粘连剂,术后排气,穿刺孔缝合。
1.3 宫腔镜下诊断标准[3]
参照Donnez Nisolle的宫腔粘连范围及粘连组织分类法,共分为3级。
2 结果
2.1 腹腔镜检查盆腔病变情况
腹腔镜下发现2例腹腔广泛粘连,分离大网膜粘连后,见输卵管峡部结节状硬化;8例盆腔膜性粘连;35例合并附件区粘连;2例发现浆膜下肌瘤均<3 cm;4例在术中发现盆腔子宫内膜异位症(Ⅱ期);2例双侧卵巢增大,皮质较厚,表面有多个直径<0.5 cm的卵泡,术后病理检查,镜下有多个始基卵泡;1例输卵管缺如;3例盆腔结核,均为陈旧性,可见钙化斑,其中1例输卵管呈棒状硬化。镜下通液8例双侧输卵管通畅,12例一侧通畅,可见HSG存在假阳性。术中根据病情进行输卵管粘连分解术、输卵管伞端包裹造口术、异位病灶电灼术和多囊卵巢打孔术,对无法恢复基本功能的,未行进一步处理。见表1。
2.2 宫腔镜下子宫腔情况
100例患者中,慢性内膜炎5例,子宫内膜息肉5例,宫颈管息肉3例;宫腔粘连10例,其中Ⅰ级8例,均为宫外孕术后患者宫腔广泛粘连,Ⅱ级B型2例一侧宫角闭锁,经粘连分解,输卵管口可见肌性粘连,无法疏通;内膜结核3例,2例子宫腔瘢痕,3例子宫黏膜下肌瘤<2 cm。正常宫腔69例。见表2。
2.3 输卵管通畅情况
本组128条输卵管经导丝输卵管疏通后,通畅的有95条(74.22%),通而不畅的26条(20.31%),失败7例(5.47%)。
2.4 治疗后妊娠情况
半年内妊娠16例,7~12个月后妊娠11例,13~18个月后妊娠9例,19~24个月后妊娠5例,其中,包括宫腔粘连分离术后上环周期治疗2例。43例正在随访治疗中,16例失访。由此可知,在治疗术后的近期效果较好。
3 讨论
目前,诊治输卵管疾病的方法很多,大致分为四种:(1)输卵管通液术;(2)子宫输卵管造影导丝介入术;(3)宫腔镜输卵管插管注药术;(4)腹腔镜下输卵管染色通液术[4,5]。各种方法均有其局限性。第一种有较大的盲目性,难以对输卵管的功能、形态作出判断,本组100例均在治疗前作输卵管通液术1~2次,但都未使输卵管通畅;第二种患者在X光下时间长,受放射线伤害;第三种用于近端输卵管梗阻及通而不畅治疗效果好,但不能及时发现远端粘连、积水情况;第四种仅用于输卵管远端梗阻和盆腔粘连者,对输卵管近端梗阻或管腔粘连者往往无效。宫腹腔镜联合导丝介入术是将微创手术与介入治疗结合起来的一种新技术,它弥补了单纯腹腔镜和单独宫腔镜下插管术的不足,集最先进技术于一体。它不同于传统的外科手术,除了要求手术者有经验和技巧外,在很大程度上手术的结果和质量取决手术所必须的设备和手术器械的优劣与完善。在有完善的设备器械和一定经验的手术者的条件下,可望达到80%输卵通畅率,治疗有效率可达60%[6]。
腹腔镜监导下宫腔镜直视下输卵管插管加导丝疏通术,是近年来较新而有效的方法,尤其对近端输卵管梗阻的诊断和疏通及通而不畅的治疗效果更佳,本组128条输卵管,成功疏通95条(74.22%),表明Ⅰ类与Ⅱ类梗阻治疗效果最为理想。由于宫腔镜下输卵管插管导丝介入注药能将导管插入输卵管故对宫角和间质部梗阻起到机械性疏通作用,再加上直接加压于输卵管内对轻度粘连起到分解作用而通畅。在腹腔镜监视下可防止输卵管导丝穿孔,对远端梗阻在腹腔镜下可行开窗造口术。正确分析输卵管功能,是指导不孕症治疗的关键。此方法可以直视输卵管导丝疏通情况。总之,在评价输卵管通畅度的准确性上,腹腔镜监视下宫腔镜导丝疏通术,要比单纯宫腔镜下通液准确性高,是目前较好的诊治手段,应推广选用。
本研究采用相同剂量不同Sono Vue配置后搁置的时间分别对34只荷瘤小鼠模型进行超声造影检查。结果提示,使用配置后搁置90 min的Sono Vue与瘤体峰值强度呈负相关性,且使用配置后搁置时间超过90 min的Sono Vue,瘤体超声造影峰值强度下降明显。因此,可能与Sono Vue配置后搁置的过程中存在六氟化硫微泡的破裂与损失有关,也可能与Sono Vue配置后振荡的次数及时间有关。故建议超声医生及相关实验人员在使用Sono Vue的过程中,尽量现配现用,避免使用搁置时间超过90 min的Sono Vue。
宮腔镜下分离宫腔粘连已成为治疗这类疾病的标准和常规术。宫腔镜下宫腔粘连切除视野狭小,腹腔镜监护不但可以立即发现子宫穿孔,并可进行腹腔镜下缝合,从而防止进一步损伤邻近器官。故对较复杂的重度宫腔粘连手术,腹腔镜监护是必须的,可以提高手术的安全性[7]。宫腹腔镜同时进行,只需一次术前化验,一次麻醉。对宫腔正常的患者而言,手术时间并未增加(在腹腔镜关腹同时就可进行宫腔镜检查),费用仅少量增加(约700元)。对宫腹腔异常的患者而言,一次手术解决问题,减少患者的痛苦,还避免了再次手术的术前化验费、麻醉费、住院费,因而达到了经济节约的目的。
宮腹腔镜可以对生育功能做总体评估,指导患者下一步治疗方案,减少盲目治疗。对无法恢复输卵管功能的,可指导辅助生育;对慢性盆腔炎输卵管通而不畅的患者,可术后给予物理治疗,如超短波、直肠给药和输卵管通液治疗;对宫腔粘连的患者术后上节育环的,可给予人工周期3个月治疗。此种联合手术方式优势明显,是不孕症治疗上的一次技术飞跃,有较高的临床应用价值。
摘要：目的:了解宫腹腔镜联合导丝介入诊治输卵管阻塞性不孕症的临床意义。方法:对2007年6月2010年12月因不孕症在我科行宫腹腔镜联合检查下导丝介入术的100例患者的临床资料进行回顾性分析。在腹腔镜下观察输卵管情况及亚甲蓝通液情况,对阻塞的输卵管行COOK导丝疏通术,同时行宫腹腔镜治疗性操作。结果:①100例患者中,膜性粘连8例,行粘连分解,见双侧输卵管亚甲蓝流出顺畅无阻塞。单侧美兰流出顺畅12例(14.06%),子宫输卵管造影(HSG)呈假阳性。24条输卵管壶腹部扩张伞端包裹行造口术。②术中发现盆腔病变57例,占57%,慢性盆腔炎居首位,内移症居第二位,内膜结核为第三位,多囊卵巢综合征为第四位。术中行粘连分解、内移症清除术和多囊卵巢打孔术。对广泛致密粘连无法恢复功能的未做治疗2例。③宫腔镜下见子宫内膜炎居首,息肉次之。术中对宫腔炎性粘连分解、打开输卵管开口及息肉切除,对结核性宫腔粘连瘢痕未作处理。术后两年内累计妊娠率达41.0%。结论:宫腹腔镜下导丝介入集三种手术于一体,同时兼有诊断治疗的双重作用,缩短了治疗时间,节省了费用,对输卵管Ⅰ期阻塞疗效确切,同时对下一步治疗有指导作用。
关键词：宫腔镜,腹腔镜,导丝介入,输卵管性不孕症
参考文献
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