不开腹微创手术治疗小儿先天性巨结肠症30例疗效分析

关键词：腹胀进行性患儿资料

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例, 男21例, 女9例;<6月3例, <1岁5例, <3岁6例, <5岁6例, 年龄最小2月, 最大5岁, 平均1岁8个月。体重平均9kg。

1.2 临床表现

全部患儿均有胎便延迟, 进行性腹胀, 便秘。直肠指检均有直肠壶腹空虚, 拔指有爆破样排便, 其中呕吐8例, 肠梗阻5例, 小肠结肠炎3例。全部病例经腹部立位X线检查, 经钡灌肠造影检查, 普通型23例, 短段型7例。

1.3 术前诊断

依据病史, 临床表现, 直肠指检和钡灌肠影像学检查。

1.4 治疗方法

术前检查血常规, 凝血图4项, 肝肾功能、心电图、腹部B超, 加强营养, 纠正水、电解质紊乱、补充维生素K, 根据病情抗炎治疗。回流灌肠10d, 术前口服抗生素3d。术中采用插管全麻加骶管阻滞麻醉。松驰肛门后, 在齿状线上0.5cm处将直肠黏膜游离1周, 分离出黏膜与浆肌层之间间隙, 自此间隙向上游离, 如有出血, 可用电凝止血, 较大血管可以结扎止血。将黏膜向肛门外牵出, 分离约6~8cm, 于腹膜反折处, 环形切开直肠肌鞘, 保留肌鞘6cm左右。牵拉结肠可以将从其直肠肌鞘内牵出, 此时看见结肠肠壁与之相连的系膜血管, 紧贴结肠壁将系膜连同血管钳夹离断, 系膜侧双重结扎。重复以上操作, 不断将结肠向外牵拉, 直至基本正常的结肠, 切除狭窄和明显扩张肠管, 将直肠肌鞘后壁纵形切开3~5cm, 在剩余结肠断端1cm处以4号线在3、6、9、12点位将结肠浆肌层固定在近齿状线处直肠肌鞘侧壁, 后将结肠全层与齿状线上直肠黏膜层以1号线缝合1周, 满意为止。术后检查有无出血。用油纱条包裹一硅胶管填室于肛管内, 压迫止血并有利于排气。

1.5 结果

手术约60~120min, 平均75min, 全部患儿24h恢复肠道排气, 平均术后住院7d。术后仍需扩肛3~6月。随访1年, 患儿排便次数与同龄人相同, 无明显肛门失禁和肛门狭窄, 疗效满意。

2 讨论

(1) 先天性巨结肠是结肠和直肠肌间壁的肌间神经细胞缺如, 以便秘为主的一种消化道畸形, 占婴幼儿消化道畸形的第2位。常需要手术治疗。自Ruys.F (1691) 及Hirschsprung (1886) 发现描述后, 历经了各种治疗方法的探索, 手术操作技术在不断创新改进。但不管哪一种手术方式, 手术的要求都是相同的。即减少盆腔特别是直肠前壁解剖的破坏, 以免损伤肠壁感受器及外感受器, 尽量使吻合口扩大, 避免术后吻合口狭窄, 使之复发, 保护肛门括约肌的括约功能。

(2) 自1998年De La torre mondragon等首次报导不开腹微创改良Soave直肠内拖出术治疗5例先天性巨结肠获得成功, 1999年Albanese等[1], 以同样方法治疗新生儿, 均获得良好的近期效果, 该术式开始在世界各地开展, 2001年国内郑珊等[2]也有报道。该术式既不需开腹, 又无需腹腔镜辅助, 是一种治疗先天性巨结肠的新术式[3]。目前在小儿外科界已达成一致共识, 与以往传统手术方式相比, 本术式有以下优点: (1) 手术时间早, 结肠继发扩张段短, 切除肠管短, 不至于造成将来腹部膨胧, 大便次数过多; (2) 不开腹、创伤小, 出血小, 减少了腹腔污染和损伤腹腔脏器的可能, 没有术后腹壁裂开和肠粘连的风险, 减少了各种并发症的发生; (3) 传统开腹手术往往需要3~4d甚至更长时间的禁食及胃肠减压, 而本术式术后恢复快, 24h内肠功能就恢复, 进食早。腹部无任何手术切口, 住院时间短, 治疗费用大大减少; (4) 术后好管理, 手术后不需要任何夹具, 术后护理简单且方便; (5) 手术适应证扩大, 尤其是非常适用于新生儿和小婴儿, 使其在出生后不久便能获得根治, 大大缩短了传统手术的等待时间, 减轻了患儿家长的各种负担。

(3) 术前清洁灌肠是术前准备的关键之一, 其清洁灌肠的目的是排除积粪、缓解腹胀, 改善患儿的营养状况, 保持肠道清洁减少术中肠道污染的可能, 降低术后创口感染、吻合口瘘的发生。我院均采用小儿回流灌肠技术, 每天1~2次, 新生儿一般每次灌入20~30m L, 儿童为50~100m L, 禁止一次灌入大量液体[4]。还有, 为防止术后肛门狭窄, 常规术后2周开始扩肛, 扩肛可防止肛门狭窄, 也可刺激排便, 有利于结肠排空。一般给予每日扩肛1次, 每次15~20min, 根据情况坚持3~6个月尤佳。

(4) 对全结肠无神经细胞症, 以及年龄较大, 病变肠段较长的患儿有待进一步探讨。

摘要：目的探讨不开腹微创经肛门先天性巨结肠根治术适应证, 治疗方法, 临床疗效。方法本组30例均采用经肛门直肠肌鞘内病变粘膜切除, 保留直肠肌鞘6cm左右, 沿结肠壁处理肠系膜血管, 正常结肠拖出并在齿状线以上吻合。结果30例手术患儿均痊愈出院, 随访1年, 疗效满意。结论不开腹微创经肛门先天性巨结肠根治术操作简便, 创伤小, 出血少, 术后恢复快, 并发症少, 具有较高的实用性和安全性值得推广应用。

关键词：巨结肠,先天性,经肛门微创