腹外斜肌腱膜精索后缝合无张力疝修补术临床分析

关键词： 网塞 网片 基层医院 临床

传统的疝修补术存在10%~15%的复发率, 人造网片及网塞的临床应用, 使疝修补术向无张力方向发展, 被誉为疝手术的里程碑[1]。已逐渐为我国基层医院外科医师所接受, 我国临床应用20年来大幅度降低了疝修补术复发率, 但仍有1%~5%的患者术后复发[2], 目前手术方式仍在不断完善中, 我院于2003年开展了单纯补片及充填式无张力疝修补术, 在此基础上采用在精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下的术式, 得到良好的手术效果。现总结我们的经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年2月至2009年4月我院共收治腹股沟疝患者347例, 分为2组, 第1组165例采用单纯补片及充填式无张力疝修补术修补, 男159例, 女6例;年龄31~82岁, 平均年龄61.3岁, 31~40岁12例, 41~50岁36例, 51~60岁41例, 61~71岁44例, 71~82岁32例, 左侧63例, 右侧102例, 复发性斜疝11例;双侧疝6例;12例为腹股沟直疝, 有对侧疝手术史6例。合并症有:糖尿病2例, 慢性支气管炎5例, 高血压17例, 前列腺增生8例。第2组182例在第1组的基础上采用在精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下术式, 均为男性不需再生育患者, 年龄37~78岁, 平均年龄62.1岁, 37~40岁14例, 41~50岁34例, 51~60岁46例, 61~71岁57例, 71~78岁31例, 左侧65例, 右侧117例, 其中复发性斜疝14例;双侧疝9例;17例为腹股沟直疝, 合并症有:糖尿病4例, 慢性支气管炎6例, 高血压21例, 前列腺增生13例, 有对侧疝手术史8例。

1.2 修补材料

平片、网塞均采用美国巴德公司产品聚丙烯补片, 聚丙烯补片无毒、良好的组织相容性[3], 科学的锥形结构设计, 能诱导成纤维母细胞的生长而增加补片强度等优点[4]。

1.3 手术方式

327例采用硬膜外麻醉, 3例全麻, 17例采用局部麻醉。第1组在腹股沟韧带中点内上方2cm处作与之平行的切口, 下端至耻骨棘上缘, 切口略长于传统疝修补术, 切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、在其深面分离、显露腹股沟韧带折返部分、游离精索、找到疝囊、分离腹横筋膜, 疝环小者作高位结扎, 单纯补片植入精索后固定, 疝环大者在近疝环约2cm处横断, 缝合疝囊低部, 然后将网塞与疝囊低部固定, 从疝环口充分推入腹腔, 网塞叶瓣与内环周围组织及腹横筋膜间断缝合6~8针。最后把修补网片平整地覆盖在腹横筋膜表面。网片预留的孔穴正好让精索通过, 网片要满足覆盖范围的要求, 内下方应达耻骨结节, 上方超过腹横筋膜弓状下缘3cm, 内侧达腹直肌鞘, 外侧达腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨疏韧带, 一般采用间断缝合, 针距0.5~1.0cm。在精索前方缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。第2组182例男性不需再生育患者采用了在精索后缝合腹外斜肌腱膜的无张力疝修补术方式进行修补, 缝合腹外斜肌腱膜的同时最低一针应缝合在耻骨结节处的韧带上, 以免在下角处遗留间隙[5], 精索游离于皮下, 其它手术方法与第1组相同。2 组术后切口常规沙袋加压。

2 结果

347例患者手术时间37~70min, 平均50min, 术后6~12h即起床活动2种手术方式无明显差异性, 均有个别难忍的疼痛和牵扯不适、术后发生短暂的尿潴留, 无出现切口皮下脂肪液化病例, 无术后伤口感染, 1例切口少量渗血, 经压迫后血止, 1例阴囊积液经抽吸病愈, 手术时间及住院时间两者无明显变化, 随访6个月~6年, 采用在精索前方缝合腹外斜肌腱膜和皮肤的术式2例复发, 采用在精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下的术式无复发。

3 讨论

(1) 腹股沟区为一个三角区, 内侧为腹直肌外缘, 上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线, 下界为腹股沟韧带。此处是腹前壁的薄弱点, 腹股沟疝的好发部位。而肥胖过多的脂肪浸润, 老龄的肌肉退化萎缩, 以及胶原代谢异常, 致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替等原因使后壁强度更加减弱, 采用在精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下的术式加强了腹后壁及腹股沟管, 使腹横筋膜、补片及腹外斜肌腱膜更加紧密结合, 加强了腹壁局部强度, 降低了术后复发率。 (2) 精索后缝合腹外斜肌腱膜无张力疝修补术的注意点 (1) 本手术方式在精索后缝合腹外斜肌腱膜时注意精索勿受压, 精索移位于皮下后精索勿扭曲成角, 以免影响睾丸血液循环而出现局部不适、疼痛, 乃至缺血性睾丸炎。 (2) 本手术方式具有一定的选择性, 它改变了精索的生理解剖结构, 不宜于需要生育患者。 (3) 采用在精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下的术式勿需建立皮下环, 操作简单, 易于掌握, 容易普及。 (4) 精索后缝合腹外斜肌腱膜, 精索游离于皮下这种术式补片、网塞、腹外斜肌腱膜均是无张力操作, 大部分患者术后几小时可起床活动, 术后恢复快, 痛苦少, 与在精索前缝合腹外斜肌腱膜术式同样很少有并发症的发生。

摘要：目的 探讨腹外斜肌腱膜精索后缝合无张力疝修补术的方式对治疗效果的影响。方法 回顾182例腹股沟疝患者腹外斜肌腱膜精索后缝合无张力疝修补术手术方式及术后恢复过程。结果 腹外斜肌腱膜精索后缝合无张力疝修补术具有操作简单、适应证广、并发症少、复发率低等优点。结论 腹外斜肌腱膜精索后无张力疝修补术修补效果好, 患者恢复快, 值得推广。

关键词：腹股沟疝,腹外斜肌腱膜,精索,疝修补术

参考文献

[1] 傅仲学.成人腹股沟疝修补术的历史与现状[J].国外医学:外科学分册, 1999, 26 (5) :292～294.

[2] 马颂章.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志, 1998, 6:234.

[3] Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL.The safety of mesh repair for primary inguinal hernias of3019operations from five diverse surgical sources[J].AM Surg, 1992, 58 (4) :25.

[4] 王炳煌.腹外疝[J].临床外科杂志, 1998, 6 (4) :184.

[5] 黄志强, 黎鳌.张肇祥外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1996, 35 (1) :662～663.