脑动脉硬化的病历书写

关键词： 病案 病历 医疗 活动

脑动脉硬化的病历书写（通用4篇）

篇1：浅议临床病历的书写

1 针对薄弱环节, 加强“三基”训练

学校在不断提高整体教学质量的同时, 还加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如:在诊断学体格检查教学中, 针对学生动手能力差的情况, 教师结合体格检查录像, 心肺听诊录音加强指导, 反复矫正学生体检检查中的错误方法, 提高学生体格检查结果的正确率, 并对体格检查进行考核, 考核不及格者不得参加期终考试, 切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中, 针对学生思路较窄、缺乏横向比较的能力, 反映在病历书写时, 阴性鉴别症状描述较少的情况, 教师有意识地加强鉴别诊断的讲解和病历分析的教学力度, 提高学生对病历的分析鉴别能力。

2 集中见习, 加强示范教学

我校在医学生毕业实习前安排有专职教师带教的集中教学见习, 一方面能够提高学生临床工作的适应能力, 另一方面能够进一步提高学生病历书写能力。问诊和体格检查在带教教师的示范下, 使学生对问诊的技巧和内容以及体格检查的方法有一个直观的感性认识, 为自己今后进行询问病史、体格检查工作打下良好的基础。

3 理论联系实际, 加强实习强化训练

有了上述的基本训练后, 还需在实践中进一步提高和完善, 使学生的感性认识上升为理性认识。带教教师在病房预先挑选好较典型的病例, 在学生采写病历前, 要求学生根据对病人的诊断, 复习书本知识和查阅有关书籍, 对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗做到心中有数, 并列出问诊提纲, 在采问病历时才能做到有的放矢。其次, 将挑选部分写好的病历抄写在黑板上, 组织学生进行讨论或辩论, 教师采用引导式教学方法对病历中的常见错误, 例如“语句不通顺、用词不确切、前后症状描述缺乏逻辑连贯性、阴性鉴别症状未能很好描述”等进行分析和评估, 使病史书写得更加规范, 措辞更加严谨。分析后学生再根据修改意见进行补问和补查, 然后完成病历。

4 开展丰富多彩的活动, 寓教于乐

篇2：病历书写存在的问题与对策

1 存在的主要问题

(1) 医师对病案内容记载不详, 反映内容不全面。如:对患者就诊时症状、体征、主诉等记载不详细。患者病情变化未能及时记录或记载不清, 临时治疗用药后, 未上医嘱或未在病程中进行记载说明等。 (2) 病历书写不及时。如:门诊病历与急诊病历未在接诊同时书写, 出院记录在患者出院后24h内未能完成, 抢救记录及首次病程、手术记录等无按时完成, 有时严重超时。 (3) 患者病情出现病危未能及时医疗处置和申请上级医师会诊及科间会诊, 延误患者病情。 (4) 病历手写字迹潦草, 时有字迹潦草, 不宜辨认;错别字较多, 存在随意涂改病案的现象;上级医师签名不及时, 住院医师, 代替上级医师签名或模仿他人签名的违规现象。 (5) 病程记录缺陷。查房记录不及时, 有的患者住院1周, 除长期、临时医嘱外, 病历内无任何查房记录。 (6) 护理记录与医疗记录不相吻合、存在差异。 (7) 有创检查和治疗缺乏风险告知, 且告知内容不详细;术前医患谈话简单, 对术中、术后可能出现的问题记录不详;因病情需要而变更治疗方法、手术方式时未向患者 (或亲属) 交代[1]。

2 原因分析

2.1 主管医师思想不重视, 工作责任心不强

有的医师对病历书写的重要性认识不足, 法律意识淡薄, 未认识到病案是判定法律责任的重要依据。

2.2 科室医师少, 收容患者多

医师长时间超负荷工作, 不能按时完成病历书写, 无时间和精力写好病历。

2.3 科室管理不到位

有的科室主任未认真履行职责, 对病案质量管理不够重视, 管理不到位。上级医师对病案质量检查把关不严, 签字流于形式;查房制度落实不好, 查房不规范;对下级医师要求不严, 带教指导不够。

3 提高病历书写质量的措施

3.1 定期组织医务人员学习相关法律文件

学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等有关法律文件, 提高医师法律意识, 切实改变医务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯;要求医师做到认真、及时、真实、完整地写好每份病历, 做到防患于未然, 减少医疗纠纷, 是医院管理的重要措施。

3.2 对医务人员病历书写质量进行考核

结合“三基”、“三严”训练和本院病历书写出现的问题, 医务部定期组织医务人员学习《病历书写基本规范 (试行) 》提高病历书写内涵质量。对本院医务人员病历书写质量进行考核, 并将考核结果和晋级、奖金分配挂钩, 才能严格地规范医务人员病历书写行为。

3.3 强化科室管理

一是强化科主任负责制。科主任必须高度重视, 严格管理, 措施到位。把严格落实三级查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历质量密切结合起来。二是主治医师查房要规范, 在规定的时间完成首次查房, 明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见。三是病案质量“三级把关”。即住院医师的自我把关, 主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历时, 分别进行的病历质量把关。发现问题, 及时修改、完善, 做到不合格病案不归档。

3.4 加强病历书写培训和质量监控

机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训。病历质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈, 并量化记录, 每月进行公示。

3.5 加大奖惩力度

病案质量与科室奖金挂钩, 并作为年终科室和个人评优、评先的指标之一。

参考文献

篇3：怎样提高护理病历的书写质量

1 书写护理文件常见问题

1.1 体温单记录中常见问题

对患者进行体温量取和记录是护理人员最基本的操作之一。而体温单的填写错误也是常见的护理病历书写问题之一。常见的错误有, 登记入院基本信息时, 年份必须写四位数, 对患者床号的的登记错误;体温记录时, 数据单位的错误;应用蓝笔绘制符号:口温“●”, 腋温“×”, 肛温“О”;体温不升者或者正常者不需绘制体温曲线;在体温测量一项中对于已经出院或者死亡的患者应在体温单相应格内用红笔进行标识, 并记录相应的截止时间。

1.2 医嘱单记录的问题

护理人员应用蓝黑色笔填写;审核、理解医师的遗嘱后再执行, 不可盲目服从;执行完主治医师下达的医嘱后, 护理人员没及时记录下执行时间和签字确认, 签字要工整。

1.3 首次护理记录时常见的问题

对患者的病例中各项项目的填写不完整, 信息录入错误;住院的记录诊断应与医师首次病历记录内容不符;记录内容没有完全体现问题、护理措施、结果观察的科学程序, 有的记录措施不当或不全;缺少药敏试验的实验结果;记录的病历的内容没有体现患者的主要症状和持续时间, 主诉记录不准确;患者进行完规定的检查和药物治疗后, 相应的护理人员无记录和签字。

1.4 特级、一级护理记录单记录存在的问题

对患者的症状和体征变化改变时, 时间记录没有应该具体到分钟;没有对危重、特级患者应该在交接班前做一下护理小结。

1.5 手术护理记录单及手术患者术前、术后护理访视记录单记录存在的问题

手术护理记录单上术前、术后病房护士签名一项漏写率较高;手术单中记录项目的缺损, 如漏写手术名称;对手术中抢救的情况和特殊处理情况没有及时记录。

1.6 各种护理操作记录表

(1) 使用的记录表格设计需完善。如使用的血糖监测表格无监测值单位的表述;重症监护病房 (ICU) 早期使用的记录表格, 生命体征的记载无单位 (如体温36℃只记录为36) ;使用液体的记录无用途表述;部分科室使用的压疮评估观察记录单, 续页无患者姓名、住院号、科室等自然项目的填写。 (2) 部分记录单自然项目未填全。 (3) 执行医嘱不到位, 如观察血糖等记录未完全按医嘱要求记录完整, 有漏记的情况。 (4) 对于患者或家属拒绝与放弃治疗护理的情况, 有的没有患者或家属的签字证明材料。

2 原因分析、对策及效果

2.1 护理文件书写出现问题的原因分析

从资历来看, 护理文件书写出现问题的护理人员群体中, 年资较浅的人员问题多于年资较高的人员;从工作量来看, 同一部门工作量大的时候问题多于工作量小的时候;科室领导有调动时, 在熟悉工作的一段时间内, 记录出现的问题相对较多;新换岗或新上岗的护理人员护理文件书写出现的问题相对较多;同一科室无固定人员书写与管理的较有固定人员书写与管理的出现的问题相对多。上述几种情况表明, 理论与实践基础的欠缺、管理上的欠缺、工作环节衔接不当、缺少认真的工作态度等都是造成护理文件书写错误的根本原因。检查中发现, 护理文件书写错误在纠正一段时间后, 有时有反复的现象。

2.2 对策及效果[2]

2.2.1 对护理文件书写存在问题采取纠偏措施取得的成效

几年来, 针对护理文件书写存在的问题采取了如下措施:及时向相关科室反馈存在的问题, 对于可追溯性修改的问题做到及时整改;对于部分书写问题采取一对一的指导方式, 纠偏到位;与护理部、护士长、相关科室领导及时沟通解决书写中存在的标准问题, 使全体护理人员对标准质量达成共识, 执行标准与各级质量检查顺畅;对于书写较好的方面给予肯定、表扬, 对于书写存在的问题定期书写总结, 护理部在护士长例会上予以指出, 并提出相应的要求, 辅以针对性地检查, 加强整改力度。由于以上纠偏措施的实施, 使我院护理文件书写质量确有提高, 大部分书写中的问题已得到纠正[3], 如书写空漏项问题大大减少, 绝大部分护理人员书写文件字迹清晰, 对于护理记录操作记录表格及ICU记录等表格的设定问题已全部做了处理, 新排版印刷纠偏后的表格, 如确属暂不能更换的表格, 规定自行书写内容。问题大量减少, 目前无一例因护理文件书写问题造成医患纠纷的现象, 在历次省市护理工作质量检查中表现尚佳。

2.2.2 对于护理文件书写存在的问题及今后采取的对策

由于医疗体制、个体差异、职业素质等主客观因素的影响, 目前尚存在影响护理文件书写质量诸多因素, 护理文件书写质量仍存在一定的问题, 特别是在特定条件下问题整改后的反复, 这也要求护理人员仍要采取有效的对策以杜绝问题[4]。要求护理人员加强基础理论知识的学习, 不断提高业务能力, 对于不胜任其特定本职工作的人员, 要换岗处理;强化教育与行政措施相结合, 做好各级护理人员的各种岗前培训工作, 激励与奖惩制度相结合;在卫生部总的要求指引下, 制订切实可行的护理文件书写规范, 使护理人员熟知规范要求, 便于执行;在可能的条件下, 配备足够的工作人员, 满足岗位要求;加强岗位责任制, 充分发挥各级护理人员的作用, 特别是各级护理人员的质控作用, 建立科室内层次质控系统, 使质量保证环环相扣;提倡护理工作无缝连接, 无论是护士与护理管理人员在确保熟悉岗位工作、达到岗位要求或岗位责任有充分保证的前提下上岗工作;医护工作密切配合, 互补漏点。

参考文献

[1]张春梅, 吴育萍, 郭建青.儿科病房护理纠纷的原因分析及防范措施[J].护理研究, 2006, 20 (10B) :3637.

[2]陈丽红.儿科常见护理纠纷的原因分析及防范对策[J].护理研究, 2006, 20 (8A) :4344.

[3]张富爱.增强法律观念防止护理纠纷[J].护理研究, 2005, 19 (11C) :2520-2521.

篇4：规范病历书写是医院管理的纲

1 提高思想认识

通过多年来在医疗一线工作的经验, 深深感到, 病历书写规范是医院规范化、科学化管理的纲, 其余一切工作都是目、纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲, 其目的是提高认识, 明确病历书写规范的重要性, 以利加强病案管理, 提升病历书写规范。

2 加强自身建设

“打铁必须本身硬”。要让大家病历书写规范化自己首先要知道什么是规范化病历书写, 因此, 自己为自己施加压力, 加强自身建设, 提高自身素质, 不仅参加了省卫生厅组织的“病历书写规范培训班”, 还多次请教有关专家, 并将1994年山西省卫生厅编写的《医疗文书书写规范》一书和2003年省卫生厅新编的《病历书写规范》一书反复通览了几遍。进行新旧比较, 记下了两方面的内容印刷给大家, 一是新旧病历书写规范不同点, 二是新病历书写规范要点特点。还结合稷山县妇幼保健院实际情况编写了《病历书写规范讲座》一书, 印刷给大家, 共同学习, 共同提高。

3 强化全员培训

要求举好“病历书写规范”这个纲, 必须加强医务人员病历书写规范培训。要求每年务必做好“三个一”:即培训一次、讨论一次、展评一次。具体地说就是:全院统一学习培训一次;各个临床科室专题学习讨论一次;病历展评一次, 奖优罚劣, 并可相互学习、相互交流、共同进步。在培训中为了便于大家记忆, 我们将病历书写中要求的时限和需要红笔书写的专门总结了时限要求和红笔书写。还将许多重点要求浓缩汇总或者是编写成顺口溜或四六句, 以便记忆, 如: (1) 病例讨论要求:四个充分两个做好。四个充分:准备充分 (安民告示) ;考虑充分 (予先学习) ;讨论充分 (人人发言) ;认识充分 (共同提高) ;两个做好:做好记录, 做好保密。 (2) 三级医师查房:两个目的, 三级职责。两个目的:严把三关 (新、危、难) ;提高两率 (诊断准确率、治疗抢救成功率) 。三级职责:住院医抓基础 (三基三严要扎实) ;主治医连上下 (周围知识要丰富) ;主任医带头人 (新技术、深理论、高见解) 。 (3) 儿科要求:病史要多问, 检查要轻柔, 动作要快捷, 顺序要适当。 (4) 妇科要求:五大症状要写清 (痒、痛、血、带、块) , 五种方法要细查 (视触外阴、阴道窥器, 直肠指诊、双合诊、三合诊) , 四级评估要准确 (阴道清洁度) ;切记左右要写对 (如左右输卵管) 。 (5) 外科要求:手术医师:术前有讨论, 术中有记录, 术后要查房 (主治医以上) ;麻醉医师:术前要检查, 术中要观察, 术后要送回。 (6) 总体要求大家做到四个到位:做到位 (检查、措施、记录到位) ;说到位 (患者有信心, 家属心有底, 医护留余地) ;管到位 (医护人员、医疗设备、后勤供应) ;签到位 (麻醉手术、特殊治检, 自然分娩、自动出院等) 。

并将病历书写规范的三十字基本要求 (客观、真实、准确、及时、完整、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确) 提升为病历书写三十四字方针, 增加了“书面清洁”四个字, 因为在评审病历中, 发现有些病历页各方面都达到了要求, 就是书面有墨水滴、药迹、甚至血迹, 所以增加了“书面清洁”四个字。

4 严审病案质量

“病历书写规范”这个纲举起来了, 但是它的质量好坏是根本, 因为病历书写质量即能体现出一个医院或一位医护的诊治水平, 也能体现出“一切为了患者”的服务优劣。因此, 为了把好病历书写质量关, 我们主要做了以下工作: (1) 制定考评标准。根据省医疗机构医疗缺陷判定标准105条和病历质量考评标准, 再结合我院具体情况, 制定出了我院病历书写质量考评标准, 印刷给大家, 认真学习, 严格执行。 (2) 健全三级监控。稷山县妇幼保健院有妇产科、小儿科、急诊科、内科、外科、医技科、影像科、药械科等8个科室。每个科室都指定了质控医师和质控护师, 医院成立了病案质控评审组, 健全了三级监控网:个人自控、科室质控、院方终控。 (3) 实行奖惩制度。关于病案质量情况, 病历质控评审组, 季度有小节, 年度有总结, 并报院领导, 也反馈到各科各人, 对于病历书写规范的、完善的、有进步的科室和个人及时表扬, 年终并予奖励, 对于差的、有缺陷的乙级病历予以罚款, 并与职称晋升和评比先进挂钩。

5 力争将缺陷消灭在萌芽状态

利用每周三行政业务大查房之机, 我们紧随其后, 深入科室, 对处方一张一张查, 报告单一页一页看, 病历一份一份阅, 以便及时发现问题, 及时指出, 及时改正, 将缺陷消灭在萌芽状态, 这样大大降低了乙级病历的发生率, 也大大减少了有缺陷病历往返科室的麻烦, 大大节省了医护重整病历的时间, 使他们能腾出更多的时间, 去为患者服务。

6 开展形式多样的病案活动

为了提高病案质量, 我们组织开展了形式多样内容活泼的病案活动, 如一年一次病历展评、病历书写规范有奖问答、写一份完整的病历等等, 通过这些活动, 即提高了大家的质量意识, 又活跃了大家的生活。

山西省稷山县妇幼保健院病案室 (043200)

摘要：规范病历书写是提高医疗质量, 强化医务人员素质和医院管理的重中之重, 只有紧紧抓住病历书写规范这个纲, 才你能推动医院的一切工作, 使医院管理提高一个层次。