老年急性胆囊穿孔

关键词： 穿孔 胆囊 对照组 治疗

老年急性胆囊穿孔（精选十篇）

老年急性胆囊穿孔 篇1

关键词：老年急性胆囊穿孔,开腹手术,腹腔镜,胆囊切除术

因生活习惯的不同, 生活压力的增大, 身体功能逐渐衰退, 免疫力低下, 老年人急性胆道疾病的发病率逐年增多。又因为老年人体质差, 痛觉神经不敏感, 对疾病的风险认识不足, 考虑子女工作无人照管, 治疗花费多等, 经常就诊不及时, 尤其是医疗条件落后的地区和文化程度低、经济条件差的人群, 发病后未及时就医, 致胆囊炎急性发作并发穿孔的几率增高[1]。临床医生对老年急性胆囊穿孔患者, 多用快速处理的手术治疗方案, 可根据患者病情、患者意愿选择开腹手术或腹腔镜下手术, 笔者所在科室以两种术式的优劣进行对比研究, 现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月-2013年3月笔者所在医院收治的47例老年急性胆囊穿孔患者, 患者入院后经系统检查, 确诊为急性胆囊穿孔, 有急诊手术指征, 无保守治疗必要。充分考虑患者的身体状况和家属及患者本身意愿, 将患者按手术方式的不同随机分为治疗组和对照组。治疗组25例, 男14例, 女11例;年龄60~72岁, 平均 (57.3±2.6) 岁;发病时间1~8 d, 平均 (2.8±0.4) d;慢性胆囊炎病史15例;合并症包括冠心病3例, 高血压2例, 糖尿病6例。对照组22例, 男12例, 女10例;年龄62~75岁, 平均 (60.3±1.9) 岁;发病时间1~7 d, 平均 (2.4±0.3) d;慢性胆囊炎病史12例;合并症包括冠心病2例, 高血压1例, 糖尿病4例, 肺部疾病2例。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床表现

所有患者均有右上腹隐痛, 定位不清, 偶有刺痛, 餐后发病, 拒按, 有腹膜刺激征, 发热, 轻微黄疸, 伴有慢性胆囊炎或胆囊结石患者自行吃药症状无缓解。入院后, 经上腹部肝胆B超显示, 胆囊增大有暗影, 有胆囊穿孔迹象或已经穿孔, 腹腔有少量积液, 腹腔穿刺抽液发现有胆汁。实验室检查见WBC计数增多。

1.3 方法

常规备皮、消毒, 用气管插管复合麻醉或硬膜外阻滞麻醉, 准备手术。建立静脉通道, 给予抗生素和地塞米松。治疗组在腹腔镜下行胆囊切除术治疗, 对照组行开腹手术治疗。腹腔镜下胆囊切除术在脐上、右肋缘与锁骨中线交汇、右肋缘与腋中线做三个穿刺孔, 建立气腹, 探入腹腔镜, 连接外视设备, 寻找穿孔部位[2], 探查穿孔部位周围有无水肿、粘连、胆汁性大网膜包块, 进行胆囊造口, 置硅胶管引流, 引流结束后先取出胆囊内的结石, 再循胆囊外壁逆向切除胆囊, 切至颈管处结扎, 关闭胆囊床。术中避免损伤肝外胆管和胆囊相邻近的肠管, 清洗术野与肝门周围, 用甲硝唑药液灌洗腹腔相邻部位, 放硅胶引流管。开腹手术剖腹探查, 根据炎症范围和胆囊三角的位置关系选取切割点。结扎胆囊动脉, 抽取溢出胆汁和结石后开始切割, 在距胆总管0.5 cm处切断胆囊管, 并双重结扎, 生理盐水和甲硝唑冲洗创口, 放置引流管。

1.4 观察指标及评价标准

观察术中手术时间、出血量、术后并发症、住院时间、疼痛程度及满意度。疼痛程度按VAS视觉模拟评分法评估, 采取10分制, 0分为无疼痛;满意度按对手术方式、疼痛处理等设计问题, 采取5分制, 0分为不满意[3]。

1.5 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗组术中出血量、术后并发症、住院时间、疼痛程度、满意度均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

3 讨论

本研究以老年胆囊穿孔患者为研究对象, 为便于统计, 入选患者年龄、体质、病情程度等差异忽略, 仅以手术方式给结果带来的差异进行比较、分析。从结果看, 治疗组手术时间略短, 优势不明显, 但术中出血量和疼痛程度、住院时间均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明如果患者适应腹腔镜下手术, 经济方面没有过多障碍, 以此作为主要手术方式是可行的。

老年人如果发生胆囊穿孔, 一般有多年慢性胆囊炎或胆囊结石病史, 虽平素生活中很注意调整, 避免发作, 但在进食油腻饮食、过于劳累、极度生气等情况下发作率很高, 临床表现会有突然发作的上腹部尖锐疼痛, 恶心呕吐, 甚至高热寒战, 查体时血压不稳, 上腹部明显的腹部刺激征, 触痛、反跳痛, 不及时治疗会出现黄疸, 在B超或血液等辅助检查时, 发现白细胞计数增多, 胆囊肿大或边缘模糊不清, 有明显的手术指征。另外, 因为老年人常有原发的心血管疾病, 如合并血压高、动脉硬化、血栓、心功能弱或其它脏器的原发、继发合并症, 导致动脉狭窄而供血不足。老年患者免疫功能弱, 应激反应差, 痛觉迟钝, 故症状不典型, 容易穿孔。穿孔部位多位于胆囊底部、颈部及体部, 穿孔时胆囊有大量脓性胆汁聚集, 分泌物的突然增多使胆囊内压力急剧增高, 如果穿孔发生在胆囊壁的小动脉, 更易导致胆囊壁坏死, 对胆囊壁压力也增大[4], 外观看是胆囊呈肿胀形态, 进一步观察可见胆囊供血的血管减少, 部分胆囊组织缺血坏死, 穿孔坏疽部分与周围大网膜粘连, 甚至造成腹腔的急性弥漫性感染。

手术治疗是胆囊穿孔的根治方式, 无论是开腹手术还是腹腔镜下手术, 治疗穿孔的关键有三点: (1) 了解胆囊结构, 尤其是急性发作时引起穿孔后的解剖变异, 考虑不周会损伤胆管或邻近脏器, 只有明确切除的潜在危险, 避免盲目操作, 才能最大限度保证手术成功, 建议对解剖变异复杂的病例采用顺逆结合的切除方式; (2) 手术时机的选择, 急性发病宜早手术, 因本身已经发生穿孔, 病情危重, 如果先抗炎处理保守治疗, 可能延误病情引起其它腹腔脏器的感染和并发症; (3) 手术中及时控制炎性物质, 避免毒素重新吸收, 随血液流经其它脏器引发更严重的病理变化, 尤其术前有合并症、水电解质和酸碱平衡紊乱的患者, 及时调整使身体状态尽快恢复, 尽可能降低病死率[5]。治疗组在以上三点的指导下, 把握手术时机, 及时进行手术处理, 积极控制原发病, 患者的并发症较少, 疼痛程度较低, 全部度过危险期安全出院, 患者满意度较高。

参考文献

[1]李恒力, 王艳静, 许丙辉, 等.老年急性胆囊穿孔38例临床分析[J].临床误诊误治, 2013, 26 (7) :17-19.

[2]张尊民.老年急性胆囊炎手术治疗的临床疗效观察[J].中外医学研究, 2013, 11 (21) :177.

[3]李松.老年急性胆囊穿孔31例患者的手术治疗分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (11) :566-567.

[4]郭利生.腹腔镜与传统开腹手术治疗老年急性胆囊炎的疗效比较[J].临床与实践, 2013, 11 (32) :54-55.

老年急性胆囊穿孔 篇2

急性胆囊炎是临床上常见的急腹症之一。发生此病多与人们经常进食油腻食物、过度劳累及精神等因素有关。此病患者多表现为右上腹绞痛、寒颤、发热、恶心、呕吐等症状。部分此病患者还可能出现巩膜黄染的情况。由于老年人的自身免疫力较低，脏器的功能较虚弱，对感染的应急反应也比较差。因此，患有急性胆囊炎的老年患者，若是选择传统的手术方法进行治疗，会增加术后发生并发症及死亡的几率。而使用胆囊穿刺引流术，不仅能避免术后胆囊发生急性感染，还能降低患者发生死亡及并发症的几率。

用胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的方法是：在B超的监测下，将导管插入到胆囊内，引流出其中的炎症液体，从而缓解患者的症状。有些患有急性胆囊炎的老年人，同时还患有急性心脑血管疾病、呼吸系统疾病或多器官功能障碍等疾病，这无疑为传统手术增加了风险。而胆囊穿刺引流术的安全性较好，穿刺、置管的成功率较高，因此，易被老年人接受。临床实践证明，老年急性胆囊炎患者进行胆囊穿刺引流术后，其临床症状能迅速得到缓解，且不会导致死亡，患者在术后发生并发症的几率仅为8.4%。此外，使用这种方法还能结合患者的情况对其进行全身抗感染治疗，从而可迅速控制炎症的生成与发展。另外，由于各种原因导致手术操作困难的胆病患者，也可使用这种方法引流出胆囊内的炎症，使患者先渡过危险期，待患者的病情稳定之后，再进行胆囊或结石切除术来根治病灶。需要注意的是，存在肝前腹水、严重出血、胆囊不肿大、弥漫性腹膜炎及胆囊穿孔者，不能进行胆囊穿刺引流术。

总之，胆囊穿刺引流术具有安全性高、出现并发症的几率低等特点，适合不能耐受手术的老年急性胆囊炎患者使用。目前，此项手术已在临床上得到广泛的应用。

老年急性胆囊穿孔 篇3

关键词：老年人,胆囊穿孔,临床特点,外科治疗

近些年, 我国人民群众的寿命逐渐延长, 各脏器组织趋向老化, 生理学功能明显衰退, 机体免疫防御能力显著性下降, 常伴随有动脉系统硬化现象, 胆囊供血严重不足, 再加上胆囊慢性炎症反应、胆囊结石及胆汁淤积等情况, 胆囊黏膜组织变得异常脆弱, 极易出现胆囊坏死和穿孔等表现[1]。临床上需立即行外科手术予以治疗, 其治疗措施和原则均具有一定的特殊性和复杂性[2]。因此, 本研究拟分析老年急性胆囊穿孔的临床特点, 并总结外科治疗的经验体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料

27例老年急性胆囊穿孔患者均为本院普外科2008年1月~2012年10月期间行手术治疗的患者, 其中, 男18例, 女9例, 平均年龄为 (68.7±7.5) 岁, 询问病史有12例胆囊结石病史, 6例慢性胆囊炎病史, 4例胆总管结石病史, 3例胆囊结石合并胆总管结石病史, 2例既往无相关病史。起病至医院就诊时间范围为1~3d, 并发症中有17例高血压病史, 12例2型糖尿病, 10例冠心病病史, 5例陈旧性心肌梗死病史, 2例肾功能障碍病史和7例慢性胃炎病史。

1.2 临床表现

所有患者中, 有7例表现为全腹肌明显紧张, 15例右上腹有局限性肌紧张表现, 5例表现为轻微压痛。12例患者体温在38℃~39℃范围内, 8例患者体温超过39℃, 7例患者体温仅轻微升高或正常。5例患者表现为轻度皮肤黏膜发黄, 15例患者收缩压<90mm Hg。

1.3 手术治疗方法

所有患者入院后即采取外科手术予以治疗, 休克患者需立即建立静脉输液通道, 同时给予大剂量抗生素、地塞米松和山莨菪碱等药物, 使得患者尽快回复意识, 然后再行手术治疗, 除合并有心肝肺等重要脏器疾病者行复合麻醉外, 其余患者均选择硬膜外阻滞麻醉。手术可见胆囊穿孔部位依次为颈部 (12例) 、底部 (8例) 和体部 (7例) , 所有患者均有胆汁渗出至腹腔内, 腹腔内均存在不同程度的粘连现象, 胆囊组织粘连、充血和水肿情况较为严重者 (15例) 均自胆囊底部或体部行纵形手术切口, 胆汁抽取干净后取出胆囊结石, 病情稍轻者 (12例) 者行常规切除术予以治疗, 切断胆囊管后使用温热生理盐水溶液冲洗手术创口, 随后将500~800ml0.2%浓度甲硝唑液灌洗腹腔, 冲洗5min后吸尽灌洗液, 最后置管引流, 术后予以常规抗生素治疗。

2 结果

本研究组中, 20例患者术后伤口恢复较为迅速, 未出现切口感染和任何并发症, 甲级切口痊愈出院, 7例患者手术切口出现感染现象, 经对症支持治疗3~5d后, 均痊愈出院。

3 讨论

老年急性重症胆囊炎患者常伴随胆囊穿孔出现, 且临床误诊率相对较高, 分析本研究结果可发现有以下几种临床特点: (1) 临床缺乏典型症状及体征, 分析原因可能为老年患者机体反应能力较差, 不易迅速感觉疼痛刺激, 此外部分患者腹壁肌肉明显萎缩, 不会出现腹肌紧张表现。由于对炎症反应应激较差, 血常规检查白细胞计数与炎症反应严重程度不成比例[3]。故临床上不应仅凭上述表现和检查作为诊断胆囊穿孔的必需条件[4]; (2) 休克发生率相对较高, 老年患者起病急骤、发展迅速, 且胆囊穿孔率比较高, 由于疾病发作后缺) 乏典型症状及体征, 易失去最佳诊治机会[5]。此外, 患者常伴随有不同程度的胆道系统感染现象, 当出现腹膜炎时, 内毒素、胆汁等因素可导致血液循环系统血容量显著性减少, 最终诱发休克发生[6]; (3) 并发症较多, 手术治疗风险性较大。老年患者常合并有较多并发症, 不但造成临床诊治的困难程度, 还可使得脏器组织生理学功能明显降低, 从而降低老年患者抗炎症反应和耐受手术治疗的能力[7]。

本研究总结老年急性胆囊穿孔患者的外科手术治疗经验有以下几点: (1) 首先需积极治疗和改善患者机体微循环功能障碍现象。由于微循环障碍诱发氧自由基大量合成和分泌, 进而使得内皮细胞膜的脂质成分迅速溶解, 弹性纤维异常变性, 管壁通透性程度明显上升, 最终使得脏器组织损伤程度进一步加重而致MODS发生。大剂量使用抗生素、山莨菪碱及激素可尽快纠正休克症状和阻止腹腔感染程度加重[8]; (2) 正确掌握手术治疗时机。目前均认为应尽快手术治疗老年急性胆囊穿孔患者, 并吸除干净腹腔内胆汁渗液, 抑制内毒素和胆汁造成的刺激作用, 消除各种诱因和改善休克症状[9]; (3) 术后常规使用抗生素, 并积极采取各项支持对症治疗措施, 可明显提高患者的治愈率[10]。

本组患者根据以上措施进行治疗, 疗效较为理想, 未出现严重并发症及死亡病例。总而言之, 老年急性胆囊穿孔患者缺乏典型性的临床症状及体征, 极易导致误诊情况, 应尽早实施手术外科治疗, 疗效显著, 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 李松.老年急性胆囊穿孔3 1例患者的手术治疗分析[J].中国医药指南, 2013;11 (11) :566~567

[2] 闵庭明.老年急性胆囊炎外科治疗3 2例临床分析[J].临床和实验医学杂志, 2006;5 (12) :2007

[3] 李恒力, 王艳静, 许丙辉, 等.老年急性胆囊穿孔38例临床分析[J].临床误诊误治, 2013;26 (7) :17~19

[4] 董凤辉.老年急性胆囊穿孔2 0例临床特点和手术治疗分析[J].吉林医学, 2012;33 (34) :7513~7514

[5] 刘润平.胆囊穿孔30例治疗体会[J].基层医学论坛, 2011;15 (19) :676

[6] 陈敦德.老年胆囊穿孔外科治疗2 7例分析[J].临床和实验医学杂志, 2007;6 (7) :37, 39

[7] 朱贝根, 涂荣军.老年急性胆囊穿孔2 1例临床分析[J].中国民康医学, 2011;23 (20) :2511

[8] 杜承华.老年胆囊穿孔40例临床分析[J].吉林医学, 2010;31 (26) :4465

[9] 张瑞军.老年胆囊穿孔23例临床分析[J].山西医药杂志, 2010;39 (3) :261~262

老年急性胆囊穿孔 篇4

【关键词】 老年；手术治疗；胆结石；急性胆囊炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.209 文章编号：1004-7484（2013）-06-3037-02

胆结石是一种常见病、多发病[1]，由于结石的阻塞等原因导致的急性胆囊炎的发作是临床常见的症状，患者疼痛难忍。手术治疗是首选的治疗方法[2]，探讨结石性急性胆囊炎老年患者手术治疗的临床效果，本文收集我院2005年5月——2012年12月治疗的20例老年结石性急性胆囊炎患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005年5月——2012年12月治疗的20例老年结石性急性胆囊炎患者，其中男性9例，女性11例年龄62-81岁，平均73.5岁，表现为右上腹痛18例，恶心、呕吐12例，发热15例，体温：37.6-38.6℃，平均体温38.2℃。实验室检查：白细胞：（7.8-21.2）×109/L，平均14.6×109/L。

1.2 手术方法 本组20例患者采用硬膜外持续阻滞麻醉或静脉复合麻醉。切开皮肤约5cm，电刀切开皮下脂肪，分离腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打开进腹[3-4]。进腹后常规查明胆囊、肝脏、胆总管、胰腺及胃、十二指肠情况，抬高胆囊桥，以纱布向内下推开大网膜等组织，以深细的腹部拉钩协助显露胆囊，如果囊内张力过高提取困难时，可使用7-9号针头抽除部分胆汁。再根据胆囊的病理改变和医生的经验选用顺行切除法、逆行切除法或顺行加逆行切除法切除胆囊，妥善处理胆囊管残端，缝合胆囊床、安放引流条，放平胆囊桥，关腹，皮肤缝合4-5针。

2 结 果

本组20例手术时间为（75.5±18.7）min，术中出血量为（92±20.6）ml，术后肠功能恢复时间为（48±6.5）h，术后下床活动时间（48±8.4）h，住院总天数为（9.2±1.2）d，所有患者均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 围手术期的处理 根据各项生化检查、症状观察、影像学检查资料，选择适宜的手术时机与合理的手术方式，尽量避免并发症的发生。对于伴有心血管疾病的胆结石患者的处理需要依照患者的不同情况区别对待[5-6]。早期需要进行有效的心血管系统与全身情况的处理，为患者及早的手术治疗打造基础，而不是片面地采用推迟手术时间做法。患者血压过高可以在术前给予降压药，术中以及术后采用硝酸甘油等药物微泵注入的方法维持血压正常。同时，强化心肌的保护，避免高血压危象的出现。对于糖尿病患者，应于术前48h停止口服降糖药改用胰岛素来控制血糖。此外，在围手术期需要给患者补充有效循环血容量。正确使用抗生素以及营养支持。

3.2 手术时机 老年患者在临床中症状表现和胆囊病理改变往往不一致。即便已经发生了胆囊坏疽、积脓等情况，患者的症状有时候也不是特别明显[7]。因此，在早期手术中可以发现有部分患者胆囊实际上已经发生坏疽或穿孔的情况。在非手术治疗时，如果因为病情而延期手术，患者的病死率会更高。现在麻醉学的进步以及多种监测设备的完善。术前的准备工作可以迅速完成。

本组资料结果显示：20例患者手术时间为（75.5±18.7）min，术中出血量为（92±20.6）ml，术后肠功能恢复时间为（48±6.5）h，术后下床活动时间（48±8.4）h，住院总天数为（9.2±1.2）d，所有患者均痊愈出院。由此可见，手术治疗老年结石性急性胆囊炎疗效显著，值得推广。

参考文献

[1] 熊文辉.82例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：183-184.

[2] Akatsu T，Ueda M，Shimazu M，et al.Longterm survival of patients with gallbladder cancer detected during or after laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg，2011，29（9）：1106-1109.

[3] 艾克熱木艾沙，黄勇.老年结石性急性胆囊炎手术探讨[J].当代医学，2011，17（12）：80.

[4] Pessaux P，Tuech JJ，Rouge C，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.A prospective comparative study in patients with acute vs.chronic cholecystitis.Surg Endosc，2010，14（4）：358-361.

[5] 龚文.老年结石性急性胆囊炎手术治疗体会[J].中国医药指南，2011，9（11）：50.

[6] Ker CG，Chen HY，Juan CC，etal.Laparoscopic subsegmentectomy for hepatocellular carcinoma with cirrhosis.Hepatogastroenterology，2010，7（35）：1260-3.

老年急性胆囊穿孔 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999年7月至2008年12月我院收住急性胆囊坏疽穿孔手术切除胆囊的病人共182例, 发生医源性胆管损伤6例 (3.1%) 。本组男2例, 女4例, 年龄53~76岁。进行顺行胆囊切除术的98例中发生医源性胆管损伤4例 (4%) , 顺逆结合法切除胆囊60例中发生医源性胆管损伤1例 (1.5%) , 逆行胆囊切除术的34例中发生医源性胆管损伤1例 (2.5%) 。

1.2 胆道损伤的部位及操作原因

胆管损伤的部位依次为:胆总管损伤3例, 肝总管损伤2例, 右肝管损伤1例。损伤原因有行顺行胆囊切除术时分离胆囊三角造成胆管损伤4例, 逆行胆囊切除术时造成误扎胆管损伤1例, 顺逆结合法胆囊切除术造成胆管电凝灼伤1例。

1.3 确诊方法

术中发现胆管损伤2例, 术后发现胆管损伤4例。术后胆漏3例重度黄疸1例。3例胆漏患者均在B超引导下行腹腔穿刺抽出胆汁而确诊。1例重度黄疸患者是在B超提示下而确诊。

2 结果

本组6例术中行补救措施手术2例, 2次手术3例, B超引导下置引流管后自愈1例。6例患者均痊愈出院, 平均住院日为18d。

3 讨论

3.1 胆囊切除的方法和操作技巧的掌握

随着医疗技术的日新发展, 胆囊切除的方法多样多样, 但无论是选用哪种方法都有可能致胆管的损伤, 绝不能掉以轻心, 粗心手术。其操作技巧是外科医生多年的临床手术经验之得, 也是避免或减少术中损伤胆管的重要环节。本组资料表明急性胆囊坏疽穿孔的胆囊切除术造成医源性胆管损伤的手术方法:胆囊顺行切除术式>胆囊逆行切除术式>胆囊顺逆结合术式。笔者认为, 为了最大限度地减少手术中发生医源性胆管损伤, 绝不能单纯强调追求某一种方法, 要根据手术中各种情况进行选择: (1) 胆囊壁高度水肿, 胆囊壁层次解剖不清, 尤其是由于胆囊颈部结石长时间嵌顿所致Calot三角水肿粘连成团引起胆管解剖关系不清, 宜用顺逆结合手术方式。 (2) 胆囊壁水肿, 但胆囊壁层次解剖尚清, 能明确判断Calot解剖关系, 或胆囊颈部有小结石者可采用顺行胆囊切除术式。最好先解剖出胆管和胆囊管后予以切除胆囊。

3.2 医源性胆管损伤的原因及预防

国内有报道医源性胆管损伤的发生率为0.27%~0.81%[1]。本组资料表示医源性胆管损伤的发生率为3.1%, 发生率高于前者的报道, 其重要原因是由于本组患者年龄偏大, 病程长治疗迟导致胆囊坏疽穿孔, 造成手术中难度增加风险加大。本组造成胆管损伤的原因大多数为分离水肿粘连解剖关系不清的Calot三角而致。术者的经验缺乏, 操作技能的缺陷也是另一个造成胆管损伤的重用原因。本组有4例胆管损伤是由有5~8年外科经验的医师施行的手术 (66%) , 另2例为有10年以上外科高年资有经验的医师施行的手术 (34%) 。

Calot三角的解剖分离在胆囊坏疽穿孔时作胆囊切除术是重要的关键步骤, 在钳类结扎或切断, 缝扎前必须确认其解剖关系, 切忌大团块的切断和缝扎, 且分离过程中尽量避免使用电凝电切, 宜选用分离钳作钝性剥离, 其区域水肿粘连的组织如需使用电刀应降低电刀的输出数值, 缩短每次电凝的时间。

综上所术, 在胆囊坏疽穿孔时行胆囊切除术中, 应高度警惕损伤胆管, 关键在于重在预防弄清胆囊管, 肝总管及胆总管的三者解剖关系, 宜采用顺逆结合法作胆囊切除术。

参考文献

老年急性胆囊穿孔 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

术前CT检查术后确诊的急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔患者共31例, 其中男17例, 女14例, 年龄53~80岁。11例在发病前有饱餐、食用油腻食物史, 以突发性右上腹疼痛为主, 并放射至肩背部, 同时伴有消化道反应等症状。随着病情的发展, 疼痛渐进性加重, 呈持续性的剧烈疼痛, 还有一些患者伴有发冷、高热等, 其中体温高于39℃者7例。所有患者的上腹部均有不同程度的压痛及肌紧张, Murphy征阳性。8例血白细胞超过17.1×109L-1。

1.2 螺旋CT平扫

采用美国GE公司生产的Hispeed双排螺旋CT机和Brigtspeed16排螺旋CT机, 患者取仰卧位, 一次性屏气, 扫描范围从膈肌至盆腔, 扫描前未服对比剂, 层面为2.5~5 mm, 螺距为1或1.375, 120 k V, 200 m A。可行1.25 mm重建。影像分析:为充分显示气体及周围筋膜反应性增厚, 可采用多窗宽、窗位。

2 结果

本组31例急性坏疽性胆囊炎合并穿孔患者, 均经手术病理证实。其中24例术前诊断为急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔, 7例术前未能明确诊断。19例表现为胆囊体积增大 (图1、2) , 12例表现为胆囊体积反而减小 (图3、4) 。12例胆囊穿孔时隐约可见胆囊壁局部缺失, 位于胆囊底部或颈部, 胆囊内、胆囊周围脓肿形成 (图2、3、4-1) 。7例可见少量胆囊周围积气、腹腔积气 (图4-2) , 26例胆囊内胆汁CT值升高, 24例伴有胆囊颈部结石 (图1-1、2) , 28例伴有腹腔积液 (图4) , 全部示胆囊周围筋膜增厚。7例急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔, 因胆囊壁缺损显示不清, 无明显脓肿形成, 同时腹腔未见积气、积液, 所以6例术前诊断为急性化脓性胆囊炎 (图1-2) , 1例仅诊断为急性胆囊炎 (图1-1) 。

图1 CT平扫, 示胆囊体积增大, 壁增厚, 胆囊内胆汁CT值升高, 胆囊颈部结石, 周围筋膜反应性增厚。未见明显胆囊壁局部缺失, 胆囊周围脓肿形成, 腹腔积气、积液, 所以①仅诊断为急性胆囊炎, ②仅诊断为急性化脓性胆囊炎

图2 CT平扫, 示胆囊体积增大, 胆囊颈部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊颈部结石

3 讨论

急性坏疽性胆囊炎是一种较少见的胆囊急性炎症, 患者多为中老年人, 继发于严重的胆囊急性化脓性感染, 常并发胆囊穿孔和急性腹膜炎[3,4]。部分中老年人因为反应性降低而没有明显的临床特征, 常延误诊断和治疗。

急性坏疽性胆囊炎是由于胆囊壁的出血、坏死、脓肿, 而致胆囊不对称性肿大、肥厚。胆囊过分肿大导致胆囊血运障碍, 胆囊壁有散在出血、灶性坏死。胆囊穿孔常在胆囊坏死的基础上, 常在发病后3 d发生, 其发生率为6%~12%[5]。胆囊底部或颈部的血运较差, 是胆囊穿孔的好发部位[6]。急性胆囊穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等。如穿孔为亚急性, 漏出的胆汁被大网膜及周围脏器包裹, 形成胆囊周围脓肿, 呈现局限性腹膜炎征象。胆囊腔内由于脓性纤维素和黏膜脱落形成而致胆囊内胆汁密度增高, 胆囊内充满脓液, 胆囊与周围粘连严重。

图3 CT平扫, 示胆囊体积减小, 胆囊底部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊内胆汁CT值升高, 并可见腹腔积液, 胆囊周围筋膜增厚

腹部CT表现为胆囊体积增大或减小, 胆囊体积增大是因为胆囊颈部结石及胆囊壁的水肿、炎症致胆囊张力增高, 胆囊体积减小是因为胆囊穿孔后胆囊张力降低所致。胆囊轮廓变得不规则, 有时可显示胆囊穿孔处胆囊壁破损或连续性消失, 形成胆囊内、胆囊周围脓肿及胆囊部位或腹腔内少量气体, 胆囊内脓性胆汁形成CT值升高, 周围筋膜反应性增厚, 腹腔积液。结合临床表现、体征、实验室及影像学检查对急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔一般不难确诊。但是, 有时鉴别急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔有一定困难。急性化脓性胆囊炎与急性坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔是急性胆囊炎进展过程中的不同阶段, 两者部分CT表现重叠, 如胆囊体积增大、胆囊壁不规则增厚、胆囊内胆汁CT值增高、胆囊结石等。在急性坏疽性胆囊炎患者发生胆囊穿孔较小或早期穿孔, 因为没有明显的胆囊穿孔CT特征性表现, 如胆囊壁局部缺失, 胆囊周围积液、脓肿形成, 腹腔积气等, 容易误诊。

图4为同一患者CT平扫, ①示胆囊体积减小, 胆囊底部可见胆囊壁缺损, 周围脓肿形成, 胆囊内胆汁CT值升高, 腹腔积液, 胆囊周围筋膜增厚;②示少量腹腔积气和腹腔积液

本研究的不足之处在于, 所统计病例数偏少, CT强化病例偏少, 对于急性坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔误诊率较高, 这还需要我们总结更多的病例, 不断研究。总之, CT可为急性坏疽性胆囊炎并胆囊穿孔的诊断提供有利的帮助, 如果条件允许, 可行平扫加强化扫描, 为临床提供正确诊断及选择合理治疗方案提供有利帮助。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:537-538.

[2]杨野, 刘宇, 郭仁宣, 等.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (5) :376-377.

[3]BENNETT G L, RUSINEK H, LISI V, et al.CT findings in acute gangrenous cholecystitis[J].Am J Roentgenol, 2002, 178 (2) :275-281.

[4]赵黎明, 宋彬, 吴苾.急性胆囊炎的CT和MRI诊断价值[J].中国普外基础与临床杂志, 2008, 15 (9) :699-700.

[5]刘利民, 王毅本, 曾小兵.医学生物蛋白胶在急性胆囊炎手术中的随机对照研究[J].现代医学, 2006 (5) :356-357.

老年急性胆囊穿孔 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年5月至2012年5月收治的38例胃癌急性穿孔患者, 男30例, 女8例, 年龄最大88岁, 最小60岁, 平均 (75.34±0.22) 岁, 就诊时间与发病时间距离1.5~22.0 h。

1.2 临床表现

本组患者中有27例既往有上消化道症状, 其中上消化道症状持续在2年以内11例, 2年以上16例。3例患者为服药后穿孔, 12例患者为饱食后穿孔, 23例患者为空腹穿孔。18例合并有黑便或者反复呕血, 12例合并有幽门梗阻。

1.3 手术方式

本组患者中有1例 (2.6%) 未手术, 有7例 (18.4%) 行胃癌根治术 (其中5例D2, 2例D1) , 有7例 (44.7%) 行胃癌姑息性切除术, 有13例 (34.2%) 行穿孔修补加活检术。

1.4 术后病理

5例 (13.2%) 印戒细胞癌, 2例 (5.3%) 高分化腺癌, 5例 (13.2%) 黏液癌, 8例 (21.1%) 未分化型腺癌, 18例 (47.4%) 中、低分化腺癌。

2 结果

本组患者中有24例选用手术切除的方法进行治疗, 手术切除率达63.2%, 2例患者由于行姑息性切除术后病死, 3例患者由于行穿孔修补术后病死, 主要病因是由于多器官功能衰竭。本组患者在手术后有17例出现并发症, 主要为消化道出血、吻合口漏、心功能不全、腹腔感染、切口裂开、肺部感染, 但经保守治疗后均痊愈, 见表1。

3 讨论

胃癌急性穿孔是较少出现在晚期胃癌患者中的一种并发症, 但危险程度较为严重。本组资料中只有12例在术前被明确诊断为胃癌急性穿孔。对于老年胃癌急性穿孔患者而言, 应持有较为慎重的态度综合考虑是否应行一期根治术, 对于全身情况较好、穿孔时间<24 h、无其他脏器、腹腔污染不严重的转移者应行一期胃癌根治术。本组患者中有1例 (2.6%) 未手术, 有7例 (18.4%) 行胃癌根治术 (其中5例D2, 2例D1) , 有17例 (44.7%) 行胃癌姑息性切除术, 有13例 (34.2%) 行穿孔修补加活检术。结果有24例选用手术切除的方法进行治疗, 手术切除率达63.2%, 2例患者由于行姑息性切除术后病死, 3例患者由于行穿孔修补术后病死, 主要病因是由于多器官功能衰竭。在手术切除时, 应选择具有熟练操作技能、高年资的医师主刀, 无瘤操作要严格遵守, 务必要冲洗干净患者腹腔后再行手术切除[3]。本组资料还可看出, 行胃癌根治术患者的出院平均生存时间要明显高于行胃癌姑息性切除术及行穿孔修补术患者。因此, 在条件允许的情况下, 应优先行胃癌根治术。

此外, 行穿孔修补术、胃癌姑息性切除术、胃癌根治术的并发症发生率分别为53.8%、35.3%、42.9%, 后两者的并发症发生率明显要低于前者, 主要原因在于后两者能有效避免行穿孔修补术后所可能造成的梗阻、出血、再穿孔等并发症。而未行手术者早在就诊时就已经确定不能耐受手术, 出现了严重的休克现象。因此, 行姑息性切除术患者的生存时间明显短于行胃癌根治术患者。

综上所述, 为了进一步提高老年胃癌急性穿孔患者的生存期, 应选择合理的手术治疗方案, 提高患者早期诊断水平。

摘要：目的 探讨老年人胃癌急性穿孔手术方式的选择。方法 选取我院2010年5月至2012年5月收治的38例胃癌急性穿孔患者, 其中1例 (2.6%) 未手术, 7例 (18.4%) 行胃癌根治术 (5例D2, 2例D1) , 17例 (44.7%) 行胃癌姑息性切除术, 13例 (34.2%) 行穿孔修补加活检术。结果 本组患者中有24例选用手术切除的方法进行治疗, 手术切除率达63.2%, 2例患者由于行姑息性切除术后病死, 3例患者由于行穿孔修补术后病死, 主要病因是由于多器官功能衰竭。本组患者在手术后有17例出现并发症, 主要为消化道出血、吻合口漏、心功能不全、腹腔感染、切口裂开、肺部感染, 但经过保守治疗后均痊愈。结论 为进一步提高老年胃癌急性穿孔患者的生存期, 应选择合理的手术治疗方案, 以提高患者早期诊断水平。

关键词：老年人,胃癌,穿孔

参考文献

[1]黄财生.胃癌急性穿孔31例临床分析[J].中国医药指南, 2011, 9 (15) :244-245.

[2]韩建旭.胃癌急性穿孔30例的诊治体会[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (2) :77-77.

老年人急性阑尾炎穿孔术后护理体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2011年7月—2013年7月收治老年阑尾炎穿孔患者22例, 其中男18例, 女4例, 年龄61岁~78岁, 平均年龄67岁, 病程7 d~16 d。22例患者合并内科疾病:糖尿病4例, 伴高血压7例, 伴慢性气管炎7例, 肺气肿5例, 伴冠心病7例, 伴脑血管病5例, 伴慢性肾功能不全2例。

1.2 临床表现

22例老年患者中有典型转移性右下腹痛17例, 上腹胀痛2例, 全腹痛2例, 腹痛不明显1例;恶心、呕吐11例, 体温高于37.5℃11例。腹部移动性浊音阳性2例;肠鸣音减弱9例。辅助检查白细胞 (WBC) >10×109/L 19例;中性粒细胞>80%16例;B超示右下腹包块2例。

1.3 临床诊断

病史和体征是诊断的基础, 应详细询问患者病史, 仔细检查身体, 根据临床表现结合辅助检查, 如实验室检查、X线检查、B超检查等对诊断有较大帮助。

1.4 方法

22例急性阑尾炎穿孔老年患者均在入院后24 h内急诊手术切除阑尾, 于阑尾根部近端或残端结扎, 阑尾残端荷包包埋、盲肠阑尾残端“U”字缝合并浆肌层缝合等处理阑尾残端, 戳口置软质引流胶管至髂窝, 用双氧水、生理盐水冲洗皮肤各层后缝合腹壁。术后严密观察生命体征, 给予抗感染药物治疗, 积极预防并发症, 治疗合并症, 引流管24 h~72 h拔除, 隔天换药, 术后7 d拆线。

2 护理方法

2.1 心理护理

了解老年患者及其家属的心理反应, 做好解释安慰工作, 稳定患者情绪, 减轻患者焦虑;患者对痛苦的耐受性差, 情感方面也有较强的应激, 故护理人员要以耐心、细心、和蔼可亲的态度做好解释安抚工作, 解除患者因手术带来的焦虑、紧张、恐惧不安的情绪以及对病情的过分担心。向患者和家属介绍有关急性阑尾炎的知识, 讲解手术的必要性和重要性, 使患者以良好的心态接受手术。

2.2 一般护理

患者术后返回病室, 取去枕平卧位6 h, 6 h后可取半卧位或行床上翻身。动态监测生命体征及血氧饱和度, 对有高血压的老年人要采取降压措施, 心肾功能不佳者要慎重用药[2]。应用广谱抗生素, 注意保护肝肾功能, 加强营养支持治疗, 积极治疗合并症。控制补液量及速度, 防止发生心功能衰竭[3]。

2.3 早期下床活动

术后第2天开始下床活动、解小便、坐床边、绕床活动等, 该方法可加快肠内容物的排出。但对于老年肺心病患者, 活动耐受力较低, 在密切监测心率、心律、呼吸、血压等指标下, 可先行床上坐起, 床上翻身, 坐床边, 下床解便等, 应循序渐进, 以患者不疲劳为宜。对于活动不便的老年人, 开始下床活动时护士要给予协助或扶持, 防止老人跌倒, 发生意外。

2.4 疼痛护理

术后向患者介绍有关缓解疼痛的知识, 并请患者家属配合, 以达到转移注意力, 提高痛阈的作用。保持环境的安静整洁, 避免噪声对患者的干扰, 患者疼痛难以忍受时, 根据病情用药物止痛或使用镇痛泵来缓解疼痛。应用自控镇痛泵, 要告知患者小心保护导管, 防止导管滑脱和扭曲。

2.5 做好引流管护理

2.5.1 患者术后返回病室, 必须清点引流管数目, 最好用别针或带子把引流袋固定于床旁, 根据作用或名称做好标记。

2.5.2 分别观察记录引流出物质的性状和量, 外层敷料湿透及时更换并估计液体量, 引流管如无引流物流出可能管道被堵塞, 如引流液为血液且流速快或多, 应及时通知医生处理。

2.5.3 阑尾炎术后要求患者多活动, 当老人患者翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔, 滑出者应更换新管插入。

2.5.4 留置胃管时应调整好所需负压压力, 并注意维持负压状态。

2.5.5 如需用引流管注入抗生素等药物或做管腔冲洗, 应严格执行无菌原则操作。

2.5.6 观察引流物可能引起的并发症, 如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应当及时拔除或换管, 处理并发症。

2.6 饮食护理

肛门排气后开始喝少量水, 如无不适, 可吃流质 (米汤、菜汤等) , 以后逐渐过渡到半流质 (面条、米粉等) →软食→普食, 每餐不宜过饱。也不宜过早饮用牛奶, 因牛奶性寒易致胀气。术后患者应食用营养丰富、易于消化的食物。对于年老体弱者, 应适当延长吃流质、半流质食物的时间, 以利消化。患者的饮食不宜过于精细, 对手术后卧床的患者, 含粗纤维的食物能起到增进胃肠活动, 保持大便通畅的作用。因此, 饮食中要配以一定量的蔬菜, 尤以绿叶蔬菜为佳。

2.7 并发症护理

2.7.1 切口感染的预防和护理

(1) 定期更换切口敷料, 切口部位渗液较多时, 应及时更换被渗液污染的敷料, 保持敷料清洁和干燥。 (2) 合理应用抗生素。 (3) 加强观察:注意观察手术切口情况, 若术后2 d~3 d, 切口部位出现红肿、压痛、波动感, 且伴体温升高, 应考虑切口感染。 (4) 及时处理切口感染:一旦出现切口感染, 应配合医师做好穿刺抽出脓液, 或拆除缝线放出脓液及时放置引流等, 定期切口换药, 及时更换被渗液浸湿的敷料, 保持敷料清洁、干燥[4]。

2.7.2 术后肠粘连的预防和护理

(1) 尽量不吃不易消化的食物, 如:油炸、冷凉食品、辛辣食品, 不吃黏性食品; (2) 注意保暖, 防止腹部着凉; (3) 饭前先吃青菜、水果, 然后再进食, 有利于排便; (4) 早期下床活动。手术结束后6 h即协助患者经常变换体位, 勤翻身, 24 h后即做床边运动, 以身体不疲劳为宜。 (5) 刺激排便。因为老人卧床时间较多, 术后常有便秘症状, 可于术后3 d运用开塞露或肛管刺激肛门, 嘱患者侧卧位放松肛门并有排便的动作, 可促进排便, 预防肠粘连。

2.7.3 肺部感染的预防和护理

老年人全身及呼吸道的免疫功能减退, 加之老年人患慢性病较多, 如慢性支气管炎、肺结核、慢性心力衰竭等易发生肺部感染。 (1) 要积极治疗原发病, 如糖尿病、慢性支气管炎、肺结核、慢性心力衰竭等疾病。 (2) 对长期卧床的患者应经常变换体位、叩背排痰, 以免发生坠积性肺炎。 (3) 要在力所能及的情况下积极下床活动。 (4) 要合理营养, 在补充足量优质蛋白、维生素、微量元素食物的同时, 适当多吃些滋阴润肺的食物, 如梨、百合、木耳、芝麻、萝卜等。 (5) 要注意病房卫生, 病房应经常保持清洁、空气新鲜、阳光充足、温湿度适宜, 定期消毒, 绝对禁烟。

2.8 合并症的护理

本组22例患者中合并2型糖尿病4例, 慢性支气管炎7例, 原发性高血压7例, 冠状动脉硬化性心脏病7例, 我们根据不同的合并症给予不同的对症护理。如合并糖尿病的患者给予糖尿病的护理, 在使用胰岛素控制血糖的同时, 注意饮食控制, 监测空腹及三餐后2 h血糖防止血糖过高对切口愈合产生不利的影响, 和由于手术而引发高渗性糖尿病昏迷, 以及由于胰岛素使用过量而引发低血糖的发生, 我们将患者血糖控制在4~5 mmol/L。对冠状动脉硬化性心脏病的患者, 我们采取24 h的心电监护, 连续监护3 d, 防止心肌缺血的加重和恶性心律失常的发生。

3 结果

22例急性阑尾炎穿孔老年患者全部治愈出院, 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成, 无粘连性肠梗阻及阑尾残端炎发生。住院时间7 d~16 d, 平均住院时间 (9.8±1.4) d。平均随访8个月, 未发生肠粘连。

4小结

老年患者术后机体耐受力较差, 且大多伴有慢性疾病, 所以各种并发症相对较容易出现。特别是术后前3 d由于机体功能的减退, 往往在手术后怕动, 较少主动下床锻炼, 更易发生坠积性肺炎、粘连性肠梗阻等, 故老年阑尾患者术后的早期活动、防止肠粘连等并发症是术后护理中的重点。我科对22例老年人阑尾炎穿孔患者通过采取积极的护理措施、必要的心理疏导、行之有效的康复指导, 降低了术后并发症的发生率, 提高了护理质量及患者的满意度。

摘要：目的 探讨老年人急性阑尾炎穿孔术后的护理方法。方法 回顾性分析我院2010年6月—2013年6月外科收治急性阑尾炎穿孔22例患者的临床资料, 总结急性阑尾炎穿孔的术后护理方法及体会。结果 22例全部治愈出院。结论 老年人急性阑尾炎穿孔的原因主要是自身生理原因和延误治疗, 对急性阑尾炎穿孔的患者术后应针对可能发生的并发症和合并症确定护理重点, 采取及时有效护理措施, 使患者早日康复。

关键词：老年,急性阑尾炎,穿孔,术后护理

参考文献

[1]张锦翔.老年急性阑尾炎42例诊治体会[J].南京医科大学学报, 2007, 27 (9) :1060-1061.

[2]李学增.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 1992:360.

[3]冯光日.老年人急性阑尾炎的临床分析[J].海南医学, 2006, 69 (8) :106-107.

老年急性胆囊穿孔 篇9

【关键词】 老年人；急性胆囊炎；手术治疗；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.153 文章编号：1004-7484（2012）-08-2538-02

急性胆囊炎是外科常见病、多发病，随着人民生活水平的提高、寿命的延长，老年性急性胆囊炎的发病率逐年增加。老年性胆囊炎除具有一般胆囊炎的临床特点外，往往起病急、病情进展快、合并内科疾病多、围术期风险大、术后并发症明显增加、病死率较高、治疗难度大。因此，选择合适的手术时机及处置方法，降低手术风险，是提高老年胆囊炎患者治疗效果的关键，特别是在基层医院中显得尤为必要。本文回顾分析了我院50例老年急性胆囊炎手术治疗疗效，积累了宝贵的临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2009年1月至2011年12月在我院手术治疗的65岁以上的急性胆囊炎患者50例，男性18例，女性32例；年龄在65岁至86岁，平均年龄72.6岁。既往有胆囊炎或胆石症病史33例，占66%，首次发作17例，占34%。发病到就诊时间为2h至10d。大多数患者合并有1种及以上的内科疾病，其中以心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等为主。

1.2 临床表现 主要表现为阵发性右上腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐；查体：右上腹压痛伴肌紧张，Murphy症阳性率为20.8%；辅查：血常规提示白细胞多≥10×109/L，B超检查示：胆囊壁增厚粗糙，胆囊结石少数合并胆总管结石。

1.3 治疗方法 入院后均采取禁食、补液及纠正水电解质和酸碱失衡，选取广谱抗生素或联合抗感染治疗，并积极完善术前检查，评估各器官功能及手术风险。治疗方法分为：经保守治疗48h无效或症状加重者及时采用积极手术治疗和急性期后的择期手术治疗，手术方式均采取开腹胆囊切除术，其中单纯胆囊切出术42例，胆囊切除+胆道探查术12例，胆囊造瘘6例。

2 结 果

本组治愈44例（88%），好转5例（10%），死亡1例（2%），死因为多脏器功能衰竭。术后发生并发症7例（14%），包括心脏衰竭、肺部感染、尿路感染、切口裂开，给予积极抗感染、纠正心衰和水电解平衡等对症支持治疗均痊愈或好转出院。

3 讨 论

急性胆囊炎是老年人急腹症中的常见病、多发病，随着人们生活习惯和生活方式的改变，其发病率呈逐年增加趋势。老年性急性胆囊炎的发生除与摄入高脂饮食、饮酒、胆石症等有关外，有学者研究也发现：随着年龄的增长，胆囊及胆管的弹力纤维增加、胆囊粘膜肥厚以及胆囊肌层的断裂密切相关[1]。与年轻人相比，老年人身体各重要器官功能均有不同程度的衰退，神经感受和传导功能也存在不同程度的下降，因此对炎症及疼痛敏感性减低，加之老年患者的腹壁肌肉松弛，含脂肪组织较多，导致大多数患者往往在发病前期临床症状不典型，而在出现症状时病情已较重，这为及时诊断胆囊炎增加了难度。在我们观察的50例患者中有6例因出现胆囊穿孔而实行胆囊造瘘术，发生比例为12%，较临床平均发生率明显增高。

随着年龄的增加，老年患者的慢性内科疾病比例也较多。在本组研究中，既往确诊为心脑血管患者41例，占82%；糖尿病患者26例，占52%；呼吸系统疾病患者17例，占34%，其中合并两种及以上的患者为11例，占22%。由于患者内科合并症增多，身体重要器官功能明显下降，对手术的耐受性较差，从而增加了手术治疗的风险[2]。因此，对老年患者术前应详细询问病史，对身体重要脏器，特别是心、肺、肝、肾功能进行全面评估，如存在严重合并症，需积极行相关内科治疗后，再选择时机行手术干预。在我们的观察病例中，因未很好地控制内科合并症导致术后发生心衰、肺部感染等共有7例，占14%，其中1例因积极治疗无效死亡。

选择合适的手术时机对老年性急性胆囊炎患者的预后至关重要。对症状较轻的急性发作患者，我们的经验是先给予保守治疗，待症状缓解后再行择期手术治疗，这样既可减低因炎症致胆囊与周围组织粘连的程度，利于手术操作过程中分离，缩短手术时间，又可减少手术的不必要的损伤，增加手术的安全性。对于经过积极正规的保守治疗疗效不佳或无效，甚至出现腹部体征，全身炎症反应加重的患者，在积极抗炎、治疗内科合并症，维持内环境稳定的同时，建议及早行急诊手术，这主要因为老年患者一般存在病程较长，且易反复发作的特点，反复炎症会导致胆囊与周围组织结构粘连，继之发生纤维化，导致胆囊坏疽穿孔、胆总管结石、甚至结石性胰腺炎发生的几率明显增加[3]。在本组病例中，发生胆囊穿孔和胆总管结石共18例，占36%，追问病史发现其中有14例患者既往出现过急性胆囊炎表现，并在院外性抗感染、止痛等对症处理。

选擇合适的手术方式也非常重要。对于老年急性胆囊炎患者，手术方式的选择应遵循简单、有效、安全、挽救患者生命为主的原则，缩短手术时间、减少术中损伤，避免手术过大。临床中常用的手术方式有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术等。在基层卫生院，开腹胆囊切除术是最基本，也是最主要的方式，对于全身情况较好，胆囊炎症较轻后得到有效控制的患者实施此种手术安全性较高。对于一般情况较差的患者，胆囊局部炎症水肿，组织粘连广泛，解剖层次不清、分离极易导致胆道损伤出血以及合并内科疾病的高危的老年患者，应先选择胆囊造瘘术以策安全[4]，待病情稳定后再行胆囊切除术；对于无法耐受手术或存在手术禁忌的患者，建议选择超声引导下经皮胆囊穿刺引流术，以缓解患者症状的侵袭性和创伤小的处理可能是最佳治疗方式。目前，随着外科技术及手术操作器械的发展，外科逐渐向微创化转变，腹腔镜胆囊切除术在临床中应用明显增多，但对于老年患者，特别是胆囊周围解剖不清的患者，暂不推荐行此种方式[5]。

鉴于老年性急性胆囊炎患者症状不典型、合并症多、病情重的特点，我们的经验是：术前应全面充评估、充分准备、积极内科治疗、加强围术期监护，且把握合适的手术时机和选择最佳的手术方式是提高本病的治愈率，减低病死率的关键。

参考文献

[1] 张铁峰.老年急性胆囊炎50例外科治疗探讨[J].中国现代药物应用，2009，3（24）：216-217.

[2] 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附126例报告）[J].华西医学，2008，23（4）：719-720.

[3] 张箭平，施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨[J].肝胆胰外科杂志，2002，14（1）：33-35.

[4] 孙中东.老年急性胆囊炎手术治疗96例临床分析.医学理论与实践，2008，21（1）：58-59.

老年人胃十二指肠急性穿孔临床分析 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2004年4月～2008年5月4年入住我院的胃十二指肠急性穿孔病例56例，其中，男性50例，女性6例；年龄60～87岁，平均73.5岁；发病至入院时间4～32h，平均11h。有溃疡病史32例，伴高血压12例，糖尿病4例，慢性呼吸道疾病26例。

1.2 临床特点及诊断

入院时，患者临床表现有：恶心呕吐，检查提示腹式呼吸减弱甚至消失，多数呈板状腹，肝浊音界消失，并伴肠鸣减弱。术前X线检查提示24例膈下存在游离气体；同时本组患者均有上腹部突发剧烈性疼痛，伴不同程度上腹部或剑突下疼痛，典型板状腹伴全腹压痛反跳痛30例，余病例表现为局限性压痛反跳痛及肌紧张。腹部立位平片发现膈下游离气体35例，8例阴性者，CT检查确诊4例，余4例经B超、CT排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、结合腹腔穿刺结果作出诊断。本组手术治疗患者，手术适应症及病例选择标准如下： (1) 穿孔时间超过8h，腹膜炎体征严重者； (2) 患者情况较差，不能耐受教长时间手术者； (3) 体征或x线检查腹腔内有大量渗液者； (4) 术中发现腹腔已有较严重污染或胃十二指肠炎症水肿显著。

1.3 方法

本组2例保守治疗，措施包括 (1) 禁食、持续胃肠减压。 (2) 抑制胃酸分泌。 (3) 抗生素应用。 (4) 静脉营养支持。54例行手术治疗。其中51例行单纯穿孔修补术，3例行胃大部切除术。

2 结果

非手术治疗患者，1例治愈，1例因高龄伴感染性休克死亡，手术54例，治愈53例，1例死于多脏器功能衰竭。手术并发症，切口感染1例，切口裂开1例，肠梗阻1例，详见表1。

3 讨论

上消化道穿孔仍是外科常见的急腹症之一，随着社会节奏的加快，生活、工作压力不断增加，消化道溃疡人数量持续攀升，并且朝年轻化方向发展。近年来，质子泵抑制剂、H受体阻断剂、抗幽门螺杆菌药物和胃黏膜保护剂的广泛应用使得接受外科手术治疗的溃疡患者人数明显减少，但手术治疗急性上消化道溃疡穿孔仍是一种重要的方式胃十二指肠急性穿孔是常见的外科急腹症[2]。其中，胃十二指肠急性穿孔起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近年来溃疡穿孔发病年龄日趋高龄化。老年人因腹壁肌肉萎缩、反应低下，有时表现并不典型，往往延误疾病诊治。临床上需结合多种检查手段早期明确诊断，果断处理，以提高该疾病的救治成功率。

3.1 诊断

典型的胃十二指肠急性穿孔根据病史体征及腹部平片阳性结果诊断并无困难。对于不典型病例应结合多种辅助检查手段综合考虑作出诊断。腹部立位平片发现膈下游离气体是诊断胃十二指肠急性穿孔的最可靠证据，其阳性率约为80%。但阴性结果并不能排除胃十二指肠穿孔。阴性者行腹部CT扫描可进一步提高阳性率。有报道认为, 对腹部X线检查阴性而又高度怀疑消化性溃疡穿孔者, 可采取经胃管注入空气150～300 mL后再行腹部X线检查的方法协助诊断。B超检查可排除胆囊炎、胰腺炎等疾病。腹腔穿刺是另一项重要的辅助检查，宜在最后进行，不然有造成人工气腹可能。如腹腔穿刺阳性，即使没有气腹证据，亦有剖腹探查指征。

3.2 治疗

胃十二指肠穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中约有80%需要手术治疗。因此手术治疗是胃十二指肠穿孔的主要治疗方法。非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24h，腹膜炎已局限者；或经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的患者。手术方法的选择应以保障患者的生命安全为首要条件，对于大部分病例，单纯穿孔修补术是首选术式。单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简单，手术时间短，安全性高。胃大部切除术具有同时解决穿孔问题和溃疡问题的优点，但手术时间长，对术者技术要求高，风险较大。有下列情况者应考虑行胃大部切除术： (1) 幽门梗阻或二次穿孔和正在内科溃疡治疗期间的穿孔； (2) 溃疡瘢痕大、药物难治愈或缝合后有可能导致幽门梗阻； (3) 胃溃疡, 尤其40岁以上有癌变可能者。

总之，需根据患者具体情况决定治疗方案。在严格掌握适应症的前提下，保守治疗免去了对患者的手术创伤，减轻了患者的经济负担；手术治疗应选择简单、安全、有效的手术方式，术后给予正规的内科治疗。

摘要：目的 总结老年人胃十二指肠急性穿孔的诊治方法。方法 对56例60岁以上老年人胃十二指肠急性穿孔病例资料进行分析研究。结果 非手术治疗患者, 1例治愈, 1例因高龄伴感染性休克, 手术54例, 治愈53例, 1例死于多脏器功能衰竭。手术并发症, 切口感染1例, 切口裂开1例, 肠梗阻1例。结论 老年人胃十二指肠急性穿孔手术治疗是主要治疗方法。

关键词：老年人,胃十二指肠,急性穿孔

参考文献

[1]夏加增, 李承龙, 李建平, 等.腹腔镜与开腹手术用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效及医疗费用比较[J].腹部外科, 2008, 21 (6) :346～347.