医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

关键词： 依法 医疗机构 执业 检查

医疗机构依法执业专项监督检查自查报告（共12篇）

篇1：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

医疗机构依法执业专项监督检查自查报告范文

忙碌而又充实的工作已经告一段落了，回首这段时间的工作，存在的问题非常值得总结，立即行动起来写一份自查报告吧。为了让您不再为写自查报告头疼，以下是小编帮大家整理的医疗机构依法执业专项监督检查自查报告范文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省中医药局《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》(苏卫监督〔20XX〕13号)要求，市卫生计生委定于20XX年9月至20XX年7月在全市开展医疗机构依法执业专项监督检查工作。现就有关事项通知如下：

一、工作目标

以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。

二、工作任务

(一)全面自查，认真落实整改措施(20XX年9月10月)。各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书(承诺书模板见附件1)报送登记注册的卫生计生行政部门。

(二)监督检查，严肃查处违法行为(20XX年11月20xx年7月)。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法进行严肃查处。

1、二级、三级医院(含妇幼保健机构，下同)。重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。

2、一级医院(含未定级)、门诊部和诊所。重点检查是否存在出具虚假医学文书、出租出借《医疗机构执业许可证》、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。

3、干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的干细胞临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的医疗机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展干细胞临床研究和临床应用的行为。

各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往被多次处罚的医疗机构重点检查。

三、工作要求

(一)强化组织领导。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员责任。

(二)落实工作责任。各级各类医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构要认真落实监管责任，结合辖区实际，创新监督检查方法，积极探索采取“双随机”、飞行检查等方式，加强监督检查。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一进行调查核实处理，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。发现医疗机构和医务人员违法违规执业行为，要依法严肃查处到位，决不可有案不查，包庇纵容。对于情节严重的违法违规行为，坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》、吊销相关人员执业证书。

(三)加强协调配合。各地要将监督检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩罚力度。强化部门沟通协作，对不属于卫生计生行政部门管辖范围的医疗广告、医疗服务价格等违法行为，应当依据有关法律法规及时通报或移送相关部门。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关依法追究刑事责任，严禁“以罚代刑”或“有案不移送”行为。

(四)发挥社会监督。各地要畅通投诉举报渠道，主动公开投诉举报电话(无锡市卫生监督所投诉举报电话：82827110)，鼓励群众提供违法违规案件线索。有效加强与媒体的沟通，积极宣传有关工作进展，加大对典型案例的曝光力度，查处大案要案时可邀请媒体跟踪报道，加大对违法犯罪分子的`震慑力度。密切关注近期相关舆情变化，认真梳理和分析研判，及时回应社会关切，为专项监督检查营造良好社会氛围。

根据×××市卫生局《×××市20XX年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔20XX〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告。

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

篇2：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

一、检查情况

按照《通知》要求，首先由各民营医疗机构对照法律法规要求和重点检查内容，全面开展依法执业自查，并按要求将自查和整改情况以及依法执业承诺书报送属地卫生计生行政部门和监督执法机构。我所于10月20日至11月30日，以是否存在出租出借《医疗机构执业许可证》的行为，是否存在出租承包科室的行为，是否存在超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员的行为，是否存在出具虚假医学文书、未按公示标准收费的行为，是否存在违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动的行为等五项内容为重点，对11家市管民营医院进行了监督检查，下达卫生监督意见书11份，提出整改意见46条，各单位存在问题见附件。

二、存在问题

存在问题主要是：有的单位未严格按照执业登记范围开展诊疗活动，存在空设诊疗科目现象;有的单位存在开具处方无药剂人员审核、调配签字的现象;有的单位存在医疗文书书写不规范，比如项目填写不齐全、处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等现象;有的单位医疗废物处置不规范，未使用专用容器，医疗废物暂存处设置不符合规范要求。针对存在的问题，均下达了《卫生监督意见书》，责令限期整改，逾期整改不到位的将依法查处。

三、下步打算

篇3：医疗机构依法执业自查报告总结

关于《在全区推行“医疗机构依法执业承诺书”和“医疗机构依法行医管理员”制度实施方案的通知》等文件精神，我院现在高度重视，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于9月19日召开了医疗机构依法执业工作会议，学习贯彻依法行医制度。全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科主任为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、我院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、我院现有住院医师117人，主治医师62人，副主任医师35人，主任医师12人。无执医证的人员有34人，我院无证的医师都是在有资格医师的带领下进行执医工作。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规

写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

我院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

篇4：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

时光在不经意中流逝，一段时间的工作已经结束了，回顾这段时间的工作，收获了许多，也知道了不足，将成绩与不足汇集成一份自查报告吧。相信许多人会觉得自查报告书很难写吧，以下是小编帮大家整理的关于医疗机构依法执业情况自查报告，欢迎大家分享。

根据xxx市卫生局《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》（卫医发〔2016〕15号）的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《xxx市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

xxx卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发20XX年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》（安卫计（2015）21号）文件要求，xx学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：

1、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的`《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序

为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。

3、严格医疗质量管理

重视医疗生产安全；制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。

4、加强处方药品管理

将药品分类管理的各项监管工作纳入工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平；所有药械出入库均有记录。

5、院感管理方面。

一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。

二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程。

6、传染病报告管理。

为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等。

篇5：医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；

二、检查内容

（一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》

是（）否（）无（）

5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

是（）否（）无（）

11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的

是（）否（）无（）

12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的

是（）否（）无（）

（二）人员情况

13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的

是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的

是（）否（）无（）

16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的

是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

是（）否（）无（）

19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格

是（）否（）无（）

（三）执业情况

21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质

是（）否（）无（）

23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的

是（）否（）无（）

26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）

是（）否（）无（）

27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的

是（）否（）无（）

28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的

是（）否（）无（）

29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的

是（）否（）无（）

30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的

是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的

是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的

是（）否（）无（）

36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）

（四）传染病管理

37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等

是（）否（）

40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（）否（）

（五）其他

41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的

是（）否（）

44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的

是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等

是（）否（）

59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的

是（）否（）

60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的

是（）否（）

61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的

是（）否（）无（）

63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的

是（）否（）

篇6：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

一、基础档案建设情况：设置、审批资料齐全，按时校验且资料齐全，掌握被监督单位的基本情况。监督文书规范，监督次数医政方面全年2次，临床用血每年4次。

二、依法执业情况：

1、机构和人员持有效的执业许可证，并按时校验。

2、科室设置与审批的相符。

3、公章、牌匾与审批的相符。

4、大型医用设备取得《大型医用设备配制许可证》。

三、医疗废物管理

1、有管理制度

2、有医疗废物登记本

3、焚烧情况

4、使用医疗废物专用包装物。

5、医疗废物临时存放情况。

四、传染病防治

1、有报告制度

2、有登记本

3、报告时间、无迟报、漏报、不报现象。

4、门诊日志登记规范。

5、感染性疾病科设置符合规范。

五、临床用血管理

1、有批准文件

2、输血科设置情况

3、有设备、登记本、用血规范

六、消毒管理

1、有制度、有人员、有检查。

2、开展消毒效果检测。

3、消毒剂符合卫生要求

篇7：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

为进一步增强民营医疗机构依法执业法律意识，促进执业行为规范、人员配置科学、服务功能健全、服务水平提升，严格准入与退出机制，根据《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗广告管理办法》等法律法规以及《市卫生局转发XX省医疗机构不良执业行为记分管理办法的通知》（X卫规[2012]2号）要求，2012年，我局继续多次组织区卫生监督所以规范有证医疗机构执业行为，打击非法行医、违规医疗广告以及非医学需要胎儿性别鉴定和人工终止妊娠（简称“两非”）违法行为为重点，对辖区民营医疗机构进行了执法检查，现将有关情况通报如下：

一、基本情况

全区现有区管民营医疗机构378家，其中医院22家，门诊部61家，诊所293家；取得母婴保健技术服务资格的机构12家；涉及放射诊疗单位44家。

为强化监管，2012年我局在以会代训、医疗机构自查自纠的基础上，组织执法人员989人次、车辆353台次，依法检查1094户次，对存在超出登记范围执业、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、违规发布医疗广告，特别是“两非”等违法违规行为的30余家医疗机构予以了吊销《医疗机构执业许可证》、责令立即停止违法行为、没收非法所得、罚款等行政处罚，对涉案医生予以吊销《医师执业证书》、《母婴保健技术服务考核合格证》等处罚。

二、主要成效

1、执业行为明显规范。大多数机构依法执业意识及执业行为均长足进步，能严格按照考核标准和要求开展自查自纠，强化内部管理，规范执业行为。超出核准登记范围执业等违法违规行为大为减少。

2、内部管理日趋完善。多数机构建立了内部管理制度，留有工作轨迹，医护人员知晓和掌握医疗核心制度，现场抽查能较为熟练回答；多数医院和少数门诊部设置了相应职能部门或指定人员具体负责，明确了工作职责，确保了制度落实。XX医院等机构将核心制度上墙，内部管理制度印刷成册。

3、主动整改意识增强。对我局执法检查中发现的问题，多数机构都能按要求主动、及时整改，达到了“以监督检查促规范发展”的效果。

三、主要问题

1、医废处置污水处理不规范。医疗废物未按照规定进行分类收集、存放，XX口腔门诊部等机构未将医疗废弃物按照类别分置于专用包装容器;多数机构医疗废物暂存间不符合卫生要求；XX中西医结合医院等机构污水处理系统未正常使用；部分机构未安装污水处理装置。

2、医疗广告发布不规范。违规医疗广告的发布呈现新特点：从违规的电视广告和接头广告转移到以新闻媒体、人物专访、专题报道、健康讲座等形式违规进行踩线广告宣传。XX中西医结合医院未取得《医疗广告审查证明》违规在《XX日报》、《XX晚报》等报刊发布“胃肠检查、不插管、无痛苦”广告；XX中西医结合肛肠医院未按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别，违规在互联网发布医疗广告；XX医院、XX中医医院等机构也存在违规发布医疗广告的行为。

3、卫技人员管理不规范。主要表现为医师从事本专业以外的诊疗活动；护士从事B超检查等不具备相关资质的人员从事医疗技术工作；使用取得资质，但未经注册的医师、护士从事医疗技术工作。XX西医妇科诊所使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作。

4、执业证照及科室挂牌不规范。部分诊所未按规定悬挂《医疗机构执业许可证》及相关人员资质证书。XX中医医院等机构内设科室未按照核准的诊疗科目挂牌。

5、医疗文书使用不规范。部分机构未按照规定使用医疗文书或使用的医疗文书为非本医疗机构标识。

6、医护人员佩戴胸牌不规范。部分门诊部及诊所医护人员未按规定佩戴胸牌上岗。

7、消毒产品使用不规范。主要表现为使用未经国家和有关部门批准的消毒产品；使用的消毒产品未索证、不登记。部分机构消毒产品是从药店购买，未索证。

8、“两非”案件作案更加隐蔽。主要表现为医护人员利用职务之便私自开展非医学需要胎儿性别鉴定，医疗机构不知情。

四、下一步要求。

2013年，各机构应进一步提高依法执业意识，完善各项制度，加强内部管理，对存在的问题举一反三，认真整改，严禁超出登记范围执业、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、违规发布医疗广告、“两非”等违法违规行为的出现。未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构一律不得开展终止妊娠手术，取得《母婴保健技术服务执业许可证》的二级以下的民营机构不得开展中期以上终止妊娠手术。

篇8：医院依法执业自查报告

根据辛集市卫计局关于医疗机构依法执业会议精神，我院就该项工作召开了院长专题办公会、全员动员大会，对我院依法执业自查工作进行周密部署安排，组成专项整治工作小组落实该项工作，现将自查情况汇报如下。

一、认真组织，全面排查

我院安排一名副院长牵头，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行排查督导、发现问题，梳理归纳、制定整改措施。

二、自查情况

1、医疗机构执业许可情况

能够按照《医疗机构执业许可证》的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期现象。编制床位、科室设置、人员配备、房屋设施、设备配置、制度职责等方面，符合《医疗机构基本标准》。

2、医务人员资质情况

我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；执业人员均已在主管部门注册；执业人员严格执行注册规定 的执业类别、执业地点、执业范围、诊疗科目；确保执业助理医师不单独执业活动。

3、医疗机构执业情况

无超范围或空项诊疗项目；未发现故意放宽收住院标准、无挂床、空床、虚假住院情况；未发现假病历、假诊断或虚开诊疗费用情况，大型设备能够合理合法使用，医疗质量安全核心制度以及诊疗合理性评价基本得到落实。

4、药品耗材管理情况

能够按照《处方管理办法》正确开具处方，处方点评以及落实；目前我院未使用精麻药品；药品采购、入库、储存、保管、请领、审核、发放、使用等环节，符合有关规定；无违规购销存放核准外药品制剂与耗材。

5、医疗广告

能够严格遵守《医疗广告管理办法》，不存在违规刊登、播发、张贴医疗广告等现象。

四、存在问题

1、部分门诊处方欠规范；

2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。3、18项医疗质量管理核心制度落实有死角欠缺。

五、整改措施

1、通过不同形式，增强全员依法执业认识。

2、强化18项医疗质量核心制度督导。

3、落实奖惩。

篇9：医院依法执业自查报告

五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权

加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、建立了医疗执业风险保险制度

实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费

严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。

篇10：依法执业工作情况自查报告

依法执业工作情况自查报告

达拉特旗卫计局：

我单位（皓齿口腔专科门诊部）现有职工4人，其中卫生技术人员4人，初级职称4人。在执业活动中，能认真抓好门诊、护理医疗服务和质量管理的主要环节，强化全心全意为人民服务的宗旨，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，围绕医务人员医疗技术、器械设备、药品、医用材料、制度规范、环境条件、安全生产等影响医疗质量的主要因素，加强管理，改进服务，努力提高医疗质量，让病人在我们的医疗服务全过程中，真正感受到人性化服务和优质高效服务。现将有关工作情况汇报如下：

一、依法执业情况

1、我们严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定和上级有

关要求，办理了《医疗机构执业许可证》并能按时校验，严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。

2、严格按照《执业医师法》和《护士管理办法》，对医师、护士进行管理，对所有的医生、护士都进行了执业注册登记，保证了医师、护士依法执业，没有外聘人员。为提高执业医师和护士的职业道德和业务素质，经常性的组织对《执业医师法》、《护 1 士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理规范》等法律法规的学习，建立有关医师和护士职业道德和业务素质的学习制度。为提高医师和护士执业活动所应具备的基本标准和素质，建立了定期考核和继续医学教育制度，提高了执业水平。

3、在门诊诊疗方面，为病人提供了良好的就医环境，秩序井然，科室布局合理，标识清晰，对检查划价、交费、取药环节极为方便，门诊所有收费项目和收费标准公示清楚；当班的医护人员人数充足，都具备执业资格，做到诚信服务。

4、认真贯彻执行《药品管理法》，加强药品的管理和使用，做到不使用假药、劣药和过期药品。严格执行抗生素使用管理原则和规范，临床合理用药，控制不合理用药，减轻患者负担，保证了病人安全用药，维护了人民健康。

5、按照《传染病防治法》的有关要求，加强对传染病的管理，建立健全了传染病的登记报告制度。社会防治科专门对传染病疫情进行管理，设有专人负责对传染病疫情的管理和统计上报工作。

6、为加强医院感染管理，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，我们认真贯彻《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》等法规，按照法规要求，建立健全了医院感染管理组织，成立了医院感染管理委员会，由单位领导为主任，门诊部、护理部、检验科、药剂科、消毒、供应、手术室等有关人员组成。日常工作由护理部负责。依据有关政策法规制定了“医院感染管理制度”，工作职责明确，责任落实到人，加强了各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训，医护人员业务知识培训 2 率达100%，卫生防疫部门对医疗环境卫生消毒灭菌效果定期进行监督监测，合格率达100%。

对医疗废物的处理，我们按法规要求，依法做好医疗废物处置工作，建立健全了管理制度。加强了消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的管理。所里定期研究有关医院感染方面工作，存在问题及时解决。多年来，未有感染事故发生。

二、医疗质量管理情况

多年来，我们始终将医疗质量管理，提高医疗服务水平，做为头等大事来抓，强化全心全意为人民服务的宗旨和“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持“以人为本，创建平安医院”的主题活动，进一步强化服务意识，简化服务流程，优化服务过程，提高医疗质量，为患者提供舒心放心的就医环境。

1、强化质量意识，健全医疗质量管理组织和制度。首先建立了医疗质量控制组织，成立领导小组，制定了“医疗质量管理制度”，配备了管理人员，全面加强了基础质量、环节质量、终末质量管理和控制，建立了质量考评制度，与岗位责任制一起进行考核。

2、完善管理措施，以医疗安全为目标。我们以器械检查安全、手术和用药安全为重点，加强医疗安全管理。要求医务人员对就诊的病人做到合理检查，手术治疗慎之又慎，麻醉和手术操作要求严谨细致，确保手术质量和效果。实施治疗严格遵循技术操作规程，三查七对，规范施治。加强合理用药教育，特别在抗生素的使用方面，做到规范、合理使用。

3、坚持以人为本，提高医疗服务质量。医务人员遵守法律法规、制度规范、恪守职业道德，爱岗敬业，努力钻研业务，熟练掌握基础理论、基础知识和基本技能，热情为病人服务。我们从方便患者出发，优化服务流程，减少服务环节，努力改善就医环境，切实尊重病人的隐私权，对病人无论是就诊还是做检查，个人隐私均得到充分保护。在护理方面做到：服务耐心细致、态度亲切和蔼、举止礼貌文雅、技术精益求精。

多年来，由于我们重视医疗质量管理，没有发生一起医疗纠纷和医疗事故，来我所就医的患者对我们的医疗服务和质量是满意的。

三、医德医风和服务承诺工作情况

切实加强了职业道德和行业作风建设，对社会实行了服务承

诺活动，一是加强学习教育，把医德医风教育提高到重要位置，紧密结合“三个代表”重要思想和行风教育，强化对医务人员的职业道德、职业责任、职业纪律教育，进一步提高职业道德水平，强化服务意识。二是制定行风建设实施意见和各项规章制度，并制定了医疗服务中“十不准”的规定。所领导每年与医务人员签定行风建设责任书，设立举报电话，规定对收受红包、接受回扣、以权谋私、以医谋私等不正之风，发现一起，查处一起，依法严肃处理，绝不姑息迁就。三是对社会服务进行了公开承诺，对社会承诺的内容上墙公开，让患者监督，工作人员主动征求病人的意见，对违反承诺的突出案件进行严肃公开处理。

四、加强了治安安全秩序

在治安安全方面，制定了治安和安全生产制度，落实了安全责任制，由于治安安全措施得力，责任落实，从未发生治安案件，给人民群众就医，创造了安全的治安环境。

篇11：县医院医师依法执业情况自查报告

为贯彻落实卫生部基层医疗机构集中整顿工作会议精神和省、市卫生工作部署，进一步加强县域内医疗安全，强化依法执业活动，规范医疗服务行为，提升医疗机构的服务内涵，我院严格按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师执业注册暂行办法》、《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》、《医疗机构基本标准》等相关法律、法规，对照本机构实际情况，开展依法执业情况自查，现将自查结果汇报如下：

1、我院现开展诊疗科目如下：内科、外科、妇产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染病科、急诊医学科、麻醉科、病理科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科、妇女保健科、儿童保健科、肾脏内科。医院核定床位400张，实际开放床位311张，病房医生人数50人，病房护士人数123人，床位与医生之比为1：0.16，床位与护士之比为1：0.40，存在医生人员数不足的问题。医院现有正高级职称3人，副高级职称22人，中级职称155人，初级职称193人，行管后勤人员36人，各专业科室均有1名以上主治医师以上职称的医师。

2、我院严格按照核定的诊疗科目开展诊疗活动，未出现超范围诊疗活动。

3、对医务人员执业资格的检查发现问题如下：

（1）需办理变更执业地点人员：

（2）跨专业执业需调整岗位的人员：

（3）不宜单独从事现有岗位的人员：

整改措施：立即对以上人员进行科室调整，严格按范围执业。

4、医师定期考核情况：我院执业医师共107人参与了2-3月份举行的2010-2011年度医师定期考核，并全部考核合格。

经过此次依法执业情况自查，我院将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为贯彻科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗质量提供了坚实基础。

篇12：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

根据《河南省卫生厅关于印发2011年河南省民营医疗机构行风建设和依法执业情况自查、督查工作方案的通知》和上级卫生主管部门的要求，我院于8月底成立自查领导小组，组织相关科室、管理部门进行行风建设和依法执业情况自查，现将*******社区卫生服务中心自查结果汇报如下：

一、行风建设情况

1、整顿药品和医疗服务价格秩序，规范医疗服务收费。*******社区卫生服务中心属非营利性的医疗服务，在收费方面实行政府指导价，并与省发展改革委、卫生厅核定的现行县级医疗机构服务价格保持合理差价。为保持服务价格的稳定，加强价格监管，重点治理自行提价、擅自增加项目、分解项目收费等乱加价乱收费现象，规范价格收费行为；药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，*******社区卫生服务中心没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。为加强价格管理，中心医务科、财务科、总护办等职能科室严格按照“医疗质量万里行”相关管理要求，定期督查，杜绝大处方、重复检查等不合理的医疗行为。

2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，1

*******社区卫生服务中心按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的管理年活动和医疗质量万里行活动，同时，坚持每季度对中心各科室开展一次医疗质量督查活动，以此来强化*******社区卫生服务中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在管理年活动中，实施了“病人选择医生”、“规范合理用药”、“费用一日清单制”等措施。为进一步贯彻落实科学发展观，加强医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，从而有效的减少医疗纠纷。在此次自查活动中，以滥用抗生素及不必要的辅助治疗药品、使用不必要的辅助治疗手段为检查重点；对药品、耗材、医疗设备采购流程进行进一规范，保证许可证、合格证、准入证齐全。实施药品收入动态监控制度，控制药品收入占中心业务收入比例在37.2%。

3、完善制度，加强落实，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，巩固和完善新型农村合作医疗保障制度，做好城镇职工和居民基本医疗保障制度建设。对此，*******社区卫生服务中心建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督。*******社区卫生服务中心设立举报箱、举报电话，对违纪的人和事，按情节轻重作出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医

风考评制度，奖优罚劣。*******社区卫生服务中心成立考评小组，制度有考评内容及标准，定期对全体职工进行考评，并将结果与职称晋升、调整工资、表彰先进挂钩。有效缓解了“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等问题，为维护稳定、保障安全、凝聚民心、团结民众和构建和谐社会做出积极贡献。

4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。*******社区卫生服务中心制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查、上门服务、电话咨询等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对*******社区卫生服务中心的服务满意度都达到98%以上。

二、依法执业情况

1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有工作人员均经上级主管部门审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。依法取得《放射诊疗许可证》、在许可的范围内开展工作、从事放射工作人员做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。加强工作人员个人防护、健康检查及佩戴个人剂量管理。

2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳

入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。对“麻醉”药品储存实行双人双锁，开具处方必须有处方权，处方审核调配药师严格按照资格准入制度，实行妊娠药品专人管理，严禁无批准文号的药品进入临床使用。

3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会及服务中心感染监控管理办公室，由专职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织（即各科室内部）建设。二是院内感染监控办公室切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。不定期是组织工作人员到省级医疗机构进行业务学习，以提高*******社区卫生服务中心的院内感染管理水平。六是按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，*******社区卫生服务中心制定了并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《*******社区卫生服务中心法定传染病疫情报告制度》《*******社区卫生服务中心传染病病例登记和、转诊制度》《、*******社区卫生服务中心传染病法规知识培训制度》、《*******社区卫生服务中心传染病疫情自查制度》、《*******社区卫生服务中心传染病预检分诊制度》、《*******社区卫生服务中心门诊医生传染病疫情报告制度》、《*******社区卫生服务中心留观病人传染病疫情报告制度》等。三是2010年及2011年1-8月我院法定传染病漏报率为“0”。

经过此次行风建设和依法执业情况自查，*******社区卫生服务中心将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提供了坚实的基础。

********社区服务中心