复杂结石（精选九篇）
复杂结石 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年7月至2013年6月我院收治的复杂性肝胆管结石患者56例作为研究对象, 年龄34~65岁, 平均年龄 (46.73±5.82) 岁;体质量48~75kg, 平均体质量 (62.74±4.58) kg;其中男性患者38例, 女性患者18例。
所有患者均有上腹疼痛、发热、黄疸等临床表现, 经腹部B超、CT等影像学检查确诊, 结石分布于左右肝叶, 其中单纯Ⅱ段结石7例、单纯Ⅳ段结石5例、Ⅱ、Ⅲ段结石14例、Ⅱ、Ⅳ段结石4例、Ⅲ、Ⅳ段结石6例、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段结石20例;其中合并肝内外胆管狭窄40例。所有研究对象剔除合并严重心、脑、肺、肾功能障碍、凝血功能障碍、控制不良的高血压、糖尿病、低蛋白血症、妊娠期、哺乳期女性等患者。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉状态下接受手术, 取仰卧位或左侧卧位。常规进行胆道探查, 根据术前检查结果确定结石部位, 行左外叶切除术、左半肝切除术、右前叶切除术、右后叶切除术、右肝段部分切除术、双侧多区段肝切除术等。左肝外侧叶切除者采用包裹缝闭断面, 右肝后叶切除者采用碳化缝闭胆管断面, 术毕常规放置腹腔引流管、T管引流, 5~7 d后拔除。术后常规给予抗生素进行抗感染治疗7 d[2]。术后1个月行胆管造影检查。观察临床治疗效果, 对比治疗前后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标的差异性。
1.3 数据处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计数资料以率 (%) 表示。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, t检验进行组间比较。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
经手术治疗后结石残留2例, 结石残留率为3.57%。与手术前对比发现, 患者总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标均明显下降, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。具体数据详见表1。
注:与手术前比较, *P<0.05
3 讨论
肝胆管结石的发病原因比较复杂, 已有的临床研究认为其与胆管细菌、寄生虫感染、胆汁滞留等因素密切相关。发生细菌感染时可产生大量β-葡萄糖醛酸苷酶, 与内生性葡萄糖醛酸苷酶相结合, 促进结合型胆红素水解, 从而生成大量游离胆红素, 沉淀于肝内胆管从而形成结石。胆管炎性狭窄、胆管畸形是引起胆汁滞留的主要原因, 发生梗阻后近端胆管内压力升高, 胆管发生扩张, 使胆汁流动缓慢, 有利于结石形成。
肝胆管结石病变较为复杂, 是肝胆外科的一个棘手问题, 患者肝胆道结石广泛分布, 肝叶或肝段多发生梗阻, 并伴有萎缩。结石呈多发性, 常规取石术难以完全取净。由于梗阻、胆管反复炎性刺激的影响, 肝胆管结石患者常伴有二级以上肝胆管狭窄或囊性扩张, 合并慢性炎症或脓肿, 肝内胆管的解剖复杂多变。长期慢性炎症刺激可增加胆管癌变的风险[3]。
目前临床治疗原则是取净结石、解除狭窄、通畅引流。保守治疗往往难以达到满意的治疗效果, 目前临床多采用外科手术治疗, 其中以肝叶切除术为首选术式。复杂性肝胆管结石术不应强求结石一次取净, 术中如发现铸形结石或结石嵌顿, 应谨慎小心, 尽量避免胆管受损、出血。术毕建立通畅的胆汁引流, 为术后康复创造有利条件[4]。
既往临床采用肝叶切除术治疗肝胆管结石主要局限于左肝病变, 较少采用右肝叶或肝段切除。右肝管位置较深、显露困难, 操作复杂, 且右肝管部位的结石易出现肝段萎缩, 引起萎缩-肥大复合征, 肝脏发生逆时针方向转位, 增加了手术难度。复杂性肝胆管结石常伴有胆汁性肝硬化、门静脉高压症、侧支血管复杂, 从而增加手术难度[5]。近年来随着肝胆外科手术技术的不断发展和辅助器械的完善, 右肝叶或肝段切除术在临床应用也越来越多[6]。
需要注意的是对于营养不良、肝功能严重受损者术前应积极治疗, 给予营养支持和护肝治疗。待营养不良、肝功能严重受损得到纠正后方可进行手术治疗。合并急性胆管炎症不宜在急性期手术, 需要控制炎症后再行手术, 以免引起不必要的手术并发症和危险。
本研究采用肝叶切除术治疗复杂性肝胆管结石效果较满意, 仅2例患者发生结石残留, 其余患者均达到了良好的疗效。与手术前对比发现, 患者总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标均明显下降, 提示胆汁淤积症状得到明显改善。
本研究结果表明:复杂性肝胆管结石可经腹部B超、CT等影像学检查确诊, 经肝叶切除术治疗后临床疗效较满意, 患者胆汁淤积症状可明显缓解或消除, 值得在今后的临床工作中予以推广应用。
摘要：目的 探讨复杂性肝胆管结石的临床诊疗效果, 以供参考。方法 选择2010年7月至2013年6月我院收治的复杂性肝胆管结石患者56例作为研究对象, 均接受肝叶切除术治疗。观察临床治疗效果, 对比治疗前后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标的差异性。结果 经手术治疗后结石残留2例, 结石残留率为3.57%。与手术前对比发现, 患者总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标均明显下降, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 复杂性肝胆管结石可经腹部B超、CT等影像学检查确诊, 经肝叶切除术治疗后临床疗效较满意, 患者胆汁淤积症状可明显缓解或消除, 值得在今后的临床工作中予以推广应用。
关键词：复杂性肝胆管结石,临床诊断,肝叶切除术,治疗效果
参考文献
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复杂结石 篇2
【关键词】 肝左右叶联合切除；复杂原发性肝胆管结石；疗效
复杂原发性肝胆管结石是临床外科一种多发病、常见病，手术理念是将病灶清除，矫正狭窄，去除结石，恢复胆道的畅通，防治复发，并减少和预防胆管感染；就目前医疗水平而言，肝叶切除是治疗复杂原发性肝胆管结石最有有效方法，但是肝功能衰竭可能会导致后患者术后早期死亡，所以，术前评估患者的肝储备功至关重要[1]。本文针对94例复杂原发性肝胆管结石患者行肝左右叶联合切除术所取得的疗效做出相关探讨，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 94例复杂原发性肝胆管结石患者中男41例，女53例，年龄23-69岁，平均年龄为43.9岁；病程半年-12年，所有患者行影像学CT、B超等检查证实；其中有胆道手术史的患者21例；所有患者均有左右肝结石，其中合并肝外胆管结石者37例，合并尾叶结石者12例，并于术中发现41例患者合并肝内外胆管狭窄。
1.2 方法 所有患者行肝左右叶联合切除术，对患者应用全麻的麻醉方式，常规消毒和铺巾，打开腹腔后将周围血管游离，在距镰状韧带约0.5cm的第二肝门处处进行电凝钳夹，将需要切除的肝左右叶组织用电凝切除，放置2枚的大号钛夹进行电凝切断，用生理盐水将残面冲洗，并给予可靠的止血。需另行胆囊手术患者行胆管修补术或胆囊切除术，用纱条反复的压迫，无胆漏和渗血后，将夹碎的肝组织取出，放置多孔的橡皮引流管于温氏孔处和肝残面处，进行负压吸引。术后统计并观察患者残石率和并发症等。
1.3 统计学方法 本组数据经卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
94例原发性肝胆管结石患者经肝左右叶联合切除后死亡3例，死亡率3.2%，为有10例出现并发症，并发症的发生率为10.6%，其中2例左内叶结石残留，2例右前叶结石残留，6例腹腔感染；回访半年至一年，患者生活质量的优良率为90.4%，见表1。
3 讨 论
复杂原发性肝胆管结石是常见的外科肝胆疾病，其发病率在我国相对较高，反复发病的几率也较高，治疗以去除结石，消除病灶，实施有效的引流、减少结石的残留，降低复发率为目的。目前常用治疗方法是保守治疗和手术治疗，根据患者不同的病理改变，选择不同的手术方式。手术治疗复杂多发性肝内胆管结石时，应用肝左右叶联合切除的手术方式彻底的将肝内胆管病灶和结石清除，术后效果良好，是在行之有效的治疗措施[2]。
手术治疗复杂原发性肝胆管结石中，肝左右叶联合切除术效果较好，残石率较低，但同时也会有一些并发症的产生，常见并发症包括感染、出血、胆漏、结石残留等，所以如何降低术后并发症的发生几率是外科医生自始至终关注的焦点：①感染：包括腹腔感染和切口感染等，此种并发症的发生率最高，反复发作的结石和肝胆管狭窄致使肝纤维化、胆管炎，肝断面的供血严重不足，引发腹腔感染的发生，所以，处理肝断面时要严格的止血，如仔细的冲洗腹腔，牢固的结扎，用氩气刀进行喷凝，以生物胶、大网膜等覆盖断面，保持引流通畅，避免发生该类并发症。②出血：主要是因为术中未发现术野缓慢的渗血或操作时将大血管误伤所致，所以手术整个过程中一定要提高警惕，避免大血管的损伤，一经发现出血应立刻电凝止血或結扎。③胆瘘：大多因为周边小胆管或Glisson鞘内胆管受到损伤所引发，小胆管渗胆和肝断面大多在充分引流的情况下可自愈，但是术中还是要彻底的冲洗和仔细缝扎以避免胆瘘的发生。④结石残留：由于结石所在部位的关系。容易导致取石不净，本组病例有2例左内叶结石残留，2例右前叶结石残留。为尽量避免各种并发症的发生，我们需要做到以下几点：①将肝脏创面进行细致的处理，将肝创面的血管进行逐一的缝合和包扎，用氩气刀对肝创面进行喷凝；②将手术野彻底的冲洗并放置好引流装置，术后定时给予间断的冲洗，这样可有效的避免腹腔感染的发生；③术前为患者补充一定量的白蛋白，增强患者的免疫力，调节肝功能和凝血机制，并于术前正确的应用预防性的止血剂和抗生素，以避免术后发生出血和感染[3]。
综上所述，肝左右叶联合切除是治疗肝胆管结石的有效手段，远期效果好、结石残留的较少，术后恢复快，是治疗该病较有效手段。但是此种手术方法可能会导致各种并发症的发生，也有着较高的手术技术和适应症要求，但是相信随着医疗水平的不断发展、科技的不断进步、影像技术的不断提高，肝左右叶联合切除术的适应范围会有所提升，手术难度定会有所下降[4]。
参考文献
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钬激光在复杂胆道结石中的应用 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例均选自我院肝胆外科2010年5月至2011年6月收治的胆总管下段嵌顿结石患者30例男16例, 女14例, 年龄24~66岁, 平均年龄40.2岁, 根据患者意愿分为两组, 15例行胆道镜工作通道应用钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石, 另15例行胆道镜工作通道取石钳夹取石篮取出或取石钳夹碎分块取出。两组患者年龄、性别、心肺基础性疾病均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
1.2 方法和设备
1.2.1 设备及器械
采用Olympus CHF-T20型胆道镜及其他电视设备监视系统;钬激光器为美国Coherent公司制造YAG钬激光 (holmium laser) , 波长2.1微米, 平均最大输出功率100W, 脉冲值功率6KW, 光导纤维直径400微米。
1.2.2 方法
两组患者取石均在全麻下进行, 先切除胆囊止血钳夹闭, 然后取5m L注射器进行穿刺以证实为胆总管, 即可行胆总管上段切开, 由剑突下T管置入胆道镜, 探查胆道内残留结石分布情况, (结石巨大或数量为2枚以上嵌顿结石、采用网篮套取、输尿管接注射器进行逆向压力冲洗、钳夹及等离子震动波碎石等方法不能取出视为难取性残留结石。将激光器光导纤维经纤维胆道镜器械孔置入胆道, 光纤头超出胆道镜1.5~2cm, 密切观察光导纤维亮度, 光纤头瞄准残留结石中心进行接触照射, 参数设置功率为 (0.6~0.8J/10HZ) 使结石粉碎变成直径很小的结石碎屑或泥沙样结石后, 用500m L生理盐水加入8万单位庆大霉素进行冲洗, 确保清晰的视野, 直至结石彻底粉碎。对照组则在置入纤维胆道镜后, 通过胆道镜通道直接进行胆道镜取石钳夹取石篮套取或夹碎取石篮分块取出。结石取出后常规放置T管引流, 术后1个月行T管造影证实无残留结石及胆总管下段畅通, 再连续夹闭T管3~5d后, 无明显不适方可拔出T管。若出现胆汁漏需延长拔管时间。
1.3 观察指标
统计两组患者术中及术后恢复情况, 均对以上病例进行1年随访。
1.4 统计学处理
应用SPSS 16.0统计软件进行分析统计, 对计量资料采用t检验, 计数资料采用, 采用χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
钬激光组手术时间、住院时间、术中出血量、结石残留等均显著低于对照组 (P<0.05) , 见表2。
2.2 术后情况
钬激光组在胆道出血、胆管损伤、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、肝功能等差异无显著性意义 (P>0.05) , 无其他并发症出现, 见表3。
3 讨论
肝胆外科手术中经常会遇到肝内肝胆结石及复杂的胆总管下段结石, 纤维胆道镜即便能观察到结石嵌顿部位, 常因结石体积较大, 取石篮难以越过或即便越过网丝也难以撑开, 直接影响残留结石取出, 特别是 (1~2级) 分支以上的胆道内结石。若将巨大结石强行牵拉, 易造成胆管或窦道壁的撕裂, 故行肝叶部分切除或胆管切开取石以及十二指肠镜 (EST) 治疗, 其特点为: (1) 微创; (2) 在全身麻醉下即解除胆囊结石又解除了胆总管结石及末端乳头狭窄, 使胆汁引流通畅;随着80年代十二指肠镜乳头切开 (EST) 取石技术的逐渐衰减, 近些年来术中十二指肠镜乳头切开技术 (EST) 与腹腔镜 (LC) 技术的联合应用在治疗胆道结石及胆囊结石上获得了良好的效果。其并发症较多, 发生率在10%~15%左右, 其并发症表多为胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、肠穿孔, 若行术中胆管造影X摄片时, 操作较繁琐费时费力对微小结石的显影效果较差等。十二指肠括约肌是胆管系统和十二指肠之间的一道重要屏障, 其具有维持胆肠正常压力梯度及抗肠液返流的功能, Oddis括约肌一旦被切开, 胆总管的压力随之降低而引起细菌的逆行感染继而增加了结石的复发机率, 同时切开部位瘢痕挛缩而导致乳头狭窄使胆汁排泄通道受阻而引发胆汁返流。本文经胆道镜钬激光碎石取石术, 取石成功率高, 并发症少, 是一种治疗术后肝内外胆管残留较大及嵌顿结石的有效办法[2]。
钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光, 波长2100nm, 处于人眼不可见的中红外区域, 可通过光纤传送到人体内部, 由于钬激光对人体组织穿透度非常小, 脉冲时间持续也非常短 (约为0.125ms) 远远小于组织的热传导时间 (1ms) , 所以对组织的热损伤较小[3]。目前以广泛应用于微创外科治疗中。
本文研究钬激光组住院时间、手术时间、术中出血量以及结石残留情况, 均显著低于对照组, 可以看出钬激光治疗胆总管下段嵌顿结石是创伤小、恢复快、并发症少的一种手术术式。钬激光碎石后结石直径变小, 甚至成为泥沙状态, 即使术中冲洗压力不足的情况下也可从术后T管引流中排出, 钬激光虽对人体组织热损伤小, 但是术中应注意观察光纤指示部位, 因胆总管管壁缺少平滑肌及弹力纤维故管壁较薄弱, 一旦发生损伤可出现胆汁漏。反复应用取石篮取石可造成胆管壁的充血引起胆管水肿出血, 加重胆管的损伤故本研究中术中出血钬激光组显著低于对照组, 术中出血多为胆管壁渗血, 并未发生较大的血管损伤, 所以术后出血一般不会发生。两实验组术后均常规放置T管引流, 除减轻胆总管内压力外, 同时可对胆总管起支撑作用, 使胆汁充分引流, 减少胆总管的狭窄与炎症的存留, 故两组患者术后胆汁漏及胆汁性腹膜炎胆管狭窄和肝功能损害等差异无显著意义。
钬激光具有以下特点: (1) 由于胆管壁均有不同程度的增厚, 钬激光穿透组织深度浅 (<0.5mm) , 碎石过程中无电流产生, 所以释放热量小。在碎石过程中以确保不发生空腔脏器的穿孔。 (2) 钬激光脉冲时间持续非常短 (约为0.125ms) 足以粉碎各种成分结石, 钬激光在碎石过程中, 吸收入血的水及电解质对患者肝肾功能影响不明显, 不会因其发生肝肾功能损害以及导致病例性改变。说明钬激光在复杂胆道结石中的应用可满足安全性的需求。 (3) 具有切割、汽化及电凝功能。钬激光碎石在治疗复杂胆道结石中应注意以下几点: (1) 合理的病例选择, 不能盲目的追求微创技术的存在和合并胆囊、胆管的急性化脓性炎症的外, 还应注意心肺功能减退不能耐受手术的患者。 (2) 钬激光在碎石过程中光纤头位置易超出胆道光纤头超出胆道镜1.5~2cm以上, 且不断给予生理盐水加庆大霉素8万单位溶液进行冲洗, 以确保手术视野的清晰及减少热损伤。 (3) 钬激光碎石后应彻底探查胆管内是否存有残留结石。钬激光治疗胆管结石适应症较为广泛, 胆管结石多为胆红素或混合结石, 质地疏松易碎裂, 故在大多数结石病例中使用, 取石钳或取石篮未能取出的病例中更为实用。
综上所述, 钬激光在治疗复杂性胆管结石中, 具有创伤小、愈合快、碎石确切、安全有效等特点, 使得胆道复杂性胆道取石难度降低, 并且降低了结石的残留, 并缩短病程, 为治疗复杂性胆管结石开辟了一条新途径。
参考文献
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复杂结石 篇4
【关键词】 三维螺旋CT；皮肾通道；复杂性肾结石；经皮肾镜取石术
【中图分类号】R692.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）13-0142-01
治疗肾结石过程中，由于结石形状以及大小不同，使复杂性肾结石的治疗变得十分困难[1]。目前，临床治疗复杂性肾结石时，采用经皮肾镜取石术最为广泛，采用该手术进行治疗时，建立的PCNL经皮肾镜取石通道是否合理、准确是手术成功的关键性因素[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取我院2013年4月至2014年4月收治的患有复杂性肾结石100例患者作为研究对象，其中男性64例，女性36例，年龄在23～68岁，平均年龄为（45.3±2.4）岁；单发性肾盂结石45例，肾脏多发性结石36例，鹿角形肾结石19例；左侧肾结石62例，右侧肾结石38例。
1.2 结石定位方法 术前1天，患者取俯卧位，并在胸腹部垫软枕，依据肋间大致穿刺点做好标记，同时对患者进行螺旋CT扫描，并依据螺旋CT扫描具体结果选择已标记好的穿刺层面，利用CT扫描中的具体测量功能在图像上对穿刺点以及患者肾盂之间的距离进行测量，依据重新确定的穿刺层面对穿刺角度和深度做好具体的测量和标记，最后将CT扫描图像重构二维或三维平面图。
1.3 穿刺手术方法 术前，要对患者的CT三维图像进行仔细研究，对患者肾脏部位的血管数目以及血管的走向、体内的结石大小等状况进行观察，制定出适合患者具体情况的手术方案。采取硬膜外麻醉，逆行插管至输尿管并保留，对患者体内的结石进行取截，之后令患者采取俯卧位，将患者的肾脏部位垫高，从而使患者的腰背部成一个平面，并在CT影像重建引导下，在第11肋间隙或第12根肋下到肩胛旁线附近的区域作为穿刺位置。穿刺成功后，导入斑马导丝，利用扩张器自F8开始逐渐扩张，扩张至F16时，推入F16的塑料薄鞘，从而建立经皮肾取石的通道。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一次手术成功率 100例患者中，有85例经过1次穿刺手术成功，另外15例患者经过微调后，第2次PCNL穿刺手术成功，一次手术成功的几率为85%。
2.2 手术耗时及并发症 手术耗时在45～160min，平均耗时为（78.3±7.5）min，没有发生肾盂撕裂、周围脏器损伤以及大出血等并发症。
2.3 结石取净率 利用三维螺旋CT对患者结石部位进行扫描，采用PCNL手术，100例患者中有82例在一期手术后结石均已取净，另外18例患者在1周后又采用经肾造瘘管的方式进行第二次PCNL手术取石，结石取干净8例，总的结石取净率为90%。
3 讨论
针对复杂性肾结石，采用PCNL手术治疗是目前最常用的治疗方法，在医疗影像技术发展的推动下，对三维螺旋CT定位引导下进行PCNL手术治疗复杂性肾结石具有一定的促进作用[3]。
和传统检查手段B超及X线相比，三维螺旋CT扫描技术在复杂性肾结石PCNL术中具有下列优势：①能对患者体内肾盂扩张程度以及临近肾脏的脏器进行清晰显示；②能多方位、多角度的对病灶进行观察；③能更好的处理经皮肾通道与周围组织器官的生理解剖关系[4-5]。但在手术中应控制好穿刺的部位、角度、深度、方向等，避免发生大出血、脏器损伤等并发症。
在本次研究中，采用PCNL手术治疗后， 100例患者中有85例1次穿刺手术成功，另外15例经过微调后，第2次PCNL穿刺手术成功，一次手术成功的几率为85%；手术耗时在45～160min，平均耗时为（78.3±7.5）min，没有出现肾盂撕裂、周围脏器损伤以及大出血等并发症；利用三维螺旋CT对患者的结石部位进行扫描，并采用PCNL手术治疗， 100例患者中有82例一期手术取净结石，另外18例1周后采用经肾造瘘管进行第二次PCNL手术取出体内结石，结石取干净8例，总的结石取净率为90%。
综上所述，采用三维螺旋CT影像技术可以帮助复杂性肾结石PCNL手术时对穿刺部位进行明确，并通过建立理想的穿刺通道，有效地提高结石的清除效率。
参考文献
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复杂结石 篇5
资料与方法
2011年4月-2012年4月收治复杂肝胆管结石患者80例, 男56例, 女24例, 平均 (56±4.2) 岁。入选标准: (1) 临床症状:表现为腹痛、发热、寒战, 而且体征上有黄疸, 腹部有深压痛, 有的还有腹膜刺激征; (2) 经过B超、PTC或者ERCP等确诊为肝内胆管结石。
研究方法:对于入选病例, 按照不同的治疗方案分为两组, 对照组30例的治疗方式是肝切除。治疗组50例在肝切除后联合胆道镜取石。随访1年, 对两组的复发率以及再次入院率进行比较。两组具体的手术方式, 肝切除的大小以及位置均是根据患者的病情以及检查所见来决定的, 两组在这些因素上的差异没有显著性, 具有可比性。
统计学处理:采用SPSS15.0软件进行数据处理, 对于计数资料, 使用χ2检验进行比较, P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组的临床效果比较:治疗后对照组结石复发率和再次手术率均高于治疗组, 结石复发率分别为16.7%和4.0%, 再次手术率20%和6%。差异有统计学意义, 见表1、2。
讨论
最近几年来, 在先进的影像学技术手段支持下, 如ERCP、MRCP等影像学手段, 肝胆管结石的术前诊断和定位有了很大的提高[4,5]。由于肝胆管结石疾病的复杂性, 虽经肝脏切除手术后, 结石清除, 症状改善明显[6]。但是, 由于手术复杂, 创面较大, 术后并发症很多, 影响了最终效果。因而对于复杂的肝胆管结石手术, 术前应严格评价患者的综合情况, 准确估计肝脏病变以及结石的具体情况, 术中注意手术方式, 术后注意监护。防范并发症的发生。
参考文献
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复杂结石 篇6
关键词：复杂肝胆管结石,多处肝切除术,疗效
复杂性肝胆管结石发病率逐年增高, 不及时治疗常引起严重并发症, 对患者的健康形成威胁。而手术是治疗复杂肝胆管结石病的主要手段[1], 临床上治疗肝胆管结石的手术方式较多, 但对于累及2叶或2叶以上的复杂肝胆管结石患者, 进行多处肝切除手术, 可以达到良好的效果[2], 本文应用多处肝切除手术治疗复杂肝胆管结石疗效显著, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月-2012年5月在我院治疗的复杂肝胆管结石患者共48例, 所有患者均有不同程度的腹痛、高热、寒战, 右上腹有压痛, 均经彩超、CT、MRI或胆管造影或经内镜逆行性胰胆管造影术等检查明确结石的部位、大小、数量, 确诊为复杂肝胆管结石, 排除合并有严重心、肺、肝、肾功能不全者。其中男26例, 女22例, 年龄18~77岁, 平均年龄 (41.65±10.04) 岁。结石分布情况:42例累及肝左叶, 39例累及肝右叶, 33例累及2叶, 10例累及3叶, 2例累及4叶。所有患者均符合手术适应证, 无手术禁忌证。
1.2治疗方法
所有患者均常规消毒, 采用全麻下手术, 采取多处肝切除手术治疗, 其中43例患者2处肝切除, 3例患者进行3处肝切除, 一共有95处肝切除, 41处为规则性的肝叶切除, 22处为规则性肝段切除, 6处为半肝切除, 26处为局部楔形切除。所有患者手术后均给予吸氧、心电监护, 放置引流管, 营养支持及对症治疗, 常规使用抗生素预防感染。
1.3附加手术
37例患者实行胆囊切除术, 46例患者行胆总管切开探查或者取石术, 45例行胆道T管引流。
2 结果
2.1 手术情况
所有患者手术时间最短1.4h, 最长为7.3h, 平均时间为 (4.21±0.95) h;术中的出血量最少280ml, 最多3 450ml, 平均出血量 (793.76±135.47) ml;第一肝门阻断次数为0~4次, 平均次数 (1.96±0.79) 次;肝门阻断时间0~78min, 平均时间 (28.86±14.63) min。
2.2 手术结果
48例患者中有37例患者顺利完成结石清除, 有11例患者有残留结石, 结石清除率为77.1%。其余11例结石残留患者在术后4~6个月进行T管窦道胆道镜取石, 有9例患者结石得到清除, 最后总结石清除率为46例 (95.8%) 。到目前随访2年, 有2例患者肝胆管内结石复发, 复发率为4.2%, 无1例出现癌变及死亡。
2.3 术后并发症
术后有3例患者出现切口感染, 4例出现胸腔积液, 3例出现腹腔感染, 1例出现创面胆漏, 7例出现肝功能不全, 3例出现膈下积液, 出现术后并发症的为21例, 并发症发生率为43.8%。所有患者经过积极的对症治疗, 均痊愈, 未出现严重后果。
3 讨论
肝胆管结石是临床常见的消化系统疾病, 本病显著的病理特征主要为结石可沿着肝内胆管的走形分布, 并且呈节段性分布的特点, 而这种特征长期存在可使肝脏的局部出现损害, 并发肝萎缩、肝硬化、肝脓肿及胆管狭窄等[3], 甚至可出现胆管癌, 严重危害患者的身心健康。而目前对于复杂性肝胆管结石的治疗主要采用多处肝切除手术治疗。多处肝切除手术可最大限度地清除患者体内的结石, 并且可以最大限度地保留患者的正常肝组织, 所以, 与其他手术相比较, 本手术方式治疗复杂肝胆管结石更为有效[4]。本次临床观察显示, 手术平均时间为 (4.21±0.95) h;术中平均出血量 (793.76±135.47) ml;第一肝门阻断平均次数为 (1.96±0.79) 次;肝门阻断平均时间为 (28.86±14.63) min, 结石清除率为77.1%。通过本次观察显示, 想要取得结石清除良好的效果, 必须掌握好围手术期的注意事项。术前对患者进行评估, 无相关禁忌证及整体情况良好, 能够耐受手术;根据患者结石的部位, 胆管以及肝脏受损情况[5], 选择合理的切除方式及切除范围;术中动作要轻柔, 尽量缩短肝门的阻断时间, 避免对正常肝组织造成损伤;注意缝线及肝脏创面处理, 避免胆汁泄漏;术中严格掌握无菌操作, 对腹腔、切口和肝脏的创面进行反复多次冲洗[6], 合理应用抗生素, 加强术后引流[7], 防止出现腹腔及切口感染。应用多处肝切除手术治疗复杂性肝胆管结石, 在严格掌握手术指征、注意术中操作技巧、积极加强围手术期的护理的情况下, 可以提高疗效, 降低术后并发症发生率。因此, 多处肝切除手术治疗复杂性肝胆管结石是一种较为理想的手术方式, 值得在临床推广应用。
参考文献
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复杂性肾结石体外冲击波治疗的体会 篇7
1.1 一般资料
体外冲击波碎石 (ESWL) 已被广泛用于治疗尿路结石, 而对复杂性肾结石的治疗是提高ESWL疗效和减少并发症的关键[1]。本院从2000年1月至2007年12月应用国产ZL502机, 治疗泌尿系结石418例, 其中复杂性肾结石24例, 占5.74%。本组男14例, 女10例;右侧8例, 左侧16例, 双侧同时发生2例;年龄20～85岁, 平均48岁;结石类型:多发性肾结石21例, 鹿角形结石2例, 孤立肾结石1例;大于2.5cm的肾结石有3例;都伴有不同程度的肾积水, 其中1例肾功能严重受损。
1.2 方法
碎石治疗时取仰卧位, 冲击波电压10～14KV, 平均12.8KV, 冲击波次数1500～2500次。
碎石治疗方法: (1) 复杂性肾结石24例, 碎石前均放置双猪尾巴导管, 最好放置进口的双猪尾巴导管, 时间不超过半年; (2) 伴较重肾积水者, 先轰击边缘及肾盂输尿管连接处, 以利尿路通畅, 术后采取健侧卧位, 患侧腹部抬高, 配合辅助治疗, 被冲击的结石短期内排出体外; (3) 积水较轻或无积水, 功能良好, 结石单发直径小于3cm者采用再一次性冲击; (4) 肾盂及部分肾盂结石, 先碎肾盂结石, 再碎肾盏结石; (5) 肾结石同时合并输尿管结石者, 先碎输尿管结石, 待结石排净后, 再碎肾结石;双侧肾结石先治疗肾功能较好侧的结石; (6) 鹿角形结石及大于2.5cm的肾结石碎石后避免过多的活动以免石街形成; (7) 碎石后常规予利尿、口服2～3日抗生素, 发热者因应静脉给予抗生素;血尿较重者, 卧床休息, 适当予止血药;绞痛者予解痉、止痛药。
2结果
24例中多发性结石21例、鹿角形结石2例、孤立肾结石1例, 大于2.5cm的肾结石3例均获碎石成功, 成功率97.62%, 治愈率为88.64%。
3讨论
通过临床治疗及观察, 得出这样的结论:体外冲击波碎石是复杂性肾结石较为安全、有效的理想治疗方法, 碎石治疗时以不同类型结石采用的方法应有差异。复杂性肾结石碎石前常规放置双猪尾巴导管, 有如下优点: (1) 可以减少碎石后石街形成和肾绞痛及发热等并发症的发生; (2) 有效地促进碎石排出, 减少碎石治疗的次数; (3) 治疗过程中保证尿液引流通畅, 有效地减少了肾功能的损害; (4) 显著缩短了疗程, 提高了治疗的成功率。碎石后应密切观察患者是否有血尿、绞痛、发热等并发症发生, 对并发症及时地作出处理。
上尿路结石的治疗是一个重要的问题, 病例多且有增加的趋势, 已构成危害广大人民群众健康的主要疾病之一, 目前多数结石的病因还不十分清楚, 防治效果尚不满意, 除极少数特殊成分的结石 (如尿酸结石和胱氨酸结石) 可用药物消除外, 需手术切开取石, 而取石术后复发率又很高, 反复手术不但为患者增加了痛苦, 危害健康, 也使手术的难度和危险性增加[2]。所以, 体外冲击波碎石只要方法得当, 不失为一种安全、疗效好、痛苦小、价廉的好方法。
摘要：目的探讨X线定位系统碎石机治疗复杂肾结石的临床效果。方法对2000～2007年本院采用体外冲击波治疗复杂性肾结石24例作回顾性分析。结果24例中多发性结石20例、鹿角形结石3例、孤立肾结石1例, 大于2.5cm的肾结石5例均获碎石成功, 成功率97.62%, 治愈率为88.64%。结论体外冲击波碎石是复杂性肾结石较为安全、有效的理想治疗方法, 碎石治疗时以不同类型结石采用的方法应有差异。
关键词：复杂性肾结石,体外冲击波治疗
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2005:801-818.
复杂结石 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年1月至2012年1月诊断为复杂肾结石的患者114例, 本组67例男性患者, 47例女性患者, 年龄14～62岁, 平均41.7岁, 诊断符合结石≥2.5 cm、IVU示轻度以上肾积水、肾铸型结石或部分铸型结石合并多发性肾盏结石。排除有严重心血管疾病或是合并尿毒症的患者。所有患者经B超诊断, 有44例为肾盂结石, 58例为铸形结石, 12例为肾盂肾盏结石。所有患者均为一侧肾结石, 对侧肾、输尿管无异常, 无发热, 检查血常规、肝功、肾功能和心脏功能正常。114例患者中, 50例患者接受切开取石术进行治疗, 64例患者则使用经皮肾碎石取石术进行治疗。
1.2 方法
MPCNL组:患者连续硬膜外麻醉, 先取截石位, 留置输尿管导管。再取俯卧位, 腰背轻度弓状, 固定肾脏。经输尿管导管逆行注水造成患侧肾盂“人工肾积水”。X线C臂定位, 根据结石所在的位置进行穿刺, 插入导丝, 沿导丝用扩张器由8F依次扩张至16F, 经皮肾通道推入Peel-away塑料套鞘建立经皮肾取石通道。经皮肾镜经通道进入肾集合系统, 在连接液压泵进行持续冲洗下, 采用气压弹道碎石击碎大块的结石后用鳄嘴钳取出较大的碎石, 其他较小碎石利用液压泵的水压通过输尿管冲洗出来。术毕置入6F双J管引流并留置肾造瘘管。术后行常规X线复查, 确认是否有残石, 是否需要进行二期手术。
切开取石组:患者采用连续硬膜外麻醉, 经11肋间做斜切口, 分离肾、肾盂及输尿管上段。在肾盂上作一切口, 伸入取石钳触到结石后, 夹住结石轻轻向适当方向转动并拉出, 如肾盂扩张积水较大, 可经肾盂切口插入手指, 探查确切后, 将肾盂盏内结石伸入取石钳, 在肾盂内手指协同操作下, 夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形, 分支凸入肾盏, 可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部, 帮助撬出结石。取出结石后, 用生理盐水冲洗肾盂, 将残余小结石冲出, 并将取出结石和X线片所显示的结石数目及形状进行比对, 以防有结石残留。用4-0号肠线缝扎止血, 置一肾造瘘管经肾皮质引出体外, 在缝合肾盂之前, 经肾盂切口插入导尿管进行冲洗;冲洗后用4-0可吸线间断缝合肾盂, 肾盂旁置多孔胶管引流, 缝合腰部切口。两组术后2周B超复查结石取出情况。术中、术后监测肾部状况。
1.3 统计学处理
使用SPSS13.0软件包, 计量资料采用t检验, 计数资料用卡方检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
切开取石组患者50例中有47例一次取净结石成功, 手术时间86～156min, 成功率94%。MPCNL组患者64例中有5例一次碎石取净结石成功, 手术时间95～183min, 成功率7.8%, 有59例需多次手术, 切开取石组一次取石成功率和手术时间明显优越于对照组;但是两组的术后并发症情况, MPCNL组明显优于切开取石组。见表1。
3 讨论
复杂肾结石是指临床处理较为棘手的鹿角状形、肾盂内铸形及多发性这一类特殊的肾结石, 其病情较为复杂。近年来泌尿科将经皮肾通道碎石取石术作为复杂肾结石的首选治疗方法, 经皮肾通道碎石和取石的操作并不复杂, 实施该项技术的关键步骤是建立理想的皮肾通道[4]。因此, 必须反复参照手术前近期X线检查、B超、CT等影像学资料进行识别结石的位置及分布, 制定完善的穿刺计划。对于大量肾积水, 首次穿刺建立皮肾通道易于成功, 而对于少量肾积水或无积水肾则有一定困难, 采用人工肾积水方法, 可提高穿刺成功率[6]。但也有众多报道证实该术对于大块型结石、较大的全鹿角状结石或肾功能较差等复杂肾结石, 往往难以一次清除成功, 需要进行多次手术, 治疗效果不佳[5]。切开取石术虽然对患者的创伤比较大, 而且在出现并发症方面也明显高于微创技术, 但却可对复杂肾结石一次手术清除干净, 减少了手术次数, 缩短住院时间也降低治疗费用, 特别适用于结石大又希望尽快取净的复杂肾结石患者。切开取石术要充分结合患者术前的影像学资料, 了解患者结石所在位置、形状、大小、数量等具体情况, 争取把损伤降到最低及一次手术取净结石。
注:两组比较, *P<0.05, 差异有统计学意义
从本次研究结果可以看出, 经皮肾通道碎石取石术与切开取石术相比较, 在并发症、术后恢复方面比较有优势;切开取石组在一次取净结石率及手术时间方面则优于经皮肾通道碎石取石术。随着医疗技术的发展, 各种腔镜技术逐渐取代开放性手术, 经皮肾碎石取石术更是近年被认为是治疗复杂肾结石的首选治疗方法, 但我们认为, 对于多发性、大型、鹿角形结石切开取石术仍是首选术式。并应根据每个患者的实际病情及考虑患者的意愿, 选择最适合患者的结石治疗方法。
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复杂结石 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男56例, 女68例, 年龄25～76岁, 平均47岁。病史2个月至23年, 平均9年。既往胆道手术史1次8例, 2次3例, 3次1例。术前均经B超检查, 诊断准确率91%;CT检查78例, 准确率98%。B超及CT检查显示右肝结石者19例, 再行PTC检查成功16例, 胆管狭窄定位诊断准确率100%。B超及MRI检查左右肝内胆管结石6例, 准确率100%。
1.2 结石及狭窄分布
左叶结石70例, 合并胆总管结石23例, 左叶胆管狭窄76处;右叶结石11例, 合并胆总管结石7例, 右叶胆管狭窄14处;左右两叶均有结石43例, 合并胆总管结石35例, 左右叶胆管狭窄32处;汇合处狭窄25例。在119处狭窄中, 真性狭窄28处, 相对狭窄91处。
1.3 手术方式
不规则左外叶肝切除85例, 左半肝切除4例, 右前下段切除6例, 右后下段切除3例, 肝实质切开26例;肝门部高位胆管Y形切开, 肝胆管空肠Roux-en-Y吻合85例, 扩大高位胆管切开、整形、肝门部大口式吻合16例, 右后支胆管狭窄切开成形加U管引流4例。85例Roux-en-Y中, 抗返流方法采用同步半轴式缝合56例, 顺肠蠕动肠套叠加21例, 同步插入式缝合8例。Roux-en-Y吻合的胆支空肠袢为40～45cm。
2 结果
2.1 治疗结果
术后病例经T形管、支架管造影, 或B超、MRI、CT检查证实残余结石11例, 左肝外叶胆管6例, 右肝后叶3例, 右肝前叶2例, 残石率8.87%。用胆道镜取石8例, 取净5例;体外震波碎石3例, 结合冲洗及中药治疗, 排净2例;最终残石率3% (4/124) 。
2.2 并发症及处理
术后并发切口感染5例, 肝叶切除断端胆汁漏2例, 胆肠吻合口瘘1例, 胆道出血2例, 均保守治愈。1例因合并肺部感染、中毒性休克、酸中毒、肝肾功能衰竭死亡。
2.3 随访
术后随访103例, 随访率83.1%。随访时间6个月～6年, 平均4年, 按黄氏评价标准[1], 优良者为86.5% (89/103) , 差者13.5% (14/103) 。3例患者术后3～5年发生吻合口狭窄、肝内胆管再生结石, 再次手术拆除吻合口, 扩大高位胆管切开、整形、大口式吻合, 术后随访至今无症状发生。2例反复胆管炎, 多次住院治疗。
3 讨论
手术是肝内胆管结石的主要治疗方法。有症状的肝内胆管结石, 尤其是伴有胆管扩张、肝叶萎缩者更需要及早手术, 这是一致认可的。有资料显示, 对122例无症状肝内胆管结石病人长达15年的观察中, 有11.5%的病人出现症状, 其中92.3%出现肝萎缩、14.2%出现胆管癌、7%出现肝衰[2]。因此, 早期病人进行必要的观察和尽早手术治疗具有积极意义, 中华医学会胆道外科学组也主张采取积极的手术治疗或经皮行胆道镜取石[3]。本组病人均出现了不同程度的临床表现, 且经影像学检查确定具有手术指征。
外科手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的原则是取净结石、解除梗阻、清除病灶、通畅引流、防止复发。肝内胆管结石手术的基本方法有经肝实质肝内胆管切开取石、肝叶 (段) 切除术、胆管空肠吻合、胆肠内引流等。
经肝实质肝内胆管切开取石因未能解决肝内胆管狭窄, 只适于Ⅰ、Ⅱ级胆管结石且无明显胆管狭窄病例。本组有26例患者行经肝实质肝内胆管切开取石, 配合术后引流、胆道镜取石, 效果良好。肝内胆管结石并狭窄可选择规则性肝叶、肝段切除, 不仅可以彻底清除结石和感染病灶, 还减少残石及结石复发。本组发生于左叶和左右叶肝内结石达113例, 占总数的91.1%。通过左外叶的切除和经肝实质肝内胆管切开取石、反复冲洗, 彻底清除左肝内结石。右肝Ⅲ级胆管分支结石实施肝段切除最为理想, 因为可彻底切除狭窄的胆管、去除病灶、从肝断面肝管开口了解胆管扩张及其内的结石情况, 会师取石。本组规则性的左外叶和左半肝切除89例, 右肝段切除9例, 残石率8.87%, 最后残石率3%。遇到肝管结石并左肝代偿性肥大右肝萎缩的病人, 我们的处理方法是:左外叶经肝实质Ⅰ～Ⅱ级肝管切开, 通过钳石、冲洗、按摩挤压、胆道镜等多种方法取石, 尽可能取净结石, 同时行规则性的萎缩右肝段切除[3]。
对于肝门部肝总管及Ⅰ级肝管狭窄的基本手术方法是胆管整形和肝管Roux-en-Y吻合术。肝内胆管结石患者、尤其是双侧多发的肝内胆管结石患者多伴有肝门部胆管狭窄和畸形, 而狭窄以上胆管扩张, 则更需要大口径的胆肠吻合内引流术, 不仅能解除狭窄、取净结石、通畅引流, 还能使残余或再生的小结石自行排出。在手术中, 首先切除肝内病灶、取净结石, 然后广泛切开狭窄肝段, 缝合肝管瓣形成后壁, 用空肠袢以Roux-en-Y吻合方式修复前壁, 做大口的胆肠吻合。同时, 为防止因括约肌的防卫作用消失而出现术后难以控制的胆管炎, 应有抗反流措施。本组有85例患者行Roux-en-Y吻合术, 术后仅有3例在3年后发生吻合口狭窄, 经再次手术扩大吻合口后痊愈。我们的体会是:胆总管空肠做侧侧吻合, 有利于增大吻合口、减少术后狭窄的可能;吻合口径大于5cm, Roux-en-Y吻合的胆汁空肠袢以40～45cm为宜, 抗返流措施中同步缝合10cm 以上;对右肝内胆管结石无法取净者, 术后可经U形引流管形成的窦道, 用胆道镜取石。
目前, 肝内胆管结石的手术治疗趋向于利用腹腔镜技术, 向微创化方向发展, 但疗效还有待进一步确定[4]。
由于胆道系统的解剖特点, 没有任何一种手术方式能够完全避免残留或复发结石。术前对病情的详细掌握, 术中配合胆道镜等多种手段综合应用, 手术方法的灵活选择, 可以有效的降低残石发生率, 提高治疗效果[5]。
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