住院病案

关键词： 增生症 乳腺 住院 疾病

住院病案（精选四篇）

住院病案 篇1

1 资料和方法

1.1 一般资料

为2006年1月~2009年12月在桂林市中医院住院的女性乳腺疾病病案, 共1264份。对所有病例的年龄分布、型别和乳腺增生症的疗效等方面进行统计分析。

1.2 乳腺增生疗效判断标准

经治疗后满2个疗程以上者, 分下面4个方面判定疗效。 (1) 痊愈:乳痛、溢液、增粗腺体或肿块消失。 (2) 有效:乳痛、溢液明显减轻, 增粗腺体或肿块缩小不到1/2以上。 (3) 无效:乳痛、溢液无明显改善, 增粗腺体或肿块无变化, 甚至恶变趋向。

2 结果

2.1 一般情况

共统计分析乳腺疾病1264例, 其中乳腺增生症983例, 占总患病人数的77.77%, 乳腺纤维腺瘤196例, 占15.51%, 乳腺癌85例, 占8.65%。乳腺增生症中年龄别分布以36-45岁和46-55岁年龄组为主, 分别占37.44%和30.42%。乳腺纤维腺瘤以26-35岁居多, 占34.69%。乳腺癌发病以46-55岁为主, 占42.35%。见表1。2.2乳腺增生症型别和疗效对983例乳腺增生症病例进行分析显示, 小叶增生型447例, 占45.47%, 其次为纤维化型和乳痛症型, 分别占13.63%和13.43%。治疗效果总有效率为84.74%, 其中痊愈率为24.92%, 有效率为59.93%。不同型别治疗效果不同, 小叶增生型治疗效果最好, 总有效率为91.95%。

3 讨论

乳腺疾病尤其是乳腺增生病的发病原因主要是由于内分泌激素失调所致, 比较经典的病因学说是, 雌激素与孕激素平衡失调, 表现为黄体期孕激素分泌减少, 雌激素的量相对增多, 致使雌激素长期刺激乳腺组织, 而缺乏孕激素的节制与保护作用, 乳腺导管和小叶在周而复始的月经周期中, 增生过度而不能恢复, 从而导致乳腺增生生[3]。中医理论认为乳腺增生病主要由于肝气不舒或思虑伤脾, 使肝脾两伤, 痰气互结, 瘀滞成块, 肝气不足, 冲任失调亦可阳虚痰湿内结而致乳腺增生[4]。因为女性受到特有的生理现象如月经、妊娠、分娩、产褥期、更年期和计划生育等问题的影响, 以及婚姻、家庭、事业、子女教育等方面的压力较大, 其心理比较脆弱, 更容易产生不愉快, 甚至紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪, 容易导致内分泌功能紊乱, 尤其是当今竞争日益激烈, 中青年妇女更容易受到这些生理、心理和社会问题的困扰, 且该年龄段为体内激素分泌旺盛期, 从而导致内分泌功能紊乱, 进而引发乳腺增生症, 在生理和心理上影响了女职工的健康[5]。本文中资料显示, 中青年女性为乳腺疾病高发的年龄段, 因此, 预防这类疾病, 早期发现显得尤为重要。要充分利用多种媒介, 加强科普知识的宣传教育, 纠正不良的个性行为, 消除心理矛盾, 积极调整好心态。同时教会妇女自查乳房的方法和定期体检, 以便及早自我发现乳腺病。

乳腺增生症居乳腺病发病率的首位, 随着妇女社会地位提高及生活节奏的加快, 乳腺病的发病呈上升趋势, 而乳腺增生病与乳腺癌两者之间存在密切关系, 即正常、良性增生、非典型增生、原位癌、浸润癌的发展过程[6]。故要积极预防乳腺增生癌前病变, 改善妇女生活质量和预防乳腺癌的发生为主。

摘要：目的 了解桂林市妇女乳腺疾病的发病和治疗情况, 探讨制定相应的治疗措施。方法 对2006年1月～2009年12月在桂林市中医院住院的1264份女性乳腺疾病病案进行统计分析。结果 1264例乳腺疾病中乳腺增生症占77.77%, 乳腺纤维腺瘤占15.51%, 乳腺癌占8.65%。乳腺增生症中年龄别分布以36-45岁和46-55岁年龄组为主, 分别占37.44%和30.42%。乳腺纤维腺瘤以26-35岁居多, 占34.69%。乳腺癌发病以46-55岁为主, 占42.35%。983例乳腺增生症中小叶增生型占45.47%, 纤维化型和乳痛症型分别占13.63%和13.43%。乳腺增生症治疗效果总有效率为84.74%, 其中痊愈率为24.92%, 有效率为59.93%。小叶增生型治疗效果最好, 总有效率为91.95%。结论 乳腺疾病是女性多发的疾病, 中青年发病率较高, 要定期进行乳腺疾病普查, 以便早发现, 早诊断, 早治疗。

关键词：乳腺疾病,乳腺增生症,病案,分析

参考文献

[1]陈静然.1428例围绝经妇女健康状况及影响因素调查[J].中国全科医学, 2004, 11 (7) :1582-1583.

[2]杨毅.乳腺增生病现代研究概况[J].中医药学刊, 2005, 8 (23) :1469-1471.

[3]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:325.

[4]鲍艳华.针灸治疗乳腺增生病120例.中国医药导报, 2007, 5 (22) :83.

[5]陈荣芳.靖江市2003年-2004年城区妇女病普查分析[J].河南预防医学杂志, 2006, 17 (1) :31-32.

住院病案回收状况分析与对策 篇2

摘要：目的探讨病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病历回收不及时的原因，提出对策。结果病案按期归档率提高。结论执行回收制度，领导重视，是实现病历及时回收的有效办法。

关健词：病历；延期回收；原因；对策

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01

完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。

一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因

1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。

2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。

3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。

4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。

5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。

6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。

二、提高病历回归率的对策

1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。

2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。

3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚；对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚；对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。

我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。

参考文献：

住院病案 篇3

一、资料与方法

资料来源于我院2007~2011年病案统计管理系统产出的住院病人疾病分类报表, 疾病分类按ICD-10标准分类, 均以第一诊断进行统计, 资料完整、准确可靠。

二、结果

五年来, 我院住院病人按系统疾病构成分别以妊娠分娩和产褥期、损伤中毒和外因位列首位。住院病人按单病种排列首位是肺炎及上呼吸道感染, 详见表1, 表2。

三、分析

从系统疾病构成分析显示, 我院前十位系统疾病占总住院病人数的91~92%, 其中又以妊娠分娩和产褥期、损伤中毒和外因、呼吸系统、消化系统、循环系统疾病占主导地位, 五年来的比例为71~73%, 肿瘤、传染病和寄生虫病、起源于围生期情况等次之。

(一) 妊娠分娩和产褥期病人以顺产为主居于系统疾病构成的第1、2位。

对于该类病人在系统疾病中比例下降的问题, 原因为我县人口出生率比较稳定, 出生例数在五年来并无显著变化, 而其他系统疾病显著增加, 导致该系统病人构成比从2007年的21.19%降至2011年的15.3%。

(二) 呼吸系统疾病2007年是第3位、2008年是第2位, 2009~2011年皆排在第1位, 其中常见、多发病为肺炎及上呼吸道感染、支气管炎及肺气肿。

主要原因是我县地处浙南山区, 海拔较高, 气候潮湿多变, 加上近年工业发展较快, 而环保意识相对比较淡薄, 空气质量恶化;其次, 是国家实施新农村医疗保险制度以后, 相当程度上解决了看病贵的问题, 大量农民在患病后不再贪图诊所的“实惠”或仅在门诊就诊, 更愿意到医疗条件最好的县医院住院接受系统治疗。

(三) 损伤中毒和外因疾病以骨折和颅内损伤为主居于系统疾病的第2、3位。

原因主要为我县道路狭窄、盘山公路弯道多又急;近年来私家车发展迅速, 新驾驶员急剧增加;部分驾驶员素质差、交通安全观念淡薄、酒后驾驶、超速行驶等;其次为有些人思想素质偏低, 处理矛盾不够理智导致打架、斗殴等时常发生, 这类病人也为数不少。我院该类病人从例数上虽有增加却不明显, 构成比五年来不升反降。原因主要是我县有一家骨伤专科发展很快, 大量外伤病人慕名前往就医, 这也提醒我院急需提高这方面的诊疗水平。

(四) 消化系统疾病以阑尾疾病、胃及十二指肠溃疡为主居第4位。

这主要是与人们的饮食习惯及生活习惯有关, 应注意保持合理的均衡的饮食、注意生活有规律、劳逸结合。

(五) 循环系统疾病以高血压、脑血管病、缺血性心脏病为主居第5位。

此类疾病的发生也与饮食及生活习惯密切相关, 应养成良好的习惯, 调整营养结构, 加强体育锻炼, 积极预防此类疾病的发生。

(六) 肿瘤、传染病和寄生虫病居系统疾病的第6、7位。

我县恶性肿瘤以胃、肠、肺部恶性肿瘤为主, 且有逐年增加的情况, 胃肠恶性肿瘤的高发与我县群众喜食腌制食品、高脂肪、高蛋白质食物有关, 肺部恶性肿瘤的高发则与我县烟民数量众多、近年空气质量恶化有关;传染病以病毒性肝炎为主, 但近年新发病率有逐年下降的趋势, 说明人们对此病有了一定的认识, 并做了有效的防治措施。

本文通过2007~2011共五年我院住院病人疾病的统计结果进行分析, 提示我院在加强对常见病、多发病诊治水平提高的同时, 应注重提高医院的综合实力:由于我县地处偏远山区, 即使去市中心医院也最少需3个小时, 所以应该提高应急抢救能力, 增加抢救设施的投入。

针对目前影响我县广大群众健康的疾病因素, 有关部门应该加强对环境卫生、交通安全、社会治安的管理力度, 卫生部门应加强疾病预防的宣传与控制, 尽量避免和降低这些疾病对人们健康的危害和生命的威胁, 以提高广大居民的健康水平和生命质量。

参考文献

[1]黄志娟.2000-2004年某院住院病人疾病构成分析[J].中国医院统计, 2006, 13 (1) :88～89.

[2]衣淑娟.2005年我院住院病人疾病构成分析[J].中国病案, 2007, 8 (2) :封四.

住院病案 篇4

423000 郴州市

湘南学院附属医院病案管理科

尹振举

摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。

关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施

病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。

结果

在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况

患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。

工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。2.2 主要诊断选择

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。2.3 入院病情

新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。2.4 离院方式

离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。2.5 手术及操作信息栏

存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是

切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。2.6 损伤与中毒的外部原因

损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。2.7 是否有出院31 天内再住院计划

是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。2.8 病理诊断

病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。3讨论

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强

医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。

3.1.2 培训不足，概念模糊不清

有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。3.2改进措施

3.2.1 加强病案首页规范化填写的培训

对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训，让他们掌握首页填写规范，理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何规范化书写。对新入职的医师、规培医师、实习生和进修医师将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去，从源头上提高病案首页书写质量。3.2.2 提高认识，明确病案首页项目责任人

《住院病案首页数据填写质量规范》明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务科、到信息科、质控科、病案科等多个部门，所以应加强各科室间沟通与合作，提高认识，共同提高病案

首页数据质量。

3.2.3 建立完善的质控体系和信息反馈制度

科室三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级质控医生每月随机抽查，要针对病案首页填写中存在的问题进行反馈，做到质控得力、有效。其次，编码员在录入病案首页信息时，发现问题要及时向临床医生反馈，要求临床医师整改，并对问题进行总结归纳，及时向质控科人员反映，充分发挥病案管理科作为管理科室所担负的职责。同时将病案首页信息的填写质量纳入到科室综合目标管理方案当中，将考核情况按月定期上报医务部，由医务部给予相应的处罚。3.2.4 利用信息化手段提升首页质量

通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。利用二代身份证读卡器采集患者姓名、性别、民族、身份证号、出生日期和户口地址等信息，各系统间使用统一的国家标准地址邮编代码库，地址和邮编相关联，方便各系统间信息交换，规范有值域范围项目内容，设计成下拉菜单式录入方式来规范填写等。3.2.5多途径开展业务学习提高编码员业务水平

每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，同时加入专业的QQ群和微信群，向同行取经，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。

新病案首页从2002年实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，在实际工作中，病案首页存在误填、漏填、填写不正确的情况时有发生。《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，各类人员应充分认识病案首页的重要性，各司其责，进一步提高病案首页数据质量，统计数据才会更有价值，同时也为下一步开展疾病诊断相类分组（DRGs）工作打下坚实的基础。

参 考 文 献