三级护理质控

关键词： 管理水平 质量 护理 管理

三级护理质控（共8篇）

篇1：三级护理质控

护理三级质控实施方案

护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。

一、护理质控组织及管理形式：

1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。

2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为成员的质控护士组成（3-5人）

主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量管理指标：1、2、3、4、5、6、7、8、9、基础护理合格率≥95% 特级、一级护理合格率≥95% 护理文书合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者满意率≥95% 护理人员培训覆盖率≥90% 护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85）健康教育覆盖率≥98% 病人知晓率≥95%

10、护理事故发生率为0

11、护理差错发生率≤0.5/100

12、年压疮发生率为0

13、护理计划实施率100%

14、一人一针一管执行率100%

15、常规器械消毒灭菌率100%

三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作

四、质控方法：

构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级

1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

2、二级质控：护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.3、三级质控：

（1）、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理（护理安全、服务品质）小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组、静脉输液小组，要求各小组按职能、质控标准及《病人十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部，组长每季度总结存在问题。

(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，每季度组织系统病历文书点评、每季度进行技术操作考核。

(3)、护士长夜查房：每天由一位护长进行全院查房，注意督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全情况，每季度进行汇总反馈。

五、质控分析反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施.2、护理部与各专项小组意见每季度汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果.3、每季度将各科质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长。

六：奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，成绩低于90分者或操作不合格者科室作出扣罚。

2、科室季度成绩低于90分者，每低1分扣当月管理基金10%，由护理部报财务科扣除。每半年医院办公室进行管理人员满意度测评，不合格者按医院相关处理。

3、科室出现严重护理缺陷，由管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚。

4、年终各科考评成绩报医院办公室，作为年终评比依据，也作为护士长评优评先依据。

篇2：三级护理质控

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

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END

篇3：三级护理质控

1 材料与方法

1.1 临床资料

本院是集临床、教学、科研为一体的三级综合医院。为了进一步提高我院的护理质量、保证患者的护理安全,2014年我院建全了护理三级质量控制管理体系。

1.2 方法

1.2.1 建立护理体系

按照三级综合医院管理岗位建立完善三级护理质量控制体系即护理部主任———科护士长———护士长。各个科室再根据本科室护理工作的实际需要建立科室三级护理质控管理体系即护士长———质控组长———责任护士[5]。

1.2.2 职责安排

(1)医院护理质控体系,医院护理部制定总的护理质量目标以及具体实施措施,各级的质控人员根据总目标制定季度、月以及周指标计划,并成立护士长质量管理委员,采取责任到人的责任制度。各个病区每月一次进行质量评比,对存在的问题提出整改,从而继续提高护理质量。(2)管理工作安排,各个科室护士长全面管理本科室的护理质量,各个科室要将各项工作具体落实到每一个责任人,每周安排检查项目,每月定期总结分析该月护理工作的不足以及完成情况,并且部署好下一个月的护理工作。将科室护理人员分成2~3个护理小组,各组的质量控制组长由业务熟练级别2级以上的护士担任,其负责本科生危重患者的护理以及护理新技术的落实[6]。质控组长要带领本组充分落实护理的各项工作以及管理制度,严格按照本科室的操作流程、规范护理文件的书写并完成护理技能培训、院感防控以及护理安全措施等工作;每个责任护士在各组组长的带领下分管患者的日常护理工作的治疗控制。

1.3 评估指标

实行三级护理质量控制管理体系前后的护理质量、患者满意度、护理投诉以及护理缺陷等发生情况。

1.4 统计学分析

本次研究所得数据采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析,计量数据采用标准差表示、组间行t、χ2检验,以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 三级护理质量控制管理体系实施前后护理质量的比较

健全三级护理质控管理体系前后医院的护理服务质量具有大幅度提升,护理质量前后比较具有显著差异(P<0.01)。见表1。

2.2 实施三级护理管理前后患者满意度、护理投诉以及护理缺陷等比较

三级护理质控管理体系建立后患者的满意度明显高于建立三级体系前,护理缺陷以及护理投诉也明显减少,前后比较具有显著性差异,具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

3 讨论

3.1 三级护理质量管理体系的建立对于护理工作的服务作用

(1)三级护理质量管理体系建立有效提高护理质量,三级护理质量管理体系的完善从组织机构上保证了护理质量,同时健全了管理制度,明确了人员工作职责,规范了护理日常工作行为,从而保证临床护理工作有序开展,从本质上解决了以往质量管理体系与临床日常工作联系不紧密的工作难题,也有效解决了因为护理临床工作忙而导致的管理不到位、有问题不能及时发现等问题[7,8]。护理质量的优劣一方面取决于医护人员的护理技能以及素质,另一方面也依赖于质量管理工作的方法以及水平,三级护理质量管理体系是护理管理工作中的一个有效的管理方法,能很好的提高护理工作的质量。如本次研究结果显示:健全三级护理质控管理体系前后医院的护理服务质量具有大幅度提升,护理质量前后比较具有显著差异(P<0.01)。因此,科学的护理管理机制的建立能有效的满足患者的护理需求,从而让患者得到更专业的、更优质的护理服务[9,10]。(2)能有效提高患者满意度以及利于医患关系的稳定和谐发展。患者满意度以及护理不良事件的发生率是衡量医院管理工作成败的一个重要的内容。从本次研究结果可以看出,三级护理质控管理体系建立后患者的满意度明显高于建立三级体系前,护理缺陷以及护理投诉也明显减少,前后比较具有显著性差异,具有统计学意义(P<0.01)。三级护理质控对护理过程重视以及实行逐级指导考察的方式,有效的保证制度的落实以及工作流程的严格执行。责任护士的制度还能提高护士的责任心以及慎独精神的加强。因此,护士能及时识别护理风险以及隐患,并及时处置因此有效降低了护理缺陷等不良事件的发生。三级管理制度强化了执行力,充分发挥了各级护理人员的潜力,使得护理人员业务增强从而为患者提供更加优质的护理服务,因此护理投诉减少,护理满意度升高。

摘要：目的:分析三级护理质控管理体系对提高临床护理质量的作用以及效果。方法:设置和建立医院以及科室三级护理质控管理体系,并将建立三级护理体系前后医院的护理服务质量以及患者的护理满意度等情况进行比较分析。结果:健全三级护理质控管理体系前后医院的护理服务质量具有大幅度提升,护理质量前后比较差异具有统计学意义(P<0.01),且三级护理质控管理体系建立后患者的满意度明显高于建立前,护理缺陷以及护理投诉也明显减少,前后比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:三级护理质控管理体系是实现优质护理的重要保障,也是体现一切以患者为中心的护理理念的一种有效的护理质控模式,能很好地提高护理质量以及患者满意度,利于医患关系的和谐稳定,值得临床推广研究。

关键词：三级护理,质控管理体系,护理质量,满意度

参考文献

[1]杨菊莲,张晓旭,周秀蓉,等.护理质控三级管理体系在提高优质护理服务中的作用[J].中国卫生产业,2015:99-100.

[2]李玉琼.护理三级质控管理体系在临床上的应用[J].哈尔滨医药,2010,30(6):64-65.

[3]谢小敏,方雪娟,仝海霞,等.护理三级质控对提高儿科病房护理质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2013,19(24):137-138.

[4]刘作琴,王静.三级护理查房在外科病房护理中的应用[J].中国临床研究,2011,24(9):863.

[5]李锡蓉,费国芳,黄丽英.病区三级护理质量控制体系的管理体会[J].中国烧伤创疡杂志,2010,22(3):224-226.

[6]栗江霞.三级护理质控模式在神经内科病房管理中的应用[J].全科护理,2013,11(9):2565-2566.

[7]江芸,皮哲.三级护理质量控制体系在病区护理管理中的应用效果分析[J].医学信息,2014(39):153.

[8]郑晓琳,赵小红.三级护理质量控制体系在病区护理管理中的应用[J].中国医疗前沿,2013,6(8):17-19.

[9]冯莺.感受澳大利亚护理管理[J].中国卫生人才,2012(3):71.

篇4：三级护理质控

【关题词】三级质控；护理文书；质量缺陷；合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据［1］。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间［2］。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等；体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况；有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录；病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出；书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等；时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录；出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内；有错别字、同音字现象；死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清；有的页面有墨渍污染；打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页；打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用；负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理；对每周的检查结果在护士长例会上进行通报；对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性；组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果；制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容；对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩；明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及時、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则［3］。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

［1］ 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

［2］ 张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201.

篇5：三级护理质控

1、护理安全组（含院内感染）组长:吴洁

组员：徐伟、赵亚松

2、护理文书组

组长：李园园

组员：姚海霞、吴洁

3、基础护理组

组长：李园园

组员：吴洁、徐伟

4、健康教育组

组长：吴洁

组员：姚海霞、徐伟、赵亚松

5、科室管理组

组长：姚海霞

篇6：2014护理质控计划

为了保证护理质量与患者安全管理，实现二甲医院管理的要求，护理安全目标管理贯穿于护理工作的始终，围绕质量与安全管理，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：实行院长领导下的护理部－科护士长—病区护士长三级质量管理体系，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，实行QCC小组活动的开展。

二、护理质量管理实施措施

1.采取护理质量与安全责任负责制、护理部与各护士长签订目标管理责任书。护士长为各护理单元护理质量责任人，具体落实执行护理常规、部署的各项护理制度和措施。

2.护理部确定每月护理质量考核重点（护士长月考核、院内感染、基础护理、优质护理、特一级护理、抢救药械、护理文书、护理操作技术、“病人安全目标”等），由各质控组对全院所有护理单元进行考核检查，检查结果每月在护士长例会进行公布，并与护士长职务津贴挂钩，注重重点问题的整改效果追踪。

3.每天护士长值班夜查房，除制定常规查房标准外，根据临床实践存在的问题、制定重点查房内容，护理部每月定期不定期进行夜查房，结合护士长查房，将检查结果在医院内网上公示，并与护士长目标考核挂钩。

4.护理部在国家法定节日放假前安排节假日护理安全检查，保证护理节假日护理质量安全。

5.特殊护理单元（门诊部、产房、手术室、急诊科、消毒供应室、血液净化中心、重症监护室、）制定检查标准进行检查。

6.急救药品（物品）、麻醉药品管理；护士长定期检查，并在检查本上签名及督察日期。

7.对护士长每月月末进行本月护士长岗位绩效月考核评价，其效果判入护士长质量评分。

8.护理部每月组织患者护理满意度调查1次，统计分析并将检查结果公示在内网上，未达标科室护理部将及时督导整改，其结果列入护士长质量管理评分。

9.督察出院患者随访工作，未达标的科室将反馈给个科室护士长，护理部将及时督导整改，其结果（护理相关）列入护士长质量管理评分。

10.各级质控组于本月29日之前将检查结果上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，同时打出护士长考核分。

11.护理部每月组织召开1次护理质量与安全工作控制与管理总结会议，对全院护理质量及差错缺点进行分析、讨论，持续进行护理质量改进。

12.落实专科护理质量小组（静脉治疗小组、疑难静脉穿刺小组及PICC小组、造口伤小组、糖尿病小组）的职责，规范护理会诊工作。

13.建立各类安全不良事件上报，规范不良事件上报制度及流程，隐瞒不报者按医疗相关管理制度惩处，积极上报避免医疗护理安全（不良）事件者给予奖励。

三、护理质量管理的质控重点

1．门诊部：规范就诊流程、护士仪表、服务态度、制度执行、抢救、治疗工作、观察室护理、各类急救物品、药品管理、护理文书、120出诊情况、120接诊病人与病房交接记录、科室各项活动完成情况。加强急诊科、儿科、放射科、五官科、门诊换药室的规范管理。

2．临床科室：督查护理核心制度、各级各类人员岗位职责、护理技术操作常规、疾病护理常规的执行，病房管理、科室各项活动记录及护士长工作手册，基础护理，特、一级护理病人，昏迷瘫痪病人，急救物品，药品使用和管理，无菌物品的管理，护理文书的书写，常规器械消毒灭菌，一人一针一管使用，一次用品处理和记录，整体护理，护理计划，护理措施落实率，健康教育覆盖率，重点护理环节的管理，手术病人、转科病人交接记录，病人身份识别使用两种以上方式，并督查腕带识别落实情况，应急预案的培训、落实，护士行为规范，实习、进修、轮转生的管理。

3．手术室：服务态度、基础及专科护理、管理工作、教学工作、职责分工、无菌物品、急救药品、器材管理、护士着装。加强手术病人安全管理。

4．消毒供应中心：工作制度、消毒灭菌监测的管理、各室操作流程、服务态度、护士着装。

5．产房：服务态度、急救药品器材管理、产程观察、无菌技术操作及消毒隔离、母乳喂养指导、婴儿洗澡间管理。

6.血透室：布局，消毒隔离，透析液配置质量控制，血液透析机、水管路、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测。

7.胃镜室：布局，消毒隔离，急救药品、物品，工作流程。

四、护理质控考评分

(一)考核形式：每月一次（护理部质控考核），查房（护士长夜查房、护理部随机查房），结合平时督查。

(二)护理质量评分考核分值：总分300分。1.病区：

（1）护理管理（考核项目：护士长月考核标准，含护士长查房）：50分

（2）基本护理质量：病区管理、特一级护理、基础护理、急救药械管理、院内感染及常用物品消毒管理、优质护理、护理文书书写、护理操作技术、实习学生带教管理。合计150分。（3）病人安全目标：50分。（4）护理纠纷投诉管理：50分

2.特殊护理单元（不进入质量考评排名）：

（1）护理管理（考核项目：护士长月考核标准、特殊护理单元考核项目）：各占25分。

（2）其他考核项目得分参照普通病房执行，特殊科室不能考核的项目以满分计算，以病房考核加特殊护理考核分计算平均分。3.增减分项目（二类指标）：护理安全及质量指标分值。（1）说明：该增减分项目在护理质量评分300分基础上，根据护理安全指标和护理质量指标落实情况进行分数增减。（2具体指标： 1护理安全指标： 发生错误输血，扣5分/例

发生口服类给药错误，扣2分/例。发生注射类给药错误，扣4分/例。发生各类治疗错误，扣2分/例。

患者发生压疮（非难免），扣5分/例（高危非难免压疮或出科是未发生压疮加0.5分/例）。

篇7：护理质控计划

护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成的护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下：

一、开展的工作

1、完善了质量控制体系

制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员-科护士长-病区护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络，修订并完善各种质控网的工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。

2、增强质量控制意识

护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班，参加医院组织的艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。

3、改进和完善了全院各科室质量控制评价标准

为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对全院各科室的护理质控标准进行进一步修订，特别是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，便于质控人员掌控，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质的特殊性，为提高艾滋病患者的回访率，降低失访率，提高患者的服药依从性，对新上治疗方案的患者首次咨询和健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料的时间做了明确规定，并纳入重点质控范围，使其更适合艾滋病患者门诊的咨询管理，利于护理工作的进一步开展和提高质量。

4、规范护理文件书写，强化法制意识

严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。

5、开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度

随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。

6、加强环节质量控制

（1）发挥护士长质量控制主体作用。护士长的质量管理工作要有计划，对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人人心中有数，达到全员参与护理质量控制。同时，护士长要做好几个重要环节的质量管理，控制好高危环节（抢救急危重症患者、使用特殊药物、更换床位、运送重患者检查）、高危人群（危重患者、年老体弱、新上岗护士）、高危时间（交接班、节假日、中午、夜间工作人员少时），把好患者的入院、治疗、护理、出院重点环节关，重点检查特殊管道、患者病情相关的安全隐患，做好警示标识及安全防范，确保了护理安全和护理质量的落实。

（2）建立、健全护士长夜间查房制度。制定长期的护士长夜查房机制，护士长夜间查房时，主要督促检查护理人员在岗及岗位责任履行情况、危重患者护理工作落实情况，做到白天护理质量监控与夜间护理质量控制相结合，使全院护理质控工作形成一个自查、自审、日控、夜查相结合的质控网络。

7、做好质量控制反馈

（1）以患者满意度为标准，持续改进护理工作质量。患者满意度是衡量护理质量的最可靠标准之一，每季定期发放患者满意度调查表，以患者的需求、评价、期望等来测评护理服务质量，对调查结果进行整体分析，并将结果在护士长会上反馈。

（2）定期组织护士长开展护理质量分析、反馈，全面掌握护理工作动态。质控科每月对全院护理质控检查中存在的问题在护士长例会上进行反馈，要求科室对存在的问题按PDCA流程进行分析、整改、落实和总结，每季度在《医院质量管理简报》上通报护理质量检查情况，内容包括检查结果、存在不足及改进措施，使护理质量控制工作保持良性循环。

二、主要存在问题及原因分析

1、病区管理

（1）主要存在问题：个别护士、护理实习生上岗未挂服务牌，个别护理实习生单独上卡班、自行发药、输液，甚至个别护理实习生未知晓当天的带教老师；出院患者终末处理不彻底，警示标识与患者病情不符，个别患者无床头卡，特殊、危重患者床旁无警示标识，应铃不及时；责任护士已调离科室，床头牌上该护士的相关信息未及时更换；治疗带脏，床头铃坏、脱落；治疗室脏、地面有棉签，无菌区与非无菌区未严格区分，消毒液放臵柜欠清洁，换药室床单未及时更换，办公室屋顶有蜘蛛网；晨间护理不到位，患者床单元脏乱、渣屑多，陪人床、加床摆放凌乱，病房窗台脏、地面有医疗垃圾，床下有便器，病房物品杂乱，床头柜东西乱、欠整洁，窗台存放物品多、挂毛巾，厕所有异味，标本箱脏；执行输液未使用反问试查对，输液滴数与医嘱及病情不符，输液、接瓶执行者未签全名、签名太潦草难辨认，输液挂瓶多，输液卡记录不规范，个别患者未挂输液卡；输氧卡书写不规范，给氧流量不准确；患者停氧后未及时记录及撤氧表，使用中的氧管乱放，待用氧管凌乱未及时整理，备用氧表未防尘，使用中的氧表未定期清洁，氧气湿化瓶及兰芯未定期消毒处理；口服药瓶外脏、瓶签字迹欠清晰，药品有变质、过期现象，高危药品放臵不规范（10%氯化钠与10%氯化钾放在一起），与普通药品混放；精神类、毒麻药品未加锁保存，皮试抢救盒内药品标识不清、注射器数量不符；心电监护仪、微量泵脏；冰箱上堆放物品、内存食物，其内物品乱、欠清洁，胰岛素开启后无封口贴，冰箱温度过高（20℃）、温度记录不相符；输血记录欠规范，终末消毒记录不完善，公休座谈会漏记录，物品、药品交接班记录本漏接班者及月检查者签字；个别护士对停电应急预案回答不全。护士到病房注射未携带注射单、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，护理人力资源相对不足，护士长忙于事务工作，无暇顾及护理管理；个别护士缺乏病房管理理念、不重视药品的规范化管理，平常对备用药的质量检查力度不够，导致过期药品仍存在于药柜内，不注重保持药瓶清洁；个别护士不重视仪器的管理及保养。

2、基础护理、分级护理

（1）主要存在问题：床单元脏乱、欠整洁，未按护理等级巡视病房及做好基础护理，危重患者生活、基础护理不到位，多依赖陪人做，患者仍有皮肤、头发欠清洁及胡须长现象，患者自行操作氧气雾化，膀胱冲洗液无患者姓名，心电监护电极片脱落，患者血压异常、发热无后续观察记录，心电监护仪显示不清。责任护士对患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、护理常规、抢救流程；操作前未行告知义务，未能向患者进行用氧、监护仪使用相关注意事项的宣教；个别科室健康宣教资料不全，责任护士未能主动向患者进行自我介绍，入院介绍、相应的护理措施交待不全；患者不知晓护士长、责任护士、相关治疗、饮食、护理级别、康复知识、用药检查注意事项等，饮食卡与患者病情、护理级别与病情不相符，臵管患者引流管无标识、床头无防脱落标识，记出入量患者床头无标识，危重患者无防压疮、坠床标识，个别患者不佩戴腕带，翻身卡漏记录及签名、个别出现超前记录，床头柜标本盒与患者姓名不符。引流管标识脏、留臵针及贴膜脏、有渗血，未及时更换，输液中的针头未完全插入留置针肝素帽。

（2）原因分析：少数护理人员思想停留在功能制护理，有重治疗轻基础护理的思想，工作忙时忽略了患者的基础、生活护理，对患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落实到位，不重视患者对服药、饮食、治疗、康复等健康知识的需求及掌握；对导管等专科护理重要性缺乏认识；个别低年资的护理人员缺乏护患沟通技巧，同时对疾病相关知识的深度、内涵了解不全。

3、消毒隔离

（1）主要存在问题：一次性物品过期，无菌盘、封管液过期，棉签开包无日期或书写不规范，已开启的棉签仍放入无菌柜，胰岛素开启日期写错、个别有过期现象，开启的0.9%氯化钠过期，冲药注射器、皮试液未放入无菌盘，抽出药液放冰箱内未注明时间，体温计消毒液、皮肤消毒液未盖严，消毒液开瓶无日期，有过期现象；个别护士、实习生将备用封管液放入工作服口袋，开启的注射液未及时抽吸；治疗车上无手消毒液，洗手操作不规范，做完治疗、护理后未及时洗手或手消毒；紫外线灯管积尘、不按时擦拭，终末消毒本、紫外线消毒记录本漏月检查签字。治疗车下层存放待输的液体，输液空瓶放于治疗台上；治疗盘脏、乱，内有使用过的棉签，治疗室利器盒已满、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是个别护士消毒隔离意识不强，无菌观念淡薄，不重视无菌物品、清洁、污染物品的规范放臵，对院内交叉感染等潜在危险认识不足，未能严格执行消毒隔离制度。

4、急救物品配臵

（1）主要存在问题：急救车内脏，车上放物品，封存、非封存车记录欠规范，分管护士未按时检查，车内卡物不符，一次性物品、药品过期，麻醉咽喉镜未处于备用状态；吸引器未防尘、负压不符；护士不知晓急救车内物品数量及吸引器放臵的位臵，口述急救车内药品种类、作用及注意事项回答不全；氧气筒未挂空满标识，氧表、氧气筒无防尘装臵；电动吸引器积尘。

（2）原因分析：交接班制度执行不严，分管人员不定期检查，日常对急救药品、物品相关知识学习不够。

5、护理文书

（1）主要存在问题：书写质量不高，书写仍有漏项、漏字、错字现象，未按时书写入院记录，交班不连续，不按医嘱观察、记录病情，观察病情不够细致，专科护理措施欠有针对性，护理记录上未能反映护理级别及实施了的护理措施；皮试阳性者，未记录对患者及其家属的告知；记录的生命征与体温单不相符；入院时为Ⅲ期压疮，无相应的观察记录；患者外出多日，无记录；转入患者漏写生命征，下重症通知患者，记录过于简单，无相应的护理措施及观察内容，个别临时重症者观察记录未达24h。个别患者病情较重，出院时无记录。归档病历首页、护工同意书、护理记录、体温单漏项、排放装订不规范，医嘱单漏手签。

（2）原因分析：少数护理人员工作责任心不强、法制观念淡薄，对书写规范认识不足、理解不深，病历书写缺乏内涵，电子病历使用不熟练；对护理文书法律性认知不足，存在隐患缺乏预见性认识，专业理论基础不扎实，观察病情及表达能力欠佳。

6、优质护理服务

（1）主要存在问题：除了存在分级护理、病房管理、消毒隔离、急救药品物品管理、护理文书、患者满意度调查等问题外，个别科室缺开展优质护理服务动员会记录，漏总结，满意度调查未开展、开展后未进行系统的统计，无存在问题原因分析及整改措施的落实；个别科室无绩效考核制度及方案，床护比不达标，未能实行层级管理及合理排班；护士不知晓优质护理服务工作基本要求，不熟悉相关制度、工作职责、护理常规；特殊科室温馨提示、区域标识、相关健康知识等宣传资料较少，未能体现开展优质护理服务；个别患者不知道已开展优质护理活动。

（2）原因分析：主要原因为管理者对优质护理内涵理解不深，不能将其落实到实处；个别护理人员对优质护理服务开展认识不足，重视、宣传不够。

7、满意度调查

（1）主要存在问题：最不满意项为患者未知晓责任护士、本病区护士长、护理级别、适合自己病情的饮食、相关治疗护理相关知识，入院后护士未能协助进行卫生处臵（修剪指、趾甲、刮胡须等）。

（2）原因分析：护理人力资源不足，护士无更多的时间与患者沟通和做好基础护理。

三、各项护理质量指标完成情况

1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，护理文件书写合格率100%，消毒隔离合格率96.83%，分级护理合格率100%，基础护理合格率100%，护理工作满意度49.06%，优质护理合格率11.67%，护理技术操作合格率100%，常规器械消毒合格率100%，一人一针一管一灭菌执行率100%。

篇8：三级护理质控

关键词：持续改进,护理文书,三级质控

护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和, 是护士在观察、评估、判断患者护理问题, 为解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录, 是护理人员为患者实施护理行为的记录, 是解决争议过程中的重要举证材料[1]。持续质量改进改变了传统的事后管理的回顾性个案分析方式, 而是采用持续的针对具体过程问题的质量评估方法进行质量改进, 从而提高质量[2]。《医疗事故处理条例》[3]规定, 在发生医疗事故争议时, 患者有权复印客观性资料。而体温单、医嘱单、护理记录单客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料, 属于客观性资料。为了应对《医疗事故处理条例》, 分析护理文书中存在的缺陷, 提高书写质量, 我科护理病历从2009年3月开始实行护理文书三级质控, 收到了较好的效果。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我科2009年3月以前归档病历中随机抽取300份作为对照组, 2009年3月~2010年8月归档病历中随机抽取300份作为观察组, 比较两组病历缺陷情况。

1.2 质控方法

1.2.1 观察组

(1) 成立科室护理质量小组, 成员为护士长、高级责任护师和护理组长组成。定期组织全科护理人员有重点、有针对性地学习《医疗事故处理条例》、《临床护理文书规范 (专科篇) 》、《临床护理技术规范 (基础篇) 》和《护理文书质量评价表》, 使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求、书写规范、评分标准和所应担负的法律责任, 并制订专科书写模板, 以确保护理文书质量, 提高护理人员对护理文书的重视程度。 (2) 建立责任护士、护理组长、护士长 (高级责任护师) 三级护理文书质控体系, 实施护理工作过程的动态质控。一级质控是科室每位护士不仅参与所分管患者的治疗护理, 还参与文书书写和质控, 实行自查与互查相结合;二级质控是病区的三名护理组长, 主要负责二级护理查房及审阅初级责任护士的护理文书, 做好现病历质控;三级质控是由高级责任护师或护士长每周对现病历进行抽查, 并对出院病历进行终末质量控制, 每月对病历质控情况进行汇总, 分析存在的问题, 讨论整改措施, 并追踪检查, 达到持续质量改进, 使全科护理人员重视文书质量的目的, 从而形成人人都是质控员, 齐齐参与质量管理的良好氛围。 (3) 按我院2010年重新制订《住院病历护理文书质控表》的要求, 进行自控、科控。护理组长、高级责任护师和护士长有针对性的审阅体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单。

1.2.2 对照组

采用我科传统的质控方法, 主要是责任护士全程跟进, 出院后由护士长、高级责任护师对病历进行终末质控。

1.3 评价标准

两组文书均以《临床护理文书规范 (专科篇) 》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关评分标准作为评价标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病历缺陷比较表明, 观察组缺陷明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

3.1 护理文书三级质控, 达到质控链的作用

一级质控侧重于护理文书的真实性、及时性, 对一般性问题, 如漏测体重、执行医嘱漏签名等及时得到改进, 减少缺陷发生, 并且一级质控时未发现的, 在二级质控中得到纠正。二级质控侧重于对护理评估连续性及护理措施有效性, 护理组长从专科角度分析、评估措施落实情况, 及时发现问题, 进行质量分析、审核修正, 将存在缺陷消灭在萌芽状态。三级质控侧重于对现病历进行抽查, 解决问题, 指导培训, 并对出院病历进行终末质量控制, 了解文书书写中存在的缺陷, 提出整改措施。我科于2010年6月实行护理包干责任制, 管床护士和管组组长能够全面、动态地了解患者的病情, 更有利于护理文书实时、动态记录, 文书质量实行层层把关, 环环相扣。

3.2 对低年资护士业务水平和专科护理质量有良好的促进作用不同年资的护士的护理文书书写能力掌握深浅不一, 参差不齐, 年轻护士缺乏书写的基本技能和观察病情的能力, 影响文书质量。三级质控的实施, 对护理文书中共性问题进行系统分析, 指出存在的问题, 查漏补缺, 反馈信息, 及时纠正, 各层次人员也从中得到学习, 从量变到质变, 是书写能力螺旋式上升的过程。

3.3 必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则

护理病情记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗护理的过程, 反应了患者病情的演变, 对确保患者的安全具有重要的法律效应[4]。护理病情记录真实、全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施[5]。护理人员书写护理文书必须规范化, 并持续改进, 贯穿于护理文书质量控制的全过程, 同时注重文书内涵质量的提高, 避免由于护理文书书写的缺陷而引发医疗纠纷, 必须能够经受起随时封存病历的考验。

3.4 护理人员必须加强护理法制观念, 提高法律意识

病案是医疗行为的载体, 是证据。护理人员要树立证据意识。护理管理者应对护士进行法律知识培训, 定期召开护理不良事件分析会, 分析护理文书中的法律隐患, 分享护理不良事件个案, 引以为鉴, 及时提醒护士如何识别和规避护理风险。护士应在日常工作中规范自己的护理行为, 充分认识到护理文书作为法律文书的重要性。在人们维权意识日益增强的形势下, 护士的每一次护理行为都有可能成为有利或不利的证据[6], 护士应懂得如何运用法律进行自我保护, 达到自觉维护护患双方权益的目的。

总之, 只重视终末质控而不重视环节质控, 增加护士工作量、浪费人力资源, 最终导致护理服务质量滑坡。只有环节质控与终末质控的有机结合, 变结果管理为因素管理、过程管理, 将护理质控贯穿于整个护理行为过程并持续改进, 才能避免因护理文书书写缺陷引起的法律纠纷。通过对护士加强法律知识的学习, 组织护理文书书写规范培训, 严格质量监控, 加强医护沟通, 达到医疗护理记录的一致, 使护理文书内容逐步完善, 书写质量逐步提高, 最大限度地减少护理文书书写缺陷的发生[7], 同时也有利于护士素质的提高, 有效减少因护理文书而引发的不必要的医疗纠纷[8], 假如发生医疗纠纷时, 护理人员也能处于主动地位, 从而全面提升医院的医疗、护理水平。

参考文献

[1]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策明[J].中国医药导报, 2008, 5 (14) :149-150.

[2]广东省卫生厅.临床护理文书规范 (专科篇) [M].广州:广东科技出版社, 2009:1-5.

[3]医疗机构病历管理委员会.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:65.

[4]杨巧玲, 邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科工作中的应用[J].中华护理杂志, 2002, 37 (3) :209.

[5]林风若, 杨衬.提高护理病历质量的对策[J].现代护理, 2001, 7 (2) :4.

[6]万晓娥, 张红艳, 潘梦冬.护理文书缺陷分析及环节质量管理[J].全科护士, 2009, (3) :252-253.

[7]刚海菊, 黄莉, 张华清.护理记录书写质量控制的研究进展[J].全科护理, 2010, 8 (1A) :61-62.