农村留守老人医疗保障状况调查问卷

关键词：老人农村留守资源

农村留守老人医疗保障状况调查问卷（精选6篇）

篇1：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

农村空巢老人医疗保障状况调查问卷

填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！

调查地点：

调查时间：年月日—年月日

一、被访者基本信息

1、如果得了大病，您一般会怎么办？

①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②简单看一下，不住院□

③及时去一般的医院，看病住院□④去比较正规的、比较好的医院检查治疗□⑤其他□

2、如果得了小病，您一般会怎么办？

①及时去看医生□②自己去药店买药□

③去私人诊所、村卫生室进行检查、治疗□④自己忍着，既不去看病也不吃药□

3、您选择医疗机构的原因（可多选）：

①价格便宜②就医方便□ ③医疗服务态度好□④对医疗服务质量放心□

⑤可以报销□⑥其他□

4、您生病时，医疗费用主要来源于：

①自己负担□②农村医疗保险□

5、您经常参加村里的老年活动吗？

①经常参加□②有时参加□③很少参加□④从不参加□⑤没有活动□

6、您参加或获得过（可多选）：

①新型农村合作医疗□②农村养老保险□③其他商业保险□

④最低生活保障金□⑤其他救助□

7、您清楚哪些病合作医疗可以报销吗？

①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□

8、您认为参加合作医疗能在多大程度上解决您的就医问题？

①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的缓解作用□④完全不能□

⑤说不清□

9、您认为目前医疗保险中最需要改进的是：

①提高医疗费用的报销比例□②提高优惠待遇□③改善服务态度□

④简化手续□⑤其他□

10、您对目前新型农村合作医疗的看法：

① 满意□②一般□③不满意□

11、您对目前农村老年人健康状况及医疗保障状况的看法？

篇2：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与！

2011年10月2日

1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？

___________________________

2.一年中，您主要和谁生活在一起（）

A 子女B 孙子或孙女C 其他人

3.您生活中最大的困难是什么（）<可多选>

A无人照顾B 孤独寂寞C 身体不好

4.您对现在的生活满意吗？

A很满意B一般C 很不满意D 无所谓

5.当您生病时，一般是谁陪在您身边（）

A子女B孙子或孙女C 没有人 D 其他人

6.您照过相吗（）

A 照过一次B好多次C 从来没有

7.您所到过的最大城市是（）

A 县城B省城C 从没出去过D_______(自己填)

8.每天一般都是（）给您做饭？

A 子女B 老伴C 自己D 其他

9.您对子女外出打工的态度是（）

A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态

10.您平常如果生病了，会怎么办？()

A 忽略B 看医生C 打电话给子女D 其他_______(请填写)

11.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（）

A很关心B很少关心C不关心

11.您的子女外出打工时多久和您联系一次（）

A一周一次B 一月一次C经常，不定时D 很少

12.您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（）

A 您自己或者老伴B 孩子的父母C 一般家里都不去人D 其他人

13.您孙子（孙女）的家庭作业一般是（）

A 在您或者老伴的督促下完成B 他（她）自己自觉完成C 其他

14.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（）

A 不听话，很难管理 B 家里琐事很多，顾不过来 C 很懂事，很好带

15.儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己

16.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌

C 农忙家务等D 其他

17.如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？

A 不让他们出去 B让他们出去C 由他们自己决定 D 没想过

18.您对孙子（女）学习的关心程度如何（）

A 非常关心B关心 C 很不关心 D 不关心

19.您喜欢农村还是城市？（）

A 农村B 城市C 无所谓

20.眼下您最大的心愿是什么（）

A 子女们能陪我安度晚年 B 子女们日子过得辛福舒坦C 孙子孙女们能健康快乐的学习成长D其他_____________________

21.您目前的身体状况如何？

篇3：农村留守老人医疗保障状况调查问卷

1. 自身精神生活需求认识比较模糊

老年人对自己的精神文化生活感到满意的占受访群体的15.5%, 认为一般的占57.5%, 不满意的占27%。老年人对于精神生活的认识还停留在表面, 不少老年人认为精神生活没有什么实际意义或者意义不大。对于如何追求精神生活更是没有明确的方向。调查中与老人的交流, 我们发现老年人对于自己需要什么样的精神生活认识不清, 甚至认为物质生活不错精神生活就好, 对于自身的精神生活认识还处在模糊的状态中。

2. 传统思想意识浓厚

中国有句古话“家丑不能外扬”。在调查走访中, 大部分的老人对于家庭、子女如何都有较为统一的口径, 子女对自己很好, 家庭和睦。在问及子女平时是否会经常回家看看, 留守老人们一般都会给予正面回答或者是对于子女不能经常回来给予理解。由于受中国传统文化的影响, 老年人对于自己渴望家人相伴或者说渴望子女关怀的诉求一般都是深深地埋在心底, 很少会直接流露出来, 除非子女真的太过分。并且大部分的农村老年人没有受过任何教育, 对于法律的理解多是空白, 他们并不懂得子女要常回家看看不仅仅是道德的问题已经上升到了法律的高度。

3. 祖辈与孙辈一起生活的留守老人往往将情感寄托在孙辈身上

虽然中国农村的家庭式养老模式正在被社会化养老所取代, 但是中国的家庭式感情在农村并没有受到现代化多大程度的影响。在祖辈与孙辈一起生活的农村家庭, 无一不呈现出溺爱的画面。调查发现老人们对于孙辈的感情非常浓厚或者说没有孙辈在身边他们往往感觉不适应。老人们虽然物质生活并不丰裕, 但是他们都愿意照顾着孙辈, 对于子女不在身边, 他们往往把所有的感情都寄托在孙辈身上, 这也是一种亲情的满足。隔代的留守家庭有一个明显的不同, 就是老年人的精神状况都比较好。老年人在照顾孙辈的过程中不仅仅是付出, 同样是得到了亲情的回报, 孙辈的欢声笑语, 也许就是老年人所追求的生活, 平淡, 能享受天伦之乐。

4. 情绪波动大, 易存在抑郁倾向

对于老年人来说感到最痛苦的是什么?调查发现是内心的孤寂和疾病。分别占到调查人数的38.5%和47%。

受传统思想的影响, 老年人一般不会主动的和外人倾诉心中的苦楚, 就算是自己的老伴也不会说的太多, 因为这是两人都存在的问题。长期以往, 不少老年人都存在着抑郁的精神倾向。由于我国人口多, 老龄化形势严峻, 国家对于农村养老方面和医疗卫生方面还存在着很多有待解决的地方, 老年人对于子女不在身边, 老无所养和病无所医的感慨最深。调查显示, 老年人大部分都存在着这样的顾虑, 如果生了重病治疗的可能性非常小。老年人感慨最多的可以说是经济方面导致的, 由于农村的经济水平比较落后, 孩子才要背井离乡到城市谋求更好的生活。留守老人对于这样的现实情况只能无奈的慨叹, 而不会责怪孩子。即使老人生病了, 子女也没办法每天照顾。对于治愈可能性小的疾病, 农村老人大多没有受过教育, 也缺乏家人的引导, 一般会对生活失去信心, 产生焦躁的情绪波动和抑郁的心情。抑郁很多时候还导致自杀行为。相关报道也显示了我国农村老年人自杀率是世界平均水平的4~5倍。

二、留守老人文化生活主要特点分析

1. 活动生活形式单调、质量偏低

老年人的活动形式主要有聊天、听戏、打麻将。在参与调查的200户老人中, 聊天的占到43%, 听戏的有36%, 打麻将或者是赌博性质的活动有24%。其它活动形式非常少, 比如老年健身活动, 旅游, 看报纸等。这些文化生活都停留在最表层, 没有精神思想, 质量偏低。从调查的结果分析来看, 其主要原因是老人们自身文化水平的限制, 老人们普遍文化水平低甚至是没有任何文化知识, 这些都限制着老人们参与有文化含量的活动。

2. 文化活动受到诸多限制

调查结果显示有限的空余时间和微薄的经济收入严重制约了老年人的文化生活。在受访的200户老年人中, 表示每天有一到两个小时参加文化活动占到46.5%。在问及“是什么原因导致您没有时间去参加文化活动”, 53%的老人回答没有时间参加什么活动, 因为老人们还从事着简单的农业生产, 并且有一半以上的老人要照顾孙辈, 这些导致老人们严重缺乏时间。而经济原因导致老人不参加文化活动的占到76%, 因为老人们的收入普遍偏低, 有些老人仅仅是依靠政府补助和子女的赡养, 并且文化活动需要金钱的支出, 老人们宁愿将空余时间用于自家的菜田减少生活支出, 也不会参加文化活动。缺乏引导同样也影响着老年人的文化生活。由于农村的基础设施落后, 农村地区的财政收入低, 村里没有什么可供娱乐的设施和场所, 村委会也没有足够的资金去举办一些有益老人身心健康的文化活动。这些都导致老人们的文化活动没有一个导向, 或者说没有一个有利于老人们身心健康的活动导向。

三、影响留守老人精神文化生活状况的总体原因

影响老年人精神文化生活状况的原因是多方面的, 概括可以从经济、政治、文化、情感四个方面分析。

经济方面主要是农村的经济水平不高, 调查显示46%的老人生活还是比较困难。由于经济的原因, 在养老、医疗、保险和文化娱乐方面很多还处于空白。没有生活的稳定保障, 老无所依, 病无所医。老年人对于生活大多没有幸福感。渐渐地反映到精神方面就是孤寂、抑郁。

政治方面的原因主要是现在的城乡二元结构依然存在, 农民在很多方面的权益依然得不到保障, 并且新的医疗、养老政策还不完善, 对于老年人权益的保护程度还是最基本的。老年人受关怀的程度不够, 精神生活依然存在很多问题。

文化方面主要是老年人受教育水平低和受教育比例小。由于没有科学的文化思想, 大多数老年人的思想已经固化, 对于很多事情不能正确认识。像缺乏法律意识, 不能很好地保护自己的合法权益。也由于缺乏知识才不能跟随子女进城, 因为城市的每件事大多需要有一个文化的基础。

情感方面主要体现在与子女的交流上, 调查显示83.5%的老人都不善于表达, 这样就导致了老人与子女很少有交流, 或者交流都体现在最基本的生活起居方面, 而很少涉及深层情感的交流。并且还有14.5%的老人不会用电话。他们与子女的交流更加贫乏, 仅仅只有节日子女回来时才有少许的交流。长期与子女感情交流存在隔阂, 导致大多数的老人更加封闭自己。

四、农村留守老人精神文化生活问题解决途径

在多种主观和客观条件的影响下, 农村留守老年人的精神文化生活需求得不到满足, 他们对生活缺乏幸福感, 处在抑郁的情绪中, 甚至有些老人因此而自杀。世界观是行为的导向, 这样的世界观不利于和谐农村的建设, 也容易引起新的社会问题。通过借鉴相关学者的研究和地方村委会以及有关政府部门的建议基础上, 提出如下解决途径:

1. 发挥当地民俗文化作用

民俗文化, 是指民间民众的风俗生活文化的统称, 也泛指一个国家、民族、地区中集居的民众所创造、共享、传承的风俗生活习惯, 是在普通人民群众 (相对于官方) 的生产生活过程中所形成的一系列物质的、精神的文化现象, 它具有普遍性、传承性和变异性。民俗活动是民俗文化的具体表现形式, 是调动一个村落民众积极性与参与性的纽带。

调查过程中, 笔者访问了从事村务工作多年的木兰村支书罗书记。据他介绍, 民俗活动的主要参与者是50多岁以上的老年人, 搞好民俗活动, 是丰富老年人精神文化生活的重要途径之一。

访谈中, 他尤其强调了民俗活动的示范性与感染性作用, 即通过融入健康文化的民俗活动, 对参与活动的老年人产生积极的正面影响, 从而提高老年人的艺术品位。

2. 发展农村经济

丰富农村老人的精神文化生活根本途径是增加农民的收入, 只有大力发展农村经济才能增加农民的收入。2012年12月31号, 中共中央国务院下发了关于加快发展现代农业进一步增强发展活力的若干意见, 意见强调了把城乡发展一体化作为解决“三农”问题的根本途径, 着重提出了农产品供给保障机制、农业支持保护制度, 创新农业生产经营体制、构建农业社会化服务新机制、改革农村集体产权制度、改进农村公共服务机制、完善乡村治理机制等方面进一步解放和发展农村社会生产力, 巩固和发展农业农村大好形势。

只有城乡一体化发展, 大多数的农村青壮年才不用背井离乡到城市发展, 农村老年人的精神情感需求可以得到有效的满足。农村经济的发展, 农民可支配收入将增加, 在最基本的物质生活得到满足时, 必将会增加对精神需求的消费, 老年人的文化娱乐活动也会随着精神需求的增加而增加, 从而可以丰富老年的文化娱乐形式, 有利于改善老年人的精神生活。

3. 发挥村委会的引导和服务作用

农村作为我国行政划分最小级别乡的一个组成部分, 一般来说规模都不大, 并且农村目前还是一个集体性占优势的社会群体。村委会对于村里的每家每户都应该熟悉, 对于村里的留守老人更应该关怀。村委会可以定期组织留守老人心理交流会, 请相关专业人士对老人们的心理问题进行排解。这样既可以引导老人树立健康的心态也可以引导大家共同关注留守老人, 帮助留守老人。其次, 村委会应该积极履行自己的职责, 发挥服务村民的作用, 在办公地点设立一个专门的留守老人接待室, 对于留守老人提出的一些合理性要求要积极予以解决, 给老人排除疑难, 让老人能有一个愉悦的心情, 从而改善留守老人的抑郁心态。

4. 完善农村文化基础设施, 建立老年人活动中心

调查发现, 农村老年人文化活动缺失的重要原因之一是基础文化设施严重落后。在选取的两个村中, 没有任何的与文化活动相关的娱乐设施, 例如老年活动中心, 文化活动广场, 乡村流动影视娱乐播放点等。这样的现状不利于老人之间敞开心扉的交流, 也不利于老年人文化活动内容的丰富。最基础的可以建立老年人活动中心, 老年人活动中心可以开展一些基本项目, 例如健身、养生讲座、象棋、老年舞蹈、老年歌唱比赛等, 充实老年人的精神文化活动。

5. 老年人权益保障法的完善与相关政策和法律制度的创新

老年人作为社会的弱势群体, 自身的权益常常得不到保障, 这也是导致老年人精神问题的直接社会原因之一。

由于我国依然处在劳动力供过于求的现状之中, 用人单位对于赡养人探亲休假的权利一般是名存实亡, 导致留守老人得不到子女的经常探望。2012年新颁布的老年人权益法虽然规定了子女不常回家看看是违法行为, 同时规定了用人单位应该根据国家的规定保障赡养人探亲休假的权利, 但是对于如何界定、监督、防止、惩治用人单位侵犯员工的探亲休假权利没有给出明确的规定和有效的应对措施。所以老年人权益法不仅要规定子女常回家看看, 更应该完善相关配套支持制度。

其次, 相关政策和法律制度的创新。第一, 要采取切实有效的措施保障老年人的权益, 例如建立老年人权益保障中心, 在老年人权益受到侵害时可以提供有效的法律援助。第二, 组织有关部门及专家学者对农村留守老人的群体情况进行深入细致的研究, 制定有关留守老人权益保护的专门性法规。

6. 加大社会支持力度, 营造满足老年人精神需求的良好环境

社会养老是现代养老的重要方式, 作为养老主体之一的社会在养老中起着非常重要的作用。农村地区由于经济基础薄弱, 自身无法实现精神赡养, 国家应该引导社会资源向农村老人精神赡养上倾斜。例如对于在农村地区开展老人精神赡养服务的企业给予政策上的优惠, 并且国家应该制定相关完善支持政策, 加大资源投入, 完善再分配制度, 提高农村地区养老财政补贴, 营造良好的精神需求环境。

参考文献

[1]王鑫安, 壮族南.北路八音异同之文化透视[J].大众文艺, 2013 (11) :56.

[2]法律出版社法规中心.中华人民共和国“三农”法规政策全书——农业、农村、农民[M].北京:法律出版社, 2013:636-640.

篇4：农村留守老人医疗保障问题探讨

关键词：农村留守老人；新农合；医疗保障

社会转型的加速使更多的劳动力从农村向城市、农业向工业等方面转移。由于自身经济状况、我国二元经济社会结构等因素的限制，他们很难举家迁移到城市。在这一过程中，农村渐渐形成儿童、妇女和老人三个特殊的留守群体，而老人则更容易成为照看家园、维持农业生产的最终留守者。在我国新农合制度大力推广的背景下，留守老人的医疗保障状况并不乐观。

一、留守老人的健康及生活现状

（一）健康状况

子女外出务工，农村留守老人成了农业生产的主力军，面临劳动力缺乏的困难。另外，超过一半的留守老人要照护孙辈，由本应接受照料者转变为提供照料者，更加重了留守老人的身心负担。沉重的劳动负担和生活压力、较差的饮食结构和生活环境及不完善的农村医疗条件等使得留守老人的健康状况普遍不佳。而且在留守老人中有许多老人属于亚健康，其中女性和中、高龄留守老人的健康状况更不理想。

（二）生活照料

子女的外出使得留守老人获得的照料微乎其微，很多老人处于“照料风险”中。在生活中留守老人及配偶承担最主要的照料责任，亲属也会提供一些照料支持，但能力微弱。邻居、同辈等地缘关系网络成员虽能够在老人们的日常生活扶助、就医和安全保障方面发挥一定作用，但这种支持力度也同样微弱。同时，村集体和政府严重缺位，并没能为留守老人提供照料支持。另外，由于农村社会保障体系的不完善，社会化照料服务机构发展落后，有限的资源只能勉强保障农村“五保户”，留守老人得不到应有的照料。而社会也未对留守老人问题引起关注，留守老人也更缺少社会组织、社会团体的关爱。

（三）精神慰藉

与物质赡养相比，老年人的精神赡养具有很大程度的依赖性，家庭成员是老年人精神慰藉的主要载体，子女承担着不可推卸的责任。然而，现今的子女却往往把对老人的赡养仅理解为物质生活上的保障，却忽略了老人对精神赡养的需求。对于留守老人来说，子女的外出时间长、回家频率低、在家停留时间短减少或阻断了亲子间的交流，以打电话为主的方式也因其局限性并未成为情感互动的最有效途径。同时，留守老人由于子女外出造成的精神生活空白又很难从社区公共生活或与其他群体的交往中得到补偿，致使很多留守老人陷入精神赡养危机。

二、留守老人参与新农合的困境

自2003年在全国实施新型农村合作医疗制度以来，农民参与数量不断增加，然而，留守老人参与以及从该制度中切实获得好处的人数却并不乐观。致使留守老人参保获益难的阻碍可从以下几个方面概括。

（一）经济收入低，参保持续性难保证

农村留守老人没有稳定可靠的收入来源，经济收入低。他们主要的收入来源是自己及配偶的劳动收入，大部分留守老人通过从事农业或其他副业自养，但这些收入仅能满足基本的生活需求，有时甚至不能自养，农村留守老人中多于40%的人属于贫困状态。他们之中也只有少数获得过政府帮扶或其他社会支持，大部分留守老人并不在农村“五保户”及特殊困难户的扶助范围之内。虽然目前我国农村收入水平、贫困线标准都已相应提高，但留守老人经济困难，受保障水平有限的现状依旧未得到实质改变，这就为留守老人参与新农合的长期可持续性带来考验。

（二）报销程序繁琐使获益受阻

新农合制度的各项参保手续、报销流程等较繁琐，且患者与医疗机构间存在信息交流的不对称，使文化水平有限的农村老人在参保获益过程中极为被动。很多老人不清楚各项费用是否在报销范围内，甚至没有清楚的保险意识，加之缺少子女的协助就更难理解。而在报销过程中，各部门不能及时下发补偿金，使因病虚弱、行动不变的留守老人参保获益的有效性大减，挫伤了留守老人参保的积极性。此外老人们因农时或照顾孙辈不愿意或无法多次往返于医院与家之间，他们会有“报销的钱还不够路费”此类抱怨。

（三）慢性病、康复保健等花费得不到有效补偿

留守老人整体健康状况较差，很多患有各种慢性病，如呼吸道疾病、心血管病等，且他们的疾病别患病率顺位比较特殊，患椎间盘疾病比例更高，可能是日常的劳动负荷大导致。这些疾病很难治愈且需长期护理，这大大增加了家庭医疗支出，很可能成为老人家庭最重的负担。而我国的新农合以“大病统筹”为主，很多慢性疾病、中草药及康复保健器械等并不在补偿范围。很多贫困留守老人只能用最廉价的方式来维持可以忍受的极限，只有病情恶化、更为严重时才接受治疗。因病致贫，因贫返病的情况时刻威胁着老人们的生命。

（四）村镇医疗服务供给水平有限

农村地区医疗卫生资源匮乏，硬件设备和人员素质较低，诊疗能力不足，因此对一些慢性疾病及疑难杂症不能准确诊断，无法解决老年人的疾病痛苦。同时，由于留守老人自身的身体状况和经济能力，使得他们患病时无法到县医院或省市一级的医院就诊，大部分最终只能选择村卫生室，检查和治疗也无法做到细致全面。由于医疗水平的限制也使得其身体康复状况不理想，也严重制约了新农合的有效运行。

三、完善农村留守老人医疗保障的建议

（一）加强农村老人医疗保障体系

1.加大农村卫生事业发展的投入。政府应加大对农村医疗卫生事业的投入力度，在人、财、物等多方面加大投入，强化基层医疗卫生体系的建设，提高农村医疗服务能力，解决留守老人看病难的问题。对于生活贫困的留守老人，也应当采取相应的扶助政策，如对高龄老人定期发放补助，减低留守老人参保缴费等。同时应优化医疗卫生资源的城乡配置，实现优质卫生资源有序从城市向农村扩展，提高农村基层医疗机构的技术设备与人才实力。

2.改革完善新农合制度。促进农村医疗保障体系建设，一要加强新农合制度的宣传，提高留守老人对合作医疗的认识，扩大覆盖面，提高参合率；二要强化筹资建设，健全由各级政府专项补助、农村集体组织适当资助与农民自己缴费相结合的筹资体系，提升医疗保障能力；三要改革完善支付体系，要针对留守老人患病特点，加大对老年慢性病和重大疾病住院医疗的报销比例，同时简化核销程序，提供及时有效的医保服务。

3.建立农村留守老人医疗救助制度。针对农村留守老人无稳定收入，且各类老年性慢性病、重急性病患病率高，单纯依靠个人和社会医疗保险还不够，应有针对性的建立完善农村留守老人专项医疗救助制，动员各方面力量从人物财上对生活困难、体弱多病的留守老人提供援助，减轻其医疗负担。

（二）加强农村健康教育与预防保健工作

卫生部门要加大农村健康宣传的力度，培育老年人健康的生活方式。农村医疗机构要加强对常见病、慢性病的防治与保健。另外，村卫生室可以为留守老人建立健康档案，定期对登记在册的留守老人进行健康检查，以确保能及时发现老年人患病风险并使老人就医方便快捷。

（三）开展老龄组织建设及社会关爱活动

篇5：农村留守儿童生活状况调查问卷

调查地区：调查人：

一、个人方面

A1、你的父母都不在你的身边？()A、是 B、不是

A2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？()A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、你多久和父母见一次面？()A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、你对父母外出打工的态度是？()A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态

二、学习方面

B1、与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？()A、上升了 B、下降了 C、基本没变 B2、你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？()A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？()A、很关心 B、关心C、一般 D、基本不关心 B4、你对学习的态度如何？()A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话

B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？()A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢

三、生活方面

1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？()A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C2、你平常会帮助家人做家务吗？()A、每天 B、经常 C、很少 D、从不

C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？()A、是 B、否

C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？()A、父亲 B、母亲 C、无所谓

四、心理情况

D1、你是否愿意和同学接触和交流？()A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意D2、你是否觉得自己很棒、很优秀？()A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功

D3、父母外出打工，你是否有孤独感？

A、是 B、否

D4、你是否愿意和现在的监护人交流？

A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意Ｅ、安全情况

E１、你感觉现在的生活安全吗？