病案工作（精选十篇）
病案工作 篇1
1 树立法律意识, 增强法制观念
病案作为一种医疗文书档案, 在各项刑事或民事诉讼案件中是重要的法律依据, 在医疗损害赔偿案件中具有举足轻重的作用。随着国家医疗卫生体制改革的不断深入, 医疗领域的各种法律法规也在不断健全和完善。《病历书写规范》对医护人员书写病历的准确性、及时性、真实性、规范性都作了详细的规定。《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》对病案保管复制、患者获取医疗信息的权利、要求保守秘密的权利都做了规定。医务人员要遵循各项法律法规, 以科学的态度, 严谨的作风书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历, 减少缺陷病案的产生;病案管理人员要及时回收、规范管理病案, 杜绝病案资料短缺、病案丢失、患者病历资料泄密现象的发生, 这样才能最大程度地保护医患双方的合法权益。
2 规范病历复印制度
根据《医疗机构病历管理规定》, 客观地记载患者的病情、检查及治疗结果的病历资料可以复印;医务人员对患者的病情及诊断治疗过程进行主观分析讨论的病历资料不可以复印。病案管理人员在工作中必须明确并严格遵循复印病历的内容和范围, 制定严格的病案复印流程, 把好病历复印的每一个环节。病区的病历需要复印时, 由病区医护人员携带病历与申请人共同到病案室复印, 复印后由医护人员将病历带回病房并做好登记。杜绝患者及家属带走病历, 避免病历资料的丢失。病案管理人员要坚持原则, 尊重患者隐私权, 严格审查病历复印申请人的资格和有效证件, 避免将患者的病案资料泄露, 杜绝因侵犯患者的隐私权而导致医疗纠纷的发生。另外, 要做好病历复印的登记工作, 以便对复印病案去向进行追踪和日后备查。
3 提高病历书写质量
3.1 加强病案首页管理
病案首页是整个病案信息的浓缩[1], 目前病案首页存在很多问题, 如患者基本信息的漏填或填写不完整;疾病诊断和手术名称书写不规范;主要诊断选择错误;损伤和中毒的外部原因漏填或太笼统;疾病和手术编码不准确等。病案录入人员应提高录入病案首页的责任心和准确性, 在录入首页信息时要认真核对[2]。对于漏填或填错的项目根据病历内容补充或纠正, 并通知病历书写人员及时返修。依据国际疾病分类的总原则选择本次医疗事件中的主要诊断, 对于主要诊断和手术操作编码信息的录入, 要仔细阅读病历中相关的病程记录和检查单, 有不了解的地方和临床医师交流沟通。按ICD-10和ICD-9-CM-3准确编码, 提高病案首页信息的准确性和完整性, 避免和减少患者在保险理赔、医保报销时引起不必要的纠纷, 最大限度地利用好病案信息, 更好地为患者、临床和医院管理服务。
3.2 加强病案三级质量监控, 提高病案书写质量。《病历
书写规范》中要求医务人员在病历书写过程中如出现错字时, 用双线划在错字上, 注明修改时间, 修改人签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[3]。我院完善的三级病案质量监控体系的信息互动, 是提高病案质量的保证, 其中二级质控在病案室进行, 由医务科专职质量管理医师为责任人, 负责对归档病案的质控工作。终末质控人员每月向医务处汇报1次病案质量, 计算甲级病案率, 并将发现的问题以“病案检查情况反馈表”的形式, 及时通知病历书写人员对病历进行完善, 并将病历书写质量纳入科室质量考评内容, 与绩效工资挂钩, 保证病历书写质量。医护人员要端正态度, 增强责任心, 增强法律意识, 书写规范、完整、真实、及时、准确的病历, 减少病案质量缺陷及医疗纠纷的发生。
4 做好病案资料的回收工作
《病历书写规范》中规定, 入院记录要在入院后24 h内完成;出院记录要在患者出院24 h内完成;手术记录要在术后24 h内完成;首次病程记录要在入院8 h内完成, 这些规定条款都要求医务人员及时、客观、真实地书写病历。病案管理人员要有高度的责任心, 明确病案及时回收的重要性。在日常工作中应按规定及时回收各科室3 d前的所有病历, 和病区内质控责任护士认真做好病历交接的签收工作, 并检查病案资料是否齐全、完整。对不能及时回收的病案书写负责人要加以督促并印发催缴归档通知单;对未完善的病案拒绝签收, 按医院相关规定上报主管部门, 保障病案资料及时、完整地回收到病案室。这样, 一方面可以保障全院出院患者病案首页向卫生厅直报的及时性以及对医院各项统计指标完成情况的掌握, 另一方面也能促进医护人员书写病历的客观性、真实性、准确性和及时性得以提高。
5 严格执行借阅制度
(下转第2189页) 道阻力, 可以部分或全部代替呼吸肌做功, 从而减少基本呼吸能量消耗, 以上均有助于改善低氧血症及二氧化碳潴留[7]。但是使用无创正压通气后低氧血症在短期内纠正, 对呼吸中枢的驱动作用减弱, 呼吸频率显著减低, 分钟通气量未明显增加, 造成通气不足, 不利于改善二氧化碳潴留。
可拉明能选择性兴奋呼吸中枢, 通过颈动脉体、主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢, 提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 从而使呼吸加深、加快, 通气增加。呼吸中枢处于抑制状态时其兴奋作用更加明显, 且其在兴奋呼吸中枢的同时, 对大脑皮质、血管运动中枢及脊髓也有较强的兴奋作用, 因而常用于治疗肺性脑病, 对降低二氧化碳潴留有一定的作用。可拉明时常作为呼吸衰竭抢救用药, 可以刺激呼吸中枢使呼吸加深、加快, 增加肺泡通气量;但其另外增加患者基本氧量, 如果长期使用可能会加重患者呼吸肌疲劳, 不利于呼吸衰竭患者的治疗[8]。
本研究中我们联合无创正压通气和可拉明治疗COPD合并肺性脑病, 早期血气分析情况2组比较差异并不明显。分析原因可能是由于2组患者低氧血症和呼吸肌疲劳在短时间内纠正, 病情均有不同程度的改善, 因此2 h内2组患者血气分析情况比较无显著性差异。但是随着治疗时间的推移, 治疗组治疗效果显著好于对照组, 其原因可能是患者经过无创呼吸机辅助呼吸, 在减轻呼吸肌疲劳的情况下保证了潮气量;另外, 维持静脉滴注可拉明兴奋呼吸, 保证了呼吸频率。因此在双重作用下保证了患者的分钟通气量, 使低氧血症短时间内得以纠正, 二氧化碳快速排出, 患者意识转清时间明显缩短。随着二氧化碳的迅速排出, 呼吸性酸中毒有效纠正, 气道、肺泡水肿改善, 氧气交换情况改善, 血氧分压进一步好转, 动脉血气分析情况改善明显。随着氧合指数的好转, 全身状态会快速恢复, 整体 (上接卷首页)
病案只要入病案库房归档, 任何人、任何机构则不得擅自查阅患者的病历资料, 除外对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监控人员。我院按照有关法律法规的要求并结合我院实际制定了一整套可行的病案借阅制度, 对于再次入院患者需借阅病案的医务人员, 要出示该患者的入院证, 并以胸牌为标识, 经医务科签字同意后方可借阅;因科研、教学、特殊病历讨论需借阅病历的, 须经本科主任和信息科主任审签后办理。其他医务人员查阅病历, 必须在病案阅览室查阅, 不得将病案携带出病案室。病案终末质量控制时需修正或补填病历的, 医务人员须在病案室进行, 不得拿回科室。外单位需查阅病历的, 应凭单位介绍信, 经医务科签字同意后, 予以协助。对借出的病案须做好借阅登记, 并嘱其对病案妥善保管爱护, 不得涂改、拆散、转借、丢失, 要求限时归还并做好催缴工作, 借阅病历归还时须认真做好核对工作。保障患者的病历资料不失密、不泄密, 将病案资料真实完整地归还至病案室。
6 病案保管工作
《医疗机构管理条例实施细则》中明确规定:“住院病历的保存期不得少于30年”。随着医疗损害赔偿案件中举证责任倒置的实施, 病案作为法律凭证, 在保护医患双方权益方面显得至关重要。病案库房管理的重要性也尤为突出, 现在基层医院病情亦会逐步好转, 从而达到良性循环。总的来说, 通过无创正压通气和呼吸兴奋剂的配合使用, 有效地解决了治疗COPD合并肺性脑病通气不足的难题。因此, 无创正压通气联合可拉明治疗COPD并肺性脑病, 只要积极保持呼吸道通畅, 再配合有效的抗感染、化痰、扩张气管、营养支持等治疗, 就会降低气管插管率, 缩短患者意识转清时间, 迅速改善血气分析情况, 减少住院时间, 取得理想的临床治疗效果。
参考文献
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效观察[J].赣南医学院学报, 2011, 31 (1) :42-43.
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中国危重病急救医学, 2005, 17 (11) :703.
病案大多都以纸质形式保存, 且库房条件又十分简陋。在这种情况下, 除了做好相关法律法规的宣传, 让院领导重视, 改善库房环境、配备必要的设施外, 还要做好平时的保管工作。病案病房应有专人负责, 实施严密的出入管理;病案室库房应建立严格的防火安全制度及应急预案[4], 做好防高温防潮工作, 以防病案纸张变脆、字迹模糊;另外, 还要做好防盗、防光、防尘、防鼠、防虫等工作;对于已经破损的病案资料做好修复工作, 保障病案不丢失, 病案资料不缺失, 提高病案的保存质量。
总之, 病案管理人员应在法律法规的指导下开展工作, 提高法律意识, 增强法制观念, 从病历的回收、借阅、保管、复制、质量控制等各环节规范病案管理工作, 只有保证病案的规范性、完整性、真实性和及时性, 才能充分发挥病案的作用, 维护医患双方的合法权益, 使病案信息更好更全面地为全社会服务。
参考文献
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病案科工作制度 篇2
（一）病历保管制度
1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。
2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3、门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。
4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。
6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。
7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列
有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。
8、住院病历的保存时间不少于30年。
（二）病案借阅制度
1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。
2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。
3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。
4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。
5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。
6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。
7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。
（三）病历及病案复印制度
一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：
1、患者本人及其代理人；
2、死亡患者近亲属及其代理人；
3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。
三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）
1、患者转科的；
2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；
3、患者在本机构诊疗活动终结的；
4、发生医疗事故争议时；
5、患者死亡的；
6、省级以上行政部门规定的其他情形
四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
病案工作 篇3
【关键词】 病历；使用；回收；核对
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.036 文章编号：1004—7484（2012）—08—2432—02
Common Problems Review in Medical Record Collection and Verification
XU Nan
【Abstract】 It provides medical record managers a useful guidance and solutions to some common problems during medical record collection and verification.
【Key words】 Medical record；Use；Recovery；Verification
病案管理是醫院管理的重要组成部分。随着时代的进步，患者法律意识的增强，在加上国力的日益强盛使得医疗保险的全民覆盖范围及报销比例逐年提高，各种医疗商业保险的健全，病历作为诊疗过程和结果的最有力和最主要资料和证据之一愈来愈显示它的重要性，表现在以下几个方面：复印和借阅，法律效力和科研作用。
病历的复印率几乎达到了百分之三十五。从本院已登记的2996份复印病历进行统计，标明自用（医保和看病）的682份，医保和合管用的626份，慢性病用的514份，保险理赔的601份，法医和律师取证的184份，大病救助254份，法院和公安局调查的134份。复印最主要的作用之一是报销医疗费用，分医保报销和各种商业保险报销，其次是再次就诊转诊用，再就是医疗鉴定和官司。现在医保和农合覆盖达到百分之百，本地医保和农和报销一张出院小结就可以，异地报销则要复印更多部分的病历资料。其他商业保险，民政局大病救助及申报慢性病等也需复印更多的病历资料。基于病历的使用率如此之高，重要性如此之大，所以病历的回收率必须达到百分之百。在病历的回收过程中，有很多经常发生的问题，如下种种。
第一种，出院登记簿上跨月重复登记。当月病人已出院，出院登记簿也已登记，病历也交病案室，但未结帐。交通肇事受伤病人容易发生这种情况。到实际结帐月份时又登记一次出院，所以便没有病历（以前月份已交）。这种情况住院号基本上比当月入院当月出院的病历住院号要小好多。而且住院天数跨度月余或数月以上。这种情况在入院月份检索往往找得到，结帐当月也即重复登记的月份找不到病历，但登记的住院号相同即同一份病历。
第二种，当月重复登记。科室为了完成任务调整当月出院人数，有时人为重复登记，一个出院病人重复登记几次，有时是非人为因素，误登。
第三种，本月尾出院登到下月头。为了调整平衡每月的出院人数，让每月都能达标，把月尾出院病人登到下月初，增加核对病历的难度。
第四种，挂病历跨年现象。一份病历跨越一年到第二年，这种现象医院也是屡禁不止。
第五种，登记本上病人名字和病历上病人姓名不完全符合和完全不符合。有时是主班护士登上同音字，有时是病人报错（大名小名），中途又提出修改。这种情况就要核对住院号，住院号相同也即同一份病历。
第六种，登记本上病人的入出院日期和名字跟病历完全一样，但住院号有一个数字不同，基本上是笔误，可以在医院内网住院系统中用名字查一下正确的住院号。
病案工作 篇4
(一) 档案与电子文件登记备份制度
是指由县级以上档案行政管理部门, 对具有重要保存价值的档案与电子文件进行登记, 并由同级国家综合档案馆对经过登记的电子文件进行备份, 对纸质和其他载体的档案以及数字化全息复制方式进行备份。各单位、各部门因突发事件而导致档案受损或引发纠纷时, 可利用备份数据, 为其提供数据恢复或可靠性认证等服务, 以确保电子文件和数字档案的安全。《浙江省电子文件和数字档案登记备份工作实施方案》明确指出, “十二五”期间, 优先完成重点涉民单位 (部门) 的电子业务数据, 事关国计民生、具有重要法律凭证价值或现实查考价值的电子文件和数字档案的登记备份工作。2011年国家档案局印发的《国家基本专业档案目录 (第一批) 》的通知中明确指出病历档案属于民生档案, 是列入重点登记备份范围的档案。
(二) 电子信息具有信息与载体的可分离性、信息的流动性与不稳定性、信息存取的不可靠性等特点
维护电子文件的真实性是电子文件管理面临的难题。卫生部制定的《医疗事故处理条例》中明确规定:“医疗机构不如实提供相关材料或不配合相关调查, 导致医疗事故技术鉴定不能进行的, 应当承担医疗事故责任”, 而界定医疗事故的唯一依据就是通过病历档案进行查证, 电子病案的真实性就成了维护医患双方合法权益的重要依据。
(三) 为了维护电子病案的原始记录性
确保病案信息的安全, 达到“证据保全”的目的, 我院开展了电子病案的登记备份工作。电子病案由第三方权威机构——档案行政管理部门进行登记备份。档案行政管理部门作为独立于医院的非利益关系的第三方, 集保管利用和行政管理于一身, 档案业务与医疗单位完全分离, 从源头上避免因利益冲突导致鉴证行为的不公正, 由其介入电子病历证据保全程序, 对电子病案的原始性、真实性鉴证, 将其原始状态锁定, 可以防止医疗机构修改、删除病历等行为, 从而实现“证据保全”。这对患者来说, 意味着多了个监管机构;而对院方来说, 则多了一个证明机构, 一旦发生医疗纠纷, 档案部门就可以作为非利益相关的第三方, 对有争议的病案进行有效鉴证从而有效缓解医疗纠纷, 维护医患双方的合法权益, 为构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。
二、创造病案登记备份工作的保障条件
(一) 应加强组织领导
制定登记备份工作方案、工作制度、工作流程, 将登记备份工作列入目标责任制考核内容, 明确负责开展此项工作的机构和专门人员及其管理职责, 确定登记备份范围、程序、时间、周期、方法以及要求, 落实资金保障, 保证病案登记备份工作顺利开展。
(二) 应配备信息化保障条件
除一般已配置的计算机、打印机、复印机外, 还应配备扫描仪、数码相机、高速光盘刻录机, 专用备份服务器等硬件设施。在软件方面, 我院现有医院管理信息系统 (HIS) , 医学影像处理系统 (PACS) , 实验室数据处理系统 (LIS) , 电子病历系统 (EMR) 。通过电子病历系统 (EMR) 对各系统的信息资源进行整合, 形成电子病历统一的操作平台, 确保电子病历在数字格式、结构等标准设置上的统一。还应安装备份软件, 数据刻录软件及档案登记打包系统软件等。
三、实施病案登记备份工作的主要步骤
(一) 电子病案前处理工作
医院纳入登记备份范围的病案有两类:一是医院对病人进行诊疗过程中形成的、符合规范的纸质病历档案;二是通过医院业务信息系统产生的电子业务数据即电子病历。对于纸质病案应按《纸质档案数字化技术规范》 (DA/T31-2005) 、《浙江省综合档案馆电子目录数据库结构与交换格式》 (浙档[2002]43号) 等有关业务规范进行数字化转换加工, 形成数字化扫描图像。并按规定格式存储到一次写光盘或磁带等脱机载体, 保证档案数据内容的真实、完整和可读性。对医院信息系统 (HIS、PACS、LIS) 生成的业务数据通过电子病历系统 (EMR) 的数据库服务器进行导出、传输到备份服务器的指定目录中。通过加密工具对涉密数据进行数据加密处理, 在生成备份包或导出到脱机载体时, 同步生成唯一性认证信息。
(二) 提出登记备份申报, 填写材料
根据登记备份时间要求, 在移交报送病案登记备份数据前认真填写《各单位档案管理情况登记表》、《电子文件和数字档案备份情况表》、《档案备份数据移交、接收检验表》, 说明医院病案管理及登记备份数据情况, 材料报送前应经单位审核、盖章后交档案行政管理部门审核、检验。
(三) 数据报送
由于病案信息数据量大且变更非常频繁, 为保障数据的安全, 将电子病案备份数据通过在线或离线方式进行报送。纸质病案数字化信息采取离线定期方式进行报送。按《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》要求, 将已整理好的数据备份包及目录进行压缩化, 然后刻录到光盘上, 并注意对光盘进行编号, 在编号时应采取专用“光盘标签笔”书写, 不得使用硬笔在光盘标签面上书写, 不得使用粘贴不干胶的标签方式。医院信息系统的电子病案业务数据采用在线移交报送方式, 我院在县档案管理部门设置专用备份服务器, 采取在线完全备份方式。通过光纤, 定期或每天将电子业务数据上传到档案管理部门的专用备份服务器上, 确保病案数据的真实、完整与安全。
(四) 档案管理部门受理、审核、反馈
医院报送的登记备份书面材料和备份数据要接受档案管理部门的审核, 审核内容主要是:登记备份材料是否完整、有效;移交的登记备份载体是否符合《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》的要求, 载体质量是否完好, 介质是否携带病毒, 备份载体 (包) 的摘要信息是否与已登记信息一致等。医院应根据档案部门的审核与反馈要求, 不断完善登记备份工作质量。
电子病历的生成、传输和保存依赖于其运行环境, 而电子信息的易更改性、计算机和网络环境的不稳定性、设备故障等可使数据损坏、丢失等特征, 导致电子病历的真实性和原始性受到质疑。登记备份工作的开展为电子病历的信息安全与真实性上了金锁, 在预防和应对突发事件, 防止病案信息丢失, 发挥电子病案法律凭证作用, 规范病案管理, 维护医患权益、创建和谐医患关系, 构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。
参考文献
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病案统计科工作制度 篇5
来源：北京大学医学部《医院医疗工作制度》（试行）发表时间：2009-09-29 08:41:00病案统计科工作制度
(一)病案科工作制度
1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。
2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。
3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。
4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。
5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。
6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对末按时完成的病案，定期统计并向上级主管部门汇报。
7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。
8、病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后反送有关部门。
9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:
(1)熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。
(2)认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。
(3)按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。
10、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。
(二)统计科工作制度
1、在院长领导下完成医院各项统计工作。
2、严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》。
3、建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。
4、实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。
5、杜绝虚假统计数据及报表。
6、按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。
7、对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。
8、管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。
9、建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2午。
10、上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签名及医院签章。卫生统计报表应永久保存。
11、全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到“数出一门”。
12、做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。
病案的管理研究 篇6
【关键词】病案；病案管理；管理系统
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02
医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。
1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。
2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。
3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。
病案的种类和特点
病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。
病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。
病案管理工作与方法
住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。
病案的保存
病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。
病案的保存方法
1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。
2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。
总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。
参考文献：
[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.
[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.
病案复印工作中的心理学探析 篇7
一、病案复印工作中运用心理学的必要性
(一)掌握患方心理是提高服务质量的前提。前来复印病案的患方分不同性别、年龄、性格、涵养及不同的文化程度;分别是患者本人、患者家属、保险理赔人员、公检法办案人员等;复印病案主要用于医疗保险报销和保险承保赔偿、伤残鉴定、医疗纠纷、公安调查人员的取证和患者的后续治疗。由于患方在文化涵养、性格观念上存在差异,且复印病案的目的和要求不同,容易与病案管理人员发生摩擦。我们研究患方的心理,是为了更好地服务于患方,便于站在患方的角度去理解、跟进他们,从而改进工作方法,提高服务效果。
(二)培养良好的心理素质是提高服务质量的基础。作为一名病案管理人员,平时应多学习心理学知识,要具备良好的心理素质,在工作实践中更好地服务于患方。从心理学角度看,高情商的病案管理人员往往热爱自己的工作,有强烈的职业精神和高度的责任感,“窗口”服务会做得更好。他们善于控制自己的情绪,生气时不把气撒在他人身上,高兴时不会忘乎所以,遇紧急情况时能沉着镇定,在为患方服务过程中能始终保持平稳愉快的心情。同时,他们尊重患方,能耐心地询问病案复印的目的和用途、讲解病案复印的权限,有利于建立良好的“窗口”服务形象。
二、患方的类型及其心理特点
研究患方类型及其心理特点,可以针对不同类型患方的需要,做好患方服务工作。根据患方复印病案的目的和用途,可分为以下五种类型:
(一)为各种医疗保险兑赔。病案资料之所以会成为保险报销的重要凭据,是由于社会医疗保险和农村新型合作医疗保险制度的出台,以及现如今的商业保险已成为大众普遍认知的一项保障。为了各种医疗保险兑赔前来复印的患方,占病案复印总量的80%以上。来复印的有患者本人、患者家属、保险公司代理人,通常这一类型的患方心态都比较平和,容易沟通。
(二)为法律取证。主要有需要相关部门来认定其责任的刑事案件、交通事故、工伤等。这类患方通常是律师及公检法办案人员,他们的目的明确,需求肯定,办事效率高。
(三)为伤残鉴定。伤情鉴定、残疾评定需要从医疗记录中获取信息作为判断的依据。为伤残鉴定前来复印的大多是患者本人或患者家属,由于各种外伤原因造成患者残疾,给生活及行动造成不便,患方的心情及脾气自然不好,易怒,易激动。
(四)为转诊及后续治疗。患者为转诊、复诊、复查及后续治疗的需要复印相关病案资料,特别是有异常的检查报告,可为以后的再治疗提供依据,并减少大笔的医疗开支。前来复印病案的大多数是患者家属,他们急亲人的身体之所急,虽然目的明确,但需求盲目,最好将患者所有资料都复印带走,担心万一复印少了会给今后的需求带来不便。
(五)为医疗纠纷。产生医疗纠纷的原因非常复杂,其原因有医疗单位、医务人员及患者的,但最终都需要真实的病案记载来解决。为了跟医疗单位讨说法,患方通常会带多人到病案室复印病案。由于主观上对医疗单位或是医务人员有偏见,心存埋怨,在复印病案过程中很容易产生不满情绪,稍不如意,便借机发泄,引发矛盾和冲突。
三、改进病案服务工作的对策
(一)营造良好的服务环境。舒适的环境能使人全身心地放松。患方往往因自身或是家人的身体忧心仲仲、情绪低落。病案室在条件许可下应提供舒适的等待环境,并配备报纸、杂志、饮水机、一次性口杯等,在墙上张贴《病历复印须知》等相关提示,方便患方在等待复印时了解可复印病案的范围、内容及申请复印病案所需要的手续等。使患方感觉自己被重视和尊敬,感受到优质服务的温馨。
(二)加强沟通,善用心理学技巧,营造和谐气氛。沟通心理学技巧是要根据患方不同的性别、年龄、性格、涵养及不同的文化程度进行心灵和情感上的沟通。用真诚的微笑面对患方,让患方感到被接纳和重视。通过查颜观色、倾听患方的心声来获知患方的需求和目的。沟通交流中必须学会使用“我们”这个词,可拉近医患之间的心理距离,如遇到患方的感情无法控制时,可插入一句如“您此刻的心情我很理解”,同时递上一杯水、一条纸巾,使患方平静心情。总之,在为患方服务的同时一定要充分体现“爱心、耐心、细心、责任心”,用善意、真诚的微笑,获得患方的好感和信任,使其感到亲切、尊重和温暖,营造和谐的医患关系。
(三)创新病案复印服务方式。“患方第一,服务至上”是病案室服务的宗旨,从理解患方、尊重患方出发,我们应该变被动服务为主动服务。针对部分居住在交通不便且出行费用高的乡镇及周边县城的患者,可使用特快专递邮寄病案,这种服务方式大大减少了患方的往返路费、食宿费和误工误农损失,从根本上提高病案复印工作的服务质量。针对平时工作忙、生活节奏快,在政府部门及企业部门工作的白领和蓝领,可通过电话、短信预约复印病案,从而节约患方等待复印的时间,避免患方因等待病案复印时间过长,造成请假难或被扣薪水的损失,也避免了病案室复印高峰期的冲突,是医患双方共赢的服务方式。而针对老人、体弱、残疾等群体采用派专人(快递)负责送达病案复印件到家,使这些患方能够体会到医院的周到服务,使病案室的服务工作真正做到“三好一满意”,即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
摘要：本文研究患方的心理特点,对病案复印工作中患方的心理行为进行剖析,提出改进病案服务的对策。
病案工作 篇8
1 加强档案管理
医院就加强档案管理规范化、制度化和程序化,档案工作人员要加强管理质量,规范的收集档案、整理档案,按照卷内文件目录及时进行排序组卷。
2 病案保密工作的重要性
从国家的角度来看患者病历,国家法律规定的《档案法》和《保密法》中,医疗档案是三级密级。从医院的角度来看患者病历意义非常重大,因为病历具有法律效力,记录着医院的医疗水平、医务人员的医疗服务和医疗技术,遇到医患纠纷的时候,病历会给医院和医务人员带来帮助,不会给医院带来不良后果和被动的局面。从患者的角度来看,患者病历是患者的个人隐私,患者病历的泄密可能会对患者的工作、家庭与生活造成影响和困扰,侵犯患者权益,造成医患之间纠纷。因此,医院对病历进行汇总和分析,有利于对医院各项医疗业务进行评估、检查和监督,有利于形成医学科研成果和医学技术。
3 加强医院病案保密工作
在病案管理工作中,要提高管理人员的综合素质,具有较强的责任心和监督管理水平,严肃工作态度,严谨病历查询的方式、方法,建立严格的查阅管理制度和审批查阅程序。医务人员要增强病历档案的保密学习工作,有法可依,依法利用病历档案,树立防范意识和责任意识,增强主动性,了解病历档案泄密的危害性和严重性,做到“三无”(无疏忽、无漏洞、无隐患),提高全员档案保密意识,将病历保密工作贯穿到病历管理工作中的各个环节。
4 加强医院病案管理信息化
病历档案的信息化内容包括数据资料信息化、工作流程信息化和档案检索信息化,完善档案管理系统和严密的流程化处理机制。电子病历是医院信息化高级阶段所执行的功能,是计算机应用向临床发展的需要,是一种新型记录患者就诊的全过程,更快捷、更完整、更准确的获取患者就诊信息,采用数字证书技术和病历卡形式,具有加密和安全保护功能,设置浏览病历权限和患者密码查询。
病案工作 篇9
关键词：病案信息,临床科研,应用,病案管理
病案信息的作用是向临床提供医疗服务方面的资料, 是一种客观存在的因素, 它包括整个医疗过程中涉及的与病患、病患所属主治医生有关的治疗过程中的一系列问题, 在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各项生病体征诊断、治疗过程、治疗方法等所有与该病患在住院期间和曾经病史有关的信息。病案信息的历史悠久, 据考古学相关资料所述, 从商代时期便有关于医学记载的历史, 但当代医学的发展迅速, 病案信息管理与病案信息的高效利用远落后于医疗水平的发展。目前, 在临床科研的工作中, 病案信息已然成为重要的组成部分, 起着不可替代的作用, 因此, 如何完善病案信息的资料与管理并使之更加深入的与临床工作结合成为了当今医疗界的新课题, 做好病案信息相关工作并严格高效的运用到科研工作中应得到更多关注。
1 病案信息的属性、内容及应用
1.1 病案的属性
病案具有原始记录性、保密性、法定性、凭证性、共享性的特征性质, 其中原始记录性是病案信息的最基本性质, 它体现了病案的最令人信服的真实性;保密性是指病案中包括患者姓名、电话等基本信息及治疗中所有诊断及医嘱等医疗信息都属于患者的个人隐私, 院方无对外泄露以及对其进行处置的权利, 若侵犯了患者的隐私权, 患者有权利追究病案持有方的法律责任;病案的法定性及凭证性是指病案的管理系统均由卫生部发布的条例进行特殊的管理及执行操作, 也是最具权威性的凭证;共享性是包括对病案的利用和传递两个方面的共享性, 病案中记载的病患的病情资料可被重复利用, 而信息时代产生的电子病案使信息的共享化已经达到了全球范围[1]。
1.2病案信息的医学内容
从医学角度上讲, 病案信息是医务人员在对患者治疗过程中累积的涉及文字、影像、诊断、病历及住院情况等一系列信息, 它客观地、完整地展示了患者病情的变化及整个治疗的过程, 是医学科学形成的原始资料[2]。要求病案必须及时撰写, 不能过后填补及修改, 病案具有法律效应, 要有绝对的真实性, 要对各项治疗及诊断进行准确的记录。病案体现了医疗的价值, 是整个医疗过程中不可或缺的部分, 是临床教学的生动材料, 也是提高医疗水平的基础[3]。
在医学教学的领域上, 病案为教学的理念、调查及效果评价等方面提供了重要的信息, 为之提供充足的资源, 不仅通过单独的病案进行科研研究, 并且对一个特殊范围内的广泛的教学范畴提供了基本方向, 有助于对一类的疾病及其流行病学的建立与发展提供有利线索, 使医学及医学教学方面更具层次性[4]。
1.3 病案信息的管理内容
病案信息的管理包括对病案整体内容的撰写、编排、归类及深入加工完善的工作, 精简有价值的内容, 目前病案信息的管理已成为一门学科, 使管理工作有序进行[5]。在整个管理过程中, 各方面都有其基本的工作安排, 除了及时收集有关患者的所有病历及检验诊断材料 (包括死亡患者的死亡证明) 并对其进行修订、复查、编排及保管, 管理部门还用根据国际标准建立起有关于疾病、治疗、科室、患者、日期等类别的检索系统, 利于临床工作者在需要时迅速准确地掌握相关信息, 使临床工作顺利进行, 另外, 管理部门还要负责临床教学和临床科研所用的资料的整理[6]。
在所有病案的管理工作中要做到对整体的规范, 配合统计人员完成统计学的整理, 并保证病案的安全性, 制定相关的制度, 以保障管理工作的顺利进行。病案信息的管理已经深入到医院的经营管理之中, 涉及到医疗纠纷与法律案件, 从传统的纸质病案发展到具有检索系统的电子病案, 从长远角度来看, 未来的发展会更具专业化, 由更专业的人员对其进行统一的修订及管理[7]。
1.4 病案信息的法律效应
病案信息具有法律效应, 当涉及到医疗保险的赔偿问题时, 病案信息是当事人维护自己权益的重要利器, 根据相关法律及条例的规定, 结合病案管理的具体流程, 可通过作为最原始凭证的真实的记录维护院方与患者的权益。病案信息的法律效应的研究范畴内设计到有关于医疗保障、医疗纠纷、个人隐私等问题, 近几年成为法律界以及社会关注的热点, 除了完善病案信息的内容外, 加强病案的管理工作及规范制度以提高工作质量也成为临床科研工作中的焦点[8]。患者出院时就能随身带走办理医疗保险、伤残鉴定、法律纠纷等事务所需的原始病历资料, 减少了患者出院以后再返回医院索取病历资料的麻烦。
1.5 病案信息研究的内容
临床研究成果主要包括病例分析或个案报道、试验病例对照研究及回顾性研究等形式。病案信息的积累与回顾性研究是临床科研的最基本要素, 用来探索病因、病史和危险因素, 研究疾病的诊疗方法以及评估防治效果。
2 病案信息的作用
2.1 病案信息电子化
网络及信息时代的来临使电子病案成为了临床科研中病案形式的必然发展趋势, 电子病案的形成、发展及综合运用的方式更凸显了病案信息的巨大价值, 更广泛的用于除了临床中的其他教学与预防工作, 形成标准化, 更为临床工作提供便利。进入21世纪后, 经历了几次改革现已实现了门诊、急诊管理系统, 住院患者管理系统, 病房管理系统, 药事管理系统, 财务和核算管理系统, 物资和设备管理系统, 医生工作站和护士工作站, 病案统计管理系统, 实验室信息系统 (LIS) , 医学影像归档与通信系统 (PACS) 等系统的融合, 将原有的单一性财务系统改成财务、临床、医技、病案及医院管理等多功能的医院信息管理系统, 通过检索技术快速掌握病患信息及治疗方面需要注意的问题, 使但凡涉及到病案的内容都变得信息化, 这种高维索引与关键词的运用大大提升了工作性能, 使得患者信息在科室间的高效流通, 为辅助科室提供了丰富的临床病史, 提高了诊断的准确率, 减少了医护人员工作过程中出现误差或信息维度不足的情况, 体现了临床工作的智能化, 并得出正确性、建设性、创新性的意见和建议[9]。
2.2 病案信息的改进
病案质量在一定程度上也体现了医疗质量, 不仅反映出医护人员业务的精准及素质水平, 也体现了医院的医疗水平, 因此转变对病案信息管理及研究的传统观念应得到相关部门的重要性。在提高病案信息本身质量的同时, 还应增强相关技能的培训, 提高相关人员的理论知识、组织知识、道德知识及法律知识, 建立适合各院系统的标准, 建立完整的控制体系, 可采取评分等制度来规范操作, 并引进更先进的技术, 为医疗方面提供更加优质的服务[10]。
2.3病案信息的开发利用
病案信息的开发是临床科研工作中一直以来的工作方向, 其顺利开展应本着全面性、针对性、有效性、及时性、主动性的原则来进行, 覆盖更广的应用范畴, 了解全面的应求信息及利用信息, 有针对性的为社会公众及自身工作完善病案信息所需内容, 并有效提高工作水平, 满足各方面真实需求[11]。要充分发掘病案信息资源在医疗、教学、医保等方面的重要价值。第一, 在医疗保险方面, 病案信息作为医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据, 是推动医疗保险制度改革、发展和完善的坚实基础。在法律活动方面, 病案是医疗活动的真实记录, 具有较高的凭证价值, 这使得病案在保障医务人员和患者的合法权益中发挥着不可替代的作用。同时在开发更广大利用范畴外要及时发现工作中的漏洞, 有较强的时间观念, 包括对已有系统的更新及更先进技术的引进, 形成一整套管理模式, 弥补以往工作中的漏洞, 缩短工作时间, 提高工作效率, 使服务显现出主动化的特点, 掌握病案信息开发有关的最新科研信息及文献, 使病案信息的发展发挥最大的价值。
2.4 病案信息为临床工作提供支持
病案信息为医疗提供了准确的数据与资料支持, 其统计学资料也能反映出医院的运营情况, 除了治疗质量以外, 一个医院的抢救、麻醉、手术等水平都反映出医院的总体综合性, 在完善工作时起到督促作用[12]。在理论研究方面有效推动医疗进程, 所有的病案均为真实的病历, 对病案的深入总结及研究为教学与科研提供了最直接、最权威的信息来源, 并且, 所有的文献及资料都离不开病案, 这些材料的保留及运用保证了医疗工作者进一步进行科研研究的进程, 并使工作更直观化[13,14]。
3 病案信息在临床科研中的应用
在过去的工作中, 许多医生进行科研及临床总结需要病案资料时, 提取病案的范围很大, 而真正所利用的病案信息量很少, 而且在查看每份病案摘录资料时, 费时费力, 合理的利用病案管理系统在今天看来是十分必要的。
3.1 病案信息是临床科研工作的前提和条件
病案信息记录了有关病患从收治入院到康复出院的一切病情变化及诊断情况等一系列有关于医疗的内容及细节, 病案信息是临床工作中绝不可少的一部分, 根据病案中提供的治疗情况及病患特殊身体因素及并发症等治疗信息, 医疗人员才能根据每一个患者的特征选择最合适的治疗方案, 它对整个治疗的进程起到指导性的作用[15]。此外, 除了引导作用外, 病案信息同时也起到排除性作用, 病案中信息为临床提供信息来确定治疗过程中的禁忌操作, 以保证病患在治疗过程中的安全性, 减少误诊率, 减少由于错误治疗而导致一系列意外的发生。病案信息与临床科研工作息息相关, 两者共同完善各自体系, 各负其责, 形成良性循环才能使临床与科研工作有序进行[16]。
3.2 病案信息电子化是临床科研工作的基础
在以强化档案管理软件的通用性的前提下, 实现病案信息电子化的最大宗旨便是实现病案信息资源的最大利用, 这也要求病案管理部门加快构建完整的信息化电子数据库。病案由纸质化转变为电子化, 并建立了索引和资料库的发展形势为科研工作的发展提供了极大的便利条件[17]。一方面, 电子化病案信息杜绝了从前纸质化病案时代的污染、丢失、繁琐的管理及保存问题, 使病案信息更好的发挥其价值。另一方面, 电子化病案信息的时代大大提高了病案的完整程度与准确程度, 并在运用中提高了工作效率。病案信息资源库的建立更具规律化、整体化、简洁化, 使临床科研工作更高效、安全地进行[18]。
3.3病案信息对未来科研工作的影响
电子病案是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证, 是医院信息建设的核心, 使未来病案信息研究的发展前景具有绝对的优势。随着科技及网络技术的发展, 未来的病案信息资料库会更加完善病案信息管理体制, 例如在全国范围内建立统一的、标准化居民健康档案, 每人都将拥有自己的医疗ID号, 建立国家电子病历基本构架与数据标准, 国家卫生信息数据字典, 突出其已有特征, 研发其潜在优势, 不仅使用更方便, 还可以运用到流行病学等专业加以深入研究。在未来几年, 有望从技术上看, 网络化、智能化的电子病案是将来建设数字医院的一个重要基石, 借助互联网传送电子病历指日可待。通过互联网个人的医疗健康情况和结果可以随时查阅, 通过随访的形式对病案信息累积的内容进行验证, 医师之间进行病案交流, 患者可申请医院提供客观病案部分, 甚至达到全球的信息资源共享, 为临床科研提供更有力信息[19]。
4 讨论
在利用病案管理系统所带来的便利时也应注意以下几点: (1) 确保病案信息的准确性与真实性。为了确保病案原始信息的真实性, 必须有一套完整的监督方案。第一, 对原始病案的修改必须获得授权, 在主治医师签名之后必须将修改权限移交医院网络中心, 医师若确实需要对已完成的病历记录进行改动, 应先由科室提出申请并经科主任签名, 最后由医务处审批同意后, 才能进行修改, 对已归档后的病案则一律不能修改。第二, 病历文件储存需加密, 同时建立安全日志, 记录医师对病案进行的一切操作。第三, 质控部门对病案的质量进行监控, 着重加强实时性监控, 兼顾内涵质量、有无错记漏记、有无编造或伪造病历资料等。 (2) 多重防护维护病案信息中患者隐私权。制定必要法律法规对电子病案应用中与患者隐私相关的问题进行专门的规定, 同时医务人员要具备保护患者隐私权的法律意识, 防止患者资料泄露。为确保电子病案数据传输中的安全性, 需要确立统一的系统安全、数据传输标准, 以更加可靠的技术标准和规范来保障患者隐私。 (3) 病案信息透明化。医院可通过向患者公开过程病历, 利用触摸屏让患者调阅医疗过程病历, 提供查询住院期间的相关诊疗信息的服务, 医师应在患者出院前完成所有病案内容的填写。患者在门诊就医或住院, 可通过触摸屏上清晰的功能模块轻易查询共性信息, 内容诸如医院概况、科室介绍、专家介绍、就医指南、医学常识、先进设备、医保政策和收费标准等。
病案工作 篇10
关键词：PDCA循环理论,病案工作,改进,应用,效果
PDCA循环即可成为戴明环, 是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出, 戴明采纳并宣传, 以获得普及, PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序, 其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作, 通过工作发展铺好轨道, 理顺管理者与被管理者的思路和管理过程, 以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程, 及时有效的反馈管理过程中的缺陷, 同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以, 本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量, 将其设为研究组;另外, 随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料, 将其设为对照组。研究组:男女比例27∶33, 年龄18~78岁, 平均 (45.26±2.69) 岁;对照组:男女比例27∶33, 年龄18~78岁, 平均 (46.26±2.58) 岁。病症科室分布:骨科34例 (28.33%) , 肿瘤科23例 (19.17%) , 妇产科17例 (14.17%) , 神经科26例 (21.67%) , 耳鼻喉科20例 (16.67%) ;受教育程度:初中及以下23例 (19.17%) , 高中33例 (27.50%) , 大专至本科39例 (32.50%) , 本科以上25例 (20.83%) 。两组患者性别、年龄、病症科室分布及受教育程度等基线资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:病案资料完整;参与本研究者均在认真阅读实验知情书前提下同意并签字。排出标准:病案资料残缺不完整;较难完全配合本研究实验方案有效实施者[3]。
1.3 方法
两组病案质量均采用资料回顾性方法对其进行研究分析, 对照组60份病案资料均未实施PDCA循环理论管理模式;研究组60份均给予PDCA循环理论管理模式, 具体操作流程如下。
1.3.1 计划阶段 (PLAV)
医院根据自身医疗条件设立病案质量管理独立部门, 同时成立专科并按质量小组, 专项负责本科室病案各个环节质量的自我检查及评价;参照《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等, 在结合本自身实际条件基础上, 经笔者所在医院病案质量管理部门人员认真研究后, 制定科学、适用的《病案质量管理体制》。
1.3.2 执行阶段 (DO)
严格按照预先计划中既定措施和预设目标重点、分步骤实施, 首先是通过专科培训、放送影像学影片以及发放资料等多种形式, 对各级医务人员进行病案质量管理相关专业知识、技能的培训。同时参照医院各科室的制度要求, 科学拟定各级各类人员岗位职责, 明确各班职责, 确保任务分配到个人, 人人可管事, 事事有人负责, 合理安全工作流程, 保证当天事当天完成。
1.3.3 检查阶段 (CHECK)
评就是对工作后果尽可能采用质的评议, 估就是对工作质量后果尽最大限度采用量的评估, 检查阶段主要是对按照上述两个阶段所做工作进行检查, 对管理工作进行质和量的评估, 通常采用环节质量检查和终末质量检查两种形式。检查后需要填写相关表格, 及时将检查所得重要资料反馈给各科室主治医师, 针对不合格病历, 遵循相关规定给予处理[4]。
1.3.4 处理阶段 (ACTION)
在病案质量管理过程经历上述三个阶段后, 必须要进行一个处理总结阶段, 这一阶段会将病案质量管理过程所遇到的各种问题进行分类、总结等综合处理针对有问题病案需及时汇报并返修, 修改后继续进行检查、评判。另外, 针对病案质量的各种缺陷, 需认真找出问题发生的根源, 将未解决问题放置到下一个PDCA循环理论中, 以循环方式解决问题。
1.4 判定标准
参照病案质量评判表以评定两组病案质量情况:分值在1~100分, 分值与病案质量呈正比关系;观察病案筛查返修构成比;病案等级分布情况参照医院住院病案质量评价量表, 主要可分为甲级病案:分值≥90分;乙级病案:75-89分;丙级病案:分值<75分[5]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病案质量评判得分情况
研究组病案质量评判得分比对照组高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
分
2.2 两组病案筛查返修构成比
研究组病案筛查返修构成比率为1.67% (1/60) 比对照组的18.33% (11/60) 低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
2.3 两组病案等级分布情况
两组病案等级分布主要表现在甲级、乙级、丙级三个方面, 其中研究组病案等级分布情况优于对照组, 即甲级病案率为98.33% (59/60) 显著高于对照组的80.00% (48/60) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表3。
3 讨论
PDCA循环理论作为全面质量管理所应遵循的科学程序, 是一种有计划、有组织的管理模式, 该管理模式主要有以下四个部分:有计划 (确定管理方针、目标并制定实施计划) ;执行 (做原先计划中的事, 实践运作以遵循计划中的内容) ;检查 (总结按计划操作的最终结果, 并找出问题根源) ;处理 (综合处理检查结果, 肯定计划成功的经验, 总结失败的原因) 共同组成的管理程度。PDCA循环理论最先应用于企业管理中, 目前已被逐渐广泛应用于医院临床护理和病案管理等实践工作中[6]。本研究实验将对PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果观察和分析, 旨在为患者提供更优质的诊疗服务, 以提高笔者所在医院医疗质量, 结果显示:研究组病案质量评判得分为 (97.69±3.13) 分显著高于对照组的 (91.26±4.89) 分, 表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中具有重要应用意义, 分析原因与病案质量管理中应用PDCA循环理论管理中的四个阶段紧密相关。计划阶段中通过笔者所在医院病案管理现状的深入调查, 确定工作目标, 制定管理体制;执行阶段中参与病案质量管理工作人员, 均严格按照上述阶段中制定计划开展工作, 通过病案质量管理工作相关知识、技能的配培训, 任务明确分配, 人人做事等方式保证计划得以高效设施;检查阶段主要是通过对计划阶段和执行阶段中的工作内容进行检查, 利于强化病案质控体系, 有效杜绝不合格病案归档上架。最后通过处理阶段对以上阶段中的检查情况进行研究分析和总结, 并向相关部门汇报, 为医务人员提供学习机会, 同时拟定下一轮工作计划。
病案返修率是PDCA循环理论在病案工作持续改进中是否有效、可行的重要反应指标, 因此本研究针对这一问题予以深入调查分析, 得出:应用PDCA循环理论的研究组病案返修率1.67%显著低于未应用对照组的18.33%, 表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用可大幅度降低病案返修率, 有利于提高病案质量。同时该项研究结果与江君微等[7]临床相关实验成果相类似, 进而验证PDCA循环理论实施的积极性、有效性[8]。分析原因可能与辅助因素 (如:专科培训、放送影像学影片、发放资料等, 尽可能保证病案质量工作能够高效落实到各个环节) 相关, 致使病案质量合格率得以有效提高。另外, 本研究实验阶段得出:研究组病案分布情况优于对照组, 具体表现在甲级、乙级、丙级三个方面, 其中以研究组甲级病案占98.33%显著高于对照组的80.00%, 这一结果有效验证上述辅助因素应用理论的积极性。但由于PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中应用时间较短, 尚有部分不足之处, 仍需进一步临床实验给予验证。
PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用效果显著, 可有效改善病案质量, 对医疗业务的发展具有积极促进作用。
参考文献
[1]朱艳艳, 孙凤英, 陈冬连, 等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案, 2011, 12 (1) :5-6.
[2]顾俊华, 崔雪华.应用PDCA循环规范病案质量管理[J].泰州职业技术学院学报, 2014, 14 (2) :74-76.
[3]程军, 叶云, 张士勇.PDCA循环规范三种清洁手术抗菌药物预防使用的研究[J].淮海医药, 2014, 32 (3) :279-280.
[4]黄琪, 王建军, 刘海玲, 等.PDCA循环在规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中的应用[J].中国感染控制杂志, 2013, 12 (5) :356-357.
[5]许建国, 束余声, 徐进, 等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用——以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理, 2012, 32 (12) :57-58.
[6]张晓洁, 贾慧民, 王莹, 等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学, 2013, 43 (7) :147-149.
[7]江君微, 杨琼璟.PDCA循环在Ⅰ类切口围手术期预防用药管理中的应用分析[J].中国药物滥用防治杂志, 2012, 18 (5) :308-309.
