2例老年患者颈段食管癌联合切除的麻醉处理

关键词： 手术过程 禁忌证 老年病 手术

老年病人施行手术麻醉时,年龄本身就是一个危险因素。虽然年老已不是手术麻醉的禁忌证,但老年病人麻醉手术过程中及术后的并发症的发病率或死亡率比年轻人高。因此,应熟悉老年病人的病理生理学特点,做好围手术期衰老器官的养护与调整及妥善的麻醉管理以提高老年病人手术治疗效果。本文总结了3例食管癌病人,在全麻下行食管癌切除,食管胃颈部吻合的手术治疗的麻醉病例,现报道如下。

1 临床资料

例1患者,女,80岁,中段食管癌。既往高血压20余年,糖尿病3年,目前血糖、血压均控制在理想范围。拟在全麻下行食管癌根治术。进入手术室后,常规生命体征监测,舒芬太尼20µg、依托迷酯15mg、阿曲库铵50mg、丙泊酚80mg静脉顺序诱导,置入35F右侧双腔气官导管后听诊确定导管位置正确后开始手术,麻醉维持0.2%异丙酚静脉持续泵入、间断静推阿曲库胺和舒芬太尼,进行SPO2和ETCO2的监测,及时纠正酸碱失衡,术中一直单肺通气,SPO2保持在99%,生命体征平稳,手术历时3h,关闭胸腔前膨肺,术后患者清醒,恢复好,安返病房。

例2患者,男,73岁,食管癌。既往高血压32年,冠心病7年,目前心功能三级,急性脑梗死,血压控制尚可,肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。患者入手术室后心电监护,舒芬太尼、依托迷酯、阿曲库铵、丙泊酚静脉诱导平稳,置入37F右侧双腔气管导管后听诊右肺上叶无呼吸音,挤压贮气囊阻力特大,左肺呼吸音正常。疑导管插入过深,反复调整双腔管位置后,双肺呼吸音正常。术中单肺通气1h后SPO2开始下降至93%左右,后改为双肺通气,出现低血压,补液并使用升压药后血压稳定,手术约4h,术后患者烦躁,后给予亚冬眠合剂半量,安返病房。

2 讨论

(1)老年人施行手术麻醉时,年龄本身就是一个危险因素,但生理年龄和实际年龄之间的差别变得日益重要。术前对病人的生理和病理状态作全面评估,估计麻醉和手术的危险因素,评价机体的各重要系统和器官的储备和应激能力(手术前呼吸功能的测定结果,对开胸手术具有重要意义),以及是否存在合并症,了解随年龄所致的药效学和药代学改变等[1],对患者异常情况予以纠正。尤其是食管癌病人进食困难,机体处于严重的消耗阶段呈恶液质状态,术前应纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,加强营养支持治疗。使其在最佳生理状态下实施手术,是降低并发症和死亡率的重要环节[2]。

(2)老年人的药代、药效和药动学发生改变,对于药物呈反应性增高,所用的各种麻醉药物都必须慎重对待,用药种类及剂量均应认真斟酌。老年人对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低,容易发生呼吸抑制甚至循环抑制等严重并发症;对于巴比妥类及安定类镇静催眠药的敏感性也增高,容易意识消失而产生呼吸抑制。因此,对老年人使用任何麻醉性镇痛药和镇静催眠药都应持慎重态度。尤其在麻醉诱导期的用药种类、方法、剂量和注射速度等细节,必须结合老年病人的具体生理状况进行选择和精确计算,使麻醉平稳。麻醉期间应密切管理呼吸,术中保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,保证充分通气,是预防低氧血症的关键;严格进行SPO2和ETCO2的监测,及时纠正酸碱失衡,避免缺氧和CO2蓄积。老年人对血容量变化的反应敏感,术中需精确估计失血量和输液量,既要及时输液补血,又要避免循环负荷过重性损害。

(3)全麻手术中行双腔插管麻醉,分离食管和提胃时可以单肺通气,以减少牵拉张力,同时避免了对心脏及大血管的压迫,可减少心律失常的发生。但单肺通气容易出现通气/血流比失衡而导致低氧血症[3]。食管癌手术需要开胸,必须克服体位及开胸对呼吸功能的影响,注意开胸后胸内负压消失、纵隔摆动,以及术者操作中误压心脏等可以造成上下腔静脉间断梗阻、静脉回心血流减少,心排血量减少的种种不利因素,严密监测,以确保病人生命安全。有呼吸、循环系统合并症的老年病人对心排血量降低和缺氧的耐受性极差,轻微变化就有可能导致严重后果。因此,强调手术操作轻柔,尽量减少伤害性刺激,确保麻醉管理的稳定性,维持适中的麻醉深度和药物剂量,调节机体最佳的生理状态,最大限度的减少麻醉管理失当所带的危害,为手术治疗创造良好的环境。麻醉方法的选择和处理原则应尽可能选用对生理功能干扰少,安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物,争取以最小的药量达到最佳麻醉效果,这对老年病人尤为重要[2]。

(4)由于老年人对麻醉药的敏感性增高,同时代谢降低,所以术毕苏醒期往往延长,呼吸功能恢复较慢。因此,对术毕拔管的时间必须谨慎掌握,避免因拔管过早引起肺通气不足、呼吸道不畅和缺氧等致命性并发症。对合并高血压的老年病人,术毕由于麻醉减浅,容易出现血压增高,气管内吸痰操作的刺激可使血压进一步升高,并由此可诱发心肌缺血、心律紊乱及脑溢血等严重并发症,故必须积极处理设法避免。

摘要：老年病人施行手术麻醉时,年龄本身就是一个危险因素。熟悉老年病人的病理生理学特点,做好围手术期衰老器官的养护与调整及妥善的麻醉管理以提高老年病人手术治疗效果。

关键词：老年病人,麻醉

参考文献

[1] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海:上海科学技术出版社,1994:302～312.

[2] 刘俊杰.现代麻醉学[M].北京:人民出版社,1987:829～857.

[3] Hole A,Terjesen T,Breivik H.Epidural versus general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,1980Aug,24(4):279～287.