浅谈医保资金运营中存在的风险及防范措施

关键词：案件

2014年我市检察机关查处的原市医保局医政科科长吴某等7件7人受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权案件, 在我市医保系统引起了极大震动。本文通过对该系列案进行分析, 查找引发案件发生的原因及漏洞, 并提出相应的预防对策, 以期推动我市医保事业更加健康平稳发展。

一、案件特点

(一) 从案发规律来看, 呈渐进交叉发展。此系列案件中, 涉及受贿、贪污、诈骗、单位行贿、玩忽职守、滥用职权6个罪名, 职务犯罪与非职务犯罪、个人犯罪与单位犯罪、国家工作人员与非国家人员犯罪纵横交错, 互为因果。本案中, 原鄂钢医院职工李某某, 从2010年10月至2011年12月, 采取自制虚假鄂钢医院住院资料和住院费用发票等材料, 利用市医保局临时聘用人员马某某的职务之便, 共同虚报费用27万余元, 用于两个人均分。李某某在与马某共同贪污医保金过程中, 发现并了解医保局报销流程中的漏洞, 于2011年元月开始, 至2013年12月案发, 捌开马某某, 单独通过借用他人身份证和银行卡, 并采取购买虚假住院费用发票和住院资料的手段, 骗取医保金197万余元, 除分给帮其借身份证和银行卡的吕某30万元之外, 余款167万余元全部用于个人赌球及挥霍。李某某与马某共同贪污案, 衍生出李某单独或伙同他人诈骗案, 从中又带出医保局相关人员渎职案和贿赂案件, 从此案到彼案, 从一案向多案, 犯罪呈交叉式发展。

(二) 从作案手段上看, 作案手法简单、原始。本系列案中, 主要是利用假住院费用发票、假住院病历, 骗取医保金;或利用空挂住院虚报费用的手段, 贪污医保金;或利用与民营医院谈判、划拔周转金的权力, 滥用职权, 直接收受民营医院贿赂。

(三) 从犯罪行为看, 犯罪行为疯狂、猖獗。本案除立案查处7人外, 与案件相关联人员已达20人之多, 借身份证、银行卡, 还有出卖假住院费用发票的人员, 犯罪形成一条龙式服务, 导致犯罪效率高、成本低, 犯罪行为猖獗。

(四) 从犯罪后果看, 医保资金面临风险极大。有内外勾结, 套取医保金;有合伙诈骗, 骗取医保金;有医保管理人员滥用职权, 违规使用医保金, 医保金各环节的防控措施不力, 漏洞都被人充分利用, 医保资金面临风险极大。

(五) 从案发领域看, 涉及面广, 民营医院问题突出。医保资金有三个环节, 即“收、管、支”三个环节, 本案既有医保资金管理领域, 也有医保资金使用领域, 未涉及到医保资金归集领域。此外民营医院问题较为突出, 表现在民营医院设立过多、过乱, 竞争处于无序状态, 导致民营医院为获取定点医院资格, 确定更多诊疗病种、更高报销额度以及拔付周转金上给予照顾, 向医保局相关人员大肆行贿等问题。

二、原因分析

(一) 人力资源不足, 制度落实不到位, 审核流于形式。我市每年住院人数达13万人次, 其中外地住院达2至3万人, 门诊达260万人次, 加上民营医院50家, 村级卫生院327家, 还有工伤、生育保险、单位缴费等工作, 工作任务繁重, 医保局公有工作人员60余人, 工作任务与工作人员数量不相匹配, 导致医保局相关职能部门, 在具体工作中, 注重的只是履行服务职能, 而审核职能流于形式。表现在:根据工作要求, 本市住院病历, 公益医院须抽审10%, 民营医院20%审核, 市外就医审核率要达到100%。在具体工作中, 医保局只审查住院病历和住院费用发票等资料的完整性及合理性, 并未对就医病历、发票等资料的真实性建立审核制度和审核流程、鉴别方法, 导致市医保局制定的异地安置人员报销流程、参保病人外转报销流程、市内外转诊住院须知, 异地安置参保人员就诊须知等制度, 成为名副其实的挂职在墙上的制度, 审核流于形式。

(二) 社会管理手段不足, 制度的作用无法发挥, 为犯罪提供可乘之机。身份证是公民法定的身份证明, 在社会生活中发挥着不可替代的作用, 《居明身份证法》第十六条明确规定:出租、出借、转让居民身份证的, 由公安机关给予警告并处200元以下罚款。本案中, 出借自己身份证和银行卡共有16人, 并导致医保金被骗224万余元的损失。但这些出借身份证、银行卡的人员当中, 基本没有人知道出借身份证是违法行为, 他们有的出于贪图小利, 为了一二百元小钱而出借身份证, 有的对其中利害一无所知而出借身份证, 有的情面难却, 亲戚朋友一找就把身份证借出的, 却没有人意识到会造成医保基金如此大损失。社会管理不足, 导致国家相关规定在实际管理中的作用得不到发挥, 甚至成为犯罪人从监管漏洞中寻找犯罪机会的最好突破口。

(三) 协调配合不力, 监督手段落后, 犯罪黑数高。从目前监督段看, 对市外住院的审核, 除亲自派人前往异地医院核查之外, 只限于打电话、发查询函和传真三种方式, 但因全国没有形成统一协查配合机制, 回复率不到20%, 对于全市每年外地住院病人达2至3万人的规模来讲, 出外地核查加上有回复的核查, 总计不到30%, 监督不到位, 加上负责审核的职能部门医保局医政科, 对票据的真伪只能依靠肉眼、经验来鉴别, 缺少有效的鉴别手段, 导致犯罪黑数高, 犯罪风险低, 回报高, 铤而走险人员有增无减。

(四) 权力缺少制衡, 监督管理机制缺失, 导致权力滥用。医政科集录入、审核、结算及谈判为一体, 医政科权力过于集中, 难以形成完善的监督制约机制。而内部监督部门, 稽核科科长汪某, 与原医政科科长吴某, 分别收受鄂州仁健等民营医院贿赂, 在利益均沾的情况下, 致使仅有的一项监督流于形式, 导致市仁健、市爱民二家民营医院, 自2011年至2013年, 超病种、超限额结算医保费用共计710多万元却长期没被发现, 犯罪破窗效应明显。

(五) 民营医院设立、管理工作没理顺, 非良性竞争为权力寻租提供空间。按规定, 民营医院设立由卫生局批准, 而是否确定为定点医疗机构则由人社局批, 日常监管由医保局负责。由于设立民营医院门槛过低, 民营医院管理者从整体上讲, 还缺少现代医院经营管理的理念, 管理体制落后, 有的管理仅以经济利益为主轴, 一切由收入说了算, 为获取更大利益, 不择手段, 拉笼腐蚀医保工作人员。

三、对策建议和防范措施

要防止医保金不被骗取, 最有效的手段是建立起全国医保报销全国一卡通、患者出院直补的制度, 这样可以从根本上斩断医保金被骗取的风险。在目前尚不具备全国联网的情况下, 从本案中看, 认为应从以下几点来加强防范:

(一) 严查失职渎职行为, 加强制度建设, 强化审核关。从本案来看, 案件发生的主要原因之一, 是审核把关不严。一是没有建立相关的审核制度和流程, 仅由医政科科长吴某口头告知承办人, 而在具体执行中, 吴某并未告知他人对材料的真实性负有审查职责, 导致审核流于形式。二是医政科科长吴某严重不负责任, 其负有审核和复核职责, 是审核的最后一道关口, 但其对审批的资料, 只是粗略看下, 只要审核人员和复核人员签字, 其未复审就签字进行结算。因此建立规范的审核制度和流程, 加大对审核工作的考核力度, 加大对失职渎职的查处是强化审核的必然要求。

(二) 分割权力与制衡权力双管齐下, 完善权力监督制约机制。医保领域的反腐败问题不能只靠法律规定和行政体系的自我监督, 还必须依靠社会监督, 成立由相关部门及人员组成的医保基金监督管理委员会, 对医疗保险金的收支情况、参与医疗保险服务的医疗机构服务质量和收费情况、以及医疗保险参与者的就医行为实行监督检查, 主动接受社会监督。同时对原医政科集录入、审核、结算、谈判等权力于一体, 进行分解, 录入统一由信息中心负责、医政科只负责审核职责, 结算由财务科负责, 谈判由稽核科牵头, 医政科、信息中心参与, 形成以制度建设为关键, 全面完善流程, 优化程序的监督制约机制。

(三) 创新社会管理, 加强协调配合, 完善外部监督机制。加大医保政策的宣传力度, 教育和引导参保人员规范使用医保卡。对随意出借身份证的人员, 要加强教育和打击力度。完善跨省就医费用信息数据库, 建立查询协作机制, 提高异地查询回复率。

(四) 加强法制宣传教育, 规范企业行为, 筑牢党员干部拒腐防变的思想防线。本案中, 吴某毕业于湖北省医学院, 具备医务专业知识, 曾任鄂州市二医院医生、主治医生、内科主任、社会卫生服务中心主任, 于2001年以专业人才引进到市医保局医政科, 次年就任该科副科长主持工作, 2006年任科长至案发。作为市医保局核心科室负责人, 医保局引进的专业人才, 其职责意识、规则意识、程序意识不强, 对自身玩忽职守的犯罪行为完全没有意识, 甚至将为行政相对人提供便捷服务, 变成谋取私利的手段, 收受他人贿赂。因此, 加强医保干部法制教育, 引导帮助他们知道什么是违法、什么是守法, 牢记“有法可依, 有法必依、执法必严、违法必究”的基本原则, 提高程序意识和抵制腐蚀诱惑的免疫力。对发案重点部位的民营医院, 要将引导民营医院树立提高医疗质量, 推动技术进步作为企业竞争核心, 消除竞争中“钻空子、走捷径”的错误心理, 消除潜规则的盛行。

摘要：本文以我市一起医保案件为例, 从案发规律、作案手段、犯罪行为、犯罪后果、案发领域角度出发, 分析在人力资源、权力制衡、机构设立、协调配合、管理手段等方面存在的不足, 提出加强制度建设, 完善权力监督制约, 建立外部监督机制, 加强法制宣传教育等防范措施。

关键词：医保改革,风险,防范措施