肾结核的影像学比较

关键词： 骨质 脊柱 影像学

肾结核的影像学比较（精选十篇）

肾结核的影像学比较 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料:

脊椎结核在关节结核中所占比例为3%~45%, 好发于儿童和青年。25例脊柱结核患者其中男11例, 女14例, 年龄8~55岁, 平均23.5岁, 发病部位以胸腰椎多见。病变多累及两个以上椎体。临床主要表现:低热乏力、盗汗、腰痛、脊柱畸形、活动受限。其中19例有肺结核病史。腰背疼痛, 可呈放射性, 脊柱运动障碍, 脊柱畸形, 可有寒性脓肿及窦道和脊髓相应受累症状。

1.2 检查方法:

所有患者平片发现病变后, 均采用德国西门子16排螺旋CT进行椎体扫描, 层厚5 mm, 必要时行1.5 mm扫描, 拍摄骨窗及软组织窗观察, 部分病例进行重建及MR检查。

2 结果

2.1 发病部位:

25例中颈椎2例、胸椎12例、胸腰段5例、腰椎6例, 其中单椎体受累4例, 相邻两个椎体受累10利, 相邻3个以上椎体发病9例, 椎体合并附件发病2例。其中以胸腰椎好发, 并多个椎体受累。

2.2

X线、CT及MR表现

2.2.1 X线表现:

骨破坏、椎间隙狭窄或消失, 脊椎变形和脊柱畸形, 寒性脓肿和周围钙化。椎体呈不同程度变形、变扁、塌陷, 不规则骨质破坏, 其内可见大小、数量不等“死骨”, 呈沙粒状居多, 部分病例椎体压缩变扁、密度增高, 但高密度区内仍可见不规则骨质破坏区, 脊柱结核可分为四型:椎体型、椎间型、骨膜下型和附件型。椎体型多见10岁以下儿童, 以胸椎多见、早期在一个椎体或两个相邻椎体中央偏前, 出现破坏透光区, 边缘模糊, 周围无硬化现象。病变发展较快时, 椎体塌陷变扁, 或呈楔形, 可穿破上下椎间盘而侵及邻近的椎体, 椎旁可见脓肿。椎体塌陷严重时, 产生后突畸形, 甚至形成锐角。椎间型多见于成人, 较局限, 常见腰椎, 骨破坏始于椎体的两个相对面, 破坏区边缘毛糙, 椎间隙变窄。如一个椎体破坏严重, 其邻近椎体可嵌入破坏区, 形成融合。腰椎旁可见腰大肌脓肿影。并可沿前纵韧带下向上下扩展。骨膜下型通常由寒性脓肿侵蚀所致, 常见前纵韧带下脓疡直接侵侵蚀椎前缘, 故其骨破坏限于椎体前面, 呈凹陷状破坏。常为多椎体同时受累。椎间隙可正常, 附件型极少见, 好发于棘突、横突, 表现为溶骨破坏。各型脊椎结核都可在椎旁产生脓肿, 有时脓肿出现早于骨破坏, 颈椎结核往往产生咽后壁脓肿, 影响气管、食管。胸椎结核脓肿多呈水滴状, 正位片可引起纵隔增宽假象, 易误诊为纵隔肿瘤。腰椎结核脓肿表现腰大肌影推移, 并向下形成股上脓肿。长期的寒性脓肿可引起不规则钙化。椎体结核好转愈合时, 首先表现为骨骼破坏停止进展, 破坏区边缘变得清晰和增密, 并逐渐出现骨质硬化现象, 塌陷椎体不能恢复正常, 椎间盘破坏, 椎体骨性融合强直, 后突畸形则永久存在。25例中椎体型10例, 椎间型5例、骨膜下型3例、附件型2例, 其余病例呈混合型。14例椎间盘破坏、椎间隙变窄、椎间盘部分残留。10例椎间盘消失, 1例未见明显破坏。

2.2.2 CT表现:

CT扫描具有较高密度分辨力, 可清晰地显示骨质破坏、椎间隙变窄或消失、死骨及寒性脓肿, 对椎弓根、小关节及附件骨质破坏显示尤佳。可发现平片上未能见到的较小病灶, 较好地显示椎管、硬膜囊和脊髓受累情况, 能早期发现病变, 提高诊断率。

2.2.3 MR信号改变:

(1) 椎体信号改变:脊柱结核在T1WI加权像上表现为低信号, T2WI加权像表现为高信号或以高信号为主的混杂信号, 邻近椎体受累时可见不同程度及范围的T1WI、T2WI信号改变, 25例脊柱结核患者椎体信号改变有所不同, 其中12例椎体结核在T2WI上呈均匀或不均匀高信号改变, 5个例椎体结核在T2WI上呈高低混杂信号。8个椎体在T2WI上以高信号为主的高、低、等混杂信号。增强扫描病变椎体表现为不同程度强化, 呈均匀或不均匀强化。 (2) 椎间盘形态、信号改变:脊柱结核椎间盘受累, 表现为间隙变窄或消失, 呈长T1不均匀长T2信号改变, 增强扫描表现为不均匀强化。 (3) 椎旁软组织信号改变:脊柱结核椎旁可见脓肿形成 (包括寒性脓肿及肉芽肿) , 呈梭形或不规则形软组织信号, 以胸、腰椎椎旁寒性脓肿多见, 25例中寒性脓肿形成10例, 寒性脓肿形成可发生在椎体前缘或周围, 但以周围多见, 颈椎以椎体前缘咽后壁寒性脓肿多见, 腰椎以椎旁寒性脓肿多见, 表现为腰大肌膨大、边缘模糊, 椎管内脓肿可对硬膜囊及神经根产生不同程度压迫, 出现相应临床症状, 髂窝及臀部脓肿少见, 寒性脓肿或椎旁软组织脓肿范围较大, 超过病变椎体范围, 寒性脓肿T1WI加权像上呈稍低信号, 在T2WI上呈较高信号或混杂信号 (由于脓肿内部成分不同) , STIR序列则呈明显高信号, 增强扫描有利于小的寒性脓肿的显示, 脓肿壁呈环状强化, T1WI加权像上椎旁软组织肿胀表现为稍低信号, T2WI加权像上呈较高信号, 增强扫描椎旁软组织肿胀呈明显均匀一致性强化。 (4) 附件改变:25例脊柱结核中附件受累较少见, 仅4例附件受累, T1WI呈低信号T2WI呈高信号改变。

3 讨论

3.1 病理基础:

椎体结核主要是结核菌沿血行传播进入到骨髓腔内, 其病灶发病部位与椎体解剖结构关系密切, 由于椎体内部的血液供给在儿童时期主要来自椎后动脉, 因此, 儿童特别是小儿患者, 椎体骨质破坏常发生于椎体的中央和后方, 所以称之为中心型或中央型, 成年后, 椎体前方主要营养血管是肋间动脉及腰动脉分支, 骨质破坏区常出现于椎体的边缘区域, 椎体的前上缘或前下缘为好发区域, 被称之为边缘型。结核病灶以骨质破坏为主, 严重时椎体变形、变扁塌陷。椎间盘受累时椎间隙变窄、甚至消失。当干酪样或液化坏死组织向外扩展, 侵入椎旁软组织时, 软组织肿胀, 进一般发展形成椎旁寒性脓肿, 脓肿在韧带下蔓延可侵及多椎体, 使多个椎体出现骨质破坏改变[2]。

3.2 特征性影像学表现:

单个或多个椎体骨质破坏、破坏区内“死骨”形成, 周围可见寒性脓肿, 椎间隙变窄或消失, 脓肿壁环状强化。

4 鉴别诊断

具有椎体破坏、椎间隙狭窄并伴有椎旁脓肿的脊椎结核较易诊断。需注意鉴别: (1) 化脓性脊椎炎:其发病急, 椎体和椎间隙变化快, 同时较早出现骨质增生, 病灶周围有硬化现象, 较早出现粗大骨桥, 脊柱总高度不影响, 畸形不明显, 附件累及较结核多。 (2) 脊柱转移瘤:转移瘤骨质破坏多发生于椎体中后部及附件, 单发多见, 骨质破坏区内死骨少见, 而脊椎结核骨质破坏区多发生于椎体前中部、多个椎体受累较为多见, 骨质破坏区内死骨形成较常见, 脊柱结核邻近椎间盘常受累, 椎间隙变窄或消失, 而转移瘤椎间盘受累极为少见 (椎间隙改变有利于提高脊柱结核及转移瘤的鉴别) , 寒性脓肿在脊柱结核中较常见。 (3) 骨质疏松椎体压缩性骨折:有外伤史, 老年人常见, 椎体呈骨质疏松征象, 压缩椎体变扁、呈楔形, 未见骨质破坏, 椎间隙改变往往不变窄反而增宽[3]。

摘要：目的 探讨脊柱结核影像学表现及其诊断价值。方法 收集2006年2014年本院25例脊柱结核患者影像资料进行综合性分析。结果CT及MR表现:所有病例椎体均有变形、骨质破坏。伴有死骨18例、椎旁脓肿14例、椎间盘破坏10例、附件破坏8例, 脓肿环状强化10例。结论 1脊柱结核特征性的影像学表现是椎体变形、变扁, 骨质破坏、大部分破坏区内可见小死骨, 部分椎间盘及附件破坏、椎间隙变窄、常累及多个椎体, 椎旁脓肿形成。2 CT及MR能早期发现脊柱结核, 提高其检出率和诊断正确率。

关键词：脊柱结核,X线,CT,MR

参考文献

[1]柯棋, 许灼新, 潘锦伟, 等.脊柱结核与脊椎转移瘤的CT形态差异[J].实用放射学杂志, 1998, 8 (14) :474.

[2]傅长根.脊柱结核影像学表现[M].2版.南京:江苏科学技术出版社, 2006:124-125.

肾结核的影像学比较 篇2

遥感数据融合技术一直是近几年国际遥感界研究的热点.目前有关融合效果的评价还没有一致的评价准则和标准.因此,如何评价融合结果的客观性和可信度,成为人们长期探索的问题.本文分别对5种基本融合方法进行定性和定量对比分析,从地物光谱的.统计特性、相关特性等方面,来分析融合图像的空间分辨率及其与原多光谱影像的光谱一致性,比较得出在光谱特征上扭曲较小和空间分辨率较高的融合方法,为融合算法的应用和完善提供基础.

作 者：泮雪芹 钱乐祥 宫少燕 Pan Xueqin Qian Lexiang Gong Shaoyan 作者单位：泮雪芹,宫少燕,Pan Xueqin,Gong Shaoyan(临沂师范学院环境与旅游学院,山东,临沂,276005)

钱乐祥,Qian Lexiang(广州大学地理科学学院,广东,广州,510006)

糖尿病合并肺结核的影像学表现初探 篇3

资料与方法

笔者收集2型糖尿病合并肺结核30例。糖尿病合并肺结核的患者中，男25例，女5例，年龄32~80岁。临床诊断依据为有糖尿病的症状，空腹血糖≥7．0mmol／L，或任意时间血糖≥11．1mmol／L，糖耐量实验空腹口服葡萄糖75g，后测2小时血糖≥11.1mmol/L，痰检结核菌、结核杆菌培养、纤维支气管镜刷洗物镜下找结核杆菌及快速培养。30例均有正侧位片，部分有CT片及CF断层，所有病例联合运用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素等常规抗痨，并严格控制饮食和应用消渴丸、优降糖等药物降血糖治疗。

所有病例动态观察血糖改变，并动态评价肺结核病灶的演变情况。

另选一组连续随机抽取在年龄(40~60岁)及病灶程度与本糖尿病肺结核相似的病例30例。

结果

临床方面，本组病例发病年龄平均为52．3岁，糖尿病病史4年，结核病史2年，痰检阳性及培养阳性的有14例，占46．6％。并发症7例，占23．3％。纤维支气管镜发现支气管内膜结核的5例，占16．6％。对照组平均年龄为53岁，其中原发肺结核有27例，2例为继发于矽肺，l例继发于肾功能不全，痰检阳性及培养阳性7例，占23．3％。耐药结核4例，占13．3％。本组30例糖尿病结核病例病灶位于上叶及下叶背段的22例，占73．3％，其他叶段的8例，占26．7％。于双上中肺野均有分布的17例(56．6％)，于双上中下均有分布的11例（36．6％）。干酪性肺炎17例（56．6％），而少于肺段分布的干酪性渗出灶的11例（36．6％），X线影像在形态上以大片状和斑块状影有24例(80％)，其他形态的6例(20％)。发现空洞的26例（86．6％）。空洞数目上多发的(3个或3个以上)的有22例(84．6％)，单发或2个空洞的4例(15．4％)。空洞壁的形态上，厚壁的5例(16．6％)，薄壁的3例(10％)，而虫噬状无壁的空洞l8例(69．2％)。空洞最大直径

对比组30例病例，病情较轻，其分布以上叶尖后段和下叶背段最多，有25例（83.3%），其他叶段5例（16.75%）。双上肺野均有分布的8例（23.3%），双上中下肺野均有分布的4例（13.3%）。形态上斑片状影多见，为20例（66.6%），结节状影7例（23.4%），大片状和块状影3例（10%）。其中发现空洞的15例（50%），单发空洞9例（60%），发现2个空洞的2例（13.3%），多发的占4例（26.6%）。薄壁空洞为11例（73.3%），厚壁的2例（13.3%）,呈虫噬状无壁的有2例（13.3%）。空洞大小在1~3cm之间较多，有12例（80％)，<1cm的3例(20％)。支气管播散的8例，占53．3％。

本组血糖在2~3个月控制的l7例，控制后肺内病灶减少缩小l7例(56．7％)，空洞缩小的7例(26．9％)，干酪性物质溶解排空的4例(13．3％)。病灶变化不大或病灶扩大的5例（16．7％）；对照组经过2~3个月的强力抗结核治疗，病灶吸收减少的2l例(70％)，窄洞缩小的有8例(53，3％)。病灶变化不大或扩大的3例(1.0％)，都为耐药结核。

讨论

①糖尿病患者胰岛素分泌不足，或血清中出现胰岛素抗体、受体缺陷，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，血糖及组织内果糖、山梨糖蓄积，给结核杆菌的滋生提供了营养来源。②糖尿病患者肝脏转化维生素A的机能减退，导致维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。③控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能缺陷。这些都是糖尿病患者易发生肺结核的病理基础。据文献报道糖尿病患者患肺结核的人数是普通人的10倍。无论是糖尿病并发肺结核，还是患肺结核后有得了糖尿病，这两者兼并存都被视为致命的组合。

本组病例在影像学上其特点，肺部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现。病灶可广泛分布，主要位于双上叶及下叶背段。病灶形态以大片状和斑块状为主，干酪性肺炎干酪性渗出灶多见。病灶内空洞发生率高，空洞较小，以多发常见，尤以虫噬状的无壁空洞最为典型。此外，在相邻的肺段或其他肺叶多数可见有典型的末梢肺动脉影远端的粟粒影，即小叶中心性影为特点。这种多种性状病灶阴影共存的影像特点和多叶、多段性的分布特点，可谓是本病的特征性表现，与文献报道基本相同。

病灶也可发生在肺结核的少见部位，如：上叶前段、中叶、后叶、下叶基底段，本组病例中有8例，占26．7％。有作者报道，糖尿病及免疫抑制患者肺结核发生于上述部位的发生率为18％，从发生率上与一般的肺结核相似。糖尿病合并结核的病变可不按肺段分布，据报道发生率为40％，比一般的肺结核多见。空洞的形态因病变位置不同而有区别，位于肺野外带病变可见空洞边缘呈分叶弧状，可能为空洞融合所致。

高血糖状态直接影响抗结核的效果，而血糖的波动也直接影响病灶的变化。经过对本组病例的临床和影像学的分析，大多数的患者经过2~3个月的降血糖的治疗后，血糖恢复正常，结合抗结核的治疗，病灶均有不同程度的吸收减少或体积缩小。

脊柱结核的影像学诊断 篇4

1 资料与方法

对我院2003年1月-2010年6月收治的45例脊柱结核病人的影像学资料 (X线平片和CT资料齐全) 进行分析。其中男15例, 女30例, 年龄13～52岁, 平均年龄28岁。病史最短4个月, 最长5年, 平均病史14个月。主要临床表现为腰背部疼痛、活动受限、脊柱后凸、皮下脓疡、下肢麻木。45例脊柱结核病人均被手术病检或临床随访证实。依据影像学表现和临床表现分为三类:一类是X线平片正常, CT表现异常;二类是X线平片、CT均显示异常;三类是临床有神经症状 (包括X线平片正常, CT异常, 临床有神经症状) 。神经症状依据Frankel分级属于A～D级。影像学表现由我院骨病科和影像诊断中心2名医师共同阅片。X线使用北京万东500mAX线机, 常规拍摄正侧斜位片。CT使用美国GE Speed AI全身螺旋扫描机, 扫描技术采用常规薄层扫描法, 层厚和间隔各5mm, 同时使用三维重建技术。

2 结果

2.1 一类

10例, 这类病人病史短, 一般小于5个月, 累及椎体数目少, 一般为1个。骨破坏范围局限, 多位于椎体中、后部, 因此X线平片病变因前后重叠而显示为阴性结果, CT可清晰显示骨破坏的位置、程度, 多呈虫蚀状、囊状溶骨性破坏 (图1) 。

2.2 二类

17例, 这类病人病史长, 最短6个月, 最长12个月。累及椎体数目较多, 一般为2个或3个。X线表现为生理曲度改变, 受累椎体骨破坏、密度降低、高度严重变扁、椎间隙变窄甚至破坏消失。腰大肌阴影增大, 密度增高。CT表现为斑片、囊状、虫蚀状或蜂窝状低密度骨质破坏区, 边缘模糊或清楚, 其内可见有片状或块状死骨, 有些病灶可见硬化边;椎间盘表现为密度不均、椎间隙变窄, 夹杂有相邻椎体终板的骨破坏。于骨质破坏的低密度区可见小沙粒或米粒大小的高密度影, 并可显示病变组织向椎管内突入压迫脊髓的情况。

2.3 三类

18例, 这类病人分2种情况, 一种病史长, 一般4～5年;另一种病史短。这类病人病变多位于椎体后部, 易侵犯椎管, 压迫脊髓, 引起神经症状。X线表现为曲度后凸, 椎体严重骨质破坏、变扁。椎间隙变窄, 甚至消失 (相邻椎体相互融合) ;CT表现为椎体呈空洞或蜂窝状破坏, 多累及2个或2个以上椎体, 并见多发大小不等死骨片, 椎旁软组织肿胀、腰大肌寒性脓疡伴有斑点片状钙化, 脓肿侵入椎管且压迫脊髓 (图2) 。

3 讨论

脊柱结核在骨关节结核中最为多见, 发病率在25%～45%之间。脊柱结核早期, 临床症状轻微缺乏特异性表现, 早期诊断比较困难。等到病人感到明显不适, 到医院检查确诊时, 病变已经发展到相当严重的程度。近年来, 由于影像学及医学影像设备的快速发展, 特别是CT和MRI的普及, 使脊柱结核的早期诊断得到了极大地保证。

3.1 X线平片

X线平片因其简单易行、经济, 而应用广泛, 仍然是目前诊断脊柱结核最常用及首选检查方法。只要投照条件恰当, 照片质量优良, 大多数脊柱结核都能够得到全面而正确的诊断。X线平片可了解脊柱结核的整体情况, 椎间隙变窄及其程度, 脊柱后突畸形等, 对脊柱结核的诊断与鉴别诊断具有重要的作用, 是CT和MRI扫描的基本参考资料。但是, 由于X线平片的密度分辨率不高, 加上有组织器官的重叠和伪影的干扰, 对于早期细微病变的显示有一定限度, 不易检查出隐匿、微小的骨质破坏, 不能显示椎管内的情况, 故应当辅以CT或MRI作为补充检查。

3.2 CT

CT有着很高的组织密度分辨能力, 比普通X线检查敏感10～25倍, 能较好地显示骨质结构、骨髓腔及其周围软组织结构, 以及病变与邻近组织的解剖关系。脊柱结核的CT表现具有一定的特征性:椎体前、中部破坏呈空洞或蜂窝状, 多累及2个椎体, 椎旁软组织和腰大肌肿胀和/或伴有斑点、片状钙化。CT扫描具有较高分辨率, 其优点为: (1) 易于发现松质骨死骨片和椎旁腰大肌影内的细小钙化, 这对诊断和治疗有参考价值。 (2) 可以显示结核病变突入椎管的范围及其狭窄程度。 (3) 可明确椎间盘和椎体附件结构受累情况。椎间盘破坏于平片上难以显示, CT检查可予明确, 是结核诊断的重要指征之一。 (4) 可明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘潜在的凹痕性缺损, 这种改变常规X线检查是难以发现的。笔者的研究对象中, CT显示椎体破坏的准确率达98%。这对病灶清除的彻底性, 防止术后结核的复发有重要价值。特别是对脊柱结核病灶清除植骨内固定有重要价值。因为内固定要固定在正常椎体上, 内固定的长度也要根据椎体破坏的范围来确定。

3.3 鉴别诊断

脊柱结核的发病年龄一般较年轻化, 常伴有结核病史或接触史, 临床有结核中毒症状, 化验室检查血沉增高、白细胞中性数目增高、PPD实验强阳性, 影像学检查相邻椎体骨质破坏、椎间隙变窄或消失、椎旁软组织肿胀、寒性脓疡形成, 因此诊断起来并不困难。不典型病例需与以下疾病相鉴别: (1) 脊柱肿瘤:一般以恶性、转移瘤多见, 常见于老年人, 多有原发性肿瘤或肿瘤切除病史, 椎体破坏呈跳跃性, 除了破坏椎体, 附件多同时受累及, 少数转移则呈成骨性, 因椎间盘少有受累, 故椎间隙多保持正常。 (2) 化脓性脊柱炎:临床症状重、起病急, 椎体骨质破坏的同时可见增生、硬化及死骨块生成, 椎旁脓肿少见, 椎间隙不窄。 (3) 脊索瘤:多发生于骶尾椎及斜坡, 呈溶骨性骨质破坏, 病变椎体膨胀、骨皮质菲薄, 侵及软组织时, 皮质断裂并见较大软组织肿块, 临床多有神经症状。

参考文献

[1] Chen WJ, Chen CH.Surgical treatment of tuberculous spondyli-tis, 50 patients followed for 2~8 years (J) .Acta Orthop Scand, 1993, 66 (4) :137-142.

[2]万向荣, 程国勤, 周士富.脊椎结核的CT诊断与鉴别诊断 (J) .实用放射学杂志, 1998, 14 (7) :406-407.

肾结核的影像学比较 篇5

【关键词】彝族；肺结核；CT；凉山州

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0132-01

肺结核病作为我国重点控制的慢性传染病之一，也是全球关注的公告卫生委托和社会问题。［1］由于彝族人的风俗习惯、生活习惯、条件卫生及经济条件的限制，彝族的肺结核发病率一直居高不下，且具有病情重、依从性差、复发率高的特点。［2］现在对于彝族肺结核患者的影像资料并不多，因此我收集本院2011年1月～2011年12月间经确诊的81例彝族肺结核患者的CT及病历资料进行分析。

1材料与方法

1.1 一般资料：　本组81例均为彝族，并经临床诊断证实为肺结核的患者。其中男56例，女25例。年龄7～81（平均32.1）岁，0～14岁5例，占6%；15～44岁65例，占80%；45～59岁8例，占10%；60岁以上3例，占4%（根据联合国世界卫生组织提出的年龄分段）。

1.2 CT检查方法：　所有患者均采用螺旋CT机进行常规扫描，扫描范围从肺尖到肋膈角，层厚和层间距均为10mm，必要时行薄层高分辨扫描

2 结果

2.1临床分型：本组病例中原发型肺结核5例，占6%；血型播散型肺结核4例，占5%；继发型肺结核63例，占78%；结核性胸膜炎3例，占4%；肺结核并发结核性胸膜炎14例，占17%。

2.2病变部位：单侧肺上叶病灶9例，占11%；单侧肺叶病灶12例，占15%；双肺上叶病灶11例，占14%；双肺病灶43例，占53%；双肺广泛分布6例，占7%。

2.3病变性质：渗出性病变45例，占56%；增值性病变66例，占81%；干酪样坏死病变28例，占35%；纤维化钙化病变34例，占42%。

2.4病灶形态：大片状或云絮状影38例，占47%；斑片状影26例，占32%；索条状影32例，占40%；结节状影60例，占74%。

2.5淋巴结改变：纵隔淋巴结重大23例，占28%。

3 讨论

肺结核的诊断主要依据临床表现、细菌学检查、胸部影像检查等进行确诊，其中细菌学检查及影像学检查对于诊断肺结核起重要作用。因CT检查的分辨密度差异的灵敏性由于X线。CT可以真切反应病灶的存在，并可对病灶大小、形态、密度、体积进行测量，并能充分显示病灶内部结构、病灶周边形态学特征及与周围胸腔脏器关系，对病灶定位、定性有很大帮助，有利于诊断及治疗。

本组病例中，入院检查治疗的主要是继发型肺结核患者，占78%，表现以增殖性病理改变为主的多种病变，同时多种性质病灶同时出现，以常见部位为主，且多伴发结核性胸膜炎。在15～44岁年龄的病例达65例，占本组总数80%，说明以青年发病较多，且有低龄化趋势。本组病例的结果大致符合肺结核的特征性表现。［3］

我国被世界卫生组织列为结核病高负担、高危险性国家之一，其结核病疫情具有高感染率、高肺结核患病率、死亡人数多、地区患病率差异大的特点。西部地区的肺结核患病率远高于全国平均患病水平，且患病对象多集中在中青年龄段。凉山州是四川省结核病高发地区，其发病患者主要为彝族。

凉山彝族结核病高发的原因我们认为，第一是与全国乃至全球结核病疫情大幅回升相关；二是凉山州分布很多少数民族聚集区，其经济基础薄弱，人们生活、卫生习惯相对落后，非常缺乏卫生知识和防病治病意识；三是当地乡卫生院缺乏传染病疫情报告制度与管理措施，不能认真管理治疗病人和报告疫情，致使卫生防疫部门和卫生行政部门未能及时掌握该乡结核病疫情信息，使结防工作未得到落实；四是治疗零乱、不规则、不彻底，致使产生耐药菌株，从而积累了传染源，扩大了传播机会，增加了患病率与发病率；五是结防机构及专业人员未得到很好的落实，防治人员数量不足，技术水平落后，知识和技能没有更新与提高，加之防治经费紧缺等综合因素有关。参考文献

［1］陈灏珠．实用内科学［M］.第12版．人民卫生出版社．2005．534-548

［2］马正勇．130例彝族肺结核的临床分析.现代保健·医学创新研究．2008．.5（23）

［3］李长泓，张鹏天，陈建红．活动性肺结核273　X线与CT征象分析［J］．陕西医学杂志，2010，39（1）：40—41．

骶髂关节结核的影像学诊断分析 篇6

现将河北省胸科医院2005年8月至2012年8月经临床证实的78例骶髂关节结核的影像表现和相关问题进行回顾性分析。

1资料与方法

1. 1一般资料回顾在我院门诊和 / 或住院治疗的骶髂关节结核患者78例,其中男35例,女43例; 年龄16 ~ 68岁,平均年龄39. 8岁。78例患者就诊初期通过症状、体征、实验室检查及常规摄取骨盆正位片及骶髂关节CT影像学检查后未能明确诊断者14例,通过标本细菌学检查确诊1例,CT引导下穿刺结合活检病理确诊1例,7例加做骶髂关节MRI,2例加做核素扫描检查,两项检查均做3例。CT引导下病灶穿刺活检8例。通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率,分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。

1.2诊断依据病理诊断结核65例,其中手术病理54例,CT引导下病灶穿刺活检8例。细菌学检查确诊50例。标本中病理学检查见干酪样坏死53例,增殖性肉芽组织46例, TB-DNA阳性31例,抗酸染色阳性16例。手术标本结核分枝杆菌培养阳性36例,脓液或病理切片抗酸染色找抗酸杆菌阳性24例。13例无细菌学资料及病理资料患者,根据全身症状、体征、实验室检查( 结核菌素试验阳性1例,γ-干扰素释放试验阳性2例) 及影像学检查结果,以及既往或同时有其他部位结核( 肺结核4例,结核性胸膜炎1例,淋巴结核1例,腰椎结核1例) 等,并辅以1 ~ 3个月试验性抗结核化疗后症状缓解或脓肿缩小,最后综合做出骶髂关节结核的诊断。

1. 3抗结核治疗成人采用四联( 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 抗结核化疗; 全程12 ~ 18个月。对于结核分枝杆菌罗氏培养阳性提示耐药菌株的,根据药物敏感性试验结果保证抗结核化疗药物在三联或以上。

1. 4图像分析与Kim分型由2名中或高级职称的骨科医师和2名放射科医师共同阅片,当意见不统一时,请另外2名正高职称的骨科医师或放射科医师裁定。分析内容包括: a) 结核病变部位; b) 病情Kim分型; c) 周围软组织的病变范围。

Kim分型: Ⅰ型: 关节间隙增宽,关节面模糊; Ⅱ型: 关节面糜烂,见小锯齿状缺损; Ⅲ型: 关节明显破坏,髂骨和骶骨面囊状缺损,边缘硬化; Ⅳ型: 关节明显破坏,脓肿形成,部分伴关节半脱位,或累及椎体。

1.5统计学分析使用SPSS统计软件(17.0版本)进行统计学分析,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

7 8例骶髂关节结核中 ,根据Kim分型分类 ,Kim Ⅰ 型4例( 5. 13% ) ,Kim Ⅱ 型9例 ( 11. 54% ) ,Kim Ⅲ 型18例 ( 23. 08% ) ,Kim Ⅳ型47例( 60. 25% ) 。发病位于左侧35例 ( 44. 87% ) ,右侧38例( 48. 72% ) ,双侧5例( 6. 41% ) ,其中合并关节半脱位2例,显示骶髂关节半脱位,表现为髂骨向前移位。骨性关节强直1例。Kim Ⅰ、Ⅱ患者共13例患者及Kim Ⅲ型2例患者经保守治疗后临床痊愈,Kim Ⅲ、Ⅳ型63例患者例经手术治疗,术后1例复发,结核菌培养显示为耐多药人型结核杆菌,经调整抗结核药物,二次手术后治愈。

因为KimⅠ型、Ⅱ型患者病例数据较少,而临床上通常认为KimⅠ、Ⅱ型处于骶髂关节疾病发病早期,Kim Ⅲ、Ⅳ型患者多处于疾患中晚期。本次分析创新的应用Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ型的就诊初期确诊率对比来间接观察骶髂关节结核早期与中晚期的临床诊断准确率。典型病例影像学资料见图1 ~7。

3主要的影像学表现

3. 1 X线及CT表现

3. 1. 1关节内破坏X线表现为关节面模糊或关节间隙改变,CT则明确显示关节面小锯齿状破坏、糜烂,关节面硬化, 关节间隙增宽或狭窄。a) 3例患者可见髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊,关节间隙正常; b) 6例患者关节面不同程度的模糊,关节间隙不对称性狭窄; c) 4例患者关节面模糊、 增宽。

3. 1. 2局灶性骨质破坏X线表现为局部囊状或不规则状低密度改变,破坏波及关节面后也可表现为关节面模糊与糜烂,破坏边缘或有骨质硬化现象。CT可见病灶区骨质虫蚀破坏,可明确定位骨质破坏部位、大小、范围及周围骨质硬化

3. 1. 3死骨X线片显示在骶髂关节破坏区有点状、颗粒状、条块状不规则高密度影; CT检查骨质破坏区及相应软组织内可见条片状死骨块或散在斑点状高密度钙化灶。5例病灶内有死骨形成,骨破坏区可见细小死骨片。

3. 1. 4周围脓肿或窦道形成X线片表现: 软组织内不规则含液或气的腔道,其外缘模糊,内壁不光整。CT表现: 为边界较清的圆形或椭圆形囊状肿物,其内可有钙化或死骨片,与脓肿相邻近的肌群水肿表现密度减低边界模糊; 窦道表现为软组织内不规则含气腔道,内壁不光整,可见高密度颗粒样或小片状脓肿或干酪样物内见点状、条形钙化影。19例冷脓肿形成,其中单纯臀肌脓肿9例,髂窝区脓肿5例,臀肌和髂窝区脓肿并存3例,腹股沟区脓肿2例,其中8例出现窦道,3例股骨外上侧见条状或串珠状钙化影。

3. 1. 5关节畸形或强直其中合并关节半脱位2例,骨性关节强直1例 。 显示骶髂关节半脱位,表现为髂骨向前移位 。

3. 2 MRI表现滑膜增生在T1WI上表现为中等偏低信号; 在T2WI加权图像上表现为中高低混杂信号,并可见不规则的低信号条状影,高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。骨髓水肿在T1WI表现为稍低信号、T2WI上表现为稍高信号,在脂肪抑制序列中骨髓水肿表现为明显片状高信号。 虫蚀样骨质破坏在T1WI表现为低信号,T2WI上表现为高低混杂信号,脂肪抑制序列中,表现为高信号。冷脓肿T1WI上呈低信号,T2WI呈中高低混杂信号,脂肪抑制序列上为明显高信号。骨质硬化位于关节两侧的骨板下( 多为髂侧) ,各序列均为低信号。

3. 3核素扫描表现核素骨扫描可以反应骨骼的血液供应及代谢变化,骶髂关节患者因为局部炎症引起的高代谢可表现为: 病灶区异常核素浓聚。

4讨论

4. 1骶髂关节结核的发病特点骶髂关节是人体最复杂的关节[4],由骶骨耳状关节面、髂骨耳状关节面、骨间韧带及其他韧带构成的微动关节,为不规则的解剖腔隙[5]。骶髂关节结核临床发病约占骨关节结核的8% ,常见于15岁以上的青壮年,女性较多,常单侧,偶见双侧发病。临床多采用Kim分型[3],通过Kim分型,可以直观的了解疾病的发展进程及破坏程度,并用以指导临床的治疗。一般认为Kim Ⅰ、Ⅱ型关节功能破坏较少,为疾病早期,可药物保守治疗。Kim Ⅲ、Ⅳ 型因关节及骨质明显破坏,有脓肿或死骨形成,为疾病的中晚期,应手术治疗[6]。

4. 2骶髂关节结核的影像学特点结合以上影像学改变, 我们总结骶髂关节结核的主要影像学表现为: a) 早期X线及CT表现不明显,不易与相关疾病进行鉴别,MRI检查可提示炎症改变,核素扫描关节有异常核素浓聚现象。b) 骨质破坏伴有关节间隙改变,伴有脓肿或周围软组织肿胀是骶髂关节结核的基本的影像学特点。c) 骶髂关节结核多为单侧发病, 以中下部发病较多,破坏较重; d) 骨质破坏多为虫蚀样改变, 伴有死骨形成或周围骨质硬化。e) 随病变的发展,脓肿破溃,关节周围有冷脓肿和窦道形成。f) 晚期可发生骶髂关节病理性半脱位纤维或关节强直。

4. 3影像学应用与临床诊治X线片是骨关节疾病最常用的筛查方法,从我们的分析结果来看,对于骶髂关节结核的病变,从关节面变化、骨质破坏、骨关节硬化、死骨及周围脓肿,X线片均能做出提示,但因为骶髂关节特殊的解剖结构及盆腔内容物重叠干扰,导致X线片影像多变,增加了阅片难度[7]。尤其是对疾病早期,病灶内细微的病变及周围软组织脓肿、窦道的显示不清,不利于疾病的早期诊断。还因为常规X线片显示的是重叠的二维图像,无论是正位、侧位或特殊斜位,均难以显示完整骶髂关节间隙[8],不能对病灶、死骨、脓肿或窦道的确切大小、范围、破坏程度进行正确分析, 从而不能对疾病的分型、分期及术式的选择做进一步的指导。但X线片简捷、快速、价格低廉,易被广大患者接受,所以对骶髂关节结核的诊断及筛查,X线片仍可作为首选的检查方法。

CT是骶髂关节结核最主要的影像学检查方法[9],与X线片不同,CT为断层图像,密度分辨力高,能完全排除骨性结构、盆腔及肠道内容物等的重叠干扰[10],能显示早期细微的骨质破坏,双侧对比能显示关节间隙轻微增宽,提高早期诊断水平[11,12]。能清楚发现死骨、钙化灶,及周围软组织脓肿的位置、大小及窦道的走形并能准确的测量关节间隙及死骨大小,CT的三维重建能清楚的显示病灶的范围,更容易、 更准确地对骶髂关节结核分型、分期,有利于合理的治疗方案的制定,并对手术入路的选择有着一定的指导意义。

MRI具有多序列、多参数成像的优点,对关节软骨、关节腔积液、滑膜及软 组织肿胀,骨髓水肿 显示均明 显优于CT[13,14,15]。而关节滑膜、软骨的炎性改变和骨髓水肿可能是结核感染最初的病理学改变,MRI检查除了对炎性反应有着较高的敏感性以外[16],对骶髂关节肿瘤病变也有较高的诊断价值[9],因此对骶髂关节病变的早期诊断及鉴别诊断有重要的参考意义。但因为MRI对骨组织及软骨下骨的分辨能力不如CT[17],虽敏感性较高,但诊断特异性较差,而限制了在骶髂关节结核中的应用。

全身ECT核素骨显像可以弥补X线、CT、MRI的不足, 首先全身核素骨显像诊断结核或炎症病变比X线片、CT及MRI等通常要早3 ~ 6个月[18,19],其次可发现除局部病灶外的全身多个病灶。还有骨显像不仅能显示骨骼的形态学改变,而且能够反映骨骼的血液供应和代谢变化。因为核素骨显像是依靠同位素在病变部位浓聚来发现病灶,因此任何增加局部血供的疾病如肿瘤、炎症等均可在结果上显示为阳性病灶。但这同样限制了骨更新增加的患者( 特别是儿童) 的临床应用,另外全身核素骨显像诊断结核的特异性较差,所以核素骨显像应结合临床资料、生化检查及其他影像学资料等综合分析及运用。

4. 4临床治疗现状与早期诊断的可能性通过我们对比骶髂关节早期与中晚期的确诊率分析,疾病早期明确诊断率显著低于中晚期的确诊率,结合我们的治疗结果与参考文献骶髂关节结核的临床的治疗效果较满意。当疾病发展到中后期关节有明显破坏或有死骨脓肿出现时在X线、CT影像上也有明确特点,并结合病史、临床症状较易做出正确诊断。 目前临床的难点在于早期明确诊断困难,误诊、漏诊率较高[20]。影像学上,在骶髂关节结核早期仅表现为局部骨质破坏或关节面轻微改变,缺乏诊断特异性,并且大多数患者早期症状不明显,仅表现为轻度臀部疼痛不适或伴有下腰痛,临床上易与椎间盘突出、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骨炎或慢性骨关节炎相混淆。

综合以上分析,骶髂关节结核早期诊断困难,常常造成误诊或延迟诊断的原因是骶髂关节解剖复杂、临床发病率低、早期症状轻微、症状不典型、骶髂关节多种疾病症状类似性、早期影像学改变缺乏特异性等有密切关系。另外大部分骶髂关节患者初诊于基层或综合医院,临床医生对于骶髂关节结核病的认知度和敏感度不一,也是造成延误诊断的原因之一。

因此提高对骶髂关节结核的认识,对疑似患者常规询问结核接触病史,扩大对骶髂关节结核知识的宣教,结合X线片、CT、MRI或核素扫描各自的特点,在疾病的不同阶段综合运用。如MRI或核素扫描对骶髂关节早期病变有更好的敏感性,对可疑结核发病者,或需要鉴别时可行相应检查。除影像学检查外,还需了解其他试验室检测方法,对疑似结核患者,早期应用相关的辅助检测手段如: 结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核分枝杆菌聚合酶链反应测定等特异性实验室检查,局部脓肿形成的可应用CT导向下病灶穿刺活检, 抽取关节腔积液,抗酸杆菌涂片或结核菌培养。总之,提高对结核的认识,综合的运用以上辅助检查才能提高发病早期的确诊率,减少误诊或漏诊率。

摘要：目的 回顾分析骶髂关节结核的影像学表现,为临床诊断及治疗提供参考。方法 我们收集河北省胸科医院自2005年8月至2012年8月有完整资料骶髂关节结核患者78例,通过回顾影像检查并结合Kim分型结果统计其就诊早期诊断成功率,分析其影像学特点并探索其早期诊断方法。结果 78例骶髂关节结核患者根据Kim分型,KimⅠ型4例(5.13%),KimⅡ型9例(11.54%),KimⅢ型18例(23.08%),KimⅣ型47例(60.25%)。KimⅠ型、Ⅱ型的就诊初期确诊率对比Ⅲ型、Ⅳ型显著偏低。主要的影像学表现:早期骶髂关节结核影像学表现为关节面模糊不清,或局部骨质破坏,随着疾病的发展,关节间隙增宽,骨质广泛破坏、伴有硬化骨、死骨形成等,甚至出现关节半脱位、纤维性或骨性关节强直。结论 骶髂关节结核影像学对临床诊断具有极为重要的意义,CT检查对骶髂关节结核诊断、分型及指导临床治疗规划起到了关键作用,但疾病早期的影像学特征缺乏特异性,MRI及核素扫描对早期诊断具有一定的价值。

肾结核的影像学比较 篇7

1 肺结核的不典型影像学表现

肺结核的不典型影像学中继发型肺结核是临床上最常见的一种, 是需要与相关疾病进行鉴别的一型肺结核。相关研究报道显示, 继发型肺结核的影像表现特点较多, 且具有相应的好发部位, 不难诊断[2]。但是出现治疗不当、机体抵抗力低下等因素作用时其影像形态不明显, 因此给诊断带来困难。临床研究发现, 不典型肺结核易与炎症性病变相混淆, 如部分结核性胸膜炎, 因胸水吸收不完全、伴有不同程度的胸膜增厚, 常与胸膜间皮瘤行鉴别诊断;部分炎症性病变, 例如慢性伴有机化性改变者, 需要与肺结核行鉴别诊断。现将肺结核病变的不同影像学表现介绍如下:

1.1肺段性阴影的肺结核病变:继发型肺结核常表现为肺段性阴影, 多呈肺段性或亚段性实变, 具有病灶密度多、均匀、支气管气像典型特征。相关研究报道显示, 肺段性肺结核的病理表现基本与肺叶性肺结核相同, 因此应该将病灶的密度情况作为肺段性实变影像的重点[3]。如果影像学观察病灶内无壁空洞或者出现局限性溶解可考虑为肺结核。

1.2肺叶性阴影的肺结核病变:继发型肺结核可表现为肺叶性肺实变, 具有密度均匀、肺组织内支气管气像典型特征, 与通大叶性肺炎相似。在对其影像学进行分析时主要观察其病灶的密度改变、病灶内有无局限性溶解以及病灶外的肺组织有无播散性改变等。相关文献显示, 如果肺叶内有结节状 (斑片状) 播散病灶阴影, 可高度提示该病变为结核性病变[4]。

1.3 多发结节样阴影的肺结核病变:继发型肺结核中部分患者表现为结节样阴影, 结节病灶大小不一, 边缘清楚。不同与继发型肺结核的片状 (结节状) 以及小叶中心性阴影等[5]。病理学提示该多发性结节是一种结核性肉芽肿性炎症, 与机体抵抗力状况、感染结核菌的毒力等有密切的关系。影像诊断重点在于其病灶形态, 对确定为非特异性炎症以及肺结核病至关重要, 需要区分小片状阴影和结节阴影。有关学者认为CT引导下的病灶穿刺活检, 结合患者的表现和其他因素是诊断该疾病的最好的方法。见图1。

1.4局限片状阴影的肺结核病变:部分继发型肺结核表现为局限性浸润病灶, 密度和边缘表现是该病变的影像分析重点, 病理变化为结核渗出性改变和干酪性改变。在CT影像上病灶密度比渗出性病灶 (非特异性炎症) 高, 边缘相对清楚, 不同与常见的急性渗出性炎症的边缘。

1.5厚壁空洞阴影的肺结核病变:继发型肺结核常见的表现形式为肺结核空洞, 多表现为内壁光滑。空洞周围有卫星病灶、有少量的纤维性改变, 如果出现肺结核空洞洞壁增厚时需要鉴别诊断于肺癌空洞。肺癌空洞分别肺鳞癌空洞和肺腺癌空洞, 其中肺鳞癌空洞表现为厚壁, 形态不整等, 肺腺癌空洞表现为洞壁参差不齐有多发性分隔改变等。CT检查是空洞的首选诊断方法。采取CT增强及病灶穿刺活检诊断助于二者的鉴别诊断。

2 肺部炎性病变

部分肺部炎症性病变在影像上表现类似于肺结核的表现极, 因此, 肺部炎症性病变是需要与肺结核病变进行鉴别诊断的重要疾病之一。在影像诊断中, 继发型肺结核多采取肺部影像的多种形态共存的特点诊断, 非特异性炎性病变以相对均一性的特点诊断。相关研究认为肺部炎症性病变的病原多由细菌、病毒和霉菌等引起, 因此, 需要结合患者的临床表现和实验室检查结果进行动态观察, 进一步做出相关诊断。图2为影像表现与肺结核病变相似的肺部炎症性病变。

综上所述, 继发型肺结核的影像学随着肺结核病变不同的病理变化表现不同。肺结核性炎症表现为3种病理变化, 分别为渗出性病变、增殖性病变和变质性病变, 其中变质性炎症占主导地位。准确掌握肺结核病变的影像学是正确诊断肺结核的前提, 其次应用CT引导下的病灶穿刺活检诊断是诊断不典型肺结核的重要诊断技术。总而言之, 把握继发型肺结核的CT影像学特点, 对临床不典型肺结核的诊断和鉴别具有重要的意义。

摘要：肺结核是常见的呼吸系统传染病之一, 随着流动人口的增加, 发生率显著升高, 对人类的健康安全产生严重的威胁。本次研究通过分析肺结核和肺部炎性病变, 掌握继发型肺结核的影像学特点, 从而提高对肺结核的诊断准确率, 为临床肺结核的诊断奠定基础。

关键词：肺结核,体层摄影术, X线计算机,影像学特点

参考文献

[1]赖晓宇.41例不典型肺结核的影像学诊断分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (21) :103-104.

[2]米志奎.肺结核不典型影像学表现分析[J].中国基层医药, 2013, 20 (21) :3241-3242.

[3]孙凯华.成人不典型肺结核的临床分析[J].中国中医药咨讯, 2010, 2 (7) :128-129.

[4]茹新海, 赵健, 蔡雪华等.不典型肺结核螺旋CT的影像学分析 (附22例报告) [J].医学影像学杂志, 2014, 24 (4) :637-639.

肾结核的影像学比较 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010-01～2012-01接收治疗的不典型性的肺结核疾病患者200例进行回顾性分析, 将患者随机分成两组, 分别为X线组和CT组, 每组100例, 两组患者经过痰结核菌检查以及临床的抗结核追踪治疗得到证实和确诊。其中X线组男67例, 女23例, 年龄46～79岁, 平均为65岁;病程在1～10年;CT组患者中男59例, 女31例, 年龄42～81岁, 平均为66岁, 病程2～12年。患者大多伴有咳嗽且咳嗽伴痰, 有的痰中带血, 还有伴随胸痛症状。两组患者在年龄、性别、病情上没有显著差异, 具有可比性。

1.2 检查方法

所有患者经过X线或者CT检查之后, 由经验丰富的主治医师和操作医师协同阅片。

接受X线检查患者有正位和侧位胸片。一般患者的病变部位并不固定, 范围广泛, 主逐一观察肺部的中上叶或者下叶阴影, 一般边缘较为模糊, 密度有的均匀, 有的不均匀。另外, 肺门外或者是肺门下方的纹理比较紊乱, 或者模糊, 可见结节条索状阴影。

接受CT检查患者全部采用常规的10mm层的厚扫描, 从胸廓直至膈下进行扫描。

1.3 统计学方法

运用SPSS18.0软件, 计数资料比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过抗结核的临床治疗最终结果和症状的对比表明, 100位不典型性的肺结核疾病患者经过X线诊断正确的有77例, 没能得到确诊或者是漏诊的患者13例, 诊断率达到77%;CT组诊断正确94例, 只有6例没有得到确诊或者是漏诊, 诊断率达到94%。两组患者经过X线检查和CT检查的结果都和临床结果正相关, 同时CT的检查正确率显著的高于经过X线诊断的正确率, 两组患者的差异具有统计学意义。结果分布见表1。

3 讨论

肺结核的不典型性表现在发病率和病变的部位不符合普通规律, 但是可以通过病灶特点来进行鉴别诊断, 该类疾病的病灶部位一般多在肺门或者是肺下叶的背段[3]。本文对肺下叶的背段诊断率无论是X线检查还是CT检查均达到100%的确诊率, 但是肺下叶的前段发生病变, 经过X线检查仅有75%确诊率, CT则达到了100%, 另外经过CT检查可以呈现病灶的多形态和多灶等特征。

总之, CT对与肺结核不典型性特征能够很好的诊断, 确诊率明显比X线较高, 另外要加大对不典型性的肺结核知识宣传教育, 正确对不典型性肺结核做到早发现、早治疗, 争取最佳效果[4]。

参考文献

[1]赵基津, 顾倩.纤维支气管镜检对可疑肺结核的诊断价值[J].中国防痨杂志, 1987, (02) :38-39

[2]蓝珂, 吴秋蝉.艾滋病经高效抗逆转录病毒治疗后发生免疫重建综合征并发肺结核的临床特点研究[J].中国全科医学, 2012, (19) :86

[3]张德和, 余旭良.复治涂阳肺结核患者分枝杆菌属培养及药敏结果分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, (20) :12-13

肾结核的影像学比较 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月—2013年7月于我院就诊的21例艾滋病合并肺结核患者, 收集其临床资料及医学影像资料。其中男14例, 女7例;年龄25岁~54岁, 平均年龄 (35.4±5.1) 岁;经血液而感染者18例, 经性行为而感染者3例;临床表现:发热14例, 盗汗9例, 咳嗽21例, 咳痰12例, 咯血4例, 纳差11例, 自觉全身乏力18例, 腹痛5例, 胸痛5例, 浅表淋巴结肿大8例。患者CD4+35~355个/mm3, 平均103个/mm3。

1.2 诊断方法

艾滋病的诊断标准:《中国艾滋病诊断与治疗指南》对艾滋病的诊断制定了明确的标准, 21例患者均经HIV酶联免疫吸附法确认阳性之后, 再经艾滋病实验室使用蛋白电泳印迹法确认为艾滋病患者。CD4+T淋巴细胞≥300个/mm33例, CD4+T淋巴细胞200个/mm3~300个/mm38例, CD4+T淋巴细胞100个/mm3~200个/mm3 6例, CD4+T淋巴细胞≤100个/mm34例。肺结核的诊断标准:《肺结核诊断和治疗指南》对肺结核的诊断制定了明确的标准, 21例患者中, 17例经过痰培养结果呈阳性, 2例经结核菌素试验结果呈阳性, 2例经胸腔积液结核分枝杆菌测试结果呈阳性。

1.3 CT影像检查

21例患者均进行CT扫描, 使用双层螺旋CT扫描机对患者肺尖到肺底膈面进行充分扫描。扫描机CT值范围为-1 024~+8 191;切片厚度最小为0.5 mm;扫描时间为0.5 s~100 s。对影像资料的检验采用双盲法进行, 由2位专业的影像学医师分别考察所有患者的影像并作出分析报告。报告内容主要包括:艾滋病合并肺结核患者肺部病变的位置、病灶处密度和形态、肺外结核情况、淋巴结和胸膜的改变情况等。

2 结果

2.1 艾滋病合并肺结核患者的病灶部位

21例患者中, 有12例患者病灶部位累及三叶, 7例患者病灶部位累及两叶, 2例患者病灶部位累及一叶。9例患者病变位于左肺上叶, 13例患者病变位于左肺下叶;15例患者病变位于右肺上叶, 17例患者病变位于右肺中叶, 11例患者病变位于右肺下叶。8例患者病变累及双肺上叶, 9例患者病变累及双肺下叶。

2.2 艾滋病合并肺结核患者的病灶形态

艾滋病合并肺结核患者的病灶形态具有多样性, 在21例患者中, 17例患者出现肺浸润, 病灶边缘比较模糊, 阴影多为絮状, 其中有4例出现空洞;11例患者出现肺实变, 病灶边缘模糊不清, 斑片影较密, 出现不规则的形态;11例患者出现弥散性粟粒性病灶, 即患者两肺病灶部位分布相似, 密度和大小情况相同;9例患者出现肺门和 (或) 纵隔淋巴结肿大, 即淋巴结的直径>1 cm且边界比较模糊, 多分布于肺门部和 (或) 纵隔内;5例患者出现纤维增殖, 表现为斑点状且边界比较清晰的阴影出现在病灶周围。

除此之外, 有4例艾滋病合并肺结核患者出现了肺外结核, 其主要表现为位于浅表层、肠系膜旁、腹膜后的淋巴结肿大。在经历过一段时间的抗结核治疗之后, 患者的淋巴结明显缩小。

3 讨论

患者在感染人类免疫缺陷病毒之后, 吸附于T淋巴细胞的CD4受体上进入宿主细胞大量繁殖, 形成颗粒状病毒。由于病毒的作用导致CD4细胞大量减少, 机体免疫功能下降。到了艾滋病期, 患者的CD4+T淋巴细胞明显下降, 病毒载量大大上升, 各种相关症状产生并明显显现出来, 机会性感染的概率大大增加。其主要的机会性感染疾病正是肺结核, 原因为免疫功能下降导致机体无法有效地杀灭结核分枝杆菌。有文献指出, 艾滋病患者感染肺结核的概率约在20%~30%左右[2]。

X线、CT是艾滋病合并肺结核患者进行肺结核定位诊断的首要方式之一。肺结核的诊断可以通过痰培养、结核菌素试验和胸腔积液结核分枝杆菌测试结果来判定。但是通过X线和CT等医学影像学的资料, 可以更加详细地确定患者的病变部位, 病变范围, 及病灶的形态, 是否有肺外结核等情况。以往的研究表明, 艾滋病合并肺结核患者的肺部影像特点不明显, 较易发生肺外结核等情况, 且结核分枝杆菌的不断增殖使得曾经变为非活动性的病变部位重新活跃起来, 这些都为临床诊断带来了一定的困难。

艾滋病合并肺结核患者的免疫能力破坏程度不一, 在感染肺结核后的情况也各异。与单纯性肺结核还是有一定的区别的: (1) 病灶部位与单纯性肺结核有区别。本组21例患者中9例患者病变位于左肺上叶, 13例患者病变位于左肺下叶;15例患者病变位于右肺上叶, 17例患者病变位于右肺中叶, 11例患者病变位于右肺下叶。这些病灶部位不具有典型性, 通常会累及到两个以上的肺段, 如本研究中57%的患者病灶部位累及三叶, 33%的患者病灶部位累及两叶。 (2) 肺部出现空洞或实变。本组19%的患者出现空洞, 相比较其他病灶形态, 空洞出现的频率较少。这可能是因为HIV破坏了患者的免疫能力, 从而导致免疫细胞中的巨噬细胞功能不断下降, 对结核分枝杆菌的吞噬能力减弱, 因此不易形成空洞。但在研究中, 出现肺实变的概率远远大于肺空洞, 高达53%。其肺部影像多表现出病灶边缘模糊不清, 斑片影较密;有部分纤维大量增殖;出现不规则的形态。 (3) 粟粒性肺结核出现的概率较大。这与不同艾滋病患者其免疫能力的破坏程度、个人体质和所处艾滋病不同的临床分期有比较大的关系。 (4) 43%的患者出现肺门和 (或) 纵隔淋巴结肿大。与普通单纯性肺结核具有一定的差异。根据文献表明, 单纯性肺结核患者, 其免疫功能良好, 在遭到结核分枝杆菌感染之后, 体内的免疫细胞能够迅速调动攻击清理, 保护机体的功能良好, 因而患者较少出现肺门和 (或) 纵隔淋巴结肿大。而艾滋病合并肺结核患者其免疫能力低下, 通常会导致肺门和 (或) 纵隔淋巴结肿大, 可能为艾滋病合并肺结核患者的影像学特征; (5) 肺外结核的出现。本组有4例患者出现了肺外结核。肺外结核是肺部产生病变之后, 通过人体的循环系统将病毒扩散至其他器官所致。艾滋病患者由于其免疫系统而无法通过免疫细胞将病毒局限在肺部, 因此更容易出现肺外结核。

艾滋病合并肺结核患者的治疗效果比较差, 且其影像学表现的形态样式比较繁多, 但通过上述分析可发现这些情况均能归属为不典型肺结核特征。当艾滋病患者出现以上的几种情况的时候, 影像医师可以结合临床经验恰当怀疑其罹患肺结核。充分认识患者的影像资料, 总结患者的肺部影像学特点, 提高对其的认识, 对临床艾滋病合并肺结核患者的诊断和治疗具有重要意义。

摘要：目的 分析艾滋病合并肺结核患者的肺部影像学特征, 提高影像诊断医师对其的认识水平和诊断率。方法 总结我院收治21例艾滋病合并肺结核患者的临床资料, 对其肺部影像进行回顾性分析。结果 21例艾滋病合并肺结核患者中, 19例累及2个或2个以上肺段, 其中肺浸润17例, 肺门和 (或) 纵隔淋巴结肿大9例, 弥散性粟粒性病灶11例, 肺外结核4例。结论 艾滋病合并肺结核多具有不典型肺结核特征, 其对临床诊断和治疗有重要的意义。

关键词：艾滋病,肺结核,影像学分析,放射检查

参考文献

[1]宋文艳, 李宏军.艾滋病合并肺结核的多元化影像学表现[J].医学影像学杂志, 2009, 19 (6) :676-678.

肾结核的影像学比较 篇10

肾结石合并肾肿瘤虽在临床上较为少见, 仅占同期肾结石手术患者的1.2%[3]。我国刘星明等[4]报道结石并发肾盂肿瘤的漏诊率为84.6%。通过复习文献, 发现漏诊的原因不仅是肾盂癌在临床表现上缺乏特异性、医生与患者容易满足于结石的诊断, 还包括影像学诊断存在漏洞。而一旦误诊、漏诊会给患者造成不良的治疗后果, 例如对肾结石合并肾或其他部位肿瘤患者行体外冲击波碎石术 (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) , 不仅对肿瘤治疗无效, 还会导致肿瘤进展甚至转移[5], 而行手术时由于肾脏在术中会被游离, 肿瘤暴露的话极容易扩散种植[6]。

正因为如此, 如何正确诊断这种疾病, 则成为了临床工作者需要不断探讨的课题。本综述主要从影像学的角度分析探讨, 综合了国内外近年来在影像学方面的研究成果, 期望可以对肾结石合并肾盂癌的诊断有所帮助。

1肾结石合并肾盂癌的影像学诊断

1.1 X线检查图像特点

1.1.1尿路平片大部分肾结石表现为肾窦区或其周围出现分层、桑椹及鹿角状的高密度影, 单发或多发, 单侧或双侧;肾盂癌可能少有阳性表现, 多数移行细胞癌可不出现钙化等特征性表现, 有时与肾结核或肾乳头坏死的钙化难以鉴别[7]。复习文献发现, 大多数肾结石合并肾盂癌病例报道的尿路平片 (kidney, ureter and bladder, KUB) 仅表现为阳性结石, 可见大小不等、形态不规则的高密度影像, 或肾显影不良甚至无显影[8]。

1.1.2排泄性尿路造影排泄性尿路造影又称静脉肾盂造影 (intravenous pyelography, IVP) , 是阴性肾结石的主要检查途径, 在肾盏、肾盂内可见充盈缺损;而诊断肿瘤准确率只有50%, 肾外形一般不表现为扩大, 移行细胞癌在肾盂肾盏内显示为充盈缺损影, 形状多不规则;鳞状细胞癌主要表现为不规则变钝的肾盏边缘, 可合并轻度或中度积水[7]。

总结本文资料中漏诊病例的IVP表现[3,8,9,10,11], 多数仅能显示结石, 结石合并肿瘤的患者无1例能提示肾盂内有占位性病变, 难于辨别肿瘤, IVP图像上可见铸型结石、鹿角形结石和/或多发性结石 (砂砾样高密度影[4]) , 肾脏显淡影或不显影伴积水、患肾完全无功能或充盈缺损。乳头状移行细胞癌主要表现为充盈缺损, 而非乳头状移行细胞癌可能仅见肾盂壁增厚的征象, 但肾盂表面光滑[12]。肿瘤所致的充盈缺损常表现为不典型 (典型结石梗阻端呈杯口状[13]) 或模糊不清, 是由于肾盂或输尿管上段结石导致肾积水, 术前易被忽略[3]。

1.1.3逆行肾盂造影IVP不显影时常用逆行肾盂造影, 表现为集合系统内可见充盈缺损, 肾盂肾盏变形, 出现不规则狭窄[14], 肾内结构模糊[4]。而注入造影剂时若带入气泡可造成误诊, 但同时可收集患侧肾中尿液或刷取活组织进行病理检查来提高确诊率[14]。尤其肾盂鳞状细胞癌无论临床症状和影像学表现都没有特异性, 组织病理学活检是必要的[15]。

1.2 B超声像图特点

1.2.1肾结石的声像图在肾窦区内可见单个或多个, 点状、团块状或圆弧形强回声, 后方可伴声影;鹿角状结石则显示为不规则树枝状或表现为多个分散的强回声团, 并伴随后方声影, 实时局部侧动超声扫查可见这些强回声团互相连结;肾结石继发肾积水时, 可见因肾盂和肾盏扩张形成的不规则无回声区[7,16]。声影显著一般为含钙结石, 声影欠显著则多为非含钙结石[16]。

1.2.2肾盂癌的声像图特点患侧肾形态正常饱满, 肾盂内可见呈高、中、低回声 (通常为低回声[7]) 实质性肿块, 可侵及部分或全部肾窦, 使肾盂变形[17], 肿块与肾实质有线状强回声分隔[18];肾窦内回声受压偏倚、分离或消失, 肾盂肾盏可有低回声积血或无回声积水表现[19];当肿瘤穿透肾盂、肾盏侵及肾实质时, 界限模糊[15]。少数病例可发现肾脏局部或肾盂存在不均匀混合性回声肿块, 与肾肿瘤难以区分[18]。39%患者可伴肾盂积水, 彩色多普勒超声 (color Doppler flow imaging, CDFI) 显示多数肿瘤血供不丰富[20]。当肿瘤大于2 cm时CDFI可以检出肿瘤内部的条状血流信号, 动脉血流最大流速57 m/s, RI=0.7, 肿瘤周边可见肾实质丰富的血流信号;当病灶小于2 cm时, 用CDFI检测肾盂癌血流信号困难[21]。

我国报道B超对肾结石患者中肾结石合并肾盂肿瘤确诊率仅有20%[22]。移行细胞癌最常见的声像图表现为低回声、回声均匀的团块, 但癌组织较大时回声可不均匀[12]。肾盂鳞状上皮癌的声像图表现为斑点状强回声, 若伴结石可与结石混淆在一起易误诊[23]。复习文献多数术前诊断为肾结石[24]或肾结石合并积水[3], 或炎性增生改变[15], 而在合并马蹄形肾患者仅提示马蹄肾[25], 仅极少数术前可发现占位性病变[10,25,26]或提示有肿瘤存在[3,22,25]。

在术前怀疑或确诊肿瘤的病例的B超声像图并不都能表现出上述典型征象, 而且B超对肾盂癌的定性诊断与病理结果的符合率只有40%[27]。许传亮等[28]、刘孟彬等[29]报道的肾结石合并肾盂癌患者, B超示强回声光团, 边界不清, 回声不均匀, 无明显声影。Tlili-Graiess等[30]报道的4例术前B超确诊肾结石合并肾盂癌的声像图中, 瘤体的形态多不规则, 回声均匀。Kalayci等[31]报道的1例肾结石合并肾盂鳞癌, 声像图表现为肾上极实质内有4.9 cm×5.1 cm的低回声肿块, 皮髓质交界消失, 轮廓呈分叶状, 彩色多普勒显示肿块内无血流信号。若肾结石的强回声没有遮挡肿块时会提高诊断率, 然而回声均匀与否并不能判定肿块性质, 肿块形态不规则才是重要提示。

黄忠[24]认为, 如果采用人工充盈的方法会更容易发现肾盂肿瘤, 因为积水给超声诊断肿瘤提供了良好条件。

1.3计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 影像学特点

肾结石容易通过CT诊断, 平扫可见在肾盏、肾盂内点状、球形等高密度影, 结石周围可有水肿, 梗阻时间长容易并发肾盂扩张积水[13]。若结石合并感染性病变, 部分边缘可见强化。CT平扫也可以发现一些平片难以鉴别的阴性结石[7]。加上CT具有的高分辨率, 能鉴别阴性结石和软组织性肿瘤 (结石CT值大于300 Hu, 肿瘤大约在40~50 Hu) [32]。

CT还能对肾盂肿瘤的诊断、分级分期有很大帮助[28]。肾盂癌可分为4期:I期 (肾盂内期) 肿瘤生长局限于肾盂内;II期 (肾实质内期) 肿瘤突破肾盂, 侵犯至肾实质, 但仍局限于肾;III期 (肾周浸润期) 肿瘤侵犯至肾盂和肾周围组织;IV期 (远处转移期) 肿瘤转移至区域淋巴结或远处, 或种植到输尿管、膀胱[33]。

对于肾盂癌, CT平扫多显示肾盂内有CT值20~45 Hu的实质性肿块[7], 早期 (I-II期) 的肾盂癌表现局限于肾盂或肾盏内的病变, 密度与肾实质相当, 高于尿液, 肾窦内脂肪正常或受压[34];晚期 (II-IV期) 肿瘤多数会表现出向肾盂腔外生长的征象[25], 表现为肿瘤相邻的肾实质异常、肾窦脂肪模糊、消失, 周围淋巴结增大甚至坏死或在肾静脉、下腔静脉内发现癌栓[34], 但局部淋巴结肿大不代表肿瘤发生了转移[32]。

增强CT时, 由于肾盂癌是少血供肿瘤, 增强检查皮质期、实质期和排泄期肿瘤CT值变化不明显, 肿瘤仅表现为轻、中度均匀强化[35], CT值增加35Hu[7], 范围为18~50 Hu, 增强程度较肾实质略低[36], 与肾细胞癌的不均匀增强有区别[7]。皮质期肿瘤组织仅轻度强化, 对于鉴别肾癌、结石和血块有帮助[37], 若肿瘤内囊变、坏死体积较大可出现不均匀强化[33]。静脉期及延迟期肿瘤增强有限, 与相邻正常强化的肾实质相比表现为低密度;延时扫描发现肾盂内肿瘤有强化表现, 这一点对肾功能明显减退者尤为重要, 因为延时扫描能够清楚显示肾盂肾盏受压和被肿瘤侵犯情况[33]。另外注意, 肾盂癌在体积小的情况下, 只在对比剂的衬托下才能显示[28]。

由于容积效应的存在, CT有一定的漏诊率, 所以当肾结石患者出现肾脏积水、积脓或炎症增生[]时, 应结合临床充分考虑, 减少漏诊肾盂癌的可能性。结节不规则明显强化、结节中心出现低密度的坏死区域和侵入肾脏周围的肾筋膜致使肾脏周围脂肪层模糊不清, 这3项也可提示合并肾盂肿瘤的可能性[38]。此外, 若腔外或外生性存在可增强的团块对提示病变更有帮助, 有些病例仅表现为腔内的可增强成分[41], 但也要注意, 个别仅显示增厚的漏斗及扩张的肾盂[13]。肾盂癌出现钙化时也可合并肾结石, 但在移行细胞来源的肾盂癌很少见[20]。

另外, 较大的肿瘤内更容易发现异常增粗的血管, 但异常增粗的血管与肿瘤恶性程度并无相关性 (易志军等[40]报道的5例移行细胞癌中有3例肿块区见异常增粗血管, 病理均为II级) 。

1.3.1肾结石合并肾盂移行细胞癌根据肾盂移行细胞癌的生长方式, 可以分为三型:I型为肾盂内结节型;II型为肿块浸润肾实质型;III型为肾盂壁增厚积水型[35]。

I型:多数病变处于I-II期[35], 肾门淋巴结转移少, CT平扫在肾盂内可见稍高密度结节样的肿瘤组织, 结石可嵌顿于肿瘤组织也可停留在积水扩张的肾盏内[40];增强后肾皮髓质期肿瘤会显示轻、中度均匀强化, 而因肾实质的强化仍正常[42], 所以肿瘤强化会低于肾实质, 两者可有效区分[33]。当肿瘤组织以脂肪层与肾实质间相隔时多提示为I期[33]。值得注意的是, 肿瘤内的低密度灶可能提示恶性程度升高的病理, 例如肿瘤形成微小乳头、肉瘤样改变、鳞状或腺体化生及未分化等[43]。

II型:常发现于III期或IV期, CT平扫可发现肿块呈略低或等密度影, 边缘模糊, 密度不均匀[35]。若侵犯到肾实质, 可表现为肾盏局部扩张, 或强化的肾实质中出现局限性低密度区[12]。此型肿瘤较大, 多浸润范围可能累及整个肾脏, 多数已侵犯肾实质甚至肾周筋膜及脂肪组织等, 所以还可见外凸的肾脏轮廓;增强后皮质期及实质期, 肿瘤呈轻或中度强化, 不均匀, 外周强化要明显高于内部强化;肾排泄期为等密度[42]。III期可见与肿瘤相连的肾实质异常强化, 肾窦脂肪组织消失, IV期还出现肾周的浸润[43], 而当出现区域淋巴结转移会比远隔器官的转移预后更差[44]。

III型:少见, 多为I、II或III期, 主要表现为局部或大部分肾盂壁不规则增厚, 增强后有强化[35], 但管壁增厚处与周围组织边界清晰、密度大多均匀, 可逐渐移行至正常管壁, 也可突然变钝角, 若同时并发结石容易漏诊[40]。由于增厚的肾盂壁僵硬造成肾盂的局部狭窄, 可引起梗阻性肾积水[34]。所以增强扫描的排泄期可发现不规则充盈缺损, 需要结合病史鉴别炎性病变[40]。

1.3.2肾结石合并肾盂鳞癌肾盂鳞癌少见, 影像表现无特异性, 表现为肾积水, 可见肾盂内不均匀强化的软组织占位, 合并结石时还会见高密度影[45]。因其多数还合并炎症、结石及肾盂积脓, 容易发生漏诊[40]。有文献报道诊断肾盂鳞癌时84%的病例已经有淋巴结转移, 同期的移行细胞癌患者只有17%转移[46]。目前报道个案少, 而我国国内易志军等[40]报道的3例鳞癌的影像表现可作参考:①肿块位于集合系统, 边界模糊、强化不均匀, 结石包埋;②肿块位于肾盂内, 边缘强化明显而中央无明显强化, 肿块浸润积水扩张的肾盂肾盏壁生长;③肾盂肾盏壁内见连续性肾盂壁增厚合并肾盂巨大结石、肾盂积水及肾盂炎性肉芽增生, 未见明显肿块, 此型容易漏诊。

Kalayci等[31]报道肾结石合并III期鳞癌也可作参考, CT见患肾体积大且无功能, 有鹿角形结石, 肾实质内有低密度肿块, 肾上极分叶状轮廓。另外, Perez-Montiel等[47]报道的1例患者术前诊断为肾盂输尿管鳞癌合并结石, CT见肾盂输尿管交界处有不均匀强化的肿块, 结石出现在增厚的输尿管内, 术后病理确诊为肾盂高分化神经内分泌癌的鳞状化生合并结石, 值得注意。

1.3.3肾结石合并肾盂腺癌对于早期的肾盂黏蛋白性囊腺癌, 影像学没有特征性的表现, 可仅表现出肾盂内高密度肿块伴输尿管扩张, 易被误诊为肾盂结石[48], 可能是因为肾盂腺癌与其他部位腺癌一样, 易出现营养性不良钙化有关[12]。

肾结石合并腺癌少见, 黏液腺癌占多数, 大部分表现为结石附近的囊性密度灶, 单发或多发, 因其细小, 易误诊为单纯的肾积水或肾盂扩张;较为特征的影像表现是壁结节强化, 因此, 若影像检查发现肾盂内单发囊性占位病变, 并且这个病变移行于输尿管, 要考虑腺癌的可能性, 而结石周围管壁增厚和强化有助于鉴别腺癌与积水、积水合并感染[40]。

1.4磁共振扫描 (magnetic resonance imaging, MRI) 和磁共振尿路成像 (magnetic resonance urography, MRU) 影像学特点

MRI上结石无信号, 只有结石阻塞引起的肾积水时MRU才能显示[32]。MRI诊断结石的灵敏度不如CT, 但对肾盂癌的诊断有很大价值。与CT相比, MRI在合并集合系统扩张时才能显示较小的肿瘤;但当肿瘤较大时, MRI可直接显示肿块, T1加权肿瘤的信号接近于正常肾实质, T2加权呈略高信号, 但低于尿液信号[7]。

MRI诊断肾盂癌的主要依据是肾盂肾盏内肿块, 还可显示肿瘤的肾盂外及肾外侵犯[7]。当结石导致上尿路梗阻时, MRI+MRU主要表现为边界清晰的圆形或类圆形充盈缺损, 呈低或略高信号, 梗阻端的典型表现是杯口状[13], 伴梗阻上方肾盏、肾盂扩张积水[7]。肾盂内肿瘤导致上尿路梗阻时, MRI表现为T1加权可见肾盂或肾盏内呈低或等信号的缺损, T2加权示略高信号, 可见积水扩张的肾盂肾盏;钆增强T1WI, 脂肪抑制序列时表现为中等信号;MRU表现为肾盂肾盏内充盈缺损, 梗阻以上尿路不同程度扩张积水, 会对确定梗阻部位有帮助[13]。

1.4.1肾盂移行细胞癌I型:肿瘤组织形状不定, 可呈乳头状、结节状、菜花状及息肉状向腔内凸起, 边界清晰但不超过肾盂或肾盏, MRI信号较均匀[49], T1WI肿瘤信号略低, T2WI信号略高, STIR序列信号更高, 影像表现更加清晰, 增强扫描表现为轻中度均匀强化[42]。

II型:肿瘤组织恶性程度高, 突破肾盂肾盏向周围肾实质浸润生长, 表现为以肾盂为中心浸润生长的软组织影, 表现为T1WI不均匀低信号, T2WI不均匀高信号;增强扫描表现为少许强化, 若合并有较大囊变坏死可呈现强化信号高低混杂, 实质期及肾盂期肿瘤增强先于肾实质, 相比增强的肾实质信号低[42]。

III型:肿瘤组织沿肾盂壁的生长方式使肾盂壁不规则增厚, 也可见呈扁平状的肿瘤组织, T2WI显示肿瘤组织呈等信号或略高信号, 呈锯齿状或波浪状;增强扫描呈轻度强化[49], 均匀且早期较难诊断[42]。同时合并结石时, 若患者进行钬激光碎石治疗, 局部容易肉芽组织增生, 但结合病史可鉴别炎性增生[40]。

1.4.2肾盂鳞状细胞癌T1WI均匀等信号, T2WI混杂高信号, 肿块内有低信号区域[50]。

1.5肾脏核素扫描 (emission computed tomography, ECT)

ECT常常表现为不同程度的肾功能受损, 多为中、重度。但是这一表现缺乏特异性, 因为肾结石导致积水会使肾脏失去原来的轮廓, 肾实质分布异常, 所以也会呈现核素分布不均、区域性核素缺失的现象[6]。

2总结

对于尿石症患者, IVP、KUB、逆行造影和B超仍是泌尿系检查的重要项目, 慢性结石患者进行IVP检查时若发现有集合系统的充盈缺损、肾盂延迟显影或肾实质的增厚, 应考虑为肿瘤[51]。

同时, 为了避免漏诊肿瘤造成不良后果, 当以上检查难以诊断和鉴别诊断或有以下情况出现[3,52], 应警惕肾盂癌的发生, 行CT检查进一步明确诊断:①肾结石病史长、结石体积大, 尤其50岁以上铸形结石合并感染患者出现恶性肿瘤症状如消瘦、贫血、低热或食欲减退等;②触诊可发现腰腹部实性包块;③静脉肾盂造影、逆行肾盂造影检查等见肾盂壁不连续、粗糙, 肾外形模糊不清可能因为周围有肿瘤浸润;④重度肾积水患者进行肾穿刺可导出血性肾积液;⑤B超检查有肾结构模糊、脓腔密度不均匀等表现。漏诊病例多为体积小、早期 (0-I期) 薄层扫描, 多平面仔细观察有利于发现病灶[40]。另外, 马蹄形肾患者中肾盂移行细胞癌发生率较高, 若合并结石应密切注意肿瘤的发生[25]。

常规CT结合CT尿路造影 (computed tomography urography, CTU) 可提高对肾盂肿瘤的检出率, >2 cm的肿瘤, 常规CT结合曲面重组 (curved planar reformation, CPR) 、多平面重建 (multi-planar reconstruction, MPR) 和容积重建 (volume rendering, VR) 获取的CTU图像敏感度可达99%, <2 cm的肿瘤敏感度也在90%以上, 但对于沿肾盂表面浸润生长的病灶检出能力有限[53]。

MRI适用于肾功能严重受损者, 因为其可使扩张的肾盂及其内在的肿瘤充分显影, 而且无需使用造影剂, 比CT更安全可靠;加上横断面MR影像可提供集合系统和肾实质两者的影像, 尤其适用于已发生梗阻, 排泄性尿路造影不显影者[25]。而且, 特别是延迟扫描对病变部位和提高微小病变的检出率和细节的显示起到很大作用, 对病变的分期和临床治疗方案的确定比IVP和B超更有指导意义[35]。尤其为了在术前准确判定肿瘤与结石肾之间关系, CT或MRI都是必不可少的[54]。

有条件时可用MRU辅助, 因其一次检查就可以获得集合系统的全貌, 尤其适用于发病部位可能在多个器官的尿路上皮肿瘤, 因其不需要对比剂[35], 对于肾功能不全或有逆行造影禁忌症的患者尤其适用[32]。尿脱落细胞检查、ECT也具有一定的诊断价值。

摘要：为提高肾结石合并肾盂癌的术前确诊率, 本文通过对国内外有关肾结石、肾盂癌和肾结石合并肾盂癌的相关文献进行归纳分类, 探讨肾结石合并肾盂癌的影像学诊断表现。X线检查和B超仍是肾结石患者检查的重要项目, 但对同时合并的肾盂癌漏诊率较高, 易给患者带来严重后果。所以临床上对怀疑合并肿瘤的尿石症患者有必要进行计算机断层扫描CT进一步检查, 同时磁共振成像 (MRI) 、磁共振尿路造影 (MRU) 、CT尿路造影 (CTU) 和肾脏核素扫描 (ECT) 综合考虑能提高肾结石患者中肾盂癌的检出率。