PilonⅢ型骨折

关键词： 关节 胫骨 骨折 我院

PilonⅢ型骨折（精选八篇）

PilonⅢ型骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨Pilon骨折患者84例, 其中男51例, 女33例, 年龄21～65岁, 平均 (32.5±5.8) 岁。受伤原因:高处坠落伤49例, 车祸17例, 重物压伤12例, 摔伤6例。按照Ruedi-Allgower分型[2]:Ⅱ型46例, Ⅲ型38例。将患者按照手术时机随机分为两组:急诊手术 (伤后1～7d内手术) 39例与延期手术 (伤后7～14d内手术) 45例。两组患者的性别、年龄、骨折分型等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

(1) 急诊手术组:取小腿后外侧切口行腓骨复位克氏针或钢板内固定, 恢复腓骨的长度。再取胫骨前内侧切口, 沿胫骨前嵴外侧, 切开骨膜、关节囊, 暴露胫骨骨折端与踝关节, 行胫骨复位内固定。将塌陷的关节面撬起以达到解剖复位。根据关节面下骨缺损的程度, 取自体髂骨植骨。在C型臂透视下, 确认骨折复位准确后用克氏针临时固定, 选择AO苜蓿叶钢板置于胫骨内侧固定。术后患者中立位石膏托固定8周, 之后逐渐非负重功能锻炼及行走, 定期复查X线以确定负重行走时间。 (2) 延期手术组:患者手法复位后先行跟骨牵引, 待肢体肿胀消退, 局部软组织改善后再行手术治疗。手术方法同急诊手术组。

1.3 疗效评定标准

根据Mazur踝关节功能评价系统, 优:>92分, 无痛, 踝关节活动自如;良:87～92分, 剧烈活动或运动时疼痛, 踝关节活动可达正常75%;可:65～86分, 活动时疼痛, 踝关节活动为正常50%;差:<65分, 行走时疼痛、跛行, 踝关节功能丧失超过50%。

1.4 统计学分析

计数资料比较采用χ2检验或秩和检验, P<0.05视为有统计学意义。

2 结果

本组84例患者均获得随访, 随访时间10～24个月, 平均18个月。延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:Z=2.86, P<0.05

3 讨论

Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折常伴有严重关节软骨、软组织损伤, 而后者是影响Pilon骨折预后的重要因素。随着内固定技术的不断成熟, 切开复位内固定治疗该类型已在临床上广泛应用。研究显示, 闭合性Pilon骨折应在伤后7d～3周之内手术, 可降低切口感染等并发症的发生率[3]。但也有研究报道急诊手术不仅不增加感染机会, 而且可尽早消除软组织肿胀, 加快骨折愈合, 缩短住院时间[4]。因此, 手术时机的选择对保护软组织, 减少局部并发症, 改善Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折预后具有重要意义。

本研究结果显示延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组 (P<0.05) 。其可能原因是: (1) 延期手术可使软组织充分休息, 减轻局部肿胀和张力, 增加切口一期愈合率。 (2) 跟骨牵引整复韧带, 减少手术复位的难度。 (3) 局部软组织条件改善可增强免疫力, 减少并发症, 提高手术成功率。因此, 由于软组织损伤的滞后性, 对于高能量的Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折, 应正确选择手术时机, 待肿胀消退, 软组织修复后再行手术治疗, 有利于减少并发症的发生, 提高远期疗效。

摘要：目的 探讨延期切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折的临床疗效。方法 对84例Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折患者按受伤至手术时间分为两组, 每组各42例。急诊手术组于伤后17d内行切开复位内固定术;延期手术组于伤后714d待肢体肿胀消退后手术, 并进行随访分析。结果 延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 延期切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折有利于减少并发症, 提高远期疗效。

关键词：Pilon骨折,切开复位内固定,延期手术

参考文献

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PilonⅢ型骨折 篇2

【关键词】 锁定加压钢板；Herbert螺钉；C3型Pilon骨折；护理方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.442 文章编号：1004-7484（2014）-03-1543-01

C3型Pilon骨折是较为复杂的粉碎性骨折，存在严重粉碎性，患侧明显短缩，血运不良，严重影响了患者生存质量。目前，锁定加压钢板结合Herbert螺钉是治疗C3型Pilon骨折较为理想方法，为了进一步提高患者治疗效果，促进患者良好康复，本文就分析锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折的护理方法，采取有效的护理措施，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年1月——2013年11月收治的50例C3型Pilon骨折患者，经诊断，与C3型Pilon骨折诊断标准相符[1]。随机分为治疗组和对照组。治疗组25例，男17例，女8例；年龄20-68岁；致伤原因：12例交通伤，摔伤8例，其他伤5例；20例闭合性骨折，5例开放性骨折；对照组25例，男15例，女10例；年龄18-65岁；致伤原因：14例交通伤，摔伤5例，其他伤6例；21例闭合性骨折，4例开放性骨折。两组患者性别、年龄、病情及致伤原因等对比，差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方法，密切关注患者临床监测和生命体征变化情况，加强术后护理。

1.2.2 治疗组 采取针对性护理干预。①心理护理。患者在围手术期由于病情及治疗费用，承受巨大的精神压力，易产生消极情绪，如恐慌、焦躁等心情。因此，护士要密切关注患者心理状态，并要与患者积极沟通交流，使患者可了解手术方法及安全性，同时将病情详细情况告知患者，增强患者信心，不至于处于盲目地位。另外，可以将相同病情患者安置在同一个地方，这时患者之间可以更好的坦露心声，抒发心声，此时护士可充分了解患者心情，消除消极心理，采取有效处理方法。②术前护理。患者术前，由于病情还极不稳定，必须要密切观察患者的临床症状和生命体征，对患者进行消肿和脱水治疗，鼓励患者适宜活动，要密切观察患者患肢情况和体温变化，避免产生感染。③体位护理。患者术后6h内，将枕头去除，采取平卧位；6h后，为了可以减轻患者水肿症状，将患者抬高35°。④饮食护理。患者术后要养成良好的饮食习惯，护士针对患者病情，制定有针对性的科学合理的饮食方案，食用易消化食物，平衡饮食，补充营养。⑤疼痛护理。患者术后会受到手术切口及伤处疼痛，剧烈疼痛会让患者心情烦躁，并不断动弹，影响了术后恢复。护士需和患者积极沟通，尽量转移患者注意力，若是疼痛难耐，可根据患者病情，给予止痛药物。⑥创口护理。患者由于骨折使血液循环差，伤口无法快速愈合，创口在没有得到及时有效护理时是极易导致创口感染。因此患者术后要密切观察患者创口周围组织情况，询问创口疼痛程度，合理使用止痛药物及抗生素[2]，避免创口感染，影响创口愈合。⑦功能锻炼。患者术后早期可以进行相应的功能锻炼，根据患者恢复情况逐渐加大活动强度，增加锻炼次数，加长锻炼时间。创口逐渐愈合时，可以让患者进行适宜关节负重活动。患者出院后，加强出院指导，尤其是功能活动。

1.3 疗效判定标准 根据Mazur评分标准。优：≥90分；良：70-89分；中：60-69分；差：<60分。

1.4 统计学处理 文中所得数据采取SPSS18.0统计学软件处理，采用x2检验，P<0.05，差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效对比 治疗组：优12例，良7例，中5例，差1例，优良率为96%；对照组：优5例，良8例，中6例，差6例，优良率为76%。治疗组临床疗效明显高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者满意度对比 通过调查分析，治疗组24例满意，满意率占96.5%，对照组15例满意，满意率为60%；治疗组满意度明显高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

C3型Pilon骨折是较为复杂的粉碎性骨折，并且骨折处皮肤较薄，伤处会影响局部的血循环；同时，C3型Pilon骨折呈严重性粉碎，软组织会受到严重损伤，一般固定无法起到有效康复治愈作用。采用锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折时，有着较为满意的临床效果，但患者治疗期间，必须要加强患者围术期护理，才能保证锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗充分发挥固定治愈作用。

本组研究中，治疗组为针对性护理干预，对照组为常规护理，治疗组优良率为96%，满意率为96.5%；对照组优良率为76%，满意率为60%。治疗组临床疗效及满意度明显高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。可见，采取有效护理方法对患者治愈有著直接性影响，也是提高患者满意度的关键因素。因此，为了使骨折患者可快速恢复，在锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折患者中采取有针对性的护理干预措施，促进患者更好康复，提高患者治疗效果。

参考文献

[1] 周华，程敏，姜为民.锁定加压钢板结合Herbert螺钉治疗C3型Pilon骨折的护理[J].护士进修杂志，2011，25（21）：201-204.

PilonⅢ型骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17 例Pilon骨折均为Rüedi-AllgǒwerⅢ型, 其中男13 例, 女4 例;年龄17～59 岁, 平均31 岁。左侧10 例, 右侧7 例;11 例伴有腓骨远端骨折;其中开放性损伤6 例, Ⅰ度4 例, Ⅱ度2 例。开放性骨折手术时间为6～8 h, 闭合性骨折为7～12 d。

1.2 治疗方法

麻醉采用连续硬膜外麻醉或全麻, 体位为平卧位。开放性骨折首先行严格的清创, 用2%的碘伏浸泡受创组织3～5 min, 可明显降低感染率。合并腓骨骨折者先行切开复位内固定, 恢复腓骨长度, 1/3管形钢板固定, 然后再处理胫骨骨折, 恢复关节正常的形态关系。在C型臂透视下, 以距下关节为中心, 从距骨颈和跟骨后内侧面向外侧分别穿入1枚固定针, 固定针必须穿透两侧骨皮质, 同时必须避免损伤胫后血管神经束。在胫骨干上再固定2枚固定针。装上外固定架, 通过延长装置延长支架, 加大踝关节间隙。胫骨侧采用踝前内侧切口暴露骨折断端 (开放性骨折用原开放伤口, 必要时行有限切开) , 恢复踝穴形态和关节面的平坦, 关节面塌陷的取髂骨植骨, 必要时采用螺钉或克氏针做内固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 应用脱水药物及抗生素。根据骨折粉碎和固定的牢靠程度, 术后3～6周用外固定微动扳手, 进行主动踝关节活动, 每日1次, 每次30 min。活动训练完毕, 再次锁紧螺栓, 结束时注意将踝关节固定在背伸90°位。骨折初步连接后带支架逐渐负重, 骨折愈合后拆除外支架。

1.4 功能评定标准

按照Mazur等[1]的踝关节症状与功能评分标准, 优:大于92分, 踝关节无肿痛, 步态正常, 活动自如;良:87～92分, 踝关节轻微肿痛, 正常步态, 活动度可达到正常的3/4;可:65～86分, 活动时疼痛, 活动度仅为正常的1/2, 正常步态, 需服用非甾体类药物;差:小于65分, 行走或静息痛, 活动度仅为正常的1/2, 跛行, 踝关节肿胀。

2 结 果

17 例患者均获随访, 随访10～24个月, 平均18.3个月。16 例患者一期愈合, 外固定架使用时间平均为4.3个月。1 例延迟愈合者行骨移植术, 同时行钢板内固定。6 例开放性骨折者无一例发生感染, 其余11 例闭合骨折者无切口感染、皮肤坏死, 1 例发生钉道感染。根据Mazur等的踝关节症状与功能评分标准进行评定, 优8 例, 良5 例, 可3 例, 差1 例, 优良率76.5%。典型病例影像资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 手术时机

Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织的情况[2]。对于高能量损伤的开放性骨折来说, 彻底清创的基础上, 首先处理腓骨, 恢复肢体长度, 胫骨侧的复位以恢复关节面的平整和力线为主[3], 不勉强追求解剖复位, 力求把手术时间控制在90 min以内, 我们认为尽量缩短手术和止血带的使用时间可以有效避免术后并发症的出现。对于闭合性骨折, 通常我们应用手法牵引复位、石膏托制动的方法治疗, 未用骨牵引的方法是因为本组病例的外固定架均固定于跟骨上, 避免跟骨出现感染。本组病例均在7～12 d局部出现皮纹时再行手术。

3.2 外固定支架的优点

外固定架应用于高能量Pilon骨折, 有以下优点:a) 手术操作简单, 对折端软组织损伤小, 内固定物本身体积小, 不增加胫骨下端软组织的内容张力, 避免胫骨下段皮肤坏死及切口感染, 有效降低软组织并发症的发生率。b) 有限内固定通过小切口固定主要骨折块, 借助螺钉或克氏针有助于关节面的解剖复位与固定, 剥离范围小, 对骨折块血供干扰小, 有利于骨折的愈合。本组病例均采用小切口, 尽量少剥离骨折块, 术后随访只有1 例发生骨折延迟愈合。c) 利用外固定架独有的牵开功能, 肌腱、韧带及软组织可使骨折更好的复位。本组的所有患者, 在切开复位之前首先使用外固定架进行了撑开, 加大踝关节间隙以恢复关节面的平整结合自体植骨, 明显提高复位后骨折端的稳定性。d) 固定可靠, 其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动轴保持一致, 术后通过放松支架的关节来进行踝关节早期运动功能锻炼, 改善关节软骨的营养, 促进其功能的恢复, 预防踝关节和距下关节僵硬[4]。e) 超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建, 防止晚期不稳定的发生[5]。

通过本组病例治疗的总结, 我们认为应用超踝关节外固定架结合有限内固定治疗Rǜedi-AllgǒwerⅢ型Pilon骨折, 既能满足骨折的复位固定, 又不妨碍踝关节活动, 具有手术创伤小、愈合率高、并发症少等优点, 可作为复杂的Pilon骨折的首选治疗方式。

参考文献

[1]Mazur JM, Schwartz E, Simon SR.Ankle arthrode-sis:long-term follow-up with gait analusis[J].J BoneJoint Surg (Am) , 1979, 61 (7) :964-975.

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PilonⅢ型骨折 篇4

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年2月-2014年2月笔者所在医院收治的50例粉碎、复杂PilonⅢ型骨折患者, 将其按照随机数字表法分为观察组和对照组, 每组25例, 其中男27例, 女23例, 年龄24~59岁, 平均 (40.6±4.8) 岁。50例患者中, 交通伤21例, 高处坠落伤24例, 其他5例。所有患者均为PilonⅢ型, 其中合并腹部脏器损伤2例, 脊柱损伤14例, 颅脑损伤4例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

术前处理:本文所研究的50例粉碎、复杂PilonⅢ型骨折均采用手术治疗, 应在术前予以彻底清创和清除失活组织, 常规使用抗感染药物3~5 d, 并运用甘露醇及相关消肿药物进行消肿和抗感染治疗。术前3 d摄取小腿前后位、侧位及斜位X线片。观察踝关节周围肿胀及开放性伤口愈合、张力性水疱等软组织恢复情况, 并根据上述恢复情况确定手术动机。

观察组:观察组患者行切开复位内固定术。两组患者均采用全身麻醉。首先, 先在靠近胫骨嵴外侧做纵切口来暴露骨折, 能放置钢板即可, 不需对骨膜进行剖离, 在此过程中将骨折间的积血清理干净, 可采用牵引等方式使骨折复位。其次, 应用C型臂X线机得知骨碎片具体位置后, 应按照起对线点依次拧入螺钉, 添加部分人造骨在骨块严重缺损部位, 最后做好清洗、止血和缝合工作, 放置引流管, 叮嘱护理人员具体护理事项, 闭合皮肤切口[3]。

对照组:对照组患者行经皮钢板内固定术。此方法手术中心为骨折断端, 骨膜外剥离, 适当拉力螺钉固定, 以此重建骨折的连续性。深筋膜为手术切口最佳深度位置, 行分离时也骨膜间疏松和深筋膜地带为主。建立皮下隧道, 在骨膜表面置入合适的钢板, 还可经隧道选取长度合适的动力加压钢板越过骨折线插向骨干一侧。经皮植入螺钉后选择合适的规定钉孔[4]。之后钻孔和固定螺钉时, 为保护皮肤不受损伤, 可用导向器予以保护。最后经透视检查骨折复位达到预期效果后, 可行冲洗切口, 止血和缝合工作, 放置引流管, 叮嘱护理人员具体护理事项, 闭合皮肤切口。

1.3疗效评价标准

采用Mazur制定的踝关节症状与功能评分, 分为优、良、可、差四个等级。其中优:踝关节无肿胀, 正常步态, 活动自如, >92分;良:87~92分, 踝关节有轻微肿痛感, 正常步态, 可稍微正常活动;可:65~86分, 活动疼痛感大, 不能正常活动;差:行走和静息疼痛感强烈, 跛行且踝关节肿胀, 不能正常活动[5,6]。优良率= (优例数+良例数+可例数) /总例数×100%。

1.4统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组优良率为92%, 对照组优良率为68%, 观察组优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。两组患者均无深部感染病例。

3讨论

胫骨Pilon骨折最常发生于车祸骤停或高处坠落, 导致胫骨远端关节面骨折的主要原因是胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力。1969年Ruedi根据关节面和干骺端的移位和粉碎程度将Pilon骨折分为3型:Ⅰ型 (经关节面的胫骨远端骨折较小的移位) , Ⅱ型 (关节面有明显的移位, 粉碎程度小) , Ⅲ型 (关节面粉碎移位及粉碎程度较严重) [7,8]。临床上治疗此病的方式具有挑战性, 但更多是需借助医生的经验。因为此类骨折较为复杂, 不管是固定方式选择, 还是骨折复位质量及软组织损伤处理等并发症都存有较大的争议。目前治疗方式有以下几种:有限内固定加外固定联合、切开内固定等。

本文所研究的切开复位内固定术可以将严重的骨折部位充分的暴漏在手术操作者视野下, 术后关节面平, 解剖复位良好。据相关临床研究得知, PilonⅢ型骨折属特殊解剖部位, 往往其皮下软组织的有严重挫伤现象, 会逐渐形成潜在的开放性伤口[9]。切开复位内固定术治疗可以使患者术后早期进行功能锻炼, 避免因长期制动带来的关节僵硬[10]。随着外固定架广泛在临床应用, 但由于外固定架自身对粉碎性骨折复位作用有限, 仍然需要短期骨牵引或结合有限内固定的形式进行钢板内固定, 术后再行早期关节功能锻炼, 可促进关节活动功能尽快恢复至正常水平[11,12]。而本文对照组所采用的经皮钢板内固定术虽然近来年也被广泛应用于骨创伤手术, 但适用于长骨骨折, 对填充人造骨和自体骨十分麻烦, 甚至无法填充其他骨折。本文所研究的50例患者中, 采用切开复位内固定术的患者治疗的观察组优良率优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

PilonⅢ型骨折 篇5

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2010 年2 月~2015 年6 月收治的46 例Pilon Ⅲ型骨折患者, 均通过影像学支持诊断。其中男30 例, 女16 例, 年龄22~49 岁, 平均年龄27.5 岁。骨折原因交通事故损伤22 例, 跌落伤9 例, 施工外伤9 例, 其他6 例。患者随机分为传统切开复位内固定手术组与微创经皮钢板内固定手术组, 每组23 例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1. 2 方法两组患者均选择腰硬联合阻滞麻醉。微创经皮钢板内固定手术组以骨折处为手术中心, 术中复位骨折, 拉力螺钉固定, 通过皮下隧道的方式将钢板置于骨膜表面, 根据患者骨折情况选择合适的动力加压钢板插向骨干一侧, 植入螺钉, C臂下透视确定位置后进行固定、冲洗、引流操作。传统切开复位内固定手术组于骨折处做一纵切口, 牵引复位, 常规放置钢板, C臂下透视确定骨折复位及钢板位置, 进行固定、冲洗等操作。两组患者术后均常规引流, 并给予抗菌药物对症治疗, 鼓励早期进行适当的功能锻炼, 术后2 周拆线。

1. 3 疗效评价标准采用Mazur法对踝关节症状及功能恢复情况进行评分[2]:优:步态正常, 无肿胀;良:步态正常, 轻度肿胀;可:正常步态, 但活动时有疼痛, 活动度为正常1/2;差:行走或静息痛, 踝关节肿胀。总有效率= ( 优+ 良+ 可) /总例数 ×100%。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

传统切开复位内固定手术组总有效率为91.3%, 微创经皮钢板内固定手术组总有效率为60.87%, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与微创经皮钢板内固定手术组比较, aP<0.05

3 讨论

Pilon骨折患者胫骨远端损伤较大, 微创经皮钢板内固定术有利于血运恢复, 从而促进骨折愈合[3]。但微创经皮钢板内固定手术也存在一些不足, 在骨折复位方面, 由于胫骨远端外侧解剖连接对骨折复位有重要意义, 因此传统手术具有充分视野及复位操作, 可达满意效果;胫骨远端骨缺损情况, 常规内固定术可根据骨折情况, 置入骨、减少关节塌陷等, 但微创经皮钢板内固定术由于手术钢板置入的需要, 骨置入操作较为困难[4];手术时间上, 微创手术由于需要C臂下指引, 因此手术用时较长, 且辐射量较大[5];功能恢复上, 微创手术由于钢板置入其术后早期活动受到限制, 从而影响患者功能恢复[6]。本文研究结果显示, 传统切开复位内固定手术组总有效率为91.30%, 微创经皮钢板内固定手术组总有效率为60.87%, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明对于Pilon Ⅲ型骨折传统切开复位内固定术效果较好。

综上所述, 治疗Pilon Ⅲ型骨折, 传统切开复位内固定手术比微创经皮钢板内固定手术疗效更明显, 临床应用优势更显著, 值得在临床上推广和应用。

摘要：目的 探讨PilonⅢ型骨折应用传统切开复位内固定手术与微创经皮钢板内固定手术的疗效。方法 46例PilonⅢ型骨折患者, 随机分为传统切开复位内固定手术组与微创经皮钢板内固定手术组, 每组23例。比较两组的治疗效果。结果 采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定, 传统切开复位内固定手术组总有效率为91.30%, 微创经皮钢板内固定手术组为60.87%, 组间总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 传统骨折切开复位内固定手术对于治疗粉碎、复杂的PilonⅢ型骨折患者更佳, 其设计更符合PilonⅢ型骨折生物力学特征, 对踝部功能恢复有较好疗效。

关键词：传统切开复位内固定术,微创经皮钢板内固定术,PilonⅢ型骨折

参考文献

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PilonⅢ型骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性分析方法,分别从临床和影像学两方面进行评估,观察和分析微创治疗Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折合并内外踝骨折患者术后恢复情况。本组患者共13例,其中男性7例,女性6例;患者年龄段为17~62岁,平均年龄为42岁。左侧4例,右侧9例。闭合性5例,开放性损伤8例。根据Ruedi-Allgower分型,其中Ⅰ型3例,Ⅱ型10例;AO分型均为43-B型。11例患者为遭受低能量踝关节扭转创伤,其余2例为高能量创伤所致。

1.2 术前准备

患者入院时排除骨筋膜室综合征,同时对末梢血运循环及足背运动进行评估,如有血管或神经损伤一律排除。所有患者入院时均需在门诊行踝部正侧位X线片检查,其中包括胫腓骨远端和踝关节部位,且术前完善踝关节CT平扫和三维重建等相关检查。入院后每天观察患肢情况,待伤后1~2周皮肤条件允许后再施行手术[5]。

1.3 方法

所有手术过程均在腰麻下进行。麻醉满意后,取患者健侧半侧卧位,患肢下肢垫高,以利于术中体位改变及X线透视,股骨近端气囊止血带应用,常规术区碘酒、酒精消毒,铺巾,护皮,足部无菌手套包扎。首先取患侧外踝远端长2~3 cm小切口,切开皮肤、皮下筋膜至骨膜,用骨膜剥离器在骨膜外建立皮下隧道,牵引或辅助点式复位钳将腓骨骨折端复位,经C型臂透视证实骨折端复位满意后维持复位,选取合适长度的腓骨远端解剖型桥接接骨钢板,经外踝远端小切口插入跨骨折端固定,C型臂透视下调整钢板位置满意后,于钢板近端体表位置切一长2~3 cm小切口或经皮在钉孔位置打孔,远近端分别3~4枚螺钉固定,冲洗伤口,查无活动性出血,清点用物无误后缝合切口。C型臂透视下牵引手法复位Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的骨折块及内踝骨折块,可使用克氏针、点式复位钳等工具予以经皮撬拨、钳夹辅助复位;多根克氏针临时固定,术中C型臂透视证实骨折复位良好后行空心螺钉固定。

1.4 术后功能锻炼

术后患者采取支具或石膏外固定,抬高患肢,2 d后行伤口清洁换药,复查术后X线片,逐步进行患肢康复训练。

1.5 疗效评定

定期复查X线片,对踝关节术后恢复的临床评估采用最后一次随访记录中的Iowa踝关节功能评分评价。优秀(90~100分):无疼痛、肿胀,行走步伐稳定,踝关节活动度良好;良好(80~89分):轻微疼痛、肿胀,行走步伐稳定,踝关节活动度良好;一般(70~79分):行走时疼痛,中度肿胀,需服用非甾体类抗炎(NSAID)药物;较差(60~69分):行走或休息时疼痛,跛行,肿胀明显,踝关节活动受限,下肢畸形。其中通过关节功能、疼痛程度、行走步态和关节活动范围四个方面对踝关节功能恢复进行临床预后评估。

2 结果

本研究中疗效结果从影像学和临床两方面综合分析。骨折愈合标准为X线片上骨折处有连续性骨痂行成,骨折线模糊或消失,体格检查中患肢无局部压痛,纵向叩击痛,局部无异常活动。本研究中术后随访时间平均为10个月(3~18个月),平均愈合时间为术后17周(12~21周),13例全部愈合良好。术后踝关节功能Iowa评分法评定疗效:优9例,良4例,优良率100%。无任何患者术后出现神经血管损伤症状、伤口感染,或需二次手术纠正骨折对位不良情况发生。

典型病例为一21岁男性患者,上楼梯时扭伤致踝关节出现持续性肿胀、疼痛、畸形并活动障碍,X线片示踝关节内外踝骨折伴胫骨远端骨折,骨折稍移位,波及踝关节关节面。骨折手术前后影像学资料见图1~2。

3讨论

Pilon骨折发生率相对较小,约占全身骨折的1%和胫骨骨折的3%~10%[6,7],且男性多于女性。常为高能量创伤导致,通常由旋转作用力和轴向作用力造成,常发生于车祸伤、高处坠落伤等。其中约20%为开放性骨折,同时合并身体其他部分创伤[8,9]。因此,Pilon骨折对骨科医生具有较高的挑战性[10]。另外胫骨远端软组织薄弱,血供复杂,无肌肉附着,考虑到胫距关节在肢体承重中发挥着重要的作用,因此对Pilon骨折的治疗要求十分严格,但预后情况通常较其他部位差,且远期并发症多。而低能量的踝关节扭伤及下肢旋转剪切力所致的踝关节损伤,骨折常常移位较小,粉碎程度较低,治疗方法选择范围较宽泛。本研究即是针对低能量损伤所致的内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治疗方法选择作一研究,探讨微创术式治疗的临床疗效。

另外本研究中,患者按照Ruedi-Allgower分型Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折为涉及胫骨远端关节面无移位的劈裂骨折,或有移位的中度粉碎性骨折,这两种类型的骨折移位程度比较低,术中采用微创术式较易达到关节面的解剖复位。而Ⅲ型Pilon骨折由于骨折粉碎程度严重,关节面存在压缩缺损,往往通过微创方式很难达到解剖复位,故须排除此型病例。对于内外踝处低能量损伤所致的骨折移位一般可通过撬拨、加压等方法予以复位[11],微创方法适用性相对比较高。因此,本研究中的病例均为内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

什么类型的Pilon骨折需要治疗或该如何治疗,至今学术界仍存在着争论,首先当患者有难以耐受手术的基础疾病或骨折部位肿胀明显、皮肤条件较差者[7,12],应当给予保守治疗。而对于Pilon骨折的手术指证,传统观点认为关节面错位小于2 mm,干骺端无明显移位的Pilon骨折不需手术,但部分学者认为这种Ⅰ型骨折可因不适当的活动而发生移位,故Ⅰ型Pilon骨折无论关节面错位多少、骨折块移位是否明显均有必要固定[13,14];另外Pilon骨折波及关节面大于25%也是作为手术的指证之一,但Langenhuijsen等人却提出更苛刻的要求,即当骨折块累及关节面的10%时便需稳定固定[15],或者伴有下胫腓联合不稳的Pilon骨折也需及时固定等。

在我们的研究中,手术时首先在腓骨远端作一长约4 cm的切口,切开皮下软组织至骨质,使用骨膜剥离器由下向上在腓骨表面建立一皮下隧道,跨骨折端,且骨折远近端长度基本相等;然后结合巾钳夹持牵拉及骨膜剥离器的撬拨,再用克氏针由腓骨前后面跨骨折端打入,以免影响桥接钢板的置入,从而复位固定好腓骨骨折。首先复位腓骨骨折这种好处在于腓骨内固定对于踝关节的稳定起重要作用,因外侧腓骨长度恢复后,通过下胫腓之间的韧带牵拉作用将有助于Pilon骨折的复位[16]。接着进行Pilon骨折块的固定,Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折根据骨折块的大小一般采用2~3枚拉力螺钉固定即可达到稳定固定,不主张1枚螺钉固定,因其抗旋转较差,术后易发生移位。然后进行关节面的复位。Pilon骨折为涉及到关节面的胫骨远端骨折,关节面复位平整与否将严重影响术后患者的日常生活。为确保关节面的解剖复位,术前我们仔细研究CT及三维重建,评估骨折块移位情况;术中采用关节周围小切口直视下观察关节面复位情况,深部借用探钩感觉关节面是否存在台阶;待关节面复位平整后克氏针临时固定,经C型臂透视复位满意后,空心螺钉呈“品”字型或双螺钉固定Pilon骨折块[17]。最后内踝骨折块的固定基本同Pilon骨折块的固定,2根克氏针平行固定,透视位置满意后空心螺钉固定。若关节内残留碎骨折块,如患者自觉症状明显,影响日常生活,可二期行关节镜下游离体摘除术。如术中骨折复位存在困难,可随时转为切开复位。

我们认为,采用微创手术治疗可有效保护胫腓骨远端血供及软组织,有利于骨折愈合,降低了切开所致的切口感染及愈合等问题的发生率,且手术时间短,手术费用相对较低;但是该术式由于采用闭合复位,故复位并不一定能够达到完全的解剖复位,关节面的复位可能仍会存在轻微的移位及不平整,但一般不会对患者术后的日常生活产生影响。更多的研究数据及其长期疗效需要更多的研究进行完善。

PilonⅢ型骨折 篇7

1 对象与方法

1.1对象选择2012年1月至2014年11月我科室收治的Pilon骨折患者40例, 其中男性29例、女性11例;年龄12~70岁、平均年龄41.4岁;左侧骨折24例、右侧骨折16例;闭合性骨折35例、开放性骨折5例;骨折发生原因:高处坠落伤25例、交通事故11例、其他4例。

1.2治疗方法本组中5例开放性骨折给予严格清创处理, 情况稳定后择期手术。其余闭合性骨折病例经观察无骨折部位严重软组织损伤和张力性水泡等, 情况稳定后即可给予手术治疗。手术采取硬膜外麻醉, 合并腓骨骨折的患者采用腓骨后外侧纵向切口, 骨折端暴露后行解剖复位, 用钢板内固定恢复腓骨长度。胫骨远端骨折者于胫骨前外侧取纵向弧形切口, 充分显露骨折端与胫距关节面, 从近端开始到远端进行仔细复位, 对于较小的骨折碎块要小心予以拼凑, 尽量避免关节面的缺失, 以1.0 mm克氏针暂时固定。恢复塌陷踝穴, 取自体髂骨骨块修整后嵌入植骨, 术中C型臂透视下确定关节面解剖复位, 然后用胫骨远端外侧L型钢板进行固定。术后将患肢抬高45°, 进行常规抗炎治疗, 定期拍X线片复查, 根据具体情况进行功能锻炼。

1. 3 疗效评价根据Mazur标准对疗效进行评价[2]。得分> 92 分为优, 得分87 ~ 92 分为良, 得分65 ~ 86 分为可, 得分< 65 分为差。

2 结果

本组40 例患者经治疗后, 疗效优31 例、良5 例、可2 例、差2 例, 优良率为90 % 。2 例患者切口软组织感染, 经严格抗炎和换药治疗后痊愈, 其余患者均无红、肿、热、痛及渗液情况发生, 无深静脉血栓形成, 无软组织坏死等并发症发生。

3 讨论

Pilon骨折一般指的是波及胫距关节面的胫骨远端1 /3 骨折, 常在高处坠落、车祸时发生导致胫骨远端关节面骨折的主要原因是胫骨轴向暴力或下肢扭转暴力, 不同损伤机制下引起的Pilon骨折预后也不尽相同。胫骨轴向暴力为高能作用力, 易造成关节面的内陷和破碎分离, 干骺端粉碎骨折, 合并软组织损伤, 多数还同时合并腓骨骨折, 预后相对不佳, 多由高处坠落或车祸引起。下肢扭转暴力可造成胫骨远端螺旋形骨折, 关节面的破坏相对较轻, 较少干骺端粉碎性骨折, 软组织损伤也较小, 有些患者不合并腓骨骨折, 多于滑雪、绊脚摔倒等造成, 此类骨折预后相对较好。骨折的类型与受伤时踝关节位置有很大关系, 如踝关节跖屈胫骨后方骨折块较大, 踝关节中立位在垂直轴向暴力作用下整个关节面被破坏, 或者前踝、后踝成为较大的游离骨块“Y”型骨折; 踝关节背伸时由于距骨较为宽大的前部进入踝穴, 造成距骨前部及胫骨骨折; 踝关节外翻时在扭转暴力作用下胫骨远端外侧发生骨折; 踝关节内翻时可造成内侧骨折; 少数情况下由轴向暴力及下肢扭转暴力联合作用可使踝关节脱位及关节面嵌插, 还出现干骺端粉碎性骨折, 使踝关节极不稳定。Pilon骨折诊断并不困难, 外伤后出现踝部明显肿胀畸形、无法负重, 在追问受伤情况时往往即可判断是否发生轴向暴力作用, 再结合影像学 ( X线片或CT) 检查即可确诊[3]。X线片摄踝关节正、侧位像及外旋斜位像能够很好地显示胫骨前内侧、后外侧关节面的损伤情况。CT检查能很好显示骨折形态、骨折块数量、移位程度等, 矢状位及冠状位重建显示更加复杂的骨折。CT检查对于评价骨折移位程度和指导术前制定方案及引导手术治疗都有很明显的优势。

由于常伴有强大暴力, 造成局部骨关节的严重损伤, 胫骨远端软组织相对薄弱而血运较差, 对长时间手术的耐受性不好, 胫骨远端松质骨粉碎性骨折使普通钢板螺钉无法固定牢固, 对早期关节功能锻炼造成延迟, 术后易发生创伤性关节炎。采用髓内钉治疗的话可获得良好的生物力学性能, 且对于骨折块血运的破坏较轻, 但胫骨远端的粉碎性骨折片无法通过髓内钉实现良好固定效果。外固定支架则固定时间较长, 感染几率较高, 且钉道易发生松动影响术后恢复效果。胫骨远端外侧L型钢板由于采用成角的螺钉钢板固定, 具有较强的固定支撑作用, 比较牢固, 对于患者术后早期进行关节功能锻炼更有保障, 同时减少术后创伤性关节炎的发生率。胫骨远端外侧L型钢板为依照胫骨下段特殊的骨骼形态预制作而成, 无需术中塑形, 可根据骨折具体情况调节对断端的加压[4], 手术操作比较简便, 能明显缩短手术时间, 避免长时间手术对机体造成的不良影响; 其螺钉头在埋入钢板后可减少螺钉的突出, 尽量减少手术对机体造成的损伤。手术需注意: 根据患者软组织损伤情况, 选择适宜的手术时机; 恢复良好胫骨远端平台高度, 尽量准确地复位关节面, 进行良好充分的植骨, 对于关节面的恢复起到有效的即时支撑作用。

综上所述, 胫骨远端外侧L型钢板有效内固定能较好地维持胫骨远端形态, 充分维持稳定, 有利于术后早期活动, 恢复关节功能, 而且并发症较少, 操作简便, 为Pilon骨折患者良好的选择。

摘要：目的:探讨应用胫骨远端外侧L型钢板治疗Pilon骨折的临床效果。方法:选择2012年1月至2014年11月收治的Pilon骨折患者40例, 采用胫骨远端外侧L型钢板内固定的方法进行治疗, 术后将患肢抬高45°, 进行常规抗炎治疗, 定期拍X线片复查, 根据具体情况进行功能锻炼。根据Mazur标准对术后疗效进行评价。结果:本组40例患者经治疗后, 疗效结果为优31例、良5例、可2例、差2例, 优良率为90%。结论:胫骨远端外侧L型钢板应用于Pilon骨折手术治疗疗效显著、确切可靠。

关键词：胫骨远端外侧L型钢板,Pilon骨折,内固定,疗效

参考文献

[1]杨军, 顾始伟, 顾海伦, 等.有限切开内固定结合LCP治疗Pilon骨折68例[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (6) :558-559.

[2]高展军.Pilon骨折的内固定选择:锁定钢板与解剖钢板对比分析[D].天津:天津医科大学, 2012.

[3]郑林峰, 汪珏, 赖树华.胫骨Pilon骨折手术治疗方法的选择及临床疗效分析[J].浙江创伤外科, 2014, 19 (5) :745

PilonⅢ型骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10 例,男8 例,女2 例;年龄35～68 岁,平均45.6 岁,左侧6 例,右侧4 例,均为MasonⅢ型骨折。所有患者均于伤后1～2周内手术固定。

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉,驱血后上气囊止血带,kocher入路,术中旋前患肢,可避免损伤桡神经深支。切开环状韧带及部份旋后肌,即可充分暴露桡骨小头,因10 例骨折均粉碎脱落,故只能将骨块取出后拼装,恢复头部解剖形态后用2～3枚微型螺钉固定并埋头处理,再将桡骨头用微型钢板固定于桡骨上,直视下骨折对位、对线良好,旋转活动不受限,冲洗伤口,并修复环状韧带,逐层关闭伤口。常规放置负压引流,术后不用石膏固定,3～7 d后行功能锻炼。

1.3 临床评价

根据患者肘关节活动度,肌力,稳定度和疼痛情况,按照Broberg和Morrey的肘关节评分标准[1]进行评分,其中肘关节活动度的评分方法如下:肘关节屈伸评分=0.5×肘关节屈伸弧,满分27 分,旋前评分=0.1×旋前角度,满分6 分,旋后评分=0.1×旋后角度,满分7 分。其中屈伸弧的极限值定义为135°,旋前弧定义为60°,旋后弧定义为70°。其他评分方法见表1,满分100 分,95～100 分为极好,80～94 分为好,60～79 分为一般,0～59 分为差,同时观察有无桡骨小头坏死及异位骨化、骨不连的发生。

2 结 果

所有患者随访12～24个月,平均18个月,本组病例肘关节屈曲平均105°(80°～120°),伸直平均50°(25°～80°),旋前平均35°(0°～70°),旋后平均30°(10°～65°);遗留肘部疼痛者7 例,其中轻度3 例,中度2 例,重度2 例。肘部及腕部无力者6 例,其中轻度无力者2 例,中度无力3 例,重度无力1 例。肘关节外翻不稳定者5 例,均为轻度不稳。肘关节功能评分平均60 分(30～86) 分。其中优1 例,良4 例,差5 例,优良率50%。10 例中有5 例骨延迟愈合,3 例骨不连,1 例异位骨化,结果差的5 例中3 例骨不连,2 例因对疼痛无法耐受而放弃锻炼,本组病例中4 例因疼痛和功能障碍行二期桡骨小头切除。

3 讨 论

桡骨小头骨折在肘部骨折中约占17%～19%[2]。根据Mason分型为Ⅰ～Ⅲ型,Ⅰ～Ⅱ型手术非手术均能取得良好效果,近年来为了维持肘关节稳定性,对于Ⅲ型骨折的治疗观点也倾向于尽可能通过内固定的方法保留桡骨小头。因为大多数学者认为桡骨小头切除会带来肘关节的外翻不稳、桡骨的进行性上移、下尺桡关节的紊乱、腕尺侧撞击综合征以及继发的肘部、腕部疼痛和无力等后遗症[3,4]。我们尝试采用微型钢板及螺钉内固定治疗MasonⅢ型的桡骨小头骨折,随访结果不良,分析原因可能有以下几点:a)骨折均为粉碎性,在复位时头部骨折块与周围软组织彻底分离血供受损严重,术中放置钢板常常打开环状韧带,加重了软组织损伤。在软组织损伤未明显恢复前患者常因疼痛而放弃功能锻炼,使关节功能恢复较差。b)该组病人年龄偏大。骨折愈合在年龄大的人群中常出现骨延迟愈合,这可能是本组病例结果与其他文献结果存在一定差异的原因。c)在患者看到骨折延迟愈合时产生的不良心理反应,主观上放弃了功能锻炼或功能锻炼未按医嘱完成,可能也是本病例结果不尽人意的原因之一。

因此,我们认为MasonⅢ型桡骨小头骨折考虑手术固定应慎重,因骨折固定难度较大,追求良好复位及固定常使原本脆弱的骨质血供遭到进一步破坏。内固定置入不当引起的刺激可能造成肘关节僵硬及疼痛,对于粉碎程度过大的骨折,不合理的固定反而造成肘关节的病废,在这种情况下行桡骨小头切除或置换可能是明智的选择。

摘要：目的评价微型钢板治疗Mason型桡骨小头骨折的临床效果。方法对10例Mason型骨折进行微型钢板内固定,根据患者肘关节活动疼痛、稳定性和肌力情况,依照Broberg和Morrey肘关节评分标准进行功能评价。结果10例患者随访1224个月,平均20个月,肘关节平均评分58分(3090)分,其中优1例,良4例,差5例,优良率50%。结论切开复位微型钢板内固定治疗复杂的Mason型桡骨小头骨折,不能取得良好的临床效果,如果要获得较好的肘关节活动和早期康复,可考虑桡骨小头切除或置换。

关键词：微型钢板,桡骨,骨折,内固定

参考文献

[1]Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excisionof the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

[2]Morrey BF.Radial head fracture[M]∥Morrey BF.The elbow and its disorders.2nd ed.Philadelphia:WB Saunder,2000:341-364.

[3]Herbertsson P,Josefsson PO,Hasserius R,et al.Uncomplicated mason type-and fractures of theradial head and neck in adults:a long-term follow-upstudy[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(3):569-574.