医疗质量安全管理委员会工作总结

医疗质量安全管理委员会工作总结（通用10篇）

篇1：医疗质量安全管理委员会工作总结

……医院2012年医疗质量管理委员会工作总结

2012年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

……医院医

务

科

……医院医疗质量管理委员会

2012年10月30日

篇2：医疗质量安全管理委员会工作总结

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行三基、三严强化培训，达到人人参与，人人过关。要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师三基能力和三严作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

篇二：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：危急值报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

篇三：医疗质量管理委员会工作计划

20xx年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20xx年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创三乙医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建三乙医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、三基三严理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20xx年市级科研立项6-7项，省级立项有零的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

篇四：医疗质量管理委员会工作计划

20xx年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20xx版》、《20xx患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20xx医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20xx年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20xx年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20xx年及20xx年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师三基理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20xx医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20xx患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室危急值报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

篇3：医疗质量安全管理委员会工作总结

关键词：医疗质量管理委员会,持续改进,效能研究,病历质量

1 成立背景

笔者所在医院绵阳市中心医院是一家川西北唯一一家大型三级甲等综合医院, 有70余年的建院历史, 医院“以病人为中心, 以质量为核心”为服务宗旨, 以“优质、高效、文明、便捷”为目标。医疗质量管理委员会属于医院管理委员会组织之一, 在制度、质控模式未修订前, 框架结构、职责等不完善;根据“医院管理年”“医疗质量万里行”等标准进行了新修订, 新成立的医疗质量管理委员会由院长任主任, 副院长和纪委书记、医务处主任、质控办主任任副主任;医务处、护理部、院感办、科教科、预防保健科、后勤处、设备科、信息科、内科部、外科部、门诊部、医技部以及部分科室负责人任委员;医务处为委员会执行机构, 医务处主任任委员会秘书。通过探索医疗质量管理的新理念、新方法、新机制, 积极借鉴其他医院的先进经验, 形成医院管理团队、重点科室、重点环节等为一体的医院医疗质量控制管理团队, 紧贴自身实际, 逐步总结形成了一套全面的医疗质量管理体系与方法。见图1。

2 委员会机构职能

2.1 建立健全医疗质量管理委员会职责

负责全院医疗质量、医疗安全管理与持续改进。贯彻医疗质量、医疗安全相关的法律、法规、规章、制度及质量标准。负责医疗质量、医疗安全管理体系建设与持续改进机制建设, 确立院、部、科三级医疗质量、医疗安全管理组织架构与职责任务, 落实层级管理与质量安全一把手负责制。定期修订院科两级医疗质量、医疗安全管理与持续改进方案, 及时跟进国家要求, 适时修订医疗质量、医疗安全管理工作制度、规章规范等并督导落实。负责医疗质量、医疗安全动态管理。定期进行医疗卫生法律法规、核心制度、诊疗指南、操作规范、规章制度等执行情况的督导检查, 对存在问题组织改进。负责医疗质量、医疗安全法律法规全员培训, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。

2.2

定期召开医疗质量管理委员会会议 (必要时可临时召开会议) , 分析质量安全管理动态, 进行阶段工作总结, 汇报各成员履职情况;讨论解决存在问题与工作改进;听取委员会主任、副主任工作指示与部署;讨论布置下季度工作重点与要求, 提出解决办法, 形成会议决定, 同时每月组织开展3~4次院领导医疗质量查房, 对科室医疗质量进行检查, 评估、分析, 了解相关科室医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施。

2.3 医疗质量管理委员会职能部门分工

2.3.1 医疗质量管理委员会主任

全面负责医疗质量管理委员会领导工作。医疗质量管理委员会副主任:协助主任做好职责范围内的医疗质量、安全管理工作。

2.3.2 业务副院长

负责医疗、院感、医疗设施设备、医保、药剂等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.3 行政、后勤副院长

负责财务、后勤、干保、行政等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.4 信息、科研副院长

负责医用物资、护理、科研教学、预防保健、信息等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.5 纪委书记

负责医疗质量、医疗安全管理中涉及行业作风以及重大医疗纠纷的协调及相关事件处理的领导工作。

2.3.6 医务处主任

协助主任、副主任完成医疗质量管理委员会的日常工作, 主持医务处依法执业管理、医疗质量、医疗安全、医患关系管理以及医疗卫生法律法规培训等工作;组织完成日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导并总结报告, 组织质量标准改进工作;组织协调医疗质量、医疗安全事件的调查、分析及处理工作。

2.3.7 事业发展部 (企划部) 主任

督导协调医务处、院感办、护理部等主要质控部门的医疗质量安全管理工作, 组织医疗质量、安全管理持续改进, 负责每月医疗质量督查情况的汇总分析与上报。

2.3.8 质控办主任

负责督导、协调各医疗质量、医疗安全管理部门的工作, 落实执行委员会会议决议。收集各质量管理部门的质量督察报告, 下发督办通知到缺陷科室并督导整改, 参与医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

2.3.9 医疗质量管理委员会秘书

负责草拟医疗质量管理方案、医疗质量管理委员会工作计划、年度总结, 落实委员会工作计划;负责修订医疗工作制度、医疗质量、医疗安全管理相关规定, 提交委员会讨论;负责委员会会议资料准备, 完成会议纪要并落实会议决议。

3 医疗质量管理委员会委员质量管理分工

3.1 医务处副主任

负责医疗质量安全管理日常工作的组织、督导、考核、协调与持续改进;督导科级质量管理组织的工作;落实委员会会议决议;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.2 护理部主任

负责护理质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责组织、协调护理质量、安全事件的调查、分析、处理工作;负责护理质量安全法律法规培训。

3.3 院感办主任

负责医院感染管理、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责医院感染、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作;负责医院感染管理与传染病防控法律法规培训。

3.4 科教科主任

负责医务人员“三基三严”教育、培训、考核与管理;负责实习、进修医护人员医疗质量、医疗安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;落实委员会决议;参加临床科研、教学等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.5 后勤处主任/副主任

负责医用物资、水电气等医疗后勤保障工作的质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级相关的管理工作;参与医用物资、水电气等医疗后勤保障相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.6 设备科主任

负责医疗仪器设备的质量、安全管理;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会决议;参与医疗仪器设备相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.7 信息科主任

负责信息系统、病案保管、病历复印、统计数据等质量、安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会会议决议;参与医院信息、病案管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.8 内科、外科、医技、门诊各部、科委员

负责所辖大部、科室的医疗质量、医疗安全管理与持续改进;落实委员会决议;组织、协调所辖科室的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.9 执行机构 (医务处)

负责处理委员会日常工作;负责督导各部和科级质量、安全管理与持续改进;负责日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导及医疗质量、医疗安全总结报告工作;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、协调处理工作;负责落实委员会决议;负责组织进行医疗卫生法律法规培训;组织医务人员参加医疗质量、医疗安全管理活动。

4 结果

笔者所在医院通过医疗质量委员会新组建以来, 先后建立了《医疗质量考核细则》《医院医疗质量管理与考核细则》《终未医疗质量管理:单病种管理、临床路径管理》《临床医疗质量安全情况反应及处理登记本 (2010版) 》《医疗质量自查记录》《医疗质量安全管理与持续改进补充方案》《医疗质量综合目标考》《医疗质量、医疗安全管理及责任追究制度》《医疗质量缺陷通报及整改意见书》等20多个制度, 医疗质量得到明显提高, 医疗纠纷案件明显减少。全院平均住院日由2008年的12.21天下降至2010年的11.4天;法定传染病报告率达100%;入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断及病理诊断符合率、大型设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、疑难病症好转率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等16项主要质量控制指标均达卫生部颁标准, 运行病历质量合格率达95%以上, 终末病历无丙级病历, 医务处、护理部在2009年度获得全院医疗质量优秀管理奖。同时医疗质量管理委员会于去年筹备成立了绵阳市病历质量控制中心等8个质量分中心。

5 讨论

5.1

医疗质量是医院生存和发展的基础[1], 如何提高医疗质量始终是医院管理者面临的重要课题。医疗质量体现在医疗行为的每一个环节, 加强基础医疗质量和环节医疗质量管理, 是提高医疗质量的重要保证。患者安全指的是在医疗、护理过程中不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍或死亡。强化科级质量管理, 严格科主任质量安全管理责任, 须对本科室医疗质量安全管理负全责, 保证科室执业行为有法必依, 有章必循, 防范与杜绝科室成员不良执业行为造成的质量缺陷、安全隐患或医疗纠纷, 确保本科室医疗质量和医疗安全[2]。同时医疗质量委员会每次会议内容通过《医务简报》进行报道。

5.2

强化部主任职责, 严格部级对科室质量安全管理的督查与促进。临床大部主任、副主任负有对所辖科室医疗质量安全管理第一责任, 采取有效措施实施严格监管, 确保本部各科医疗质量和医疗安全。建立由部主任负责, 副主任、科护士长和所辖临床专业主任组成的部级质控组织, 分工负责本部质量管理具体工作的实施。督查科室病历三级质控的执行与到位, 督查科室持续改进机制的建立与有效运行。 (1) 负责对所辖科室每月质控会议内涵质量的检查, 基本质量要求: (1) 达到本方案质控会议的执行要求, 保证与促进科室持续改进机制的建立; (2) 进行科间评价与每月最优和最差质控内涵质量点评, 进行质量管理教育。 (2) 部级每月质控会议, 基本质量要求: (1) 参照科室质控会议基本内容实施运行, 建立部级质量安全管理持续改进机制; (2) 针对性制定新规, 严把关键环节与高风险环节的运行流程安全。

5.3

院级检出部级应检出缺陷, 部主任、副主任承担质量管理责任, 纳入部主任职务绩效考核。医务处每月负责对部、科两级检查后病历的复查抽检, 每月抽查运行病历≥10份/部, 归档病历1份/专业, 督查部、科两级的病历检查质量, 评价管理态度和责任履行情况。质控办负责督导检查部级质控及其持续改进机制的建立与运行质量, 纳入科主任月考核。

5.4 建立质量考评激励机制

设立科室质量安全管理奖, 建立质量安全管理激励机制[3]。激励考核以院级质量安全检查考核的全部内容纳入质量排序。质控办负责对检查考核的质量缺陷和持续改进用评分方式综合评价, 每月一汇总, 每季一评价, 半年一兑现, 年末一总评。

5.5 改善院级质控方式, 提升质控有效性

强化质控队伍的建设与培训, 质控办、医务处、院感办等相关职能部门负责对科级质控人员进行质量安全管理知识、操作技能的培训。基本质量要求:应用切实有效的方法, 有针对性地训练一支意识到位、严谨负责、思路正确、方法得当、卓有成效的质控队伍, 有效担负起科室质控任务, 保证科室质控的到位与有效, 促进医疗质量委员会的持续改进, 提高效能作用[4]。

参考文献

[1]涂自良, 王玉贵, 明星辰.医疗质量管理现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (2) :28-30.

[2]戴林, 沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案, 2010, 11 (12) :12-13.

[3]褚晓静, 李愉.注重细节管理, 提升医保服务水平[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :38-39.

篇4：医疗质量安全管理委员会工作总结

北京医院成立临床试验研究中心

日前，北京医院临床试验研究中心成立大会暨“药品临床研究和发展及风险管理高峰论坛”在北京医院举行。据大会现场透露，北京医院成立临床试验研究中心，拉近临床与科研之间的距离，争取早日制定出中国自己的临床诊断标准。

福建基层医改出新方案

近日，福建省医改办、省卫生计生委就近期省委省政府办公厅印发的《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》和《关于加强乡村卫生服务一体化管理实施方案》、《关于在城市开展慢性病家庭医生签约服务试点工作方案》等深化基层医改有关政策联合举行了新闻发布会。

向医闹亮剑全国首家医疗公安分局成立

为针对性破解当前医患纠纷、维护正常医疗秩序，加强对市民平等就医权利的保障，日前，辽宁省锦州市公安局医疗公安分局正式成立，这也是全国首个针对医疗设立的公安分局。

篇5：医疗质量管理委员会成员个人总结

在过去的一年中，我在完成繁重的临床医疗等工作的同时，在院长领导下，作为医院医疗质量管理委员会的一员，参与医院的医疗质量的监督和管理工作。

1.参与制定，修改医院有关医疗质量管理的各项规章制度及质量考核标准。并参与制定我院医疗风险基金制度，为临床医疗风险提供一定保障措施。

2按时完成医院每季度依次的医疗质量检查工作，检查全院医疗活动和各医疗科室、医技科室的工作效果，针对病历文书的书写，核心制定的熟悉及执行情况，危急值的登记及处理措施，医疗操作的规范程度，抗生素的合理应用及与医疗室质量控制管理相关记录本的等内容进行重点检查，以了解临床医疗各个环节的运转情况，并将检查成绩记录分析上交质控办。

3.积极参加医务部组织的病案讨论，为协调解决有关医疗质量与医疗风险方面的重要问题提供帮助。

4.在科主任的领导下，参与制定本科室常见疾病的诊疗，操作规程，单病种质量控制方法标准（临床路径），与科室质控员密切配合，协助科室质控员组织实施，监督，检查本科室的医疗质量管理制度的贯彻执行情况。

5.在日常的临床工作中，注意观察医疗环节的质量问题，以及医疗设施与医疗服务活动、中存在的不安全因素，在质量工作会议上及时汇报，以进一步优化我院医疗流程，提高工作效率和工作质量。

6.积极参加医院组织的医疗质量活动和监督检查，迎接卫生厅对我院的“三好一满意及荆楚质量万里行“检查活动

7.作为抗生素处方点评小组成员之一，认真学习抗生素合理应用的相关知识，每月利用休息时间对抗生素处方进行仔细的检查与点评，积极配合门办工作规范我院的抗生素合理应用。

篇6：医疗质量安全管理委员会工作总结

泰医疗〔2013〕69号

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泰宁县医院医疗质量管理委员会 2013年工作总结暨2014年工作计划

2013年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，一年来，各项医疗质量指标均达标，提升了医疗质量和服务水平，取得了良好的社会经济效益。现将2013年的医疗质量管理工作总结如下：

1.坚持对医院各医疗科室定期进行医疗质量和医疗安全检查，加强对医疗关键环节、重点岗位、重要部门的质量安全检查，通过对运行病历的督查，检查诊断质量、合理用药、合理检查，及时对检查结果进行汇总、分析，通报，督促整改。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。严把医疗质量关，督查各科室严格落实13项医疗核心制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。

2.不断完善医疗质量管理制度，结合医院评价年活动，先后完善了急危重症患者优先处置制度与程序和协调机制，重点病种的急诊服务流程与规范，重大突发事件应急医疗救预案等，更加规范了一系列急诊急救规定，促进了医院的急诊抢救能力。

3.做好医学继续教育工作，改善医务人员队伍的业务素质。一年来多次组织医务人员开展“三基”培训考核，急救技术培训，派出100多名医务人员参加各级各类学术会议，新技术学习班。在职函授本专业大专以上学历的医务人员有30多人，参加网络通讯教育学习的70多人。

4.完善临床路径工作。2013年完成临床路径31个病种计600多个病例，进一步规范了医疗诊疗行为，促进了医疗质量的提高。

5.加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病法》等相关法律法规，提高法律意识。在全院开展医疗安全月活动，督促相关科室自纠自查，发现问题，解决问题，有效提高自我防范和自我保护意识。

6.对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，定期开展住院病人抗生素使用情况、Ⅰ类切口抗生素使用情况的检查，开展处方点评工作，督查特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度的落实情况，做到因病施治、合理用药、规范收费，杜绝滥用药现象的发生。

7.加强了用血、贮血管理工作的督查。定期检查输血病历，评价输血指征，输血后疗效，输血程序，输血病程记录质量，检查血库管理制度的落实，对发现的问题予以通报，督促整改。

2013年我院医疗质量管理工作取得一定成绩，但也存在不足之处。特别是通过市卫生局的两次工作检查，使我们看到在管理工作上的差距。下一年度我们将及时改进，加强医疗质量管理工作。2014年医疗质量管理工作计划如下：

1.结合2013年下半年市局两次检查指出的问题继续完善医疗质量管理各项规章制度，坚持管理工作制度化、规范化。

2.加强医疗质量督查工作。一是保持每月至少两次的医疗质量安全检查，二是要增加质控点，细化检查标准，不留医疗质量监控盲点。

3.要加强临床路径的管理工作，根据福建省卫生计生委关于2014-2015年推进临床路径管理工作的通知精神，2014年我院要完成不少于10个专业40个病种的临床路径管理，符合进入临床路径管理标准的病例入组率不少于50%，变异率不高于20%，入组后完成率不低于70%，实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。从2014年1月份起，临床路径工作要求各病区每月有实际数字的统计和报告。

4.加强抗生素合理使用的管理工作。具体督查抗生素是否合理使用，是否超权限使用，是否开展病原学检查和药敏试验，Ⅰ类切口抗生素使用比率，围手术期抗生素使用是否合理等。

5.要加强“三基、三严”的管理，针对近年来我院低年资医务人员较多的情况。加强“三基”培训考核，鼓励医务人员在科室统一安排下，参加函授学习，网络通讯教育学习，三级甲等医院进修学习，选送医务人员参加各级各类新技术学习班，学术会议的学习，鼓励医务人员撰写学术论文，开展新技术、新项目，努力申报市级科研项目，争取填补近年来我院科研工作的空白。

6.做好普外科、妇科2个重点专科的建设，要求在2014年有新技术开展，有论文发表。

7.继续加强病历质量的督查，重点检查诊断治疗质量，13项核心制度落实情况。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗质量安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标，医疗质量逐步提高。

**县医院医疗质量管理委员会

篇7：医疗质量安全管理委员会工作总结

1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作。

2、审查、研究制定医院的医疗质量管理和持续改进计划。

3，督促各科室执行落实全院医疗质量管理工作，督促相关职能科室及时对发现的问题制定改进方案并且积极落实。

4、在院长指示下，对医院医疗质量工作中暴露的问题进行分析并提出整改方案，积极督促相关科室落实。

5、组织并参与全院医疗质量管理工作研讨会，收集科室意见，汇集整理报院长。

6、组织并参与院内医疗事件鉴定工作，为院内医疗争议鉴定处理提供参考意见。

7、组织并参与处理医院医务人员重大失职工作的鉴定讨论工作，提出处理和整改方案。医疗质量管理委员会工作制度

一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。

二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理工作。

三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。

四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。

五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。

六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于《医疗质量管理记录本》。

七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集、整理的医疗质量检查情况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的情况或资料进行最终的审核、评定，并根据评定结果作出相应的奖罚决定。每次委员会议要有会议记录。医办应将所有质检情况汇编成《医疗质量简报》，发给各科室。

八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、处罚失误、纠正错误、总结经验，杜绝医疗差错事故。

九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性意见。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成具体操作程序和处理措施。

十、委员会秘书负责会议召集的具体组织活动，对内、对外联络，信息交流，做好会议记录、起草文件、保存资料、情况报告、工作总结等工作。

十一、所有委员必须按时参加会议，积极参加各项活动，加强学习，严格要求，认真履行自己的职责，提出合理化建议和意见，协助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行批评、警告或调整更换。

篇8：医疗质量安全管理委员会工作总结

本刊讯2010年11月6日, 中国医院协会医疗质量管理专业委员会2010年学术年会在北京举行。来自全国20多个省市的170多位医疗质量管理工作者出席大会。卫生部医疗管理司周军副司长就医院评审的思路和方法做了大会报告, 中国医学科学院北京协和医院王以朋副院长、南京医科大学医学院鼓楼医院韩光曙副院长、首都医科大学宣武医院王香平党委书记、北京大学第一医院医务处王平处长、中国医学科学院北京协和医院医务处孙阳处长、北京大学人民医院王杉院长、济宁医学院附属医院吴广华院长、首都医学大学天坛医院王晨院长、广东中山大学第一医院肖海鹏副院长、卫生部医疗管理司张文宝、北京大学第三医院医务处周洪柱处长、上海中山医院医务处秦净主任、中国医院协会王吉善副秘书长、北京大学人民医院赵越党委副书记以及卫生部北京医院医患关系办公室魏亮瑜主任、费森尤斯医院集团医疗质控总监托马斯.曼斯基等分别就改进医疗流程、患者安全、医疗质量监控、临床路径、单病种付费、不良事件与患者安全隐患报告、缩短平均住院日、全国41家三级甲等医院患者体验和满意度调查、医患沟通技巧与医疗风险防范等医疗管理的热门主题进行了大会发言。

会议认为, 对于不良事件与患者安全隐患的报告采取鼓励而非惩罚的措施对医疗质量的改善有积极意义;临床路径与单病种付费的研究对节省医疗费用和提高医疗质量有重要价值;护理管理、缺陷管理、医患沟通、医疗风险管理以及患者满意度等都应该是医疗质量管理中加以重视和完善的方面。 (本刊记者郝秀兰)

篇9：医疗质量安全管理委员会工作总结

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

篇10：医疗质量安全管理委员会工作总结

2013年年初以来，根据我院2013年医疗质量管理委员会工作要点，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理：

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次。学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中医药条例》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及《麻醉药品和精神药品管理条例》等，加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格进行惩处。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生2件，无医疗事故发生。

二、制度建设

（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死

亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和4种疾病的临床诊断路径下发（准备于2013年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行《中医病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实

为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织8-9次培训学习，在各科业务周会上进行随机口头考核，年底进行1次书面考核。

三、质量管理初见成效

1、实绩：

今年1-12月，门诊量24012人次，非药物中医技术治疗人次2851人次，占门诊总人次的11.9%；急诊1235人次，120出诊43次、接诊35人次，平均留观时间2.88天；入院人数为1902人次；出院病人数为1896人次，全院病床工作日为16250天、同比增长6.5%；病床使用率为111.6%,同比增长16.4%；,病床周转次数48.16、同比增长

16.2；平均住院天数8.54天、同比减少2.16天；住院病人手术例数为248例，同比增长5.23%；健康检查人数：1205；

各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查156人次，放射检查3327人次，其中CT检查812人次，阳性率为66.7%；心电图检查2305人次，B超检查3311人次，阳性率67.5%；临床检验4634人次，生化检查2656人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

近一年来，全院总的来说，医疗质量较上年有所提高，主要是多数科室主任覆行了核心制度，大部分医生医疗质量安全意识增强；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系

近一年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情、所作检查、治疗手段及本科、本院的情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本主要存在的缺陷

1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多）少，病历首页内容填写不规范，术前讨论记录不规范。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。