高能量型胫骨平台骨折

高能量型胫骨平台骨折（精选八篇）

高能量型胫骨平台骨折篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例, 男18例, 女3例;受伤时年龄17~60岁, 平均43.8岁。车祸伤14例, 高速摔伤3例, 重物压伤2例, 高坠伤2例。右膝12例, 左膝9例。骨折按Schatzker分型, Ⅴ型8例, Ⅵ型13例;按Gustilo-Anderson分型, 其中Ⅰ型3例, Ⅱ型3例, 闭合性骨折15例。其中11例为多发伤:伴脑外伤2例 (1例多发骨折) , 伴胸腹部损伤4例;伴有股骨髁骨折3例, 伴髌骨骨折2例, 伴踝关节骨折2例。

1.2初期外支架治疗

使用超关节支架临时固定高能量胫骨平台骨折是分期处理的第一步。正确使用超关节外支架可早期稳定骨折、预防软骨和软组织进一步损伤、维持适当力线、观察和治疗伤口、保护修复血管和增加患者舒适度。术前常规行膝关节正侧位片及膝关节三维CT, 了解骨折损伤情况;体格检查了解神经、血管、韧带是否损伤, 怀疑韧带断裂有条件可行核磁检查等。对开放性骨折、X线示骨折移位明显或关节极度不稳及患肢明显皮肤挫伤中-重度肿胀者, 予急诊行超关节外支架固定;皮肤软组织缺损时行清创VSD负压吸引, 择期植皮或皮瓣覆盖创面;关节面明显移位时可予联合空心钉固定。我们采用Orthofix公司生产的标准钉棒外固定支架系统, 选用单臂或组合外支架, 自股骨干前外侧拧入2~3枚6.5 mm的半螺纹骨钉, 另2枚拧入胫骨干前内侧, 避开伤口;对严重多发伤, 生命体征不稳定的由专科及重症医学科协助处理, 病情允许后急诊行外支架固定;对轻-中度肿胀者, 先行常规石膏托、支具固定或跟骨牵引, 抬高患肢, 局部冰敷, 甘露醇等消肿处理, 观察24 h如软组织肿胀加剧, 出现广泛张力性水疱, 予更换超关节支架固定。因准备二期更换内固定, 术中进钉点尽量位于预留切口和内植物的远侧, 避开损伤区域 (包括受损的皮肤、软组织及骨折段范围) 。确保支架足够稳定以利活动或抬高肢体。维持肢体长度和对线最为重要, 同时使膝关节处于轻度外翻 (约7°) 、屈曲体位。固定器夹棒与患者皮肤保留1~2 cm的距离, 避免压迫肿胀患肢及钉道护理和观察。术后预防性使用一代或二代头孢维持24 h;开放性骨折根据创面情况适当延长。术后酒精纱布钉道包扎, 24 h后敞开钉道, 采用医用生物胶体分散剂行钉道、骨折水疱及创面的消毒 (一日3~5次外喷) 。采用塞来昔布、曲马多等镇痛处理;抬高患肢, 红外线理疗, 甘露醇、七叶皂苷钠、血栓通等活血消肿、预防血栓;鼓励患者加强下肢肌肉收缩及正常关节的主动活动。术后密切观察患肢肿胀情况, 一旦发生骨筋膜室综合征, 及时行骨筋膜室切开减压。

1.3 分期内固定治疗

经超关节支架固定1~2周左右, 皮肤软组织大都得到较好恢复 (包括皮肢外观健康、血流灌注好、触诊时出现褶皱、手术切口区域骨折水疱重新上皮化) , 达到转换内固定治疗的软组织条件;再结合全身情况、创面及钉道情况, 决定行一期转换或二期转换内固定治疗[6], 术中辅以微创内固定技术。一期转换是指在同一次手术麻醉下, 拆除外支架后直接行骨折内固定治疗。一期转换的指证包括:a) 临床指标:钉口局部无皮温增高、无渗血增加, 无皮肤红肿、无压痛、无分泌物。b) 检验指标:包括血常规、C反应蛋白、血沉等在正常范围内。本组18例行一期转换内固定治疗。二期转换:指外支架拆除后间隔一段时间 (通常小于等于2周) 再转换为内固定。本组2例因皮肤创面及1例因钉道感染行二期转换。所有患者术后常规预防感染、消肿、止痛、理疗等, 指导患者被动及主动康复训练, 并辅助CPM关节功能锻炼, 强调早期活动, 晚期负重的功能锻炼原则。术后2周拆线, 每月定期复诊, 指导主动-辅助活动度练习及保护下负重, 根据骨折愈合情况逐渐增加负重。采用Rasmussen膝关节功能分级系统评价胫骨平台骨折术后患者膝关节的功能恢复。评分包括患者自评 (疼痛、行走能力) 及临床医师检查 (膝关节活动度及稳定性) , 总分为30分, ≥20分为满意结果 (含优≥27分、26分≥良≥20分) , <20分为不满意结果 (含19分≥中≥10分、9分≥差≥6分) 。

2 结果

21例患者平均外支架使用时间为11.8 d (7~17 d) 。其中18例一期转换内固定 (85.7%) 治疗, 包括10例采用切开复位解剖钢板固定, 8例选用解剖锁定钢板通过微创经皮钢板植入术 (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO) 技术固定, 其中1例一期转换内固定后, 因膝关节韧带损伤不稳, 予外支架辅助固定1周后拆除;3例行二期转换 (14.3%) , 包括2例因多发伤开放性创面, 1例因钉道感染, 予取除外支架后改支具固定, 原创面或钉道消毒护理并使用有效抗生素, 钉道封闭后更换锁定钢板治疗。所有切口均愈合, 有1例 (4.7%) 局部皮肤坏死, 2例 (9.5%) 浅表感染, 经换药治疗后愈合;无深部感染、骨筋膜室综合征及骨髓炎等并发症。术后平均随访16.3个月 (3~24个月) 。所有病例均获得骨性愈合, 无短缩成角、内外翻畸形, 平均愈合时间6个月 (3~10个月) , 术后早期功能锻炼, 随访终末平均膝关节活动度99° (50°~130°) , 其中4例多发伤膝关节不同程度僵硬 (活动度<90°) 。按Rasmussen膝关节功能分级系统, 其中优10例, 良8例, 可3例, 优良率85.7%。

典型病例一为60岁男性患者, 重物压伤, 伤后行Orthofix单臂超关节支架+闭合空心钉固定, 13 d后软组织情况好转, 行外侧有限切口微创LISS钢板固定, 术后5个月随访示骨折愈合良好 (见图1~4) 。典型病例二为58岁女性患者, 车祸伤, 伤后行Orthofix单臂超关节支架固定, 9 d后软组织情况明显好转, 行内外侧双切口围关节钢板固定, 术后4个月随访示愈合良好 (见图5~8) 。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折, 其治疗应遵循关节内骨折的治疗原则, 即需获得平整的关节面、正常的力线、稳定无痛的关节及良好的功能活动范围。为此, 治疗方案的选择包括了非手术治疗, 早期切开复位内固定, 有限切开复位内固定、外固定结合内固定以及环形外支架固定等。为了避免软组织感染、坏死, 甚至引起骨髓炎等灾难性并发症, 目前在注重胫骨平台骨折治疗的同时, 对软组织的保护和治疗越来越受到重视。

高能量胫骨平台骨折常见于SchatzkerIⅣ、Ⅴ、Ⅵ型, 常伴有严重软组织损伤及关节不稳, 甚至并发多部位骨折及多器官损伤, 临床处理棘手, 早期内固定治疗, 软组织坏死及感染发生率高达50%~80%[3]。因此, 临床工作中要准确评估软组织损伤程度, 识别高能量损伤, 切忌盲目早期切开内固定治疗。要仔细鉴别包括:a) 受伤机制 (是否为高暴力损伤, 常见车祸、高坠伤、高速摔伤、压轧伤、挤压伤等) ;b) X线及CT辅助检查骨折类型及脱位情况 (高能量胫骨平台骨折多见于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型, 或其他伴关节脱位) ;c) 软组织损伤情况 (体格检查明确软组织肿胀程度、是否广泛挫伤、皮下淤血、张力性水疱、骨筋膜室张力、膝关节不稳, 肢端感觉血运等) ;d) 全身情况及伴随损伤 (高能量损伤常伴有多部位骨折或多器官损伤, 甚至生命体征不稳等) ;e) 动态观察 (高能量损伤容易在早期, 一般24~48 h内, 出现软组织肿胀情况的变化) 。通过观察上述特征识别高能量胫骨平台骨折, 从而选择合适的手术时机及有利的治疗方式。

“损伤控制”理论在高能量损伤的治疗领域具有重要指导意义, 包括手术时机及手术方式的选择[4]。在创伤骨科, 由于高能量骨折极不稳定, 如不及早采取固定措施, 往往会进一步加重组织损伤, 影响最终治疗效果。有学者[5]提出对高能量骨折, 采用分期治疗策略, 包括初期应用临时外支架 (避免加重软组织损伤) , 待全身情况或软组织恢复后分期内固定, 辅以微创内固定技术等, 可实现骨关节高能量创伤的“损伤控制”, 降低软组织坏死、感染, 甚至骨髓炎等并发症发生率, 提高患者生存率及治疗成功率。

与传统石膏/骨牵引相比, 超关节外支架作为初期固定具有明显优势[7]:包括a) 长腿石膏固定不利于观察患肢肿胀;创面护理困难;骨折固定不稳定, 容易造成进一步损伤, 并发骨筋膜室综合征, 静脉血栓等;患者舒适度极差。b) 骨牵引影响患者早期活动;正常关节受限;不利创面护理;搬动不便, 妨碍影像学检查;反复牵引-松弛易破坏骨折端血供, 加重软组织损伤;持续制动并发深静脉血栓可能;过度牵引造成干骺端分离移位加重, 给后期手术重建带来困难等;患者舒适度较差。c) 而超关节支架作为初始治疗可有效恢复肢体长度, 纠正旋转畸形, 减轻骨与软组织及软骨损伤, 利于软组织快速修复, 降低后期内固定手术风险[1];可达到即时骨性稳定, 减少患者疼痛;便于观察患肢肿胀情况及创面处理;利于检查搬动等, 避免进一步损伤;可早期活动未受累关节及部分下床锻炼, 有效减少静脉血栓、骨筋膜室综合征、褥疮、坠积性肺炎等卧床并发症的发生;可辅助二期术中复位及固定操作, 减轻助手牵引及显露压力, 使骨折复位及固定取得良好效果[8];患者总体舒适度较好。故分期治疗高能量胫骨平台骨折时, 超关节支架优势明显, 应作为初期治疗的首选方式。

但外支架作为关节骨折的最终治疗有其不足, 包括限制膝关节功能锻炼, 易致关节僵硬;关节面塌陷或合并干骺端骨缺损时不如切开内固定能起到解剖复位及有效支撑关节面;不如内固定牢固, 容易松动;钉道外露易并发感染 (0.5%~30%) ;骨不连、畸形愈合率、创伤性关节炎较内固定高[1];外观不佳, 自我感觉差, 影响社交等。因此, 需要将超关节支架转为钢板内固定治疗以弥补不足, 发挥各自优势。Barei等[9]研究指出对高能量胫骨平台骨折使用超关节支架固定 (尤其伴关节半脱位或局部皮肤软组织损伤时) , 结合分期转换内固定, 效果良好且可有效降低感染率达19.3%。Spagnolo等[3]报道18例单纯SchatzkerⅥ胫骨平台骨折 (1例GustiloⅠ型开放骨折) 采用分期治疗策略, 结果膝关节无明显僵硬, 平均活动度120°, 平均X线愈合时间17.2周, 仅2例 (11.1%) 发生皮肤浅层感染, 经抗生素治疗愈合。Egol等[10]报道了53例 (57侧骨折) 高能量创伤致胫骨平台骨折患者, 应用超关节支架初始固定, 分期转为内固定治疗 (50侧骨折) , 结果膝关节活动度平均105°, 仅有5%的深部感染率及4%的骨折不愈合。Tejwani等[6,10]研究认为分期治疗, 包括初期超关节支架固定, 延期内固定, 可明显降低伤口并发症, 提高疗效, 可作为高能量胫骨平台骨折治疗的推荐方案。本组病例应用超关节支架初始固定, 在患肢软组织条件恢复后 (平均11.8 d) , 分期转换内固定治疗, 并结合微创复位技术, 取得了良好效果, 外支架固定后仅4.8% (1例) 发生钉道感染;转为内固定后仅1例 (4.8%) 局部皮肤坏死, 2例 (9.5%) 浅表感染, 经对症治疗后愈合;无深部感染、骨筋膜室综合征及骨髓炎等并发症。膝关节平均活动度99° (4例多发伤膝关节活动度小于90°) , 无切口及深部感染、无骨折不愈合, 总体优良率85.7%。可见, 临时外支架分期转换为内固定治疗高能量胫骨平台骨折可有效降低并发症, 提高疗效, 发挥外支架及内固定各自优点, 安全可靠, 值得推广。

近年来关于外支架转换内固定时机的研究逐渐增多。多数学者认为在外支架固定1~2周左右, 患肢肿胀消退、皮肤出现皱褶、无感染时转换内固定是安全的, 个别软组织条件差可延长外支架固定时间[1,7,11,12]。徐云钦等[13]报道105例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折分期治疗结果, 指出单纯闭合性胫骨平台骨折在伤后7~8 d转内固定, 切口并发症总发生率最低。陶杰等[14]报道29例四肢高能量骨折 (其中15例胫骨平台骨折) , 初期外支架固定平均13.2 d后, 转换为内固定治疗, 仅1例感染, 经抗菌治疗7周后更换内固定, 预后良好。本组18例在外支架固定平均10.8 d后行一期转换内固定, 3例因软组织条件差及钉道感染行二期转换内固定, 术后仅1例 (4.8%) 局部皮肤坏死, 2例 (9.5%) 浅表感染, 经对症治疗后愈合, 总体优良率达85.7%。可见, 外支架转换内固定的时机一般在1~2周左右, 但高能量损伤需根据具体病情决定, 全身情况、局部软组织和钉道情况等都是需要考虑的因素, 适当延长外支架固定时间需以利于更安全的后期治疗为原则。

高能量型胫骨平台骨折篇2

[关键词] 解剖型钢板；胫骨平台；粉碎性骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-173-01

胫骨平台骨折是临床上较为常见的骨折，是指涉及胫骨近端关节面的膝关节内骨折。由于膝关节复杂的解剖结构和强大的运动功能，骨折固定难度较大，容易出现感染、创伤性关节炎、关节强直等并发症[1]。笔者所在医院2007年6月~2010年4月采用解剖型钢板治疗胫骨近端粉碎性骨折68例，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例68例，其中男38例，女30例；年龄19~58岁，平均（32.1±4.5）岁。致伤原因：车祸伤47例，高处跌伤14例，其他7例，均为闭合性骨折。合并前交叉韧带（ACL）损伤15例，半月板损伤17例，内侧副韧带（MCL）损伤8例，外侧副韧带（LCL）损伤9例。按AO分型：C1型（双髁骨折）35例，C2型（伴有干骺端粉碎的平台骨折）20例，C3型（内外髁及干骺端均粉碎的平台骨折）13例。术前均给予常规牵引、消肿止痛等对症支持治疗，并且行CT三维重建和MRI检查明确损伤情况，手术时间为伤后5～9 d。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉，根据患者实际情况选用切口，主要有膝正中纵型、膝前外侧和前内侧切口。首先切开并显露骨折部位，打开关节囊，探查关节，损伤的部分半月板可以切除，重建受损的侧副韧带，修复受伤的交叉韧带。术中在C型臂X光机透视下进一步了解骨折损伤以及移位情况，明确伤情进行骨折复位，注意尽量减少剥离骨膜，将骨折碎块连同取下的自体髂骨一并植于骨缺损处，注意在缺损的关节面处放置髂骨的骨皮质面。以上步骤完成后，用克氏针临时固定[2]，借助C型臂X光机，确定关节面平整及骨折复位良好后，不需要钢板塑形，选用相应的内侧或外侧解剖钢板，贴附于对应位置，依次进行钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉等操作。最后，在C型臂X光机下再次确定骨折复位良好以及关节面平整情况。冲洗手术创面，钢板周围及膝关节腔分别放置引流管一根，缝合切口。

1.3 术后处理

术后嘱患者抬高患肢，常规抗炎补液、止血之痛等对症支持治疗，根据患者情况术后24～36 h拔出引流管。视骨折稳定情况是否给予石膏固定：骨折不稳定有石膏固定者4～5周后拆除石膏，开始CPM功能锻炼，活动范围0°（伸）～60°（屈）；骨折稳定者术后3～4 d即可开始CPM功能锻炼，注意活动时应循序渐进，避免再损伤。所有患者均在术后复查 X线片显示骨折线模糊后开始逐步负重。随访时间为术后1、4、8、12周及半年、1年、2年，门诊复查摄X线片，根据检查结果酌情调整负重时间及活动量大小。

2 结果

本组所有病例术后均获随访，随访12个月～3年。术后切口均无感染，且均为Ⅰ期愈合，全部患者获骨性愈合，无骨折愈合延迟或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不连等并发症出现。膝关节功能按Rasmussen评分标准评定，优48例（70.6%），良16例（23.5%），可4例（5.9%），优良率为94.1%。

3 讨论

胫骨平台骨折多由暴力损伤引起，高能量损伤常导致胫骨平台粉碎性骨折，关节面遭受破坏严重，干骺端骨质碎裂程度高，常常关节内结构也同时受到损伤，治疗难度大[3]。由于胫骨上端为松质骨，加上膝关节本身的承重作用，胫骨平台骨折后易出现局部压缩，表现为骨质缺损，若按照传统手术方法单纯应用松质骨螺钉、骨栓固定，在稍有外力作用的情况下易再次发生撕裂或骨质塌陷，不能达到预期手术效果[4]。所以，临床上常采用可靠的自体或异体植骨，避免骨折处因骨质填充不足而再次出现塌陷，另外还可防止骨不连的出现[5]。坚强的内固定以及解剖复位可增强膝关节稳定性，远期疗效确切，患者的生活质量明显提高[6]。

笔者所在医院采用的解剖型胫骨平台钢板是根据胫骨关节部位的解剖特点设计的，关节面骨骼外形与之匹配度好，二者能很好地贴附，骨折易于固定且不易变形，另外，手术时也不用折弯塑形，应用较方便且节约时间。从治疗的68例患者看来，总体优良率为94.1%，取得了较为满意的疗效，说明解剖型钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折具有固定牢靠、膝关节功能恢复良好、可早期活动、并发症少的优点[7]，是一种有效的治疗方法。

[参考文献]

[1] Stevens DG,Beharry R,Mckee MD,et al.The long-termfunctional outcome of operatively treated tibial plateau frac2tures[J].J Orthop Trauma,2001,15(5):312–320.

[2] 苏士乐，刘浩，尹华斌，等.腓侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折疗效分析[J].中国骨伤，2009，（12）：125-127.

[3] 冯庆义.解剖钢板手术治疗胫骨平台骨折的临床体会[J].中国实用医药，2010，（22）：452-453.

[4] 吴海河，屈庆元，肖体兵，等.解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折[J].中國医药导报，2011，8（5）：160-161.

[5] 张绍伟.解剖型钢板内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折59例[J].重庆医学，2008，37（10）：1045-1046.

[6] 吴海河，屈庆元，肖体兵，等.解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折[J].中国医药导报，2011，8（5）：160-161.

[7] 王成日，郝杰，杨文彬，等.解剖钢板治疗股骨远端粉碎性骨折16例的疗效分析[J].广西医学，2009，31（8）：1169-1170.

高能量型胫骨平台骨折篇3

关键词：解剖型,胫骨

笔者自2006年7月至2009年1月共用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折28例, 取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

术组患者28例, 男19例, 女9例。年龄21~71岁, 平均40.5岁, 致伤原因:高空坠落伤5例, 交通事故伤14例, 跌伤6例, 重物砸伤3例, 按照Schatzker分型:II型10例, Ⅲ型6例, Ⅳ5例, Ⅴ5例, Ⅵ2例。其中合关半月板损伤2例, 合关交叉韧带损伤3例。

1.2 手术方法

手术在持续硬膜外麻醉或腰麻下进行, 根据Schatzker分型, 对Schatzker II型, III型及Ⅳ型骨折采用膝关节外侧切口或内侧单切口, 对Ⅴ型或Ⅵ型骨折采用前外侧及后内侧双切口。单切口患者暴露骨折端及关节面后需常规检查半月板或交叉韧带, 对劈隙骨折复位后可先予螺丝钉固定, 再予钢板固定。塌陷的关节面予以撬拔复位, 恢复关节面的高度及平整后取自体髂骨植骨, 外侧再置入解剖型钢板, 上螺丝钉固定。对于双切口患者一般先予作内后侧切口, 在鹅足下暴露出骨折端。据受伤机制, 内侧骨折块损伤往往较外侧为轻, 故术中可根据内侧骨块皮质予以复位。解剖复位, 恢复内侧柱力线后置入一1/3管形或重建钢板, 上螺钉固定。内侧固定后再予作前外侧切口, 复位植骨固定同前。术中见2例患者合并有半月板损伤, 予3-0可吸收线予修补。术中见3例患者合并有前交叉韧带撕脱性骨折, 予钢丝捆扎固定, 固定完毕后予关节冲洗, 置胶管负压引流。术后常规抗感染, 脱水消肿治疗, 术后第1天行静力性肌锻炼, 3~5d后行膝关节被动功能锻炼。

2 结果

本组28例患者均获得随访, 随防时间为8~24个月, 平均14个月。根据Merchant等[1]膝关节功能评价标准:优17例, 良8例, 可2例, 差1例, 优良率为89.3%。所有病例均骨性愈合, 无骨不连, 畸形愈合及内固定松动断裂病例。有2例患者浅表皮肤坏死, 换药后愈合。其中1例评分差, 该患者属SchatzkerⅣ型骨折, 关节面损伤严重, 虽术中复位良好, 但患者残留有关节疼痛, 活动受限创伤性关节炎症状。

3 讨论

胫骨平台的关节软着下皮质较股骨髁薄弱, 故当胫骨平台遭受高能量损伤时易致关节面塌陷、移位、致使关节面不平整, 且常伴有半月板及韧带损伤, 严重者致关节脱位及腘血管神经损伤。有些关节面有塌陷患者虽早期功能无明显影响或影响不大, 但晚期多有创伤性关节炎症的发生, 故大多保守治疗疗效欠佳。目前多数学者认为胫骨平台关节面塌陷>2mm, 关节面裂隙>5mm, 倾斜>10°具有手术特征[2]。手术可恢复关节面的平整, 维持下肢正常的力线关系及骨折端的稳定性, 从而使患肢能移早期功能锻炼, 尽早恢复关节功能及降低各种并发症的发生。

胫骨上端的解剖钢板由于特殊力学设计, 它与胫骨平台解剖结构相吻合, 无需预弯, 近端的松质骨螺钉使骨折分离得到恢复并使软骨面骨折块得到有力支撑, 防止塌陷, 而且解剖型钢板能使纵向力线得到保证, 能对抗由骨折端造成的剪力或应力致轴向畸形的可能, 故对于单髁骨折经解剖钢板固定后, 均能获得坚强有效的稳定性。对于SchatzkerⅣ型、Ⅴ型Ⅵ型骨折患者, 因胫骨平台内后侧骨折块极不稳定, 当膝伸屈时骨折块在压力及旋转作用下易移位及塌陷, 如单纯用外侧钢板固定时易出现二方面问题, (1) 复位困难, 因内髁骨折块未复位, 外侧髁复位时无参照, 易使关节面不平整; (2) 固定不牢固, 因单纯用外侧解剖板仅能提供胫骨平台外侧的稳定属偏心固定, 对内侧骨折块的支撑力量不足, 易移位。故对于shatzkerⅤ型, Ⅵ型骨折患者我们给予内侧骨折块复位后用重建钢板支撑固定, 外侧再予解剖钢板固定, 术中都能达到满意复位及牢固固定, 术后能早期功能锻炼。生物学研究表明, 胫骨外侧钢板联合内侧钢板固定后胫骨平台所承受的最大载负是单纯内侧钢板固定的4倍[3]。

手术前注意事项: (1) 手术时间一般为伤后5~7d。对于患肢肿胀明显骨折端重叠移位明显者可予跟骨牵引, 待肿胀消退, 皮肤起皱折后手术, 如有皮肤性损伤或有张力性水泡的患者需待创面结痂无液后再手术, 以防止切口感染的发生。 (2) 对于需行双切口的患者, 前外侧及后内侧切口之间距离需大于7cm, 以防止胫前区皮肤坏死。 (3) 关节面复位的情况直接影响术后的功能恢复, 术中撬板复位植骨后需在直视及电透下观察关节面的复位情况, 置入钢板, 拧入螺钉后需再次检查关节面的平整性, 因近端松质骨螺钉植入后可能致软骨下骨块移位而致关节面不平整。 (4) 胫骨平台塌陷骨折撬拔复位后软骨下常留有骨缺损区, 需自休髂骨或异体骨支撑, 促进骨折愈合, 以防止骨折不愈合、内固定松动及再次塌陷的可能。 (5) 功能锻炼的重要性, 患肢术后由于肿胀出血, 极易致关节粘连, 影响功能恢复。我们主张术后第1天即行肌肉等长收缩锻炼, 3~5d行膝关节被动功能锻炼, 积极早期的功能锻炼不仅能防止DVT的形成及减轻肌肉粘连与萎缩, 促进关节功能恢复, 而且能增强软骨的营养与代谢, 加速关节软骨及周围软组织的愈合, 对于合并有半月板或韧带损伤的患者, 适当推迟锻炼时间及减轻活动强度。

总之, 我们认为解剖型钢板是治疗胫骨平台的一种有效方法, 但应根据骨折的具体分型而选用合适的手术方式。只要术中能达到关节面的平整复位, 骨折端的有效固定并结合术后早期的功能锻炼, 都能使患者膝关节功能达到满意的恢复。

参考文献

[1]Merchant TC, Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Jonit Surg (Am) , 1989, 71:599.

[2]白建忠, 郁凯乐, 俞思勤, 等, 胫骨骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志, 2003, 6 (4) :322～323.

高能量型胫骨平台骨折篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20 例中男16 例, 女4 例;年龄33~55 岁, 平均38.6 岁。其中交通伤12 例, 坠落伤4 例, 重物砸伤2 例, 平地跌伤或摔伤2 例, 均为闭合性损伤。合并半月板损伤2 例, 侧副韧带损伤2 例, 前交叉韧带损伤1 例。手术时间为伤后5~10 d。按Schatzker分类标准[1]进行分型, Ⅱ型骨折17 例, Ⅲ型骨折3 例。所有患者术前均行正侧位X线摄片、CT扫描及三维重建, 以准确了解骨折的塌陷和粉碎程度以及骨折碎片的翻转方向。手术指证:X线片及CT扫描显示骨折塌陷超过5 mm且无关节退行性变。

1.2 手术方法

患者取仰卧位, 在连续硬膜外麻醉和止血带下进行手术。手术入路以胫骨外髁上缘为标志, 向内下斜行延长8~12 cm达胫骨前方, 显露胫骨上端和关节囊, 在半月板下方的外侧切开关节囊, 探查胫骨平台、半月板、交叉韧带等组织, 进行相应处理。对有半月板损伤者, 行半月板修复。在胫骨平台关节面下方3 cm处开窗, 复位塌陷骨折块, 床边C型臂透视关节面平整后, 在其下方缺损区先用干的无菌纱布压迫片刻以减少渗血。将CPC粉末与固化液按比例混合, 充分搅拌后移至5~20 mL注射器中, 注入骨缺损中直至将其填满, 待20~30 minCPC骨水泥固化后拔出针头, 再放置外侧支撑钢板内固定。

1.3 术后处理

术后24~48 h拔除引流管, 术后当日即开始足趾运动及股四头肌等长收缩训练, 术后3 d行关节持续被动活动 (continuous passive motion, CPM) 机辅助膝关节功能锻炼, 力争出院时膝关节伸屈活动度达到90°以上。术后6周内扶双拐行走, 6~12周可部分负重行走, 12周后可完全负重行走。

2 结果

术后X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获得6个月~2年 (平均1.6年) 的X线片和功能随访。随访X线片显示再塌陷不超过2 mm者17 例, 超过2 mm者3 例, 维持解剖复位率高达85%;骨折在6~12周后均获骨性愈合;CPC术后1年无明显吸收, 术后1.5年有部分吸收, 但CPC与周围骨组织接触良好, 无骨溶解、外形模糊。根据Merchant[2]标准评定, 优16 例, 良2 例, 一般2 例, 优良率90%。

3 讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折, 是一种较为常见且较难处理的创伤。解剖复位、坚强内固定和填塞植骨被认为是此类骨折取得令人满意疗效的三要素[3]。目前作为填充物的材料很多, 如自体骨、同种异体骨、重组合异种骨、生物胶复合体、含BMP活性的生物植骨材料、骨水泥等。胫骨平台骨折选用填充植入物基本有两个目的, 一个是仅仅作为缺损区的填充, 以防止已复位的骨块或软骨面再塌陷, 另一个是在作为缺损区填充的同时还要具有修复功能, 选用的植骨材料除了具有一定的抗压性外, 还需要尽早与植入部位的骨组织愈合。自体松质骨植入有满意的骨传导性、成骨性, 有很好的组织相容性, 可杜绝输入传染性疾病的潜在危险, 是目前临床上最常用的植骨材料, 但并发症也不应忽视, 除需多做切口增加患者痛苦、延长手术时间、增加失血量以及取骨量有限外, 还增加了与髂骨取骨有关的各种并发症, 而且松质骨不能提供足够的力学强度, 所以关节面塌陷发生率高, 塌陷程度较严重[4]。

骨移植替代材料注射型磷酸钙由粉末和液体两种成份构成, 在手术时混合, 形成的混合液在5 min内具有延展性和可注射性。注射后10 min, 材料会产生大约10 MPa的抗压强度, 材料强度不断增加, 大约12 h, 最终的抗压强度达到55 MPa左右。这说明完全凝固的磷酸钙骨水泥抗压强度介于松质骨和皮质骨之间, 但抗张力和抗剪力比松质骨还弱[5]。CPC是一种新型的植骨材料, 具有可注射型, 能完全填充任意形状的骨缺损, 体外生物力学研究表明, 利用CPC填充固定胫骨平台骨折可提供良好的生物力学强度[6]。本组病例维持解剖复位率高达85%, 膝关节功能优良率达90%, 与文献[7]报道的最佳疗效相似。Keating等[7]采用SRS水泥结合最小限度的内固定治疗49 例外侧胫骨平台骨折, 44 例随访一年, 33 例复位优, 膝关节功能良好率95%, 7 例轻度复位丢失小于3 mm, 不需要处理。本研究结果表明, 该材料确具有良好的生物相容性和骨传导性, 无免疫排斥反应;其新型的内连接结构可以保持一定的刚度和强度, 既有利于维持解剖复位从而防止再塌陷, 又可促进骨长入;其降解速度与新骨形成几乎同步, 有利于骨组织的改建和塑形。因此, 笔者认为该材料是目前较为理想的骨移植替代材料, 具有良好的临床应用前景。但CPC的远期疗效、其吸收与骨的形成是否完全同步及其吸收后是否形成骨缺损还需进一步研究。

摘要：目的探讨注射型磷酸钙在塌陷型胫骨平台骨折治疗中的应用。方法分析采用注射型磷酸钙填塞植骨加支撑钢板手术治疗的20例塌陷型胫骨平台骨折患者的临床资料, 全部病例术前均行X线正侧位摄片、CT扫描, 以准确了解骨折的塌陷和粉碎程度。骨折塌陷大于5mm且伤前无关节退行性变者, 均作为该手术方法的适应证。结果术后X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获得随访, 随访时间6个月～2年, 平均1.6年。根据根据Merchant标准评定, 优16例, 良2例, 一般2例, 优良率90%。结论注射型磷酸钙填塞植骨治疗塌陷型胫骨平台骨折是一种有效的治疗方法 , 注射型磷酸钙作为骨移植替代材料, 具有良好的临床应用前景。

关键词：磷酸钙,胫骨平台,人工骨

参考文献

[1]Schatzker J, McBroom R, Bruce D.The fibial-teaufracture:TheToronto experience1968～1975[J].Clin Orthop, 1979, (138) :94-104.

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高能量型胫骨平台骨折篇5

1.1 临床资料

2009年1月至2010年12月我科收治胫骨平台骨折患者60例, 男43例, 女17例, 年龄22~58岁, 平均年龄36岁, 其中车祸伤21例, 摔伤39例, 根据Hohl分型:Ⅰ型:外侧胫骨平台劈裂骨折8例;Ⅱ型:外侧胫骨平台劈裂塌陷骨折11例;Ⅲ型:外侧中央塌陷骨折13例;Ⅳ型:内侧胫骨平台骨折16例;Ⅴ型:胫骨双髁骨折7例;Ⅵ型:胫骨平台骨折伴胫骨干骨折5例。常规行膝关节正侧位加左右斜位X线片检查, 42例行膝关节CT扫描, 6例行膝关节MRI检查。其中并发侧副韧带损伤51例, 半月板损伤36例, 前后交叉韧带损伤32例, 血管损伤1例。其中开放性骨折16例。

1.2 手术方法

各种胫骨平台骨折治疗的基本原则为重建胫骨的力线, 重建关节的相互吻合关系。胫骨平台骨折采用开发还是闭合治疗的适应证还存有争议, 但是有一点大家意见一致, 即膝关节伸直时不稳定超过10°为手术适应证。开发性骨折或并发肌筋膜室综合症或血管损伤需急诊手术处理。

患者平卧位, 膝关节下方垫枕, 如果需要自体植骨, 同侧髂前上棘部位应消毒铺巾, 摆体位时应考虑到术中照相, 按主要塌陷部位决定膝关节前内侧或前外侧切口入路。其中Ⅴ型, Ⅵ型可采用双侧切口, 充分显露术野, 以便直视下将骨折复位。皮肤切口应采用纵型切口, 由于大部分骨折均累及外侧间室, 因此常采用膝关节外侧切口和关节切口的方法。依次切开皮肤, 皮下, 因胫骨前软组织较少, 不行皮下游离, 而行骨膜下游离, 掀开的皮瓣为含皮下脂肪的全厚皮瓣, 如将软组织掀开过多, 将导致骨质缺血并增加软组织并发症, 包括皮肤坏死可能性增大。从骨膜下掀开胫骨前肌止点, 牵开脂肪垫, 到达关节囊后切开关节囊, 可在半月板下或垂直于半月板处行关节切开术, 当在半月板下行关节切开时, 手术医师应在胫骨近端保留一定的软组织, 以备修复关节囊。此时必须仔细检查有无半月板损伤, 因为60%胫骨平台骨折合并半月板损伤。然后切开半月板胫骨韧带, 将部分半月板胫骨韧带和半月板一起提起, 此时即可显露关节内塌陷的关节面。将塌陷的骨折块从下方整体提高, 可以使用剥离子或骨圆针从劈裂处来完成。根据平台的塌陷程度决定是否需要植骨, 如塌陷严重, 关节面抬起后下方空虚, 可取自体髂骨植入关节面下方空虚部位, 充分填充。直视下见关节面平整, 骨折复位满意后, 用克氏针将骨折块临时固定于胫骨。以C臂透视骨折复位是否满意。

骨折复位满意后做最终的固定, 根据骨折粉碎的程度决定使用T型或L型钢板, 此时手术医师应使用体积较小且能使骨折固定牢固的钢板, 以预防术后皮肤切口处并发症发生。解剖型钢板应放置于骨折线远端, 以防止剪切力引起晚期关节面塌陷。钢板的长短取决于骨折劈裂线的长短。骨折最终固定好后, 拔出用于临时固定的克氏针, 半月板损伤给于修复, 前后交叉韧带撕脱骨折可用钢丝固定, 冲洗并关闭伤口。关节腔放置负压引流, 逐层缝合, 皮肤及皮下缝合时如张力过大, 可敞开部分伤口, 无菌敷料包扎, 3~5d后闭合伤口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 一般不用石膏外固定, 负压引流于术后2d拔出。膝关节支具保护并开始股四头肌锻炼, 初期锻炼时膝关节屈曲角度不超过50°, 2周后可在患者耐受的情况下逐渐增加活动幅度。经2~3个月锻炼膝关节可恢复正常屈曲功能[1]。在膝关节锻炼期间应避免负重。本组患者有9例因骨折粉碎程度较重, 术后长腿石膏固定1个月后开始膝关节功能锻炼, 坚持锻炼3~4个月, 膝关节功能恢复正常。

2 结果

本组60例, 其中开放性骨折16例, 术后伤口感染2例, 均为开放性骨折, 经换药, 对症处理后伤口愈合。术后随访1~2年, 全部患者均临床愈合, 本组患者骨折临床愈合良好者48例, 尚可10例, 差2例, 优良率80%。

3 讨论

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折, 多系遭受强的暴力直接或间接撞击致伤。多为股骨髁撞击胫骨平台, 因暴力的方向, 力度大小不同以及遭受暴力时膝关节屈曲程度不同, 致使胫骨平台关节面粉碎, 塌陷程度不同[2]。严重者可引起胫骨干劈裂, 严重影响膝关节功能。且常伴有软组织挫伤, 影响术后伤口愈合。因此手术治疗严格要求恢复胫骨平台关节面的完整, 连续性, 这对于术后关节功能恢复意义重大。而解剖型钢板根据胫骨平台特征塑性, 放置时可以紧贴骨折处, 方便手术医师在直视下将骨折复位。钢板的大小, 长短, 可根据骨折程度而定。有效的保证了内固定的坚强牢固。可在术后尽早的开始膝关节功能锻炼, 避免术后并发症, 是一种较为理想的内固定方法[3]。

参考文献

[1]Lachiewicz PF, Funcik T.Factors influencing the reasults of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 1990, (259) :210-215.

[2]Gebhard JS, Kabo JM, Meals RA.Passive motion:the dose affect on joint stiffness, muscle mass, bone density and regional swelling.A study in an experimental model following intra-articular injury[J].J Bone Joint Surg Am, 1993, 75 (11) :1636-1647.

高能量型胫骨平台骨折篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

207例中, 男129例, 女78例, 年龄16～73岁, 平均年龄47岁, 骨折按HohL分型:Ⅰ型47例, Ⅱ型80例, Ⅲ型80例。

1.2 治疗方法

术前予患肢适当固定, 同时予以活血化淤药物治疗, 促进局部肿胀消退。手术在伤后3～7d内进行, 手术入路采用胫骨上端前外或前内侧切口, 切开皮肤、皮下组织, 切开关节囊和滑膜, 清除关节腔内的凝血块及小碎骨块, 暴露骨折端, 并屈膝仔细检查关节腔的半月板, 交叉韧带和侧副韧带是否损伤。若有半月板损伤, 尽可能先修复, 半月板损伤严重无法修补者, 做半月板切除术。然后切开胫骨骨膜, 做骨膜下剥离, 连同胫前肌掀起, 向后牵开, 显露出胫骨平台, 将靠里面的骨折块逐渐复位对齐, 用克氏针轻轻向上顶起塌陷的骨块, 直至恢复平台关节面平整, 升起骨块下方的骨缺损处, 应用自体髂骨 (骨缺损少量时可用异体骨或人工骨) 填塞, 然后前外侧或前内侧放置“T”型支持钢板, 外侧注意避开腓总神经, 固定完毕, 伤口充分冲洗后关闭。笔者体会在术中应避免以下几种失误:正位X线片显示关节面出现中心凹陷;移位的骨折块本身有压缩;植骨不实;胫骨平台骨折间夹有碎骨块;骨折整体复位垫起不足;术中拍摄X线片时透视角度不好, 造成复位良好的假象;在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位, 所造成的手术失败。同进在术中亦应注意手法的轻柔, 切忌过多及过大的剥离, 以防皮肤坏死。

1.3 术后处理

常规防感染及放置引流, 48h拔除;第2天开始做股四头伸缩锻炼;石膏托制动1周左右;然后以X线片为依据视几时落地锻炼;分期辨证内服中药, 早期以活血化淤、行气止痛中药为主;中期以和营止痛、接骨续筋为主;后期以补益肝肾、通经活络为主。待拆线后, 应用本院自制骨外洗外用。

2 结果

经1～3年的随访, 207例胫骨平台骨折X线摄片复查示:骨折均未移位, 骨折已愈合, 根据HohL膝关节功能评分方法评定疗效:优90例, 良92例, 中24例, 差1例, 优良率为88%。

3 讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折, 发生率高, 临床上早期存在的主要问题是:难以获得满意复位;骨折碎块不稳定;内固定困难。对关节功能的影响较大, 胫骨平台骨折关节面的解剖复位, 合适的内固定和塌陷骨折复位后植骨被认为胫骨平台骨折复位满意的三要素。

3.1 手术前准备

患肢适当固定, 同时予以活血化淤药物治疗, 促进局部肿胀消退, 改善骨折局部血液循环, 增强皮肤、软组织抗感染能力。

3.2 手术入路选择

本组手术入路采用胫骨上端前外侧入路, 保护皮肤血运供应, 避免出现皮肤坏死, 对骨组织血运保护亦有良好的作用。

3.3 复位及固定原则

胫骨平台的解剖复位非常重要, 但有时也非常困难, 须遵循以下原则。

3.3.1 确定复位参考标志或参考关节面, 对于较为粉碎的、移位较大骨折, 以较大的、关节面没有塌陷的、带有皮质且其关节囊没有撕裂的骨块作为参考面, 或者以没有交叉韧带损伤的胫骨棘部的骨折块关节面作为参考面。

3.3.2 在骨折对合复位的基础上, 可逐步用克氏针予以临时固定, 最后贴附钢板予以最终固定。

3.3.3 骨折内固定时不需要坚强内固定, 只要达到相对稳定即可, 特别对于粉碎骨折, 认为坚强内固定在此处是不合适的, 它很容易造成骨折区的变形, 钢板的良好塑型也是达到稳定固定的条件之一。

3.4 外用外洗药

待拆线后, 用骨外洗配合积极的功能锻炼, 可使骨折愈合快, 减少膝关节创伤性关节炎的发生, 晚负重是获得一个良好膝关节功能的重要措施, 在临床经常遇到胫骨平台骨折的患者, 从治疗后的X线片分析, 骨折内固定和骨折愈合是令人满意的, 但膝关节存在明显的功能障碍, 所以对于此类患者, 应强调早期外用药物外洗后功能锻炼, 外用骨外洗药物, 早期恰当的功能锻炼活动, 对促进肿胀消退、防止或减少关节粘连、僵直有着深远意义。

参考文献

[1]校佰年, 王晓铮, 吴志军, 等.胫骨平台骨折手术治疗策略 (J) .骨与关节损伤杂志, 2005, 1:29.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等.实用骨科学 (M) .第3版.北京:人民军医出版社, 2005:756-761.

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高能量型胫骨平台骨折篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16 例患者,男11 例,女5 例;年龄29~56 岁,平均44.8 岁。致伤原因:交通事故伤7 例,骑车跌伤5 例,重物砸伤2 例,高处坠落伤2 例,均为闭合性损伤。所有患者术前均拍膝关节正侧位片、膝关节CT平扫、三维重建及膝关节MRI来进行术前评估,根据术前评估和术中的检查,伴半月板损伤者10 例,交叉韧带损伤者6 例,侧副韧带撕裂3 例,无小腿骨筋膜室综合征,均未合并血管及神经损伤。

1.2 手术方法

采用膝关节前外侧切口联合后内侧或内侧切口,保持两切口间皮瓣宽度至少7 cm[1]。切口一般先内侧后外侧,但也可先做骨折程度轻、易复位、稳定性好的一侧。先做内侧切口,沿胫骨内后侧缘作切口,全层切开,保留“鹅足”,显露胫骨平台内后侧柱的骨折线,复位骨折,用克氏针临时固定,保持良好的对位对线,用“L”形钢板或重建钢板预弯塑形后固定,骨折两侧至少2枚螺钉固定。然后经膝关节前外侧切口,起于腓骨小头前方1 cm,斜向胫骨结节外侧1 cm,然后延长,剥离胫骨前肌要完整。关节面塌陷时可自关节面下1 cm处插入骨刀撬拨复位,或于下方骨皮质处开窗,用顶棒将关节面撬起,骨缺损处用自体髂骨或人工植骨材料植骨充填。如骨折线偏远端所需钢板较长,可用MIPPO技术置入解剖钢板或锁定钢板。术中发现伴半月板损伤,应尽量修补,无法修补可行部分或次全切除。交叉韧带止点撕脱骨折可在胫骨钻孔穿钢丝固定,如韧带断裂可根据关节稳定性,必要时二期在关节镜下手术重建。手术尽量不用止血带,尽早输血,或患肢用大腿气囊止血带,充气压力为70 kPa。但必须在一个止血带时间内(1.5 h)完成手术,避免手术时间过长易出现胫骨前肌和皮瓣坏死及感染率增加。两个切口内均放负压引流管。双钢板内固定治疗胫骨平台骨折,一般手术时间较长,大多超过1.5 h以上,如上止血带,往往至少有1次放气再充气上止血带的过程,需要上2次止血带。有时骨折粉碎严重,复位困难,甚至钢板放置位置欠佳需重新放置,或需处理交叉韧带,手术时间会更长。如反复上止血带,会导致切口水肿加重,增加切口缝合张力,导致胫骨前肌坏死、神经麻痹、皮瓣坏死、感染等风险明显增加。因此,我们术前评估如手术时间较长,在整个手术过程中不上止血带,出血增多,相对手术视野不够清晰。如出血多,可尽早输血,采用这种方法来降低上述多种并发症的发生率。

2 结果

本组16 例患者均获得随访,平均随访时间18个月(4~47个月),全部骨性愈合。术后未发现骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞等并发症。骨折愈合时间为4~10个月,平均为6个月。X线检查均未发生胫骨平台Ⅱ期塌陷。1 例因干

骺端粉碎严重而未恢复下肢正常力线,1 例因平台粉碎严重出现创伤性关节炎。治疗效果参照Rasmussen膝关节功能评分标准[2],按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分,优9 例,良4 例,可1 例,差2 例,优良率为81.3%。典型病例影像学资料见图1~4。

3 讨论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折多数为年轻人,常来源于高能量损伤,因此,骨折常合并严重的胫骨平台关节面的塌陷和半月板、内外侧副韧带和前后交叉韧带的损伤。关节面塌陷可导致创伤性关节炎的发生[3]。

3.1 手术切口

我们采用膝前外侧联合后内侧或内侧切口,双切口的优点是避开了胫前血供差的区域。内后侧切口在直视下直接对骨折进行复位,切口偏后是为了与外侧切口间有足够宽的宽度[4]。通过前外侧切口暴露胫骨外侧平台,切口向后剥离时避免损伤腓总神经,胫骨前肌可以充分覆盖内置物,同时如骨折偏远端所需钢板较长,可采用MIPPO技术置入钢板,尽量保护血运,促进骨折愈合。

3.2 手术时机

先行跟骨牵引或长腿石膏托外固定,抬高患肢,加强患足主动背伸活动,同时使用静脉泵和甘露醇脱水消肿,局部冰敷,降低骨筋膜室综合征发生率,避免水疱形成,肿胀完全消退后再手术,一般至少7 d,减少感染、坏死、钢板外露等并发症的发生。

3.3 内固定物

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折为胫骨平台较复杂的骨折类型。钢板在平台骨折中起支撑抗移位作用,单钢板无法对对侧骨块支撑,无法克服对侧骨块的塌陷。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,双钢板固定稳定可靠,可以早期进行膝关节屈伸锻炼。一般在骨折移位程度轻、易复位、稳定性好的一侧先放置钢板,一般先放置内侧再放置外侧[5]。将钢板预弯塑形至与干骺端相匹配,内侧采用“L”型钢板固定,松质骨拉力螺钉长度要尽量到达对侧皮质。2块钢板钻孔时要尽量错开,防止螺钉顶撞不能拧入而影响固定强度。

3.4 关节面和力线

关节面塌陷时可自关节面下1~2 cm处插入骨刀撬拨复位,或于下方骨皮质处开窗,用顶棒将关节面撬起,骨缺损处用自体髂骨或人工植骨材料植骨。在钢板钻孔固定过程中,可两侧交替固定螺钉,术中反复观察,防止出现骨折再移位和力线不佳。

3.5 植骨

胫骨平台为松质骨,骨折后常有骨质压缩,复位后常有骨缺损,通过植骨才能维持关节面不再塌陷,植骨和钢板共同维持稳定。

3.6 软组织保护

软组织保护有时与骨折复位同等重要,术中必须注意避免膝关节周围的软组织再损伤。如条件允许可采用小切口,不进行软组织广泛剥离,避免切口感染、肌肉和皮瓣坏死、骨不连。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折常合并半月板、韧带损伤等,对半月板、侧副韧带和交叉韧带撕脱骨折可一期处理,前后交叉韧带断裂往往二期处理。

3.7 膝关节功能锻炼及负重时间

膝关节功能恢复是否良好取决于在手术基础上及时正确的功能锻炼。涂万荣等[6]认为,早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动,有利于关节面骨折磨合,促进软骨再生,消除黏连,防止关节挛缩,避免创伤性关节炎的发生。我们在术后1周部分恢复肢体远端关节的主动活动,根据情况在3周内进行以CPM为基础的被动膝关节锻炼和股四头肌锻炼,3周后可进行主动膝关节锻炼,2个月内膝关节必须至少伸直和屈曲90°。根据骨折愈合情况部分负重,完全负重锻炼至少术后3个月以上。

经前外侧和后内侧或内侧入路,双钢板结合MIPPO技术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,固定坚强,可早期功能锻炼,术后并发症少,是一种有效的治疗方法。

摘要：目的研究双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床效果。方法自2005年9月至2009年12月采用双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折16例,对患者年龄、致伤原因、合并损伤、手术时机等进行综合分析,术后功能评价采用R asm ussen膝关节功能评分标准进行评价。结果术后16例患者均获得随访,时间447个月,平均18个月,骨折均获骨性愈合。根据R asm ussen膝关节功能评分法进行综合评分,优9例,良4例,可1例,差2例。结论采用双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,固定坚强,并发症少,效果满意。

关键词：胫骨平台骨折,内固定,双钢板,双切口

参考文献

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高能量型胫骨平台骨折篇8

关键词：胫骨平台,粉碎性骨折,钢板,骨栓

胫骨平台粉碎性骨折是临床上较常见的一类骨折,胫骨平台为松质骨,位于关节内,处理十分棘手,非手术疗法难以奏效。手术内固定是公认的首选方法。2002年1月~2009年12月笔者采用解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折26例,取得满意疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胫骨平台粉碎性骨折患者26例,其中,男22例,女4例;年龄22~68岁,平均41.3岁。骨折部位:右侧17例,左侧9例。按schatzrer分型:Ⅴ型8例,Ⅵ型18例。致伤原因:交通伤16例,坠落伤8例,重物砸伤2例。合并髌骨骨折2例,合并股骨髁间骨折1例。闭合性骨折21例,开放性骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

①闭合性骨折:入院即行跟骨结节牵引,牵引重4~6 kg,抗炎及对症治疗,择期手术;②开放性骨折:如一般情况好,伤口污染轻,行急诊手术内固定;伤口污染重或软组织损伤重时,先清创缝合伤口再行跟骨结节牵引,抗感染治疗,待全身情况稳定及局部伤口愈合再择期手术。

1.2.2 手术方法

采用腰麻或腰硬联合麻醉,患者仰卧,上止血带,常规皮肤消毒,铺无菌巾,根据骨折的情况和选用胫骨近端内外侧钢板的不同而选用前内、前外侧切口,术中尽量少剥离骨膜,先清理关节腔内积血与碎骨片,探查关节腔内半月板、交叉韧带损伤情况,并做相应处理,再将胫骨髁间骨折块复位,保持关节面的光滑平整,用尖嘴复位钳或克氏针临时固定,在内外髁骨折块间钻孔,上骨栓,并拧紧螺栓,使胫骨平台骨折变成胫骨上段骨折,通过牵引及手法直视下复位骨折断端及骨折块,取下骨栓螺帽,将骨栓套入钢板适当的孔内,上紧螺帽及钢板其他螺钉。

1.2.3 术后处理

术后膝关节屈曲10°位支具保护4~6周,常规应用抗生素治疗1周,术后3 d即行股四头肌主动舒缩锻炼,定期行X线片检查,了解骨折愈合情况。

1.3 疗效判定

按膝关节Hss评分:疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分。(1)优(85分以上):伸15°~屈130°,无痛、无行走障碍;(2)良(70~84分):伸30°~屈120°,偶有疼痛、轻度行走障碍;(3)可(60~69分):伸40°~屈(90°~119°),活动时疼痛、中度行走障碍;(4)差(60分以下):伸40°~屈<90°,经常疼痛,严重行走障碍。

2 结果

所有患者均获随访,时间为8个月~3年,平均15.2个月,术后均恢复良好,骨折全部愈合,按膝关节Hss评分标准综合评定:优22例,良3例,可1例,典型病例见图1。

3 讨论

3.1 胫骨平台解剖特点及骨折损伤机制

胫骨平台主要由松质骨构成且位于关节内,胫骨干骺端为皮质骨和松质骨的移行部,因为具有上述薄弱的解剖基础,高能量损伤易引起胫骨平台和干骺端同时骨折,治疗以恢复关节面的平整,保持关节活动及承重功能为目的,手术难度较大,而手术的中心问题是关节准确的复位和坚强的内固定。

3.2 内固定解剖钢板的选择

胫骨平台粉碎性骨折,术中是选用胫骨近端内侧钢板(或T型钢板)还是外侧钢板,需根据骨折的具体情况加以选择,如内侧骨折碎片大且稳定,则选用外侧钢板,这样内侧骨折块用骨栓及螺钉内固定后就不会再移位,而外侧小骨片因有钢板的直接紧贴和支持,稳定性也较大;反之则选用内侧近端钢板(或T型钢板)。

3.3 解剖型钢板加骨栓内固定的优点

这种手术方法,在直视下将骨折复位,基本可达到解剖复位。再者,用骨栓先将复位后的胫骨内外髁骨折块固定,使胫骨平台骨折变为胫骨上段骨折,而骨栓的加压应力又能防止胫骨平台骨折块受压塌陷,解剖型钢板的不同平面的螺钉可提供坚强的内固定,且具有一定的抗压及抗扭转能力。

综上所述,解剖型钢板加骨栓内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折,具有对位准确,固定牢固的优点,既有利于骨折的愈合,也便于早期功能的锻炼,并发症少,是治疗胫骨平台粉碎性骨折的一种较理想的方法。

参考文献

[1]顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华骨科杂志,2004,6(3):323-327.