美国保险欺诈监管激励机制研究及对中国的启示

关键词： 美国 经济学

1 美国保险欺诈监管的惩罚性赔偿机制

美国自里根时代起, 联邦和各州政府的法律政策都具有经济成本和收益分析的前置程序。美国法经济学研究的理论和实践影响了包括中国在内的法学和经济学领域。海尔顿、库克和波斯纳) 曾运用成本收益分析法, 得出适用惩罚性赔偿会对加害人形成额外的经济成本, 消除其可以获得的不法收益。通过惩罚施加的金钱负担, 使违法者在权衡成本收益时心理产生利益损失的忧虑, 降低违法收益的效用, 从而达到最优的遏制效果。欧文认为, 惩罚性赔偿形成的利益机制还可以有效地激励受害方提起诉讼, 刺激其主张权利, 并制止欺诈等违法行为。王利明指出, 惩罚性赔偿给行为人的违法增加了经济负担。这会促使行为人采取较安全的措施或者降低实施保险欺诈行为的概率。保险欺诈受损失一方获得的赔偿金数额与其支出的诉讼时间和经济耗费无法达到均衡, 从而没有在利益上形成鼓励受害人起诉的机制, 惩罚性赔偿机制可以完成这种激励, 并对违法行为起到遏制和威慑的作用。但至今为止, 国内几乎没有学者提出过对保险相对人的欺诈行为施加惩罚性赔偿责任, 这和中美法律传统的不同相关。美国保险业惩罚性赔偿金产生于规制保险人的欺诈行为, 美国至少有30个州法院支持对保险人的惩罚性赔偿金, 目的是保护弱小的保险消费者的合理信赖。但是当保险相对人同样实施欺诈行为时, 也存在适用惩罚性赔偿的可能, 因为其严重的保险欺诈行为也符合惩罚性赔偿的构成要素。

美国法律体系中惩罚性赔偿金的功能:第一, 弥补补偿型赔偿法律效果的不足, 提高违法行为的经济成本, 起到有效遏制违法行为的作用;第二, 充分发挥道义上的谴责功能, 分担刑法的部分威慑功能, 补偿公法效力的不及时;第三, 降低诉讼成本, 激励受害方提起诉讼, 及时发现并处置违法行为的实施者。

惩罚性赔偿金数额的确定与分配是机制设计的重点, 20世纪80年代以来, 美国很多法学提出了多种计算赔偿金数额的方法。第一, 惩罚性金额是否要与损害数额挂钩。美国法院基本认可了以实际损害为基础的计算方法, 并依据损害大小设置了惩罚赔偿金的上限, 如印第安纳州规定惩罚性金额不超过实际损失的3倍或者不超过5万美金, 佛罗里达州规定惩罚金额不超过填补金额的3倍, 康涅狄格州规定惩罚金额不得超过补偿型金额的2倍, 科罗拉多州规定惩罚性赔付不超过补偿型赔付的1倍。第二, 规定具体金额。如得克萨斯州规定, 非财产损害惩罚赔偿金不高于75万美元, 财产损害赔偿金不超过2倍实际损失或25万美元。弗吉尼亚州规定, 惩罚性赔偿金一律不高于35万美元。第三, 规定分配方法。额外的赔偿用来弥补原告完成诉讼的成本支出, 但过多的赔付会使受害方获利, 如佐治亚州规定, 惩罚性总额的25%支付给受损失方, 剩余部分由州政府支配, 佛罗里达州规定惩罚性总额的65%支付给原告方, 剩余部分由州政府获得, 犹他州规定惩罚性金额2万美元以内的由原告方获得, 超出部分的一半由州政府支配。惩罚赔偿金辅以合理的计算方法和分配手段, 才能在公平补偿与诉讼激励间获得平衡。合理的惩罚赔偿金可以解决保险欺诈诉讼成本过高难以被处理的问题。美国有法院造法的传统, 司法机构具有更高的裁量权, 具体到中国应该制定明确的计算程序, 采用比例数额或指数数额较为合理。采用具体数额受通胀等经济因素的影响过高。

2 美国保险欺诈监管的共享罚金制度

单纯的惩罚性赔偿更有利于适用欺诈数额较小的民事案件, 涉案金额较高的刑事案件对保险欺诈者判处的罚金如过只是支付给联邦政府或者州政府, 对起诉人的激励是有限的。保险公司是保险欺诈行为的直接受害者, 如果胜诉后可以获得高额刑事罚金的一部分则会提高其起诉的概率。美国的《虚假报销法》《虚假索赔法》和《虚假保险法》中都规定了罚金分享机制, 对违法行为的举报者或保险欺诈的发现者给予罚金的一部分作为鼓励, 此制度可以及时有效地惩处不易被发觉的欺诈行为, 降低保险欺诈的违法犯罪黑数。其中《虚假报销法》规定了检举人条款, 授权知情的个人代表政府在联邦地区法院提起分享罚金的民事诉讼, 根据个人的诉讼参与程度, 可以获得追回欺诈损失或法院判处罚金总额15%—30%作为举报的奖励, 这可以提高保险人和其他知情人的诉讼动力和保险欺诈案件曝光的概率。此外, 美国的《反欺骗政府法》也规定了分享罚金诉讼制度, 鼓励个人揭发与政府有交易关系的企业、组织和个人骗取联邦政府资金的行为。罚金共享诉讼制度, 自1987年到2003年支出约8.5亿美元举报人奖金, 为美国卫生和公共事务部带来了51.8亿美元的收入, 真正实现了小投入、大回报。 (见表1)

从2006年到2015年, 美国医疗类保险欺诈案件数量和分享罚金的数额呈现出逐年上升的态势。十年间共处理分享罚金案件约3528件, 挽救损失约217亿美元。分享一部分罚金作为保险反欺诈的投入是值得的, 而且具有较高的回报率, 每1美元的投入都带来超过几倍的收益。2006年到2008年, 美国总监察长办公室得到财政预算的支持, 对医疗保险的反欺诈投入的回报率约为1700%。联邦调查局、司法部等执法部门反欺诈投入的回报率超过400%。保险欺诈行为具有潜在性, 不易被发现, 罚金共享制度可以作为中国揭露骗取社保基金等危害公众利益行为的有益借鉴。

3 美国保险欺诈监管激励对中国的启示

保险人在承保阶段疏于调查风险, 出险后以未如实告知为理由拒绝赔偿有深刻的经济和制度诱因:保险人承保风险数量大、调查成本高, 一旦调查出隐瞒了重要事实的行为可能导致增加保费, 使保险相对人放弃投保, 从而减少保费总收入;保险人更偏向在理赔阶段严格调查隐瞒风险的行为, 毕竟进入诉讼阶段的案件属于个案, 调查成本相对较低, 查出未告知事项属于重大事项后保险人可以拒赔, 节省保险金支出。总之, 保险人倾向于在承保阶段疏于调查、在理赔阶段积极调查。对未如实告知的事项通常不考虑其主观过错是故意还是过失, 而是倾向于评价其是否属于保险人的承保范围, 对属于承保范围但是隐瞒了风险的, 可以多收取保费或者降低保险金, 对不属于承保范围的可以不予赔付。目前体制下, 不退还的保费属于保险人的额外收入, 不是对恶意欺诈的惩罚性措施, 确切的说应是对隐瞒重大事项的惩罚性规定。

Arrow不可能定理指出, 有益于社会的保险反欺诈措施可能在个案中对保险相对人不利。建议在区分未如实告知行为和未告知型保险欺诈的基础上, 借鉴美国保险监管经验, 在侵权法上对未告知型保险欺诈、保险软欺诈、保险硬欺诈设置惩罚性赔偿金, 或者允许在保险合同中约定惩罚性违约金, 一并引入罚金共享机制, 允许保险欺诈的举报人尤其是受欺诈的保险公司获得一定数额或比例的罚金, 提高保险人和社会公众打击保险欺诈的经济动力。

摘要：保险欺诈违法犯罪行为被追责的概率很低, 其中一个主要原因是中国保险欺诈监管和诉讼激励机制不健全。美国保险法律中很早便引入了惩罚性赔偿和共享罚金机制, 合理吸取美国保险监管的制度经验, 完善中国保险监管机制是本文研究的主要内容。

关键词：保险欺诈,监管激励,惩罚性赔偿,共享罚金

参考文献

[1] Daniel R.Levinson, Combating Fraud, Waste and Abuse in Medicare and Medicaid, Testimony before the Senate Special Committee on Aging May 6, 2009.

[2] Testimony of:Daniel R.Levinson Inspector General U.S.Department of Health&Human Service, House Committee on Energy and Commerce Subcommittee on Health.

[3] 王利明.美国惩罚性赔偿制度研究[J].比较法研究, 2003 (5) .