跟骨骨折是最常见的跗骨骨折, 占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折, 并常伴有跟骰关节损伤。患者常为青壮年, 一般均由较大的暴力引起, 多为高处跌落, 足部着地, 或足跟遭受垂直撞击致伤, 因其解剖结构复杂, 常累及关节面, 局部软组织覆盖条件差, 故治疗相对困难, 且容易出现各种并发症, 预后较差[1]。该研究选自2011年6月—2012年6月采用外侧小切口微创钢板内固定治疗sanders II、III型跟骨骨折患者15例, 疗效满意, 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者选自采用外侧小切口微创钢板内固定治疗的患者15例, 全部患者均单侧跟骨骨折, 男11例, 女4例, 年龄26~54岁, 平均36.8岁;右侧5例, 左侧10例。损伤原因均为高处坠落伤, 均为新鲜骨折, 术前均予以抬高患肢、冰敷治疗, 摄双足正侧轴位X线和C T水平和冠状面平扫+三维重建检查, 并在X线片上测量跟骨长、宽、高和Boh ler’s角、Gissane’s角。并根据CT结果进行Sanders分型:Ⅱ型12例 (ⅡA型7例, ⅡB型3例, ⅡC型2例) , Ⅲ型3例 (ⅢAB型2例, ⅢAC型1例) 。本组病例均行外侧小切口切开复位微创钢板螺丝钉内固定治疗, 手术时间为伤后5~7 d, 以患者足跟外侧皮肤出现皱褶症阳性为标准, 所有患者均未行植骨治疗, 术后均未放置引流。
1.2 手术方法
麻醉成功后取俯卧位, 患肢术野常规消毒铺巾, 常规使用电动止血带。取患足外侧外踝下约1.5 cm, 平行距下关节平面做长约3~4 cm直或弧切口, 逐层切开, 显露腓骨长短肌腱并保护牵向一侧, 显露距下关节面, 采用小的骨膜剥离器沿骨折线撬起骨块, 直视下复位, 恢复距下关节面的平整, 并用克氏针临时固定。于跟骨结节、胫骨远端、足舟骨各横向穿入2.5克氏针1枚, 装入跟骨牵开器, 纠正跟骨长度和高度, 于跟骨结节沿跟骨纵轴打入2.5克氏针1枚暂时固定骨折并维持跟骨长度, 用跟骨挤压器挤压跟骨内外侧面恢复其宽度, C壁下透视跟骨复位满意后, 于跟骨外侧面距下关节平面以下放置微创型锁定钛板旋入锁定螺钉固定骨折块并维持关节面形态。对于跟骨长度明显短缩的, 必要时沿长轴克氏针打入7.5空心螺钉维持跟骨长度, C臂透视下见跟骨骨折端位线好, 螺钉放置理想, 取出撑开器及临时固定克氏针, 清点器械极敷料无误后, 冲洗伤口后逐层缝合, 敷料加压包扎。
1.3 术后处理
术后抗生素治疗1 d预防感染, 予以冷疗抬高患肢利于消肿止痛, 伤口清洁换药, 隔天1次, 术后24 h后开始患肢足趾伸屈和踝关节主动屈伸活动锻炼, 术后2周拆线, 拆线后行踩皮球训练, 6~8周后扶拐前足部分负重行走, 10~12周骨折愈合后完全负重行走。
1.4 观察指标及疗效判定标准
(1) 术后切口愈合情况测量手术前后X光片上跟骨长度、宽度、高度、Bohler’s角、Gissane’s角; (2) 术后功能评估采用Maryland足部评分标准[1]:优90~100分, 良75~89分, 可61~74分, 差≤60分。
1.5 统计方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。数据以 (x±s) 表示, 两组比较采用t检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后切口愈合情况
本组1 5例患者中, 手术前后跟骨长度、宽度、高度、Bohler’s角和Gissane’s角均得到满意的恢复, 结果如下表所示, 术后所以患者手术切口均获得一期完全愈合, 随访6~15个月, 平均9.7个月过程中, 仅有1例患者因跟骨长轴空心螺钉钉帽顶住皮肤有少许的不适及疼痛感, 取出空心螺钉后未见明显不适, 所有钢板及螺钉均未见松动、断裂, 骨折愈合情况良好, 足的外形良好, 无明显跛行。
2.2 术后功能评价
Ma r yla nd足部评分为72~10 0分, 平均89.6分。其中, 优10例, 良3例, 可2例, 优良率为86.7%。
3 讨论
跟骨具有复杂的解剖结构, 是足的内外侧纵弓的重要组成部分, 其上部具有前、中、后三个关节面, 与距骨构成距下关节, 维持运动和力学的稳定[2]。跟骨的形态的完整性是保证中后足关节正常和小腿肌肉正常发挥作用的基础。跟骨骨折导致跟骨的距下关节面的破坏, 长宽高及贝氏角盖氏角的改变, 使足弓的塌陷, 影响足部的力学稳定性[3], 从而容易发生创伤性关节炎而使患者长期疼痛及行走困难。随着影像技术、诊断技术、内固定及微创技术的迅速发展, 以及对跟骨结构及功能认识的不断深入, 人们逐渐意识到恢复跟骨的解剖结构及关节面的平整对其功能的恢复及防止创伤性关节炎的发生具有重要的意义[4]。
目前, 跟骨骨折的治疗方法多种多样, 在治疗方法的选择上仍存在争议, 但大多数学者主张, 对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折, 如距下关节面存在超过1 mm的台阶, 或者跟骨长度、宽度, 高度以及贝氏角、Gissane’s角有明显改变及存在明显的跟骨内外翻的患者, 均应行手术治疗[5]。手术的目的在于恢复关节面平整, 恢复跟骨的长、宽、高度, 以及恢复跟骨的两个角度, 重建跟骨的解剖结构的完整。传统的外侧“L”型手术切口由于创伤较大, 软组织剥离多, 皮瓣受牵引和压迫时间长、易缺血损伤, 容易因手术时机失当、手术操作不熟练、手术时间长或者术后引流不畅等原因, 导致的术口皮肤感染、坏死、甚至发生骨感染及慢性骨髓炎, 腓肠神经损伤及腓骨肌腱不稳定等并发症[6], 而本研究中对所有患者均采用外侧小切口微创钢板固定手术治疗, 切口长为3~4 cm, 切口周围血运较传统切口丰富, 且术中不需要对皮瓣进行剥离及翻转, 对软组织损伤小, 术后无需放置引流, 术后患者切口疼痛及肿胀反应明显减轻, 其次, 外侧微创切口位置刚好位于距下关节平面, 更有利于距下关节面的暴露和直接复位, 薛锋等对200例跟骨骨折患者的影像学资料研究发现在住院病人中, 有90%的跟骨存在关节面塌陷, 且主要发生在关节面外侧。因此, 一旦外侧骨折块得到复位, Bohler’s角、Gissane’s角立即得到恢复[7]。
在内固定钢板的选择方面, 本研究全部选用自制微创3孔到5孔钢板固定, 普通的跟骨钢板常因体形大, 需要对软组织进行广泛剥离, 内固定后容易造成局部皮肤压迫及磨损肌腱, 导致患者术后长期不适, 甚至明显疼痛, 影响术后功能恢复, 且骨折愈合后二次钢板取出时需要接受再一次同样的创伤, 对于塌陷不明显的SandersⅡ型及部分Ⅲ型骨折来说, 更需要创伤小且有效的内固定, 理想的内固定材料能够减少局部剥离[8], 减少术口并发症及骨块坏死率, 并且能有效支撑关节面及固定骨折块, 术后能够进行有效的功能锻炼, 而自制的微创钢板具有以上优点, 在拧紧螺钉的后, 钢板与螺钉构成一立体的三维内固定结构, 能有效支撑并固定塌陷关节面骨块, 恢复跟骨宽度及高度, 因此, 对于SandersⅡ型和Ⅲ型关节内跟骨骨折, 微创钢板内固定不失为一种良好方法。
本组研究中, 术后跟骨长、宽、高、Bohler’s角及Gissane’s角均得到良好的恢复, 所有患者术后足部Maryland评分较理想, 平均Maryland评分89.6分。其中, 优10例, 良3例, 可2例, 优良率达到86.7%。且未出现各种软组织及创伤性关节炎等并发症, 可能与随访时间较短以及病例数较少有关, 并且与本研究病例中只有创伤程度较轻Sanders II、III型骨折有关, 对于远期疗效及迟发并发症的观察仍有待更长时间及大样本病例的观察与临床验证。
摘要：目的 探讨外侧小切口直视下复位微创钢板螺钉内固定术治疗sanders II、III型跟骨骨折的临床疗效。方法 对15例sanders II、III型跟骨骨折患者进行回顾性分析, 测量手术前后X光片上跟骨长度、宽度、高度、Bohler’s角、Gissane’s角, 评估术后切口愈合情况以及术后功能。结果 15例患者均得到615个月随访 (平均9.7个月) , 手术优良率为86.7%, 并且术后跟骨长、宽、高、Bohler’s角及Gissane’s角均得到良好的恢复, 所有患者均未发生伤口感染、皮肤坏死及腓肠神经损伤等并发症。结论 外侧小切口微创钢板内固定术治疗sanders II、III型跟骨骨折是一种创伤小、安全、并能有效防止并发症的治疗方法。
关键词：微创,治疗,跟骨骨折
参考文献
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