剖宫产术后腹壁子宫内膜异位征的临床分析

关键词：育龄妇女剖宫产内膜

子宫内膜异位征是育龄妇女的常见病, 多见于盆腔腹膜和脏器, 目前随着剖宫产率的逐渐增高, 术后并发症也日趋增多, 腹壁子宫内膜异位症是剖宫产术的远期并发症, 其发生率也逐渐升高, 多发生于术后1个月~5年, 该病为良性疾病, 但浸润性生长及复发, 且周期性经期疼痛, 给患者带来痛苦, 影响生活质量, 应引起重视。为探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位征的临床诊治及预防, 现对该院2001年1月—2010年12月诊治的8例剖宫产术后出现腹壁切口子宫内膜异位症的患者进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例患者均为生育期妇女, 年龄为23~36岁, 均有剖宫产史, 全部为低颈部剖宫产术, 腹壁采取横切口, 术后切口II/甲级愈合。

1.2 临床表现

患者剖宫产术后于腹壁切口处触及硬结或肿块, 病灶多位于剖宫产切口瘢痕的两侧, 横切口多在切口的右侧, 纵切口多在切口的近耻骨联合端, 发生部位与腹壁切口近平行, 且较接近, 异位包块随月经周期而改变, 月经前和月经期包块变大, 疼痛明显, 月经干净后疼痛好转, 触及包块变小, 病灶大小不一, 直径为1~4 cm, 边界不清, 活动差, 术前彩色超声多普勒检查提示:①包块位于腹壁切口瘢痕周围, 达到皮下软组织层甚至肌层。②包块与周围正常组织无明显边界, 表现为形态不规则、无明显包膜、边界模糊、呈毛刺状。③包块呈不规则回声, 低无回声或者混合回声, 其内可探及片状无回声或者片状略强回声。

2 治疗方法与结果

该组患者入院后行病灶切除术, 手术时间选择在月经干净3~7 d内, 麻醉方法为连续硬膜外麻醉, 手术部位为原剖宫产切口, 手术中用冷刀充分切除异位病灶及周围纤维组织, 切缘达肿块外1.5~2 cm的正常组织, 术后切口甲级愈合, 术后病理确诊为子宫内膜异位结节。术后给予口服孕三烯酮2.5 mg, 2次/周, 连续6个月, 随访无复发。

3 讨论

3.1 发病机理

腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症, 一般认为是在剖宫产手术中, 将具有生长功能的子宫内膜碎片溢入在手术切口, 并种植在切口中而造成的。随着剖宫产率的迅速上升, 腹壁子宫内膜异位症的发病率也逐年上升, 其发生率为0.03~0.47%[1]。子宫内膜异位征是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位而引起的疾病, 是一种良性病变, 但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力, 其发病机制尚未完全阐明, 主要有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、淋巴及静脉播散学说[2]等, 但目前内膜种植学说已为人们所公认。该组患者全部都有剖宫产史, 术中切开子宫下段同时破膜羊水外溢, 手取胎盘, 探查宫腔, 纱布擦拭宫腔冲洗宫腔等均可导致子宫内膜间质脱落粘附于切口上可能发生直接种植。目前我国总剖宫产率为46.5%, 但绝大多数的患者并没有发生子宫内膜异位症, 仅有0.03%~0.47%患者出现症状, 于是很多学者认可郎景和的“在位内膜决定论”[3], 即子宫内膜异位症患者和非子宫内膜异位症妇女的在位内膜细胞的粘附、侵袭和血管形成能力有明显的差异。

3.2 诊断与治疗

凡生育期妇女曾有剖宫产史, 手术切口触及不规则包块, 活动差, 该包块随着月经周期而变化, 即月经前及月经期包块变大、疼痛明显, 月经后疼痛好转, 包块变小, 即可初步诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。临床上常需超声检查做为辅助检查, 其表现为在切口瘢痕周围皮下软组织层或肌层, 可见形态不规则、无明显包膜、边界模糊、呈毛刺状的不规则回声, 常用于测量包块的大小、发生部位、周围组织浸润程度及是否合并盆腔内异症。本病术前需要与其他疾病相鉴别, 包括切口硬结、切口缝线肉芽组织, 切口脓肿、腹壁肿瘤等相鉴别。该病药物治疗主要是应用性激素疗法, 性激素可抑制卵巢功能, 使异位内膜萎缩退化, 进而阻止此病的发展, 药物治疗时间长, 不良反应多, 效果不理想。手术治疗主要是通过冷刀充分切除异位病灶及周围纤维组织, 是唯一有效、彻底的办法, 但也因切除组织不够彻底, 反复复发的可能。行手术切除时应注意以下几点:①做好系统充足的手术前准备, 详细了解病史, 病程时间, 内膜异位病灶的大小、质地及活动度。②准确评估手术难易程度, 触诊及超声检查相结合, 了解周围组织的浸润程度, 了解是否与腹直肌筋膜、肌层等粘连。③提高妇科医生对于腹壁切口疤痕内异症的认识, 内模异位病灶多呈纤维样改变, 形成坚硬的瘢痕, 可严重浸润周围组织, 常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连, 术中应仔细鉴别与正常组织的界限, 切除范围要充分, 达病灶外缘1.5~2 cm的正常组织, 保证切缘干净, 防止复发。手术成功的关键是彻底切除病灶, 否则异位病灶反复复发, 最后甚至肉瘤变致死亡。④若内模异位病灶过大, 界限不清, 手术难度较大, 切除不充分者术前6个月应行Gn RH-α肌注, 使病灶变小后再行手术治疗。若内模异位病灶较大, 术后伤口缺损范围过大, 影响其愈合, 在行腹壁异位病灶切除术的同时可行腹壁整形术, 它的优点是最大范围的切除异位病灶, 防止复发。对病程短, 病灶很小, 手术切除很彻底的患者可以不用联合药物治疗, 但多数患者为了防止复发, 术后给予口服孕三烯酮2.5 mg, 2次/周, 连续6个月。

3.3 预防

严格掌握剖宫产指征, 规范操作规程, 尽量避免和减少子宫内膜组织和间质成分散落并遗留于手术切口处是减少腹壁子宫内膜异位症的关键。因此应做到以下几点:①降低剖宫产率:加强孕前、产前的宣教, 让孕妇了解自然分娩对母儿的益处, 增强和改善对分娩过程的理解和配合, 消除产前紧张恐惧, 增加对自然分娩的信心。摒弃传统观念, 减少择日择时分娩, 减少不必要的人工干预。医疗机构尽可能提供多种分娩镇痛技术服务, 减轻孕妇痛苦, 同时, 助产人员也应不断提高自身的技能, 增强处理产科合并症、并发症的能力, 提高阴道助产技术, 严格掌握剖宫产指征, 控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产。②提高手术医师的防范意思, 规范操作规程, 术中注意保护腹壁切口周围术野, 减少宫腔内容物溢入切口, 术中不应暴力的娩出胎盘, 保证胎盘的完整性, 尽量避免过度擦拭和钳刮宫腔, 取出胎盘后及时更换手套, 污染的纱布及器械, 及时更换, 不得接触手术切口, 关闭切口前用大量生理盐水冲洗腹壁切口。③鼓励母乳喂养。子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病, 产后体内雌激素水平迅速下降, 母乳喂养可使卵巢功能恢复缓慢, 使异位内膜萎缩退化, 进而防止此病的发生。

摘要：目的探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位征的临床诊治及预防。方法回顾性分析2001年1月—2010年12月就诊的8例腹壁剖宫产切口子宫内膜异位征患者的临床资料。结果 8例均有剖宫产史, 明确诊断后全部进行异位病灶切除术, 术后随访无一例复发。结论腹壁子宫内膜异位征的治疗手术方式首选, 效果最佳, 严格控制剖宫产术, 术中注意保护腹壁切口及盆腔, 可降低腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

关键词：剖宫产,子宫内膜异位征,病灶切除